UNIVERSIDAD JUAREZ AUTONOMA
DE TABASCO
DIVISION ACADEMICA DE CIENCIAS DE LA SALUD
COORDINACION DE LA LIC. DE ENFERMERIA
Materia:
Practicas del Cuidado del Adulto en Estado Critico
Actividad:
Proceso De atención De enfermería
Profesor:
[Link] Richet Cordova Geronimo
Alumnos:
Benites Hernández Miguel Angel
Grupo: 6to B
27 de mayo del 2025. Villahermosa, Tabasco.
Contenido
Introducción ................................................................................................ 3
Proceso de atención de enfermería .................................................................. 4
Modo Fisiológico ..................................................................................... 4
Necesidad de oxigenación ......................................................................... 4
Necesidad de nutrición ............................................................................ 5
Necesidad de eliminación ......................................................................... 6
Necesidad de actividad y reposo ............................................................... 7
Guía Didáctica No. 2. Priorización Y Redacción De Diagnósticos De Enfermería.
........................................................................................................................... 9
Guía Didáctica No. 3. Plan De Cuidado De Enfermería ............................... 10
Conclusión ............................................................................................... 22
BIBLIOGRAFIAS: .................................................................................... 23
Guía de Valoración de Conductas y Estímulos del Adulto a través del
Modelo de Adaptación de Roy ........................................................................ 22
Introducción
El Proceso de Atención de Enfermería (PAE) constituye una metodología científica y
sistemática utilizada por el profesional de enfermería para proporcionar cuidados
individualizados, seguros y basados en la evidencia, con el objetivo de responder a las
necesidades fisiológicas, psicológicas y sociales del paciente. En el contexto de la atención
crítica, su aplicación se vuelve indispensable para identificar precozmente problemas reales
y potenciales, establecer prioridades, implementar intervenciones oportunas y evaluar de
manera continua los resultados obtenidos.
La acidosis metabólica es un trastorno ácido-base caracterizado por la disminución del pH
sanguíneo (<7.35) y del bicarbonato sérico (<22 mEq/L), como resultado de la acumulación
de ácidos no volátiles o de la pérdida excesiva de bicarbonato. En pacientes con enfermedad
renal crónica estadio 5 (ERC-5), también conocida como enfermedad renal terminal, este
desequilibrio es frecuente y grave debido a la incapacidad de los riñones para excretar
adecuadamente los productos del metabolismo ácido y para regenerar bicarbonato. La
progresión de la insuficiencia renal conduce a múltiples alteraciones sistémicas, entre ellas
la retención de urea, creatinina y otras toxinas urémicas, desencadenando manifestaciones
clínicas severas como encefalopatía urémica, trastornos del estado de conciencia,
desequilibrio hidroelectrolítico, anemia, hipoxia tisular y malnutrición.
La paciente en estudio presenta un cuadro clínico complejo, evidenciado por valores de pH
en 7.22 y bicarbonato en 5.6 mEq/L, lo que indica una acidosis metabólica severa. A ello se
suma un deterioro neurológico progresivo con estado de inconsciencia, signos de
hipoperfusión tisular como palidez, taquicardia y fatiga, niveles bajos de hemoglobina,
pérdida ponderal significativa y alteraciones inmunológicas, lo que la coloca en un alto riesgo
de infección. El abordaje clínico requiere la implementación de un plan de cuidados de
enfermería basado en prioridades, centrado en la estabilización hemodinámica, el
restablecimiento del equilibrio ácido-base, la protección de la función neurológica y la
prevención de complicaciones asociadas.
La aplicación del modelo de adaptación de Sor Callista Roy en esta paciente permite
entender las respuestas fisiológicas y conductuales frente a la agresión interna representada
por la insuficiencia renal y sus consecuencias. Este modelo guía la valoración desde cuatro
modos adaptativos (fisiológico, autoconcepto, rol e interdependencia), facilitando una
intervención integral que aborde tanto los aspectos biológicos como emocionales y sociales
del proceso de enfermedad.
