Comunidad

Obesidad

La obesidad se define como una enfermedad crónica, multifactorial y neuroconductual, en

donde un incremento en la grasa corporal provoca la disfunción del tejido adiposo y una
alteración en las fuerzas físicas de la grasa corporal que da como resultado alteraciones
metabólicas, biomecánicas y psicosociales adversas para la salud.

La causa de la obesidad es multifactorial; es resultado del desequilibrio energético (un

incremento en la ingesta de energía y una disminución en el gasto de esta); a nivel mundial
ha ocurrido lo siguiente:

• Un aumento en la ingesta de alimentos de alto contenido calórico que son ricos en

grasa
• Un descenso en la actividad física debido a la naturaleza cada vez más sedentaria de
muchas formas de trabajo, los nuevos modos de transporte y la creciente urbanización

Influyen además factores genéticos y epigenéticos, y factores ambientales y sociales, que

incluyen el estrés crónico. Todo esto provoca un estado de inflamación crónica donde hay
hiperplasia e hipertrofia de los adipocitos, con una acumulación excesiva de lípidos en el
tejido adiposo, dando como resultado una secreción anómala de adipocinas.

La obesidad es la puerta de entrada a diversas enfermedades, y se ha convertido en una de las

causas principales de incapacidad y muerte, afectando no solamente adultos sino
también niños y adolescentes a nivel mundial. Se proyecta que el 60% de la población
mundial (3.3 billones de personas), podrían tener sobrepeso (2.2 billones) u obesidad (1.1
billones) para el 2030 si las tendencias recientes continúan.

En la actualidad, se ha declarado a la obesidad como un problema de salud global y crónico

en la población adulta, que se ha incrementado en los últimos tiempos y se encuentra
asociado a una inadecuada nutrición, con diversos factores que la ocasionan. La población
vulnerable no es solo la población adulta sino también los adolescentes y los niños. En el año
2014 se reportó la cifra de 1.9 millones de adultos de 18 años o mayores que se encuentran
con sobrepeso u obesidad.

De acuerdo con el Panorama de la Seguridad Alimentaria y Nutricional en América Latina y el

Caribe 2016, cerca del 58 % de los habitantes de la región vive con sobrepeso (360 millones
de personas). (OPS, 2017) Datos de la Organización Panamericana de la Salud, muestran que,
en las Américas, el sobrepeso afecta a más de la mitad de la población de todos los países
de la región, siendo Chile (63%), México (64%) y Bahamas (69%) los que presentan las tasas
más elevadas. (OPS, 2017) El aumento de la obesidad ha impactado de manera
desproporcionada a las mujeres: en más de 20 países de América Latina y el Caribe, la
tasa de obesidad femenina es 10 puntos porcentuales mayor que la de los hombres.

En la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición ENSANUT 2016 se evaluó la prevalencia de

sobrepeso y obesidad en niños, adolescentes y adultos. El sobrepeso y la obesidad en mujeres
presenta un aumento respecto a cifras de 2012, en los tres grupos de edad, el cual es mayor
en zonas rurales que urbanas.

En adultos, el parámetro más utilizado para medir el sobrepeso

y la obesidad es el índice de masa corporal (IMC), cuya
determinación es sencilla y permite identificar el sobrepeso y la
obesidad, tanto a nivel individual como poblacional. El IMC se
define como el peso en kilogramos dividido por el cuadrado de la
talla en metros (kg/m2). El IMC es el mismo para ambos sexos y
todas las edades (en adultos). Sin embargo, debe considerarse
como una orientación no muy precisa, porque puede no
corresponderse con el mismo porcentaje de grasa corporal en
diferentes individuos. El IMC todavía no es utilizable en los
niños.

La obesidad tiene consecuencias importantes para la morbilidad,

discapacidad y calidad de vida y conlleva un aumento en el riesgo
de desarrollar Diabetes Mellitus tipo 2, enfermedades cardiovasculares, diversas formas de
cáncer, osteoartritis y otros problemas de salud, ya que el riesgo de contraer estas
enfermedades no transmisibles crece con el aumento del Índice de Masa Corporal. |

La epidemia de obesidad amenaza el bienestar y la economía de una gran parte de los

mexicanos. En 2016, la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición (ENSANUT) mostró que 62.4
millones de personas mayores de 5 años de edad sufrían de sobrepeso y obesidad. El
exceso de peso preocupa por ser el principal factor de riesgo modificable para el desarrollo de
las tres primeras causas de muerte en México: enfermedades cardiovasculares, diabetes
mellitus y algunos tipos de cáncer.

México se posiciona como el país de la OCDE con la mayor proporción de sobrepeso y

obesidad. En términos de obesidad, México se ubica en segundo lugar después de Estados
Unidos de América. Sin embargo, la OCDE proyecta que la prevalencia de obesidad seguirá
creciendo en nuestro país en los próximos 14 años, con lo que pasará del 32% en 2016 a 39%
en 2030.

Por todo esto es de suma importancia que tomemos conciencia de la gran problemática a la
que nos enfrentamos como país y el reto que tenemos por delante para intentar contener el
sobrepeso y la obesidad, ya que representan un riesgo para la sustentabilidad del sistema de
salud y por medio de distintas estrategias debemos partir hacia una solución que involucre la
prevención y el tratamiento adecuado de esta epidemia que, de no atenderse adecuadamente,
se convertirá en un detonante para otros problemas de salud en nuestra población.

