FORMATO Código UTAI-FR-201

FICHA FAMILIAR DE EMPADRONAMIENTO DE LA/EL Versión 02

USUARIA/O DEL SCD – SAF Página Página 1 de 4

I. DATOS GENERALES
Masculino Femenino
1.1 Servicio SAF SCD
Fecha Nacimiento Edad Género
Meses
1.2 Fecha de 2 0 2 5
empadronamiento: 3.2 ¿Niño/a cuenta con DNI u otro Sí No
Día Mes Año documento? (En físico o en trámite)

1.3 Datos del Acompañante Técnico 3.3 (Si responde SI en la 3.2) ¿Cuál
es el Número del Documento
Nacional de Identidad?
Código Acomp. Técnico Nombres y Apellidos del Acomp.
Técnico 3.4 (Si responde NO en pregunta
3.2) ¿Por qué no tiene DNI?
2960 LAS ABEJITAS DE PICH GANA
3.5 (Si responde NO en pregunta 3.2) ¿Con qué tipo de
Código C.G. Nombre CG documento de identidad cuenta el niño/a?

1.4 Datos del Actor Comunal a cargo 1 Certificado de nacido vivo

2 Partida de nacimiento
3 Carné de Extranjería
Código Madre Cuidadora Nombre y Apellido de la Madre
4 Cédula de Identificación
o Facilitador/a Cuidadora o Facilitador/a

1.5 Para el caso del SCD 3.6 ¿A qué tipo de Seguro de Salud está afiliado/a el niño/a?
CIAI MÓDULO
1 EsSalud
2 Seguro de Salud de FF.AA. – P.N.P.
II. LOCALIZACIóN DE LA VIVIENDA 3 Seguro Privado
4 Seguro Integral de Salud (SIS)
2.1 Ubicación de la vivienda 5 Otro (Especifique: ______________________________)
6 Ninguno
JUNIN HUANCAYO
Departamento Provincia 3.7 Establecimiento de salud
donde se atiende
CHILCA 3.8 El EESS está en la Sí No
Distrito Centro Poblado (CCPP) localidad/ comunidad de
residencia
JUNIN
3.9 ¿La familia del niño o niña se encuentra Sí No
Código UT Unidad Territorial afiliado/a al programa JUNTOS?

3.10 ¿El/la niño/a pertenece a la META 4? Sí No

Nombre de la comunidad (campesina o nativa) si es que (Preguntar si recibe visitas /llamadas del
correspondiera personal de salud para preguntar sobre
las vacunas de la niña/o o atención
CRED)
Tipo: 1 2 3 4 5 6
Avenida Calle Jirón Pasaje Carretera Otro
Tiene
documento
3.11 ¿Tiene carné de atención Sí No En caso
Nombre de la vía integral de salud (Carné de “Sí”,
CRED)? ¿cuántas?
3.12 Registra las fechas de controles Sí No
de crecimiento y desarrollo
Nº de puerta Bloque Interior
3.13 Registra las fechas de Sí No
aplicación de vacunas
(neumococo, rotavirus,
Piso Manzana Lote Kilómetro pentavalente y polio)

3.14 ¿El/la niño/a tiene alguna discapacidad?

Referencia
1 Sí → Una vez completada la presente ficha, llenar el
Al momento de culminar con verificar la dirección se procede a realizar Anexo N°10 del formato “Ficha de información de
la georreferenciación de la vivienda con el aplicativo móvil o el que usuaria/o y/o cuidador principal con discapacidad”
haga sus veces. 2
No → continuar con el llenado de la presente ficha.
III. DATOS DE LOS NIÑOS Y NIÑAS USUARIAS/OS
3.1 DATOS PERSONALES DE LA NIÑA/O IV. DATOS DE LA FAMILIA
4.1 Datos del cuidador principal
Código Nombres

Código Nombres

Apellido Paterno Apellido Materno

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4 9 Trabajador/a familiar
Servicio doméstico no remunerado/a
5 Estoy 10
Apellido Paterno Apellido Materno desempleado/a Sin actividad