En este contexto, el presente Proceso de Atención de Enfermería tiene como finalidad
identificar los principales diagnósticos de enfermería relacionados con el estado clínico de la
paciente, establecer metas realistas y medibles, seleccionar intervenciones fundamentadas en
guías NIC y resultados NOC, y evaluar su evolución, con el propósito de mejorar su
pronóstico, preservar la funcionalidad orgánica y brindar cuidados humanizados, éticos y
competentes..
Proceso de atención de enfermería
Nombre: R.E.O Edad: 77 años Sexo: Femenino
Nivel de escolaridad: Primaria No de expediente: 44596
Respuesta conductual principal:
1. Ácidos Metabolica
2. Enfermedad Renal Crónica Estadio V
3. Anemia grado III
Modo Fisiológico
Necesidad de oxigenación
Valoración de primer nivel: Conductas
Persona femenina de 77 años, en la cual se encuentra en el servicio de urgencias, el
familiar informa que no ha presentado alteraciones en el patrón respiratorio del paciente.
Menciona que el usuario de salud cocina a la leña de 3-4 veces por semana y también
manifiesta que no tienen antecedentes heredó familiares con patologías respiratorias.
Exploración física y observación:
• Pulso: Carotideo
• Ritmo: Rítmico y debil.
• Hemoglobina: 6.8 g/dL.
Sistema respiratorio
• Respiración: kussmaul rítmicas
• Movimientos torácicos: rítmicos
• Musculo utilizados para la respiracion: fuerte sin presencia de de secreciones bronco
pulmonares
• permeabilidad: si
• Manteniendo oximetrías de 100%
Constantes vitales
TA FC FR Temperatura
149/92mmHg 92 LPM 10 RPM >37.8°C
Parámetros de gasometría arterial
Actualmente presentó una GASA, la cual reporta pH de 7.22, PCO2 de 29mmHg, PO2 de
307mmHg, Lactato de 1.2, HCO3 actual 5.6mEq/l, EBA 0.1%, SO2 100%.
Con base a los datos recabados de la gasometría, se puede terminar que la persona cursa por
un desequilibrio Ácido-base: En condición de Acidosis metabolica.
Necesidad de nutrición
El familiar manifiesta que la usuaria de salue no presenta problemas en la masticación,
consume 2 veces por semana verduras y frutas Ejemplificando las más consumidas en la
siguiente tabla.
Frutas Total Verduras Total
Mango 5-6 Elote 4
Manzana 4-5 Calabza 1
Plátano 4-6 Cayote 2
Naranja 3-4 Yuca 4
Sandía 1/4 Zanahoria 2
Manifiesta que no tiene dieta prescrita y que no puede apegarse a un régimen alimenticio por
falta de recursos económicos.
El familiar refiere que el paciente ha presentado pérdida de peso en los últimos 4 meses; y
dice que su familiar consume 2L de agua al día.
● Análisis de lo que consume el paciente en un día rutinario:
Desayuno Almuerzo Cena
• 1 taza de café ♤ caldo de res ♡ 1 pan dulce
1 plato de ♤ 4 Tortillas ♡ 1 taza de café
aproximadamente 400g de
♤ Arroz
huevo y frijol
aproximadamente 30g
•4 tortillas
♤ Refresco
Exploración física y Observación:
Peso Talla Imc
49 1.55 20.4
Cintura Cadera Icc
60 80 0.74
Se puede observar a la usuaria de salud que tiene una gran pérdida de masa muscular; los
parámetros del Adulto indican un peso correcto y sus mediciones en óptimos estándares.
Necesidad de eliminación
En su recopilación de la anamnesis de la paciente, el familiar menciona que su patrón de
eliminación urinario ha presentado cambios en los últimos dos meses, y ahora en su estancia
hospitalaria lq paciente en turno se observa en anuria total en un aproximado de turno de
(30ml)
Características de la orina:
• Color ámbar intenso
• Olor a frutado y de gran intensidad
• Cantidad 30ml en un turno de 8 horas
• Piuria
En el EGO muestra que la paciente cursa con una gran infección de vías urinarias de
Leucocitosis de incontables.
Eliminación Fecal
El familiar indica que su paciente tiene problemas de evacuación, ya que siempre ha
padecido de estreñimiento con tratamiento, pero su afección sigue activa.