La atención integral del paciente con sobre peso y obesidad en nuestro país requiere de
intervenciones de alto impacto, con enfoque preventivo basadas y desarrolladas en el primer
nivel de atención, con el objetivo de identificar factores de riesgo modificables para la
detección precoz y tratamiento oportuno.

La obesidad es una enfermedad metabólica altamente prevalente en nuestros días, con una
importante asociación con diferentes comorbilidades y complicaciones adyacentes a corto y
largo plazo, deteriorando considerablemente la calidad de vida para quienes la padecen. Con
base en la magnitud, la rapidez de incremento y el efecto negativo que el sobrepeso y la
obesidad ejercen sobre la salud de la población que la padece, es prioritario el desarrollo e
implementación de una estrategia institucional, multidisciplinaria y adaptada al entorno
cultural, que permita mejorar la sobrevida y la calidad de vida, para revertir el entorno
obesogénico.

• Implementar estrategias educativas en pacientes con sobrepeso u obesidad para la

disminución de factores de riesgo y desarrollo de comorbilidades en el primer
nivel de atención.
• Identificar las acciones a realizar en la evaluación inicial y categorizar el grado de
adiposidad, sobrepeso y obesidad en el entorno clínico de la atención primaria.
• Recomendar la opción más eficaz y con menores eventos adversos del tratamiento
farmacológico de los pacientes con sobrepeso y obesidad.
• Comparar la eficacia de las intervenciones no farmacológicas para lograr la
disminución de peso y complicaciones cardiovasculares en el paciente con sobrepeso
y obesidad.
• Establecer criterios de referencia oportuna para disminuir la morbimortalidad en
pacientes con sobrepeso y obesidad.

¿Qué efectividad tienen los cambios en el estilo de vida para modificar hábitos alimentarios,
aumentar la actividad física y mantener un peso adecuado?

El manejo inicial de los pacientes que se pueden beneficiar de una pérdida de peso es una
intervención en el estilo de vida: una combinación de dieta, ejercicio y de modificaciones
conductuales. El componente conductual facilita el apego a la dieta y al ejercicio. Incluye
el auto control de la ingesta de alimentos, la actividad física y el peso corporal.

pacientes con sobrepeso y obesidad encontró que las barreras más comunes para lograr
cambios conductuales son:

• pobre motivación
• presión social del entorno y de la sociedad
• falta de tiempo
• limitaciones de salud y físicas
• pensamientos negativos
• restricciones socioeconómicas
• pobre conocimiento de la enfermedad
• no disfrutar del ejercicio

Los predictores de adherencia o apego más importantes fueron:

• lograr reducir el peso de forma temprana

• un IMC basal bajo
• un mejor estado de ánimo al inicio del tratamiento
• ser hombre
• mayor edad
Las estrategias conductuales de tratamiento mejoran la adherencia de los programas de
intervención en el estilo de vida de pacientes adultos con obesidad muestra que las
estrategias de tratamiento conductual mejoran significativamente la adherencia. Con
efectos positivos significativos en: la asistencia a las sesiones (porcentaje) y en la actividad
física (min/semana). Se observó mejoría también en

• El auto control
• La frecuencia de actividad física
• La tasa de abandono de tratamiento
• El número de pasos por día

Mujeres jóvenes con obesidad abdominal que midió cual era el impacto de un programa de
cambios en el estilo de vida de 12 semanas de duración que incluyó un aumento en la
actividad física, educación nutricional y tratamiento cognitivo conductual mostró mejoría
en el grupo de control en la circunferencia de cintura, la circunferencia cadera cintura, la
frecuencia cardiaca en reposo, y la presión arterial; los cambios se mantuvieron 24
semanas después de la intervención.

Los pacientes adultos con sobrepeso que recibieron de 12 a 26 sesiones de intervención

durante el primer año del diagnóstico redujeron de 4 a 6 kg de peso comparados con el
grupo de control que no mostró reducción de peso.

Tratamiento dietético

Los adultos perderán peso si son alimentados con menos de 1000 kcal/día. Aún los sujetos
que son metabólicamente resistentes a perder peso lo perderán si llevan una dieta de 800 a
1200 kcal/día. Si la pérdida de peso es de menos del 5 % en los primeros 6 meses de
tratamiento se debe intentar con otras estrategias.

Ejercicio

Incrementar el gasto de energía por medio de la actividad física es un predictor fuerte del
mantenimiento de la pérdida de peso, aunque sea menos efectivo que la restricción dietética.

Se recomienda la realización de actividad física al menos 5 a 7 días por semana durante

30 minutos para prevenir la ganancia de peso y mejorar la salud cardiovascular.

Tratamiento conductual

La terapia o modificación conductuales es uno de los pilares en el tratamiento de la obesidad.

Su objetivo es el ayudar a los pacientes con cambios a largo plazo en la forma en la que comen
modificando y monitoreando su ingesta alimentaria, su actividad física y controlando los
estímulos en el entorno que detonan la ingesta de alimentos.

¿Cómo se lleva a cabo la evaluación inicial y cómo se establece el grado de sobrepeso y

obesidad en el entorno clínico de la atención primaria?