Masculino Femenino 4.10 Por sus costumbres y antepasados, usted se siente o considera:
(Leer las alternativas directamente a la persona en cuestión
Fecha Nacimiento Edad Género y seleccionar una opción. Para los casos 1 y 3, recoger el
(años) dato de pueblo o grupo específico según indicaciones)

Número de teléfono 1 Quechua

2 Aimara
3 Indígena u originario de la Amazonía: ___________
Número de emergencia (especifique según listado de Anexo 01)
4 Perteneciente o parte de otro pueblo indígena u
Número de teléfono originario: _________________ (especifique según
listado de Anexo 01)

Relación que tiene con la/ el Usuario/a: ____________________ 5 Negro, moreno, zambo, mulato, afrodescendiente o
parte del pueblo afroperuano
Relación con el cuidador Principal: ________________ 6 Blanco
7 Mestizo
4.2 ¿Con qué tipo de documento de identidad cuenta? 8 Otro: _________________ (especifique)
9 No sabe/no responde
1 DNI (o documento que muestre que está en trámite)
2 Carné de Extranjería 4.11 ¿Cuál es la lengua materna que aprendió a hablar en su niñez?
3 Cédula de Identificación (Lea cada alternativa directamente a la persona en cuestión
4 Carné de Permiso Temporal de Permanencia y seleccione una opción)
1 ¿Quechua?
Número del Documento de Identidad
2 ¿Aimara?
3 ¿Asháninka?
4 ¿Awajún/Aguaruna?
4.3 ¿Sabe leer y escribir? Sí No
5 ¿Shipibo-Konibo?
6 ¿Shawi/Chayahuita?
7 ¿Matsigenka/ Machiguenga?
4.4 ¿Cuántos hijos tiene? (apuntar el número, si 8 ¿Achuar?
no tiene ninguno apuntar “00”) 9 ¿Otra lengua indígena u originaria? (Especifique
según listado de Anexo 02): _________________
10 ¿Castellano?
4.5 ¿Cuál es su parentesco con el niño/la niña que se está
registrando? (respuesta múltiple si fuera más de una 11 ¿Portugués?
niña/niño empadronado) 12 ¿Otra lengua extranjera? (especifique) __________
13 ¿Lengua de señas peruanas?
1 Papá 4 Tío/a 14 No escucha/o ni habla/o
2 Mamá 5 Hermano/a 15 No sabe/ No responde
3 6 Otro (Especifique:
Abuelo/a ____________________________) 4.12 ¿Tiene alguna discapacidad?
1 Sí → Una vez completada la presente ficha, llenar el
4.6 ¿Cuál es su estado civil del cuidador principal? Anexo N°10 del formato “Ficha de información de
usuaria/o y/o cuidador principal con discapacidad”
1 Soltero/a 4 Separado/a 2 No → continuar con el llenado de la presente ficha.
2 Casado/a 5 Divorciado/a
3 Conviviente 6 Viudo/a En caso el cuidador principal NO sea la madre y/o el padre,
completar los datos del padre y/o madre según corresponda.
Para el caso de las madres menores de 14 años se deberá
4.7 ¿Cuál es su nivel educativo?
registrar un cuidador/a principal; para el caso de madres de 14 a
menores de 18 años el registro del cuidador principal es opcional.
1 Ninguno 5 Superior no universitaria
2 Inicial 6 Superior universitaria 4.13 Datos de la madre
3 Primaria 7 Post grado u otro nivel
4 Secundaria

4.8 ¿A qué tipo de Seguro de Salud está afiliado/a? Nombres

1 EsSalud
2 Seguro de Salud de FF.AA. – P.N.P.
3 Seguro Privado
4 Sistema Integral de Salud (SIS) Apellido Paterno Apellido Materno
5 Otro (Especifique: ______________________________)
6 Ninguno