En el servicio de urgencias se valora y inspecciona su motilidad gastrointestinal; se realiza
una palmo percusión en zona abdominal con gran sonido indicando inflamación intersticial
y se ausculta en parte del mesogastrio y parte del hipogastrio (No se llego apreciar ruidos
peristalticos).
Exploración:
Número de Evacuaciones 0
Características No aplica ya que no hay
datos de ello, se aprecia
una distinción abdominal
contundente y ausencia de
ruidos peristalticos
Cantidad aproximado. --------------------------------
Necesidad de actividad y reposo
El familiar menciona que su paciente realiza estas actividades en día cotidiano.
1. Bañarse
2. Vestirse
3. Comer
4. Deambular
Refiere que en las última semana a la fecha se le dificfecha realizar todas las actividades
mencionada ya que al querer realizarla presenta ciertos síntomas de inestabilidad en su
cuerpo.
Síntomas • Mareo
• Disnea
• Taquicardia
• Debilidad
generalizada
La paciente no realiza ningún protocolo de actividades físicas .
Reposo:
Su patrón de descanso ha sido alterado en la última semana a la fecha , anteriormente la
paciente descansaba en un lapso hora por día de 6-7 horas y que no sentía descanso algún
con la cantidad de hora, ya que ella manifiesta que en las madrugadas no lograba conciliar el
sueño, considerando por su condición de salud.
Necesidad de protección
La persona ha presentado infecciones en los últimos 3 meses, ya que uno de los
motivos de su ingreso hospitalario fue infección en las vías urinarias conducionadas a su
ERC estadio V. Actualmente sus laboratorios reportan Eritrocitos :2.32, Hemoglobina: 6.8,
Neutrófilos: 875, Linfocitos: 5.4, Monocitos: 5.4, plaquetas:246,000 y leucocitos: 22.77, se
desconoce si la usuaria de salud tiene un esquema de vacunación completo, ya que no se
cuenta con su cartilla al momento.
Su familiar Negó que la persona presentará alergia en algun momento bajo tratamiento
médico actual; por otro punto importante la paciente ha mantenido una temperatura corporal
de 37.8°C desde su ingreso calculando una pérdida insensible hora: 29.4 y haciendo un total
del turno de 235.2 ml. En la observación presenta resequedad en palma de la mano y cambios
en la piel por inserción del catéter venoso central (ya que se porta que es foráneo ante la
institución).
Procesos complejos: sentidos
Actualmente no se logra valorar los sentidos del paciente pues se encuentra inconsciente
mediante sedación.
Procesos complejos: líquidos, electrolitos y ácido
base.
El paciente en su última GASA de las 06:00hrs reporta pH de 7.21, PCO2 de 28mmHg, PO2
de 307mmHg, Lactato de 1.2, HCO3 actual 6.6mEq/l, EBA 0.1%, SO2 100%. Mantiene
ingresos mediante terapia farmacológica con SAF 0.9% 1000cc p/8hr.
• Claritromicina 500mg c/12hr IV (FI 10.02.2024)
• Hidrocortisona 100mg c/12hr IV
• Acetilcisteína 600mg c/8hr PSNG
• Furosemida 40mg c/12hr IV.
• Meropenem 1gr c/12 horas IV.
Actualmente no se cuenta con resultados de electrolitos séricos.
Procesos complejos: Función Neurológica.
La persona en cuestión ha presentado epilepsia con 15 años de evolución, de igual manera
no se descarta posible EVC. Actualmente con una valoración pupilas de 2mm y con un
Glasgow de 8.
Procesos complejos: Función endocrina.
No se logra valorar toda la función endocrina por la condicion actual del paciente, solo se
cuenta con registro de gastrometabólico con glicemia central de 456mg/dL.
Guía Didáctica No. 2. Priorización Y Redacción De Diagnósticos De Enfermería.
NANDA Redacción del diagnóstico
Dominio: 3 eliminación Desequilibrio ácido-base R/C Excresión Renal Inadecuada M/P Ph 7.22 u HCO3 5.6
Clase: 1 función
urinaria
Dominio: 11 actividad Perfusión Tisular Ineficaz (sistemica) R/C disminución de Hb M/P palidez teguementaria, fatiga y
/resposo. taquicardia
Clase:4
repuestacardiovasculares
y pulmonares.