El índice de masa corporal y la circunferencia de cintura son dos mediciones que se pueden
utilizar como herramientas de tamizaje para estimar el estado del peso en relación con el
riesgo potencial de enfermedad.
El Índice de Masa Corporal es el peso de una persona en kilogramos dividido entre el
cuadrado de su altura en metros. El Índice de Masa Corporal se puede utilizar como una
herramienta de tamizaje, pero no es diagnóstico de la grasa corporal ni de la salud de un
Clasificación IMC (kg/m²)
individuo.
Bajo peso < 18.5
• Sobrepeso: IMC igual o superior a 25
Peso normal 18.5 – 24.9
• Obesidad: IMC igual o superior a 30.
Sobrepeso 25.0 – 29.9
Un IMC alto se asocia con DM tipo 2 y con un alto riesgo de
Obesidad ≥ 30
morbilidad y mortalidad cardiovascular.
Obesidad grado 1 30.0 – 34.9
El Índice de Masa Corporal puede sobreestimar obesidad en
Obesidad grado 2 35.0 – 39.9
ciertos grupos de personas con mucha masa muscular como
cierto tipo de atletas (levantadores de pesas); esta escala Obesidad grado 3 ≥ 40

tampoco puede ser utilizada en mujeres embarazadas y en

periodo de lactancia.

Se recomienda medir además la circunferencia de cintura en aquellos pacientes con un

IMC entre 25 y 35 kg/m2 porque la adiposidad abdominal y sus riesgos asociados podrían no
ser capturados en este rango de IMC. La medición de la circunferencia de cintura es
innecesaria en pacientes con un IMC > 35 kg/m2.

La circunferencia de cintura es considerada otro indicador para detectar posibles riesgos de

salud relacionados con la acumulación de grasa. Cuando una persona presenta obesidad
abdominal, la mayor parte de su grasa corporal se encuentra en la cintura, por lo tanto, tiene
mayor riesgo de sufrir enfermedades crónicas no transmisibles como son la Diabetes Mellitus
tipo 2, Hipertensión, ataques cardiacos, entre otros. El riesgo aumenta si la circunferencia
de cintura mide más de 80 centímetros en mujeres y más de 90 centímetros en el caso de
los hombres.

la circunferencia de cintura es un mejor predictor para diabetes, pero no para

hipertensión. La circunferencia de cintura predijo mejor el desarrollo de hipertensión
entre pacientes hispanos/latinos.

El Índice Cintura-Cadera (ICC), que además de indicarnos la tendencia o predisposición

personal a acumular grasa, incide en la probabilidad de padecer enfermedades cardíacas,
diabetes o problemas de tensión arterial, entre otros.

Esta medida, utilizada para conocer niveles de grasa intraabdominal, se utiliza como
herramienta complementaria al cálculo de IMC, ya que éste último deriva en ciertas
limitaciones que no terminan de distinguir si el sobrepeso puede venir dado por una hipertrofia
muscular o es derivado de un aumento propio de grasa corporal. El ICC puede ser un
indicador más preciso de sobrepeso o riesgo de enfermedades coronarias.

¿Cuál es el tratamiento farmacológico más eficaz y con la menor cantidad de eventos

adversos en pacientes adultos con sobrepeso y obesidad?
Los candidatos para iniciar farmacoterapia son aquellos pacientes con un IMC > 30 kg/m2,
o un IMC de 27 a 29.9 kg/m2 con comorbilidades, que no han alcanzado las metas de
pérdida de peso, (perder al menos 5% del peso corporal total a los 3 o 6 meses) con una
adecuada intervención de cambios en el estilo de vida.

Fármacos que alteran la digestión de grasas

Los pacientes que fueron asignados aleatoriamente a recibir orlistat con un programa de
cambios en el estilo de vida perdieron de 5 a 10 kg. Tanto en caucásicos como en etnias
menores (con una muy ligera mayor perdida)
Inhibidores de la lipasa. Su acción consiste en evitar que parte de la grasa de los alimentos ingeridos se absorba en los
intestinos. Esta grasa no absorbida se elimina del organismo a través de las heces.

La combinación de orlistat y una dieta baja en grasas (< 30% de la energía diaria) resultó
en una pérdida de peso similar (aprox. 9%) que una dieta cetogénica, baja en carbohidratos
(inicialmente menos de 20 g de carbohidratos/día). Las personas pueden perder peso
utilizando orlistat con una dieta baja en grasas a pesar de que el fármaco actúa bloqueando la
absorción de grasa.

Se recomienda el orlistat como medicamento de primera elección por los beneficios

reportados en cuanto a reducción de la presión arterial, niveles de glucosa y de lípidos.

Una revisión sistemática que evaluó los efectos adversos del orlistat en pacientes
adolescentes con obesidad reportó que los efectos adversos más comunes fueron los
gastrointestinales, que incluyen borborigmos, gases, flatulencias, incontinencia fecal, heces
grasosas y dolor abdominal.

La dosis recomendada es 120 mg tres veces al día.

Análogos del péptido similar al glucagón tipo 1.