Fecha Nacimiento Edad Número de Documento

4.9 ¿Cuál es su ocupación principal? (años) de Identidad

1 Trabajador 6 4.14 ¿Es madre menor de edad? MARCAR

dependiente Quehaceres del
asalariado hogar Menor de 14 SI NO
2 Trabajador 7 Mayor de 14 y menor de 18 Si NO
independiente Estudiante
3 Empleador 8 Jubilado/a
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Marcar Tipo de Documento de Identidad: Tiene

documento
1 DNI (o documento que muestre que está en trámite) 5.3 ¿Tiene carné de control Sí No En caso
2 Carné de Extranjería perinatal? de “Sí”,
3 Cédula de Identificación ¿cuántas?
4 Carné de Permiso Temporal de Permanencia 5.4 Registra las fechas de Sí No
controles
Número de teléfono 1 5.5 Registra las fechas de Sí No
exámenes auxiliares.
Número de teléfono 2 5.6 De ser el caso, cuenta con Sí No
aplicación de vacuna
4.15 ¿Ud. Vive con su niña o niña? MARCAR tétanos
5.7 ¿Con qué tipo de documento de identidad cuenta?
SI NO
1 DNI (o documento que muestre que está en trámite)
4.16 Datos del padre 2 Carné de Extranjería
3 Cédula de Identificación
4 Carné de Permiso Temporal de Permanencia
Nombres
5.8 Número del Documento de
Identidad

Apellido Paterno Apellido Materno 5.9 ¿Cuál es su nivel educativo?

1 Ninguno 5 Superior no universitaria

2 Inicial 6 Superior universitaria
3 Primaria 7 Post grado u otro nivel
Fecha Nacimiento Edad Número de Documento
4 Secundaria
(años) de Identidad

Marcar Tipo de Documento de Identidad: 5.10 ¿Sabe leer y escribir? Sí No

1 DNI (o documento que muestre que está en trámite) 5.11 ¿Cuántos hijos tiene? (apuntar el número, si
2 Carné de Extranjería no tiene ninguno apuntar “00”)
3 Cédula de Identificación
4 Carné de Permiso Temporal de Permanencia
5.12 (Esto aplicaría en caso la gestante sea la cuidadora principal
Número de teléfono 1 de la niña/o empadronado en esta ficha, de no ser así
continuar con la siguiente pregunta)
Número de teléfono 2 ¿Cuál es su parentesco con el niño/la niña que se está registrando?)

4.17 ¿Ud. Vive con su niña o niña? MARCAR 1 Papá 4 Tío/a

2 Mamá 5 Hermano/a
SI NO 3 6
Abuelo/a Otro (Especifique: _______ _____)

V. DATOS DE LA GESTANTE 5.13 ¿Cuál es su estado civil?

1 Soltero/a 4 Separado/a
Código Nombres 2 Casado/a 5 Divorciado/a
3 Conviviente 6 Viudo/a
5.14 ¿Cuál es su nivel educativo?

1 5 Superior no
Apellido Paterno Apellido Materno
Ninguno universitaria
2 Inicial 6 Superior universitaria
3 7 Post grado u otro
Primaria similar
Fecha Nacimiento Edad (años) 4 Secundaria

Número de teléfono 5.15 Si es una gestante menor de edad preguntar: ¿Continúa

estudiando?
En caso de ser menor de 14 años su padre/madre o
1 SI
un familiar debe registrarse como su cuidador/a 2 NO
principal en la sección IV. En el caso de las
gestantes mayores de 14 años a menores de 18 5.16 ¿A qué tipo de Seguro de Salud está afiliado/a?
años, el registro de su cuidador/a principal es 1 EsSalud
opcional. 2 Seguro de Salud de FF.AA. – P.N.P.
3 Seguro Privado
5.1 Cuando es el Fecha de Ultima Menstruación-FUM (este dato 4 Sistema Integral de Salud (SIS)
debe ser corroborado con el carné de control perinatal) 5 Otro (Especifique: ______________________________)
6 Ninguno
5.17 ¿Cuál es su ocupación principal?
Fecha
1 Trabajador 6
5.2 ¿Cuantas semanas de dependiente Quehaceres del
gestación tiene? asalariado hogar
2 Trabajador 7
independiente Estudiante
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FICHA FAMILIAR DE EMPADRONAMIENTO DE LA/EL Versión 02
USUARIA/O DEL SCD – SAF Página Página 4 de 4