Dominio:9 percepción Estado Neurológico alterado R/C encefalopatía uremica M/P Estado inconsciente
Clase: 1 nuerofuncion
Nutrición desequilibrada Inferior a las necesidades corporales R/C Hb baja M/P pérdida de peso
Dominio: 2 nutrición Fatiga R/C hipoxia tisular M/P Debilidad y necesidad de descanso frecuente
Clase: 1. Ingestión
Dominio: 11 Riesgo de infección R/C Leucocitosis y sistema inmune deprimido
Seguridad/proteccion.
Clase: 2 infeccion.
Guía Didáctica No. 3. Plan De Cuidado De Enfermería
VALORACIÓN
Diagnóstico Intervención Evaluación
(Conductas y Estímulos del MAR) Meta
(NANDA-I) (NIC) (NOC)
Conductas Estímulos
Modo fisiológico: F= Ph alterado Desequilibrio Mantener un Intervención Electrolitos (E). 0410.
Procesos (NIC): Estado: ácido-base
ácido-base r/c equilibrio
complejos: C= ERC 1910 – Manejo Indicadores: Escala de Calificación
líquidos, excresión ácido-base del equilibrio ácido-base
terminal Medición
electrolitos y renal dentro de
ácido-base Fundamentación - 3
R= Edad inadecuada parámetros -
de la intervención: Nivel de ph Desviación
avanzada m/p Ph. 7.22 aceptables, La intervención “Manejo sanguíneo moderada
del equilibrio ácido-base” del rango
y HCO3 5.6 evidenciado
se fundamenta en la normal 2
por una necesidad de restaurar y
- Nivel de
mejoría en los mantener la homeostasis bicarbonato -
del pH corporal, esencial Sustancial.
niveles de pH para la función celular, la
- Signos de 2
y actividad enzimática, la Acidosis
oxigenación tisular y la
bicarbonato, estabilidad - Respiraciones - 2
en un periodo cardiovascular. En el agónicas. Sustancial.
contexto de la 2
de 48 a 72 enfermedad renal crónica - Función -Moderado
horas. estadio 5 (ERC-E5), los respiratoria
riñones pierden compensatoria -Moderado
progresivamente su
capacidad para excretar
iones hidrógeno y
reabsorber bicarbonato,
lo que conduce a una Puntuación 11
acidosis metabólica Diana previa
crónica. Esta situación se intervención:
refleja en valores como
pH 7.22 (acidemia) y Nivel de adaptación previa a la
HCO₃ 5.6 mEq/L, muy intervención:
por debajo del rango Integrado ___ Compensatorio _x_
normal (22–26 mEq/L), Comprometido ___
indicando una alteración Puntuación
severa del equilibrio Diana posterior a la
ácido-base. intervención:
Actividades:
Nivel de adaptación posterior a la
intervención:
1. Monitorizar los
Integrado __ Compensatorio__
niveles de gases
Comprometido ___
arteriales (pH,
HCO₃, PaCO₂)
según indicación
médica.
2. Observar signos
y síntomas de
desequilibrio
ácido-base
(confusión,
letargo,
taquipnea).
3. Administrar
soluciones
intravenosas con
bicarbonato de
sodio si está
prescrito.
4. Evaluar la
función renal
diariamente
(diuresis, niveles
de creatinina y
BUN).
5. Colaborar con el
equipo médico
para el ajuste del
tratamiento
farmacológico.
6. Mantener registro
preciso de la
ingesta y
eliminación de
líquidos.
7. Vigilar el patrón
respiratorio y
signos de fatiga o
dificultad
respiratoria.
8. Educar a la
familia sobre la
importancia del
control del estado
ácido-base en la
enfermedad renal
crónica.
Evaluación cualitativa:
VALORACIÓN
Diagnóstico Intervención Evaluación
(Conductas y Estímulos del MAR) Meta
(NANDA-I) (NIC) (NOC)
Conductas Estímulos
Modo Intervención Perfusion tisular. (L). 0402.
fisiológico: (NIC): Perfusion tisular: Sistemica.
