FORMULARIO ÚNICO DE NOTIFICACIÓN

ORIGINAL: ISAPRE FOLIO 28237103

SECCIÓN A - TIPOS DE NOTIFICACIÓN
Nº CONTRATO TIPO DE COTIZANTE
1. COTIZANTE TITULAR 1
101880381 2. BENEFICIARIO COTIZANTE
3. MUERTE TITULAR

TIPO DE NOTIFICACIÓN 38 SERIE DE CONTRATO A

A

SECCIÓN B - ANTECEDENTES DEL COTIZANTE Y SU GRUPO FAMILIAR

Nº DE CÉDULA DE IDENTIDAD (RUN) 17459854 1 CORREO ELECTRÓNICO [email protected]

BRAVO JUNEMANN CAMILA PAZ

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES

LAS GOLONDRINAS 4C PARCELA LAS IJUELAS

CALLE NÚMERO DEPTO. BLOCK VILLA O POBLACIÓN CASILLA

ALGARROBO ALGARROBO 5 967292828

COMUNA CIUDAD REGION TELÉFONO TELÉFONO CELULAR CORREO

FECHA 13 ENVÍO DE 1. DOMICILIO TIPO DE D D. DEPENDIENTE

08 1990 2. EMPLEADOR I, INDEPENDIENTE
1 F
NAC. DOCUMENTACIÓN 3. CASILLA TRABAJADOR P. PENSIONADO
DÍA MES AÑO V. VOLUNTARIO TOTAL BENEFICIARIOS INSTITUCIÓN DE SALUD ANTERIOR A.F.P O INST. DE PREVISIÓN
IDENTIFICACION DE LOS BENEFICIARIOS

Nº COD. RUN BENEFICIARIO APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES FECHA DE NACIMIENTO SEXO TIPO COD.
MOV. DIA MES AÑO BENEF. RELAC.

CÓDIGO RELACIÓN 01.CÓNYUGE 04.HIJO

02.PADRE 05.OTROS
03.MADRE 06.CONVIVIENTE CIVIL

SECCIÓN C - ANTECEDENTES DEL EMPLEADOR O ENTIDAD ENCARGADA DEL PAGO DE LA PENSIÓN

LA PESCA SPA 77190663 k
NOMBRE O RAZÓN SOCIAL RUT

AGUAS BLANCAS 4420

CALLE NÚMERO DEPTO. BLOCK VILLA O POBLACIÓN

PUCHUNCAVI PUCHUNCAVI 5 950121113

COMUNA CIUDAD REGIÓN TELÉFONO 1 TELÉFONO 2 O CELULAR

1 Nº DE ENTIDADES MODIFICACIÓN
ENCARGADAS DEL PAGO CORREO ELECTRÓNICO
FAX

SECCIÓN D - ANTECEDENTES DEL CONTRATO

FINANCIAMIENTO DE LA COTIZACIÓN PACTADA (MONTOS Y MODALIDAD)

TOTAL COTIZACIÓN PACTADA = 3,203 1 M

+
COMPENSACIÓN POSITIVA + RUN AFILIADO ASOCIADO A LA COMPENSACIÓN

COMPENSACIÓN NEGATIVA -

COTIZACIÓN OTRO(s) EMPLEADOR(es) -

RUN BENEFICIARIO CON APORTE

3,203 1 M

+ Nº DE INSCRIPCIÓN (SÓLO PENSIONADOS) RUT OTRO EMPLEADOR ASOCIADO AL PAGO

DE LA COTIZACIÓN PACTADA

INICIO DE VIGENCIA DE BENEFICIOS COTIZACIÓN A DESCONTAR A CONTAR ANUALIDAD RENUNCIA FECHA DE TÉRMINO CONTRATO TIPO DE
(MES INCLUIDO) DE LA REMUNERACIÓN DE (MES) EXCEDENTE ANEXO RENUNCIA EXCEDENTES SEGURO MUERTE TITULAR PLAN

11 2024 10 2024 4 2 I
MES AÑO MES AÑO

DESCOMPOSICIÓN DE LA COTIZACION PACTADA:

PRECIO DE PLAN COMPLEMENTARIO
PRECIO BASE PLAN FACTOR GRUPO FAMILIAR (MONTO Y MODALIDAD) M
CÓDIGO DEL PLAN DE SALUD IDENTIFICACIÓN DEL PLAN DE SALUD
2,092 * 1 = 2,092 1 BSU221223 Salud Superior Ultra 23/2212
DIFERENCIA FALLO E. CORTE SUPREMA -
RENTA IMPONIBLE 812293
VALOR UF EDAD > ó = 2 AÑOS Y < 65 +
0,045 1
PRECIO GES + EQUIVALENCIA EN PESOS DEL PRECIO DEL PLAN A LA 0
0,602 1
FECHA DE SUSCRIPCIÓN DEL CONTRATO
PRECIO CAEC +
VIGENCIA ANTICIPADA
PRECIO BENEFICIO ADICIONAL +
0,060 1 MES AÑO
OBSERVACIONES
AJUSTE AL 7% LEY 21.674 +

PRIMA EXTRAORDINARIA LEY 21.674 + 0,404 1

TOTAL COTIZACIÓN PACTADA +

3,203 1

SECCIÓN E - ANTECEDENTES DE LA ISAPRE

3202 RAUL VICENTE CARCAMO PEREZ 9553832 0

CENTRO COSTO FIRMA AGENTE DE VENTAS NOMBRE AGENTE DE VENTAS RUT AGENTE DE VENTAS

FIRMA, FECHA HABILITADO ISAPRE FIRMA, FECHA COTIZANTE FIRMA, FECHA HABILITADO, EMPLEADOR, AFP, INST. DE PREVISION

08 10 2024
DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO HUELLA COTIZANTE DÍA MES AÑO

"SR. EMPLEADOR, ESTE DOCUMENTO NO REGISTRARÁ LA FIRMA DE SU TRABAJADOR EN EL EVENTO DE OPERAR LA ACEPTACIÓN TÁCITA DE LA ADECUACIÓN CONTRACTUAL PROPUESTA POR LA ISAPRE Y EN OTRAS SITUACIONES PREVISTAS EN LA NORMATIVA VIGENTE".
SECCIÓN A: CONSTANCIA DE ENTREGA DE DOCUMENTOS CONTRACTUALES

Con fecha ________________________________, entre Don _________________________________________________________ y la Isapre Banmédica

representada por su Gerente General, Don Aldo Gaggero M., se ha celebrado un Contrato de Salud Previsional de plazo indefinido conviniendo las
prestaciones y beneficios incluidos, así como la forma, modalidad y condiciones para el otorgamiento conforme a lo establecido en el artículo 189 y demás
disposiciones pertinentes del DFL N°1 de 2005, de Salud y las instrucciones de la Superintendencia.
Son parte integrante del Contrato de Salud los documentos que a continuación se individualizan y respecto de los cuales se deja constancia a través de este
documento, de su entrega y medio a través del cuál ésta se efectuó.

A1.- Las "Condiciones Tipo" comprenden los siguientes documentos uniformes regulados y/o aprobados por la Superintendencia

1.- Condiciones Generales Uniformes del Contrato del Salud. Adicional.

2.- Condiciones de la Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas.
3.- Condiciones Particulares Plan Preventivo de Isapre.
4.- Condiciones para Acceder a la Cobertura de las Garantías Explícitas de Salud.
5.- Condiciones para Acceder al Sistema de Protección Financiera (SFT) para Diagnóstico y tratamientos de Alto Costo (Ley Ricarte Soto)

Las partes dejan constancia que las "Condiciones Tipo" se han entregado al afiliado, en este acto, en la modalidad que se indican a continuación :

Tarje el casillero que corresponda: CD Papel Mail Escriba su e-mail......................................................................................

Las "Condiciones Tipo" se encuentran disponibles para usted en cualquier oficina comercial de la Isapre y, además, se encuentran en la página web de la
Isapre y en la página web de la Superintendencia de Salud.

A2.- Otros documentos del contrato de salud que se entregan en este acto, en formato papel:

6.- Plan de Salud

7.- Selección de Prestaciones Valorizadas del Plan

8.- Formulario Único de Notificación (FUN)

FIRMA COTIZANTE

9.- Declaración de Salud

NOTA IMPORTANTE: Sr. Cotizante firme ésta constancia sólo si recibió los documentos contractuales de acuerdo a la forma elegida por Ud.

