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CONSULTAS PARAMEDICAS-ORDEN DE
DIRECCIONAMIENTO
N°.Orden de Direccionamiento: Fecha y Hora: 04 Feb 2025 08:54 AM
ENTIDAD REPONSABLE DEL PAGO
Salud Total EPS Código : EPS002
INFORMACIÓN DEL PACIENTE
Tipo Documento : Tarjeta Identidad Documento : 1074345130
Nombre : LUDWIN GERMAIN PIÑEROS GARCIA Fecha Nacimiento : 09 Jun 2010
Plan:
Dirección : CR 14 10 60 FUNZA CUNDINAMARCA Telefono :8888890
Departamento : BOGOTA Municipio : Bogota
Telefono Celular : 3158084087 E-Mail : [email protected]
INFORMACIÓN PRESTADOR
Nombre : ESE HOSPITAL SAN RAFAEL DE Nit : 899999151 Código : 6861
FACATATIVA
Dirección : CR 2 1 80 Telefono : 8901818 149-154
Municipio : Facatativa Departamento : CUNDINAMARCA
INFORMACIÓN DE LA TRANSACCIÓN
Regimen : Subsidiado - POS - Evento Fecha Vencimiento : 03 Ago 2025
Diagnosticos :G40.8 No. Solicitud : 02042025041915
Ubicación paciente : Ambulatorio No. Prescripción:
Origen Servicio : Enfermedad General
SERVICIOS DIRECCIONADOS
8903080000 1 CONSULTA DE CONTROL O DE SEGUIMIENTO POR PSICOLOGIA
PAGOS COMPARTIDOS
Tipo Recaudo : Sin Cobro Valor : 0
Semanas Cotizadas : 52 Porcentaje : Valor Maximo :
INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE DIRECCIONA
Nombre : AdrianaLuG Cargo o Actividad : Analista Integral de
Servicio al Cliente
Telefono : Telefono :
Telefono Celular : Dirección :
Ips que prescribe :
OBSERVACIONES
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