3 Empleador 8 Jubilado/a 24 Kichwa

4 9 Trabajador/a familiar 25 Kukama Kukamiria
Servicio doméstico no remunerado/a 26 Madija
27 Maijuna
5 Estoy 10
28 Marinahua
desempleado/a Sin actividad
29 Mascho Piro
30 Mastanahua
5.18 ¿Ud. Pertenece o se siente parte de? (Leer las alternativas 31 Matsés
directamente a la persona en cuestión y seleccionar una 32 Matsigenka
opción. Para los casos 1 y 3, recoger el dato de pueblo o 33 Muniche
grupo específico según indicaciones) 34 Murui-Muinanɨ
35 Nahua
1 Quechua 36 Nanti
37 Nomatsigenga
2 Aimara 38 Ocaina
3 Indígena u originario de la Amazonía: ___________ 39 Omagua
(especifique según listado de Anexo 01) 40 Quechuas
4 Perteneciente o parte de otro pueblo indígena u 41 Resígaro
originario: _________________ (especifique según 42 Secoya
listado de Anexo 01) 43 Sharanahua
44 Shawi
5 Negro, moreno, zambo, mulato, afrodescendiente o 45 Shipibo-Konibo
46 Shiwilu
parte del pueblo afroperuano
47 Ticuna
6 Blanco 48 Urarina
7 Mestizo 49 Uro
8 Otro: _________________ (especifique) 50 Vacacocha
9 No sabe/no responde 51 Wampis
52 Yagua
5.19 ¿Cuál es la lengua materna que aprendió a hablar en su niñez? 53 Yaminahua
54 Yanesha
(Lea cada alternativa directamente a la persona en cuestión
55 Yine
y seleccione una opción)

1 ¿Quechua? ANEXO 02 LISTA DE LENGUAS INDÍGENAS U

2 ¿Aimara? ORIGINARIAS
3 ¿Asháninka?
4 ¿Awajún/Aguaruna? 1 Achuar
5 ¿Shipibo-Konibo? 2 Aimara
6 ¿Shawi/Chayahuita? 3 Amahuaca
4 Arabela
7 ¿Matsigenka/ Machiguenga?
5 Ashaninka
8 ¿Achuar? 6 Asheninka
9 ¿Otra lengua indígena u originaria? (Especifique según 7 Awajún
listado de Anexo 02): ___________________________ 8 Bora
10 ¿Castellano? 9 Cashinahua
11 ¿Portugués? 10 Chamicuro
12 ¿Otra lengua extranjera? (especifique) 11 Ese Eja
_____________________ 12 Harakbut
13 ¿Lengua de señas peruanas? 13 Ikitu
14 Iñapari
14 No escucha/o ni habla/o
15 Iskonawa
15 No sabe/ No responde 16 Jaqaru
17 Kakataibo
5.20 ¿Tiene alguna discapacidad? 18 Kakinte
19 Kandozi-Chapra
1 Sí → Una vez completada la presente ficha, llenar el 20 Kapanawa
Anexo N°10 del formato “Ficha de información de 21 Kawki
usuaria/o y/o cuidador principal con discapacidad” 22 Kukama Kukamiria
2 No → culminar con el llenado de la presente ficha. 23 Madija
24 Maijiki
25 Matsés
ANEXO 01 LISTA DE PUEBLOS INDÍGENAS U 26 Matsigenka
ORIGINARIOS 27 Muniche
28 Murui-Muinanɨ
1 Achuar 29 Nahua
2 Aimara 30 Nanti
3 Amahuaca 31 Nomatsigenga
4 Arabela 32 Ocaina
5 Ashaninka 33 Omagua
6 Asheninka 34 Quechua
7 Awajún 35 Resígaro
8 Bora 36 Secoya
9 Cashinahua 37 Sharanahua
10 Chamicuro 38 Shawi
11 Chapra 39 Shipibo-Konibo
12 Chitonahua 40 Shiwilu
13 Ese Eja 41 Taushiro
14 Harakbut 42 Ticuna
15 Ikitu 43 Urarina
16 Iñapari 44 Wampis
17 Iskonawa 45 Yagua
18 Jaqaru 46 Yaminahua
19 Jibaro 47 Yanesha
20 Kakataibo 48 Yine
21 Kakinte
22 Kandozi
23 Kapanawa