SECCIÓN B: CONSTANCIA DE IMPEDIMENTO DE NOTIFICACIÓN DEL FUN

CAUSAL QUE IMPIDE LA NOTIFICACIÓN
A) RECHAZO POR EMPLEADOR B) EMPLEADOR NO ES HABIDO

FECHA DE LA NOTIFICACIÓN:

NOMBRE ENCARGADO DE NOTIFICACIÓN:

R.U.N: FIRMA:
SECCIÓN C: NOTAS EXPLICATIVAS DEL LLENADO DEL FUN
a) Precio Base Plan: Es el precio asignado por la Isapre a cada plan de salud complementario.
b) Factor Grupo Familiar: Corresponde a la suma de factores etáreos asignado al afiliado y sus beneficiarios, de conformidad a la respectiva tabla de
factores del plan de salud.
c) Precio del Plan Complementario (Monto y Modalidad): Corresponde al precio total a pagar por el plan de salud complementario y se obtiene de la
multiplicación del precio base del plan de salud por el factor del grupo familiar. En el caso de planes grupales cuyo precio sea un porcentaje
equivalente a la cotización legal de salud, se deberá indicar el monto y su modalidad, esto es 7%.
d) Diferencia fallo E. Corte Suprema: Corresponde a la diferencia negativa que se produce cuando el precio que resulte de la aplicación de la Tabla de
Factores Única al 1 de diciembre de 2022, es superior al precio del Plan Complementario que tenía el cotizante a esa fecha.
e) Valor UF edad > ó = 2 años y < 65: Valor en UF para financiar en parte las prestaciones de salud de las cargas nonatas o menores de dos años de
edad que no estén cubiertas a través del régimen de GES (establecido por el artículo 95 de la Ley 21.647).
f) Precio GES: Precio que la Isapre cobra por las Garantías Explícitas en Salud correspondiente al valor total del grupo familiar.
g) Precio CAEC: Corresponde al precio que cobra la Isapre por la Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas otorgada al afiliado y sus
beneficiarios. Este campo sólo deberá completarse cuando el precio de la CAEC no esté incluído en el precio base del plan de salud complementario.
h) Precio Beneficio Adicional: Corresponde al precio del o los beneficios adicionales contratados por el afiliado.
i) Prima Extraordinaria Ley 21.674: Corresponde al valor en UF para cubrir el costo de las obligaciones con las personas afiliadas, correspondientes a
prestaciones, licencias médicas, excesos, excedentes, considerando los costos operacionales y no operacionales que permitan el cumplimiento de los
contratos de salud (establecido por el artículo 3° letra c) de la Ley 21.674),
j) Ajuste al 7% Ley 21.674: Corresponde a la igualación a la cotización legal obligatoria, de forma excepcional y por una sola vez, de los contratos cuyo
precio pactado sea inferior a ella, de acuerdo al artículo 9° de la Ley 21.674.
k) Total Cotización Pactada: Corresponde al monto total fijado para la cotización de salud y que está conformado por la suma del precio del plan de salud
complementario, descontada la diferencia por fallo Excma. Corte Suprema; más el valor en UF por personas beneficiarias de edad mayor o igual a 2
años y menor a 65; más el precio GES; más el precio CAEC; más el precio de los beneficios adicionales; más el monto del Ajuste al 7% Ley 21.674 y
más la Prima Extraordinaria Ley 21.674. La expresión de este monto podrá combinar modalidades (7% + UF) y unidades monetarias (UF + $). Lo
anterior, cuando los precios asignados a alguno de los mencionados ítems se encuentren en una expresión monetaria distinta al precio del plan de
salud complementario.
l) Compensación Positiva: Monto que aporta el cotizante que suscribe este FUN para financiar la cotización pactada por el Afiliado asociado a la
Compensación.
m) Compensación Negativa: Monto que recibe el cotizante que suscribe este FUN por parte del Afiliado asociado a la Compensación, para financiar la
cotización pactada.
n) Cotización otro(s) Empleador(es): Refleja el monto por concepto de cotización que entera uno o más empleadores distintos del identificado en este
FUN . Este valor deberá presentarse siempre con signo negativo, dado que debe descontarse del total de la cotización pactada.
o) Cotización Total a Pagar: Corresponde al monto que debe descontar el empleador o la entidad encargada del pago de la pensión, cotizante
independiente o cotizante voluntario, registrado en este FUN. Este monto debe reflejar la compensación, si la hubiere, que se agrega o se descuenta
para el pago de la cotización pactada. El monto a pagar puede ser menor al total de la cotización pactada, cuando existe más de una entidad
encargada del pago de la cotización y/o se está recibiendo la compensación de otro afiliado; o mayor a la cotización pactada, cuando se está
compensando otro contrato. La expresión de este total a pagar podrá combinar modalidades (7% + UF) y unidades monetarias (UF + $).
p) RUN Afiliado asociado a la Compensación: Se debe indicar al RUN de la persona cuya cotización pactada se está compensando, o bien, que
compensa la cotización pactada del afiliado que suscribe este FUN.
q) RUT otro Empleador asociado al pago de la cotización pactada: Se debe indicar el RUT del otro empleador que entera parte de la cotización pactada
por el afiliado.
 FORMULARIO ÚNICO DE NOTIFICACIÓN
1era. COPIA: EMPLEADOR FOLIO 28237103
SECCIÓN A - TIPOS DE NOTIFICACIÓN
Nº CONTRATO TIPO DE COTIZANTE
1. COTIZANTE TITULAR 1
101880381 2. BENEFICIARIO COTIZANTE
3. MUERTE TITULAR