Px > 18 años con un IMC > 30 kg/m2, encontró que los pacientes tratados con liraglutide
perdieron significativamente más peso que los tratados con placebo y orlistat.
La liraglutide, un mimético de la incretina, funciona principalmente al imitar la acción de la hormona GLP-1 (péptido similar
al glucagón tipo 1) para mejorar el control de la glucosa en la sangre en pacientes con diabetes tipo 2 y también para ayudar
en la pérdida de peso.

En un ensayo clínico con 3731 pacientes no diabéticos con obesidad o sobrepeso con
comorbilidades (dislipidemia y/o hipertensión), el tratamiento con liraglutida 3 mg diarios
produjo una pérdida de peso significativamente mayor (-8 kg) en comparación con el placebo
(-2.6 kg). Además, se observaron mejoras en los factores de riesgo cardiometabólico.

Un ensayo clínico aleatorizado con 422 pacientes con IMC > 30 kg/m² o > 27 kg/m² con
dislipidemia o hipertensión (sin diabetes) evaluó la eficacia de liraglutida para mantener la
pérdida de peso lograda mediante dieta baja en carbohidratos y ejercicio. El 81.4% del
grupo con liraglutida mantuvo al menos el 5% de la pérdida de peso, frente al 48.9% en el grupo
placebo.

Se sugiere utilizar liraglutide vía subcutánea en el abdomen, muslo o brazo, en pacientes

adultos con obesidad y DM2, a una sola dosis diaria de 0.6 mg durante una semana. Se
puede incrementar la dosis en intervalos semanales de 1.2, 1.8 o 2.4 mg hasta llegar a la
dosis recomendada de 3 mg.

La náusea y el vómito son comunes durante el tratamiento con liraglutide. Otros efectos
adversos comunes son la diarrea, disminución de glucosa y la anorexia. Se sugiere dar
consejería al respecto.

Agentes serotoninérgicos

En el 2012 se aprobó el uso de lorcaserina por la FDA en pacientes con sobrepeso u obesidad
con al menos una comorbilidad (DM2, hipertensión, dislipidemia, apnea del sueño.
Se cree que la lorcaserina reduce el consumo de alimentos y promueve la saciedad por activación selectiva de los
receptores 5-HT2C sobre las neuronas anorexigénicas pro- opiomelanocortina (POMC) localizadas en el hipotálamo.

En un ensayo clínico aleatorizado con 12,000 pacientes con enfermedad cardiovascular o

factores de riesgo, se comparó lorcaserina contra placebo. Al primer año, el 38.7% de los
pacientes que recibieron lorcaserina perdieron al menos 5% de su peso, frente al 17.4% del
grupo placebo. Además, los pacientes tratados con lorcaserina mostraron mejoría en
indicadores de riesgo cardiaco como presión arterial, frecuencia cardiaca, glucemia y
lípidos.

Los eventos adversos más comunes fueron cefalea, infecciones del tracto respiratorio
superior, nasofaringitis, mareo y náusea.

Se recomienda una dosis de 10 mg de lorcaserina en pacientes adultos con obesidad, dos

veces al día, tomada con o sin alimentos, sin necesidad de un periodo de titulación. Se
debe evaluar la respuesta al tratamiento a la semana 12.

No se debe utilizar lorcaserina en pacientes con una depuración de creatinina menor de

30 mL/min ni durante el embarazo. No se sugiere utilizarla con otros fármacos
serotoninérgicos.

Fármacos combinados

El uso de fentermina y topiramato de acción prolongada (en una cápsula) en adultos con un
IMC > 30 mg/m2 o con un IMC > 27 kg/m2 con al menos una comorbilidad relacionada con
el peso (hipertensión, diabetes, dislipidemia)

Un estudio para evaluar la eficacia y seguridad de la combinación fentermina/topiramato

mostró que, tras 56 semanas de tratamiento, la pérdida de peso fue de -1.4 kg con placebo, -
8.1 kg con fentermina 7.5 mg/topiramato 46 mg, y -10.2 kg con fentermina 15 mg/topiramato
92 mg.

Un ensayo clínico aleatorizado en adultos con IMC > 35 kg/m² evaluó la eficacia y seguridad de
la combinación fentermina/topiramato. A las 56 semanas, la pérdida de peso fue de 1.6% con
placebo, 5.1% con la dosis de 3.75 mg/23 mg y 10.9% con la dosis de 15 mg/92 mg (p<0.0001).

Se recomienda una dosis inicial de fentermina 3.75 mg/topiramato 23 mg por 14 días, en

pacientes adultos con obesidad, seguidos de una dosis de 7.5mg/46 mg. Se puede
incrementar la dosis a 11.25/69 mg por 14 días y después a 15 mg/92 mg diarios si después
de 12 semanas de tratamiento no se ha logrado alcanzar una pérdida de peso del 3% del
peso corporal basal.

Si no se pierde al menos un 5% del peso corporal a las 12 semanas de tratamiento con la dosis
máxima, se debe disminuir gradualmente la dosis de la combinación ya que de hacerlo de
forma abrupta (suspender topiramato) puede provocar convulsiones.

Los eventos adversos más comunes son parestesia, constipación, insomnio, mareo y
disgeusia. Puede provocar también ataques de ansiedad.