Necesidad de 6680 - Monitoreo de Indicadores: Escala de Calificación
protección. Signos de signos vitales Medición
perfusión Fundamentación
tisular de la intervención: - Color de la piel Sustancialmente 2
adecuada, y mucosa comprometido.
Desde el enfoque clínico,
evidenciado el monitoreo frecuente 2
permite detectar estos - Frecuencia Sustancialmente
Perfusion por
cambios, evaluar la cardíaca comprometido.
Tisular coloración eficacia de 2
intervenciones médicas
F= disminución ineficaz normal de - Llenado Sustancialmente
(como la administración 3
capilar. comprometido.
la HB (sistemica) piel y de oxígeno o
transfusiones), y prevenir
r/c mucosas, Moderadamente
C= Debilidad, complicaciones mayores
disminución disminución como el shock - Integridad de comprometida.
ERC hipovolémico o la falla la piel.
de la HB m/p de la fatiga y
multiorgánica.
palidez, fatiga frecuencia
Desde el enfoque teórico, Puntuación 9
y taquicardia cardíaca
esta intervención se Diana previa
dentro de sustenta en el modelo de
intervención:
adaptación de Sor
límites
Callista Roy, ya que Nivel de adaptación previa a la intervención:
normales, en responde al modo Integrado ___ Compensatorio _x_
fisiológico-adaptativo del Comprometido ___
un plazo de
paciente, buscando
Puntuación
72 horas. restaurar el equilibrio
interno afectado por una Diana posterior a la
intervención:
alteración hematológica. Nivel de adaptación posterior a la
Además, permite a la intervención:
enfermera identificar Integrado __ Compensatorio__
cuándo el sistema Comprometido ___
compensatorio del
cuerpo está siendo
sobrepasado y actuar
proactivamente para
apoyar la adaptación del
organismo al nuevo
estado fisiopatológico.
Actividades:
1.- • Valorar y registrar
la frecuencia cardíaca,
presión arterial,
frecuencia respiratoria y
temperatura cada 4 horas
o según condición
clínica.
• Evaluar la coloración
de la piel, mucosas y
lecho ungueal para
detectar signos de
hipoperfusión.
• Monitorizar los niveles
de hemoglobina y
hematocrito según
indicación médica.
• Observar signos
clínicos de hipoxia
tisular: somnolencia,
taquicardia, cianosis,
extremidades frías.
• Administrar oxígeno
suplementario si está
prescrito.
• Fomentar el reposo
para disminuir el
consumo de oxígeno.
Colaborar en la
administración de
transfusiones o
suplementos de hierro, si
se indican.
Educar a la familia sobre
los signos de perfusión
inadecuada y su
importancia clínica.
Evaluación cualitativa:
VALORACIÓN
Diagnóstico Intervención Evaluación
(Conductas y Estímulos del MAR) Meta
(NANDA-I) (NIC) (NOC)
Conductas Estímulos
Modo F= Estado Estado Mantener Intervención 0909 – Estado neurológico: conciencia
fisiológico: (NIC):
Neurológico. Neurológico estabilidad
Función 2620 –
neurológica. alterado r/c neurológica y Monitorización
C= Indicadores: Escala de Calificación
encefalopatía signos vitales neurológica Medición
Encefalopatía
uremica m/p dentro de Fundamentación - 2
uremica Nivel de -Sustancial
Estado de parámetros de la intervención: conciencia
condicionado a
La perfusión
coma esperados, con 2
ri ERC estadía V cerebral se refiere al -sustancial
respuesta flujo sanguíneo adecuado .
hacia el tejido cerebral,
progresiva a necesario para mantener - Respuesta a . 1
y las funciones estimulos
estímulos
neurológicas y el verbales . -Grave
disminución metabolismo celular.
del nivel de -Perry potter. - Respuesta 1
motora a - Grave
toxicidad Actividades: estímulos
urémica, en un
1.- • Evaluar el nivel de - Estado
periodo de 72
conciencia utilizando la Neurológico
horas o según escala de Glasgow cada general
2-4 horas.