TIPO DE NOTIFICACIÓN 38 SERIE DE CONTRATO A

A

SECCIÓN B - ANTECEDENTES DEL COTIZANTE Y SU GRUPO FAMILIAR

Nº DE CEDÚLA DE IDENTIDAD (RUN) 17459854 1 CORREO ELECTRÓNICO [email protected]

BRAVO JUNEMANN CAMILA PAZ

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES

LAS GOLONDRINAS 4C PARCELA LAS IJUELAS

CALLE NÚMERO DEPTO. BLOCK VILLA O POBLACIÓN CASILLA

ALGARROBO ALGARROBO 5 967292828

COMUNA CIUDAD REGION TELÉFONO TELÉFONO CELULAR CORREO

FECHA 13 ENVIO DE 1. DOMICILIO TIPO DE D D. DEPENDIENTE

08 1990 2. EMPLEADOR I, INDEPENDIENTE
1 F
NAC. DOCUMENTACIÓN 3. CASILLA TRABAJADOR P. PENSIONADO
DÍA MES AÑO V. VOLUNTARIO TOTAL BENEFICIARIOS INSTITUCIÓN DE SALUD ANTERIOR A.F.P O INST. DE PREVISIÓN

IDENTIFICACION DE LOS BENEFICIARIOS

Nº COD. RUN BENEFICIARIO APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES FECHA DE NACIMIENTO SEXO TIPO COD.
MOV. DIA MES AÑO BENEF. RELAC.

CÓDIGO RELACIÓN 01.CÓNYUGE 04.HIJO

02.PADRE 05.OTROS
03.MADRE 06.CONVIVIENTE CIVIL

SECCIÓN C - ANTECEDENTES DEL EMPLEADOR O ENTIDAD ENCARGADA DEL PAGO DE LA PENSIÓN

LA PESCA SPA 77190663 k
NOMBRE O RAZÓN SOCIAL RUT

AGUAS BLANCAS 4420

CALLE NÚMERO DEPTO. BLOCK VILLA O POBLACIÓN

PUCHUNCAVI PUCHUNCAVI 5 950121113

COMUNA CIUDAD REGIÓN TELÉFONO 1 TELÉFONO 2 O CELULAR

1 Nº DE ENTIDADES MODIFICACIÓN
ENCARGADAS DEL PAGO CORREO ELECTRÓNICO
FAX
SECCIÓN D - ANTECEDENTES DEL CONTRATO
FINANCIAMIENTO DE LA COTIZACIÓN PACTADA (MONTOS Y MODALIDAD)

TOTAL COTIZACIÓN PACTADA = 3,203 1 + M

COMPENSACIÓN POSITIVA + RUN AFILIADO ASOCIADO A LA COMPENSACIÓN

COMPENSACIÓN NEGATIVA -

COTIZACIÓN OTRO(s) EMPLEADOR(es) -

RUN BENEFICIARIO CON APORTE

3,203 1 M

+ Nº DE INSCRIPCIÓN (SÓLO PENSIONADOS) RUT OTRO EMPLEADOR ASOCIADO AL PAGO

DE LA COTIZACIÓN PACTADA

INICIO DE VIGENCIA DE BENEFICIOS COTIZACIÓN A DESCONTAR A CONTAR ANUALIDAD RENUNCIA FECHA DE TÉRMINO CONTRATO TIPO DE
(MES INCLUIDO) DE LA REMUNERACIÓN DE (MES) EXCEDENTE ANEXO RENUNCIA EXCEDENTES SEGURO MUERTE TITULAR PLAN