No se recomienda esta combinación en pacientes con enfermedad cardiovascular

(hipertensión o enfermedad coronaria) Se puede utilizar en mujeres posmenopáusicas con
obesidad y en hombres sin enfermedades cardiovasculares, particularmente en aquellos que
no toleraron el uso de orlistat, lorcaserina o liraglutide.

No se recomienda el uso de la combinación naltrexona/bupropión en pacientes con

obesidad por su alta incidencia de eventos adversos, el alto porcentaje de suspensión del
tratamiento, y la falta de datos a largo plazo de su utilización.

Fármacos simpaticomiméticos

No se recomienda el uso de fentermina por más de 12 semanas por el potencial de eventos

adversos, de abuso, su utilización con duración limitada, y su vigilancia regulatoria. Está
contraindicado en pacientes con enfermedad coronaria, hipertensión, hipertiroidismo, o en
pacientes con un historial de consumo de drogas.

Otros tratamientos no recomendados

No hay evidencia que sustente el uso de suplementos alimenticios como la píldora

brasileña de la dieta (Emagrece Sim), el Citrus aurantium, Garcinia cambogia, Ma huang,
etc.

La mayoría de los casos en que se usó la gonodotropina coriónica humana para perder
peso, esto sucedió por las restricciones dietéticas a las que fueron sometidos los
pacientes. Los eventos adversos más comunes al utilizar la gonadotropina fueron hipotensión
moderada, hipoglucemia, constipación y fatiga.

Diversos estudios de laboratorio hechos por la FDA han revelado la presencia de sibutramina,
fenproporex, fluoxetina, bumetanida, furosemide, fenitoína, rimonabant, cetilistat y
fenoftaleína en diversos productos para perder peso que se venden sin receta.

No se recomienda la utilización de suplementos de calcio para bajar de peso en pacientes

adultos con obesidad.

¿Cuáles intervenciones no farmacológicas han resultado ser eficaces para disminuir el peso y
las complicaciones cardiovasculares?

La cantidad de peso que una persona pierde depende de cuánto menos come en
comparación con la energía que gasta. Si comes menos calorías de las que tu cuerpo
necesita para funcionar, vas a perder peso, y esa pérdida será proporcional a cuánto
reduces tus calorías.

Cuando hombres y mujeres tienen una altura y peso similares y hacen una dieta, los hombres
suelen perder más peso.
¿Por qué? Porque los hombres tienen más masa muscular (masa corporal magra) y menos
grasa que las mujeres, y la masa muscular quema más calorías incluso cuando están en
reposo.

Así que, aunque ambos coman lo mismo, los hombres gastan más energía y por eso pueden
perder más peso.

Los adultos mayores de ambos sexos tienen un menor gasto de energía, y, por lo tanto, pierden
peso más lentamente que individuos más jóvenes, la tasa metabólica disminuye un 2%
aproximadamente por década.

Existen diversos métodos para estimar el

gasto de energía. Uno de los más utilizados es
el de la OMS. Es este →

Un déficit de 500 kcal al día puede generar una

pérdida de peso inicial de 0.5 kg por semana.
Sin embargo, después de 3 a 6 meses, la
pérdida de masa magra reduce el ritmo de
pérdida de peso. Para seguir bajando, se necesita reducir aún más las calorías o aumentar la
actividad física.

La meta del tratamiento dietético es, por lo tanto, reducir el número total de calorías
consumidas.

Se sugiere elegir un patrón dietético de alimentos saludables, como la dieta DASH

(Dietary Approaches to Stop Hypertension) o la dieta mediterránea, más que enfocarse en
un nutriente específico, para la disminución de peso corporal en pacientes adultos.

Las dietas que se enfocan en reducir los carbohidratos refinados, las carnes procesadas,
alimentos altos en sodio y en grasas trans son preferibles, debe moderarse el consumo
de carnes rojas no procesadas, huevos y leche, pollo; aumentar ingesta de pescado,
nueces, vegetales, aceites vegetales, granos con un procesamiento mínimo, legumbres y
yogurt. Este acercamiento permite una mayor flexibilidad e involucrar las preferencias
personales en la dieta, por lo tanto, una mejora en la adherencia a la misma.

Las dietas convencionales se definen como aquellas con requerimientos de energía

superiores a 800 kcal/día. Estas dietas se encuentran dentro de los siguientes grupos:

• Dietas balanceadas bajas en calorías y dietas saludables en versiones de bajas

calorías (ej. Dieta mediterránea y dieta DASH)
• Dietas bajas en grasa
• Dietas bajas en carbohidratos y dietas con un bajo índice glucémico
• Dietas altas en proteínas
 • Dietas muy bajas en calorías

Dieta balanceada baja en calorías

Se recomienda la dieta mediterránea en pacientes adultos con factores de riesgo

cardiovascular y para la reducción del peso corporal.

Se recomienda utilizar la dieta DASH en aquellos pacientes con sobrepeso y obesidad que
padecen de hipertensión arterial.

Dieta baja en grasas

Un metaanálisis de 32 estudios mostró que reemplazar grasa por carbohidratos (sin cambiar
las calorías totales) aumentó ligeramente el gasto de energía y la pérdida de grasa. Además,
un ensayo con más de 48,000 mujeres posmenopáusicas encontró que una dieta baja en grasa
no causó aumento de peso con el tiempo.