evolución Puntuación 6
clínica. Diana previa
• Observar y documentar
respuesta a estímulos intervención:
verbales, táctiles y Nivel de adaptación previa a la
dolorosos. intervención:
Integrado ___ Compensatorio _x_
• Vigilar signos de Comprometido ___
hipertensión intracraneal
(bradicardia, Puntuación
hipertensión, alteración Diana posterior a la
respiratoria). intervención:
Nivel de adaptación posterior a la
• Controlar parámetros intervención:
bioquímicos: niveles de Integrado __ Compensatorio__
urea, creatinina, sodio y Comprometido ___
potasio.
• Mantener la cabecera
de la cama elevada a 30°
para favorecer el retorno
venoso cerebral.
• Proteger al paciente de
lesiones (almohadillas,
barandales, cuidado de la
vía aérea).
Administrar
medicamentos prescritos
para el control de uremia
o edema cerebral.
Colaborar en
procedimientos como
hemodiálisis y registrar
respuesta clínica.
Informar al equipo de
salud sobre cualquier
cambio súbito del estado
neurológico.
Evaluación cualitativa:
Conclusión
La implementación del Proceso de Atención de Enfermería (PAE) constituye un pilar
fundamental en la práctica profesional, ya que permite brindar cuidados sistemáticos,
humanizados y basados en la evidencia científica. A lo largo de su desarrollo por valoración,
diagnóstico, planificación, ejecución y evaluación, el PAE guía al profesional de enfermería
en la toma de decisiones clínicas, fomentando un abordaje integral del paciente y
garantizando la continuidad y calidad del cuidado.
La aplicación de este proceso no solo mejora los resultados en la salud de los
individuos, familias y comunidades, sino que también fortalece la autonomía del profesional
de enfermería al ofrecerle una herramienta estructurada para identificar las necesidades reales
y potenciales del paciente. Esta sistematización del cuidado permite anticiparse a
complicaciones, establecer prioridades y evaluar el impacto de las intervenciones realizadas,
todo dentro de un marco ético y legal que respalda su quehacer profesional.
Durante la realización del PAE, se destaca la importancia de la evaluación exhaustiva
como punto de partida, ya que de ella depende la precisión de los diagnósticos enfermeros.
Asimismo, la planificación requiere una visión crítica y empática para establecer objetivos
realistas y personalizados, mientras que la ejecución implica la aplicación de conocimientos
técnicos y habilidades interpersonales para llevar a cabo acciones efectivas. Finalmente, la
etapa de evaluación permite valorar el cumplimiento de los objetivos propuestos, así como
realizar ajustes cuando sea necesario, promoviendo un ciclo de mejora continua en el
cuidado.
Además, cabe resaltar que el PAE favorece el trabajo en equipo multidisciplinario, al
facilitar la comunicación efectiva mediante un lenguaje profesional común, como lo es la
taxonomía NANDA, NIC y NOC. Este aspecto fortalece la coordinación entre profesionales
y la participación activa del paciente en su propio proceso de atención, promoviendo su
empoderamiento y adherencia al tratamiento.
En conclusión, la realización del Proceso de Atención de Enfermería es esencial para
garantizar un cuidado profesional, organizado, ético y centrado en la persona. Su aplicación
constante y consciente permite al personal de enfermería actuar con seguridad, reflexionar
sobre su práctica y responder de manera efectiva a las demandas cambiantes del entorno de
salud. Por ello, el PAE no solo es una herramienta metodológica, sino también una
manifestación del compromiso de enfermería con la excelencia en el cuidado.
BIBLIOGRAFIAS:
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Pulmonar (CPIS) | SAMIUC. SAMIUC. [Link]
clinica-la-infeccion-pulmonar-cpis/
• Vademecum, V. (2020, November 17). ★ Vasopresina (argipresina) .
[Link]
h01ba01
Datos de Identificación.
Nombre: _____________J.A.L.P_________________Edad: ____62_______ Sexo: ____M________
Dx Médicos: Epilepsia, Neumonía por broncoaspiración (Sx de Mendelson), Síndrome de dificultad
respiratoria tipo I