11 2024 10 2024 4 2 I
MES AÑO MES AÑO

DESCOMPOSICIÓN DE LA COTIZACION
PACTADA: PRECIO DE PLAN COMPLEMENTARIO
(MONTO Y MODALIDAD) M CÓDIGO DEL PLAN DE SALUD IDENTIFICACIÓN DEL PLAN DE SALUD
PRECIO BASE PLAN FACTOR GRUPO FAMILIAR
BSU221223 Salud Superior Ultra 23/2212
2,092 * 1 = 2,092 1
DIFERENCIA FALLO E. CORTE SUPREMA - RENTA IMPONIBLE 812293
VALOR UF EDAD > ó = 2 AÑOS Y < 65 + 0,045 1
EQUIVALENCIA EN PESOS DEL PRECIO DEL PLAN A LA 0
PRECIO GES + 0,602 1 FECHA DE SUSCRIPCIÓN DEL CONTRATO

PRECIO CAEC + VIGENCIA ANTICIPADA

PRECIO BENEFICIO ADICIONAL + 0,060 MES AÑO

1 OBSERVACIONES
AJUSTE AL 7% LEY 21.674 +

PRIMA EXTRAORDINARIA LEY 21.674 + 0,404 1

3,203 1
TOTAL COTIZACIÓN PACTADA +

SECCION E - ANTECEDENTES DE LA ISAPRE

3202 RAUL VICENTE CARCAMO PEREZ 9553832 0

CENTRO COSTO FIRMA AGENTE DE VENTAS NOMBRE AGENTE DE VENTAS RUT AGENTE DE VENTAS

FIRMA, FECHA HABILITADO ISAPRE FIRMA, FECHA COTIZANTE FIRMA, FECHA HABILITADO, EMPLEADOR, AFP, INST. DE PREVISION

08 10 2024
DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO HUELLA COTIZANTE DÍA MES AÑO

"SR. EMPLEADOR, ESTE DOCUMENTO NO REGISTRARÁ LA FIRMA DE SU TRABAJADOR EN EL EVENTO DE OPERAR LA ACEPTACIÓN TÁCITA DE LA ADECUACIÓN CONTRACTUAL PROPUESTA POR LA ISAPRE Y EN OTRAS SITUACIONES PREVISTAS EN LA NORMATIVA VIGENTE".
Señor Empleador
EQUIVALENCIA DE U.F. PARA CALCULO DEL PRECIO DEL PLAN DE SALUD (SECCION “D”).
UNIDAD DE FOMENTO (U.F.)

Para calcular la equivalencia del precio en moneda nacional corresponderá utilizar el valor que tenga
dicha Unidad el último día del mes en que pagaron o debieron pagarse las remuneraciones del afiliado.

SECCION C: NOTAS EXPLICATIVAS DEL LLENADO DEL FUN

a) Precio Base Plan: Es el precio asignado por la Isapre a cada plan de salud complementario.
b) Factor Grupo Familiar: Corresponde a la suma de factores etáreos asignado al afiliado y sus beneficiarios, de conformidad a la respectiva tabla de
factores del plan de salud.
c) Precio del Plan Complementario (Monto y Modalidad): Corresponde al precio total a pagar por el plan de salud complementario y se obtiene de la
multiplicación del precio base del plan de salud por el factor del grupo familiar. En el caso de planes grupales cuyo precio sea un porcentaje
equivalente a la cotización legal de salud, se deberá indicar el monto y su modalidad, esto es 7%.
d) Diferencia fallo E. Corte Suprema: Corresponde a la diferencia negativa que se produce cuando el precio que resulte de la aplicación de la Tabla de
Factores Única al 1 de diciembre de 2022, es superior al precio del Plan Complementario que tenía el cotizante a esa fecha.
e) Valor UF edad > ó = 2 años y < 65: Valor en UF para financiar en parte las prestaciones de salud de las cargas nonatas o menores de dos años de
edad que no estén cubiertas a través del régimen de GES (establecido por el artículo 95 de la Ley 21.647).
f) Precio GES: Precio que la Isapre cobra por las Garantías Explícitas en Salud correspondiente al valor total del grupo familiar.
g) Precio CAEC: Corresponde al precio que cobra la Isapre por la Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas otorgada al afiliado y sus
beneficiarios. Este campo sólo deberá completarse cuando el precio de la CAEC no esté incluído en el precio base del plan de salud complementario.
h) Precio Beneficio Adicional: Corresponde al precio del o los beneficios adicionales contratados por el afiliado.
i) Prima Extraordinaria Ley 21.674: Corresponde al valor en UF para cubrir el costo de las obligaciones con las personas afiliadas, correspondientes a
prestaciones, licencias médicas, excesos, excedentes, considerando los costos operacionales y no operacionales que permitan el cumplimiento de los
contratos de salud (establecido por el artículo 3° letra c) de la Ley 21.674),
j) Ajuste al 7% Ley 21.674: Corresponde a la igualación a la cotización legal obligatoria, de forma excepcional y por una sola vez, de los contratos cuyo
precio pactado sea inferior a ella, de acuerdo al artículo 9° de la Ley 21.674.
k) Total Cotización Pactada: Corresponde al monto total fijado para la cotización de salud y que está conformado por la suma del precio del plan de salud
complementario, descontada la diferencia por fallo Excma. Corte Suprema; más el valor en UF por personas beneficiarias de edad mayor o igual a 2
años y menor a 65; más el precio GES; más el precio CAEC; más el precio de los beneficios adicionales; más el monto del Ajuste al 7% Ley 21.674 y
más la Prima Extraordinaria Ley 21.674. La expresión de este monto podrá combinar modalidades (7% + UF) y unidades monetarias (UF + $). Lo
anterior, cuando los precios asignados a alguno de los mencionados ítems se encuentren en una expresión monetaria distinta al precio del plan de
salud complementario.
l) Compensación Positiva: Monto que aporta el cotizante que suscribe este FUN para financiar la cotización pactada por el Afiliado asociado a la
Compensación.
m) Compensación Negativa: Monto que recibe el cotizante que suscribe este FUN por parte del Afiliado asociado a la Compensación, para financiar la
cotización pactada.
n) Cotización otro(s) Empleador(es): Refleja el monto por concepto de cotización que entera uno o más empleadores distintos del identificado en este
FUN . Este valor deberá presentarse siempre con signo negativo, dado que debe descontarse del total de la cotización pactada.
o) Cotización Total a Pagar: Corresponde al monto que debe descontar el empleador o la entidad encargada del pago de la pensión, cotizante
independiente o cotizante voluntario, registrado en este FUN. Este monto debe reflejar la compensación, si la hubiere, que se agrega o se descuenta
para el pago de la cotización pactada. El monto a pagar puede ser menor al total de la cotización pactada, cuando existe más de una entidad
encargada del pago de la cotización y/o se está recibiendo la compensación de otro afiliado; o mayor a la cotización pactada, cuando se está
compensando otro contrato. La expresión de este total a pagar podrá combinar modalidades (7% + UF) y unidades monetarias (UF + $).
p) RUN Afiliado asociado a la Compensación: Se debe indicar al RUN de la persona cuya cotización pactada se está compensando, o bien, que
compensa la cotización pactada del afiliado que suscribe este FUN.
q) RUT otro Empleador asociado al pago de la cotización pactada: Se debe indicar el RUT del otro empleador que entera parte de la cotización pactada
por el afiliado.
 FORMULARIO ÚNICO DE NOTIFICACIÓN
2da. COPIA: AFILIADO
FOLIO 28237103
SECCIÓN A - TIPOS DE NOTIFICACIÓN
Nº CONTRATO TIPO DE COTIZANTE
1. COTIZANTE TITULAR 1
101880381 2. BENEFICIARIO COTIZANTE
3. MUERTE TITULAR

TIPO DE NOTIFICACIÓN 38 SERIE DE CONTRATO A

A

SECCIÓN B - ANTECEDENTES DEL COTIZANTE Y SU GRUPO FAMILIAR

Nº DE CÉDULA DE IDENTIDAD (RUN) 17459854 1 CORREO ELECTRÓNICO [email protected]

BRAVO JUNEMANN CAMILA PAZ

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES

LAS GOLONDRINAS 4C PARCELA LAS IJUELAS

CALLE NÚMERO DEPTO. BLOCK VILLA O POBLACIÓN CASILLA

ALGARROBO ALGARROBO 5 967292828

COMUNA CIUDAD REGION TELÉFONO TELÉFONO CELULAR CORREO

FECHA 13 ENVÍO DE 1. DOMICILIO TIPO DE D D. DEPENDIENTE

08 1990 2. EMPLEADOR I, INDEPENDIENTE
1 F
NAC. DOCUMENTACIÓN 3. CASILLA TRABAJADOR P. PENSIONADO
DÍA MES AÑO V. VOLUNTARIO TOTAL BENEFICIARIOS INSTITUCIÓN DE SALUD ANTERIOR A.F.P O INST. DE PREVISIÓN

IDENTIFICACION DE LOS BENEFICIARIOS

Nº COD. RUN BENEFICIARIO APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES FECHA DE NACIMIENTO SEXO TIPO COD.
MOV. DIA MES AÑO BENEF. RELAC.

CODIGO RELACION 01.CÓNYUGE 04.HIJO

02.PADRE 05.OTROS
03.MADRE 06.CONVIVIENTE CIVIL

SECCIÓN C - ANTECEDENTES DEL EMPLEADOR O ENTIDAD ENCARGADA DEL PAGO DE LA PENSIÓN

LA PESCA SPA 77190663 k

NOMBRE O RAZÓN SOCIAL RUT

AGUAS BLANCAS 4420

CALLE NÚMERO DEPTO. BLOCK VILLA O POBLACIÓN

PUCHUNCAVI PUCHUNCAVI 5 950121113

COMUNA CIUDAD REGIÓN TELÉFONO 1 TELÉFONO 2 O CELULAR

1 Nº DE ENTIDADES MODIFICACIÓN
ENCARGADAS DEL PAGO CORREO ELECTRÓNICO
FAX

SECCIÓN D - ANTECEDENTES DEL CONTRATO

FINANCIAMIENTO DE LA COTIZACIÓN PACTADA (MONTOS Y MODALIDAD)

TOTAL COTIZACIÓN PACTADA = 3,203 1 M

+
COMPENSACIÓN POSITIVA + RUN AFILIADO ASOCIADO A LA COMPENSACIÓN

COMPENSACIÓN NEGATIVA -

COTIZACIÓN OTRO(s) EMPLEADOR(es) -

RUN BENEFICIARIO CON APORTE

3,203 1 M

+ Nº DE INSCRIPCIÓN (SÓLO PENSIONADOS) RUT OTRO EMPLEADOR ASOCIADO AL PAGO

DE LA COTIZACIÓN PACTADA

INICIO DE VIGENCIA DE BENEFICIOS COTIZACIÓN A DESCONTAR A CONTAR ANUALIDAD RENUNCIA FECHA DE TÉRMINO CONTRATO TIPO DE
(MES INCLUIDO) DE LA REMUNERACIÓN DE (MES) EXCEDENTE ANEXO RENUNCIA EXCEDENTES SEGURO MUERTE TITULAR PLAN

11 2024 10 2024 4 2 I
MES AÑO MES AÑO

DESCOMPOSICIÓN DE LA COTIZACION PACTADA:

PRECIO DE PLAN COMPLEMENTARIO
(MONTO Y MODALIDAD) M CÓDIGO DEL PLAN DE SALUD IDENTIFICACIÓN DEL PLAN DE SALUD
PRECIO BASE PLAN FACTOR GRUPO FAMILIAR

= BSU221223 Salud Superior Ultra 23/2212

2,092 * 1 2,092 1
DIFERENCIA FALLO E. CORTE SUPREMA - RENTA IMPONIBLE 812293
VALOR UF EDAD > ó = 2 AÑOS Y < 65 + 0,045 1
EQUIVALENCIA EN PESOS DEL PRECIO DEL PLAN A LA 0
PRECIO GES + 0,602 1 FECHA DE SUSCRIPCIÓN DEL CONTRATO

PRECIO CAEC + VIGENCIA ANTICIPADA

PRECIO BENEFICIO ADICIONAL + 0,060 1 MES AÑO

OBSERVACIONES
AJUSTE AL 7% LEY 21.674 +

PRIMA EXTRAORDINARIA LEY 21.674 + 0,404 1

3,203 1
TOTAL COTIZACIÓN PACTADA +

SECCION E - ANTECEDENTES DE LA ISAPRE

3202 RAUL VICENTE CARCAMO PEREZ 9553832 0

CENTRO COSTO FIRMA AGENTE DE VENTAS NOMBRE AGENTE DE VENTAS RUT AGENTE DE VENTAS

FIRMA, FECHA HABILITADO ISAPRE FIRMA, FECHA COTIZANTE

FIRMA, FECHA HABILITADO, EMPLEADOR, AFP, INST. DE PREVISION

08 10 2024
DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO HUELLA COTIZANTE
DÍA MES AÑO

"SR. EMPLEADOR, ESTE DOCUMENTO NO REGISTRARÁ LA FIRMA DE SU TRABAJADOR EN EL EVENTO DE OPERAR LA ACEPTACIÓN TÁCITA DE LA ADECUACIÓN CONTRACTUAL PROPUESTA POR LA ISAPRE Y EN OTRAS SITUACIONES PREVISTAS EN LA NORMATIVA VIGENTE".
SECCION C: NOTAS EXPLICATIVAS DEL LLENADO DEL FUN
a) Precio Base Plan: Es el precio asignado por la Isapre a cada plan de salud complementario.
b) Factor Grupo Familiar: Corresponde a la suma de factores etáreos asignado al afiliado y sus beneficiarios, de conformidad a la respectiva tabla de
factores del plan de salud.
c) Precio del Plan Complementario (Monto y Modalidad): Corresponde al precio total a pagar por el plan de salud complementario y se obtiene de la
multiplicación del precio base del plan de salud por el factor del grupo familiar. En el caso de planes grupales cuyo precio sea un porcentaje
equivalente a la cotización legal de salud, se deberá indicar el monto y su modalidad, esto es 7%.
d) Diferencia fallo E. Corte Suprema: Corresponde a la diferencia negativa que se produce cuando el precio que resulte de la aplicación de la Tabla de
Factores Única al 1 de diciembre de 2022, es superior al precio del Plan Complementario que tenía el cotizante a esa fecha.
e) Valor UF edad > ó = 2 años y < 65: Valor en UF para financiar en parte las prestaciones de salud de las cargas nonatas o menores de dos años de
edad que no estén cubiertas a través del régimen de GES (establecido por el artículo 95 de la Ley 21.647).
f) Precio GES: Precio que la Isapre cobra por las Garantías Explícitas en Salud correspondiente al valor total del grupo familiar.
g) Precio CAEC: Corresponde al precio que cobra la Isapre por la Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas otorgada al afiliado y sus
beneficiarios. Este campo sólo deberá completarse cuando el precio de la CAEC no esté incluído en el precio base del plan de salud complementario.
h) Precio Beneficio Adicional: Corresponde al precio del o los beneficios adicionales contratados por el afiliado.
i) Prima Extraordinaria Ley 21.674: Corresponde al valor en UF para cubrir el costo de las obligaciones con las personas afiliadas, correspondientes a
prestaciones, licencias médicas, excesos, excedentes, considerando los costos operacionales y no operacionales que permitan el cumplimiento de los
contratos de salud (establecido por el artículo 3° letra c) de la Ley 21.674),
j) Ajuste al 7% Ley 21.674: Corresponde a la igualación a la cotización legal obligatoria, de forma excepcional y por una sola vez, de los contratos cuyo
precio pactado sea inferior a ella, de acuerdo al artículo 9° de la Ley 21.674.
k) Total Cotización Pactada: Corresponde al monto total fijado para la cotización de salud y que está conformado por la suma del precio del plan de salud
complementario, descontada la diferencia por fallo Excma. Corte Suprema; más el valor en UF por personas beneficiarias de edad mayor o igual a 2
años y menor a 65; más el precio GES; más el precio CAEC; más el precio de los beneficios adicionales; más el monto del Ajuste al 7% Ley 21.674 y
más la Prima Extraordinaria Ley 21.674. La expresión de este monto podrá combinar modalidades (7% + UF) y unidades monetarias (UF + $). Lo
anterior, cuando los precios asignados a alguno de los mencionados ítems se encuentren en una expresión monetaria distinta al precio del plan de
salud complementario.
l) Compensación Positiva: Monto que aporta el cotizante que suscribe este FUN para financiar la cotización pactada por el Afiliado asociado a la
Compensación.
m) Compensación Negativa: Monto que recibe el cotizante que suscribe este FUN por parte del Afiliado asociado a la Compensación, para financiar la
cotización pactada.
n) Cotización otro(s) Empleador(es): Refleja el monto por concepto de cotización que entera uno o más empleadores distintos del identificado en este
FUN . Este valor deberá presentarse siempre con signo negativo, dado que debe descontarse del total de la cotización pactada.
o) Cotización Total a Pagar: Corresponde al monto que debe descontar el empleador o la entidad encargada del pago de la pensión, cotizante
independiente o cotizante voluntario, registrado en este FUN. Este monto debe reflejar la compensación, si la hubiere, que se agrega o se descuenta
para el pago de la cotización pactada. El monto a pagar puede ser menor al total de la cotización pactada, cuando existe más de una entidad
encargada del pago de la cotización y/o se está recibiendo la compensación de otro afiliado; o mayor a la cotización pactada, cuando se está
compensando otro contrato. La expresión de este total a pagar podrá combinar modalidades (7% + UF) y unidades monetarias (UF + $).
p) RUN Afiliado asociado a la Compensación: Se debe indicar al RUN de la persona cuya cotización pactada se está compensando, o bien, que
compensa la cotización pactada del afiliado que suscribe este FUN.
q) RUT otro Empleador asociado al pago de la cotización pactada: Se debe indicar el RUT del otro empleador que entera parte de la cotización pactada
por el afiliado.