Se puede implementar una dieta baja en grasas comiendo aproximadamente 33 g de grasa por
cada 1000 calorías en la dieta.

Si un alimento se derrite en la boca, probablemente tiene grasa. Se puede instruir a los

pacientes para contabilizar los gramos de grasa como una alternativa a contar calorías. La
grasa tiene 9.4 kcal/gramo, por lo tanto, se pueden calcular los gramos de grasa que un
individuo puede comer.

Dietas bajas en carbohidratos

Las dietas bajas en carbohidratos (60 a 130 gramos) y las dietas muy bajas en carbohidratos (0
a < 60 gramos) son más efectivas para la pérdida de peso a corto plazo que las dietas bajas
en grasas, aunque probablemente no sean efectivas para la pérdida de peso a largo plazo.

Si se elige una dieta baja en carbohidratos, se sugiere consumir grasas saludables (grasas
mono y polisaturadas) y proteína (pescado, nuez, leguminosas, pollo) por la asociación
existente entre la ingesta de grasa y el riesgo de enfermedad coronaria.

Se puede implementar una dieta baja en carbohidratos de dos formas; reduciendo la cantidad
total de carbohidratos o ingiriendo alimentos con un índice glucémico bajo.

Las dietas muy bajas en carbohidratos se asocian con la aparición de una mayor cantidad
de eventos adversos como: constipación, cefalea, halitosis, dolor abdominal, diarrea,
astenia y rash.

Dietas altas en proteína

Una revisión sistemática con metaanálisis de ensayos clínicos no encontró diferencias

significativas en la pérdida de peso, circunferencia de cintura, lípidos ni presión arterial entre
dietas bajas en grasa y dietas bajas o altas en proteínas a largo plazo.

Un metaanálisis de ensayos clínicos de corta duración (promedio de 12 semanas) encontró

que las dietas altas en proteínas, comparadas con dietas estándar, producen reducciones
modestas en el peso corporal, grasa corporal y niveles de triglicéridos.
Se recomienda una dieta alta en proteínas en pacientes adultos con sobrepeso y
obesidad para estimular la sensación de saciedad y la termogénesis.

Las dietas altas en proteínas pueden mejorar el mantenimiento a largo plazo del peso corporal.

Dietas muy bajas en calorías

Se denominan dietas muy bajas en calorías a todas aquellas que manejan niveles de
energía entre 200 y 800 kcal/día. Las dietas de menos de 200 kcal/día se denominan dietas
de inanición.

Un ensayo clínico de 12 meses en adultos con obesidad comparó una dieta muy baja en
calorías con una dieta baja en calorías. Al final del estudio, el grupo con dieta muy baja en
calorías perdió en promedio 19.9 kg, frente a 5.6 kg en el grupo con dieta baja (p < 0.0001). Más
del 88% de los pacientes con dieta muy baja en calorías lograron perder más del 10% de su
peso inicial.

Una revisión sistemática con metaanálisis encontró que una dieta muy baja en calorías,
combinada con un programa cognitivo-conductual, fue más eficaz para mantener la pérdida
de peso que el programa cognitivo-conductual solo, logrando una pérdida adicional de 3.9
kg al año.

Se recomienda la dieta muy baja en calorías en pacientes que requieren bajar de peso
rápidamente (Ej, cirugía). Se requieren más estudios para evaluar su seguridad a largo
plazo.

No se recomiendan las dietas de inanición para el tratamiento del sobrepeso y la obesidad.

Los efectos adversos más comunes en estas dietas son: pérdida del cabello, adelgazamiento
de la piel, y el descenso de la temperatura corporal. Únicamente se sugiere este tipo de
dietas en pacientes que requieren bajar de peso rápidamente (Ej. Pacientes que se les
realizará cirugía)

Cirugía

La cirugía metabólica logra un control glucémico y reduce los factores de riesgo

cardiovascular en pacientes adultos con DM tipo 2 y obesidad.

Se recomienda considerar la cirugía bariátrica en pacientes con DM tipo 2 y sobrepeso u

obesidad que no han logrado bajar de peso con el tratamiento convencional con el objeto
de disminuir los factores de riesgo cardiovascular y mejorar su control glucémico.

Después de un seguimiento de 10 a 20 años, hubo una reducción en la morbilidad (bajó la

incidencia de diabetes, hipertensión, dislipidemia) y la mortalidad en el grupo de cirugía
bariátrica comparado con el grupo de control.

Una revisión sistemática con metaanálisis de 11 ensayos clínicos (796 pacientes) mostró que
la cirugía bariátrica resultó en una mayor pérdida de peso (diferencia media de -26 kg) y una
tasa significativamente más alta de remisión de diabetes tipo 2 (riesgo relativo de 22.1) en
comparación con tratamientos no quirúrgicos como dieta, ejercicio, fármacos o terapia
conductual.
Los candidatos a Cirugía bariátrica deben ser adultos con un IMC > 40 kg/m2, o con un IMC
de 35 a 39.9 kg/m2 con al menos una comorbilidad severa, que no han alcanzado las metas
de pérdida de peso con dieta, ejercicio y farmacoterapia.

Liposucción

Un metaanálisis de 5 ensayos clínicos en mujeres obesas sanas sometidas a liposucción y

dermolipectomía mostró una mejoría estadísticamente significativa en los niveles de
glucosa en ayuno tras la cirugía.

Después de una liposucción abdominal, el cuerpo puede generar más grasa en zonas
peligrosas, como la grasa interna, pero esto se puede evitar si la persona hace ejercicio
regularmente.

Hacen falta más estudios y de mayor calidad para poder realizar recomendaciones
respecto a la utilidad de la liposucción para la pérdida de peso a largo plazo y la
disminución de factores de riesgo cardiovascular.

Tratamientos alternativos

No se sugiere utilizar terapias alternativas encaminadas a la reducción de peso como el té

verde, el chitosan (Quitosano-fibra natural de origen marino), la goma guar o guarán, y la efedra
de China (Ma Huang) por la poca y pobre evidencia disponible.

No existe la suficiente evidencia de buena calidad para poder realizar una recomendación a
favor o en contra del uso de acupuntura para la pérdida de peso corporal.

Ejercicio

El ejercicio mejora el control glucémico y la sensibilidad a la insulina y puede prevenir el

desarrollo de DM tipo 2.

El entrenamiento aeróbico tiene efectos benéficos en las concentraciones de lipoproteína

sérica, la composición corporal, y la capacidad aeróbica y mejora los factores hemostáticos
relacionados con la trombosis.

Los regímenes de ejercicio aeróbico a largo plazo han tenido, en la mayoría de los
estudios, un efecto benéfico en la presión arterial sistémica.

Los programas de ejercicio a largo plazo provocan una disminución de la grasa abdominal
mayor que de la grasa de la mitad inferior del cuerpo y ayudan a mantener esto; esto es
importante ya que los pacientes con obesidad abdominal tienen un mayor riesgo
cardiovascular.

Correr fue más efectivo que el ciclismo para reducir la grasa corporal total y la visceral.

Una revisión de 13 estudios comparó dos tipos de ejercicio: entrenamiento por intervalos de
alta intensidad y entrenamiento continuo de intensidad moderada. No encontraron
diferencias importantes entre ambos en cuanto a la reducción de peso y composición
corporal. Sin embargo, ambos tipos de entrenamiento lograron reducir la grasa total del
cuerpo y la circunferencia de la cintura. Además, correr fue especialmente efectivo para
reducir la grasa corporal total.

El estudio muestra que tener un peso normal (IMC normal) pero estar en mala forma física
(poca actividad o mala condición) es más peligroso para el corazón y la salud en general
que tener sobrepeso (IMC alto) pero estar en buena forma física (activo y saludable). Esto
es cierto incluso cuando se consideran otros factores de riesgo para el corazón.

Se recomienda hacer ejercicio de forma regular para mantener una adecuada condición física
y así disminuir la mortalidad general y los factores de riesgo cardiovascular. Se recomienda
combinar el ejercicio aeróbico con entrenamiento de resistencia.

Se recomienda el ejercicio de alta intensidad por intervalos en pacientes adultos con

sobrepeso u obesidad que estén en condiciones de realizarlo ya que es una estrategia tiempo
efectiva y disminuye los depósitos de grasa corporal.
 Diabetes

La diabetes es una grave enfermedad crónica que se desencadena cuando el páncreas no

produce suficiente insulina (una hormona que regula el nivel de azúcar, o glucosa, en la
sangre), o cuando el organismo no puede utilizar con eficacia la insulina que produce.

Según las estimaciones, 422 millones de adultos en todo el mundo tenían diabetes en 2014,
frente a los 108 millones de 1980. Se prevé que para el año 2040 esta cifra habrá aumentado
hasta alcanzar los 642 millones de afectados. La prevalencia mundial (normalizada por
edades) de la diabetes casi se ha duplicado desde ese año, pues ha pasado del 4,7% al 8,5%
en la población adulta. Ello supone también un incremento en los factores de riesgo conexos,
como el sobrepeso o la obesidad. En la última década, la prevalencia de la diabetes ha
aumentado más deprisa en los países de ingresos bajos y medianos que en los de ingresos
altos.

En 2012, la diabetes provocó 1,5 millones de muertes. Un nivel de glucosa en la sangre

superior al deseable provocó otros 2,2 millones de muertes, al incrementar los riesgos de
enfermedades cardiovasculares y de otro tipo. Un 43% de estos 3,7 millones de muertes
ocurren en personas con menos de 70 años. El porcentaje de muertes atribuibles a una
glucemia elevada o a la diabetes en personas menores de 70 años de edad es superior en los
países de ingresos bajos y medios que en los de ingresos altos.

La diabetes tipo 2 es la que se observa más comúnmente en adultos mayores, pero se observa
cada vez más en niños, adolescentes y adultos jóvenes por el incremento en los niveles de
obesidad, sedentarismo y una dieta inadecuada.

Tanto en la Diabetes tipo 1 como en la tipo 2, diversos factores ambientales y genéticos pueden
resultar en la pérdida progresiva de la función y/o la masa de células beta que se
manifiesta clínicamente como hiperglucemia. Una vez que la hiperglucemia aparece, los
pacientes con cualquier forma de diabetes se encuentran en riesgo de desarrollar las mismas
complicaciones crónicas, aunque las tazas de progresión pueden diferir.

La hiperglucemia, a largo plazo, puede provocar un gran daño en diversos órganos del cuerpo,
llevando al desarrollo de diversas complicaciones que ponen en peligro la vida, como
enfermedades cardiovasculares, neuropatía, nefropatía, y enfermedades en los ojos, que
llevan a retinopatía y ceguera. Por el contrario, si se logra un manejo adecuado de la
diabetes, estas complicaciones se pueden retrasar o prevenir.

La diabetes tipo 2, previamente conocida como Diabetes no insulinodependiente o

diabetes del adulto, representa el 90-95% de todos los casos de Diabetes. Esta forma
engloba a los individuos que tienen una deficiencia de insulina relativa y que presentan
resistencia periférica a la insulina. Estos individuos, al menos de inicio, y muy comúnmente
durante el resto de su vida, no necesitan tratamiento con insulina para sobrevivir. Existen
diversas causas de Diabetes tipo 2. Aunque no se conoce con exactitud las etiologías
específicas, no ocurre una destrucción autoinmune de células beta, y los pacientes no tienen
alguna de las otras causas conocidas de diabetes. La mayoría de estos pacientes presentan
sobrepeso u obesidad. El exceso de peso causa por sí mismo un grado de resistencia a la
insulina.
Los pacientes con Diabetes que no tienen
sobrepeso u obesidad pueden tener un
incremento en el porcentaje de grasa corporal
distribuída predominantemente en la región
abdominal.

Se han descrito múltiples factores de riesgo.

Dentro de los más importantes están:

• La presencia de Diabetes Mellitus tipo

2 en familiares de primer grado
• Tener hipertensión arterial
• Sedentarismo
• Un índice de masa corporal mayor de 25
• Una circunferencia de cintura de más de 102 cm en hombres y 88 en mujeres

Se estima que, en nuestro país, 1 de cada 11 adultos vive con diabetes, de esta cifra, las
personas con Diabetes Mellitus tipo 2, tienen una edad entre 40 y 59 años. De éstos, 5% no
tienen un diagnóstico y el 77% vive en países con ingresos medios y bajos, originando, a su vez,
548 millones de dólares del gasto sanitario en el 2012.

El padecer ésta entidad aumenta el riesgo de presentar complicaciones como: cardiopatía y

accidente vascular cerebral en un 50%, la neuropatía que, combinada con la reducción
de los flujos sanguíneos, incrementa el riesgo de úlceras en los pies, y amputación en sus
últimas instancias, afectando a un 50% de los pacientes; la retinopatía diabética afecta
en un período de 15 años al 2% de los pacientes, ocasionando ceguera, y un 10% sufre
solo deterioro visual, mientras que la insuficiencia renal afecta de un 10 al 20% de los
pacientes.

La Diabetes Mellitus tipo 2 se encuentra entre las primeras 10 causas de muerte a nivel
mundial; es una causa frecuente de discapacidad en la población joven económicamente
activa, empobreciendo a las familias o reduciendo la esperanza de vida.

Si las tendencias continúan en aumento, para el año 2045 existirán 629 millones de
personas de 20 a 79 años con Diabetes Mellitus tipo 2 de acuerdo con las proyecciones
elaboradas por la Federación Internacional de Diabetes.

Tamizaje

Un estudio para validar la habilidad del FINDRISC para predecir el riesgo de Diabetes Mellitus
Tipo 2 encontró que la prueba es útil para la detección de Diabetes Mellitus tipo 2 no
diagnosticada previamente y para predecir la Diabetes Mellitus tipo 2. En sujetos con una
glucosa en ayuno > 100 mg/dL y un FINDRISC ≥ 9 se tuvo la mejor predicción.

Se recomienda utilizar el cuestionario FINDRISC como herramienta de tamizaje para la

detección de riesgo de Diabetes, sobre todo en pacientes con múltiples factores de
riesgo.
La prueba FINDRISC es una herramienta útil para detectar pacientes con alto riesgo de
desarrollar Diabetes, sobre todo en aquellos con un puntaje ≥ 9 y una glucosa en ayuno > 100
mg/dL.

Se sugiere realizar glucosa plasmática en ayunas a toda

aquella persona con un puntaje en el FINDRISC ≥ 12.

¿Qué estudio es preferible para confirmar el diagnóstico, la

hemoglobina glucosilada o la curva de tolerancia a la
glucosa oral?

No se recomienda utilizar la HbA1c para el tamizaje de

pacientes con pre-Diabetes por su baja sensibilidad y
especificidad.

La HbA1c es útil para descartar el diagnóstico en

personas que no tienen diabetes, pero tiene una capacidad
limitada para detectar a quienes sí la tienen, debido a su
sensibilidad intermedia.

Una revisión sistemática que evaluó la precisión de la HbA1c para detectar diabetes
mellitus tipo 2 encontró que la HbA1c y la glucosa plasmática en ayuno (GPA) tienen una
eficacia diagnóstica similar. Este estudio también demostró que la HbA1c presenta una
variación intraindividual menor y predice mejor las complicaciones micro y macrovasculares.

En pacientes mayores de 40 años de edad a los que se les tomó una fotografía de fondo de ojo
y se les midió la HbA1c y la glucosa plasmática en
ayuno mostró que la HbA1c fue más precisa para
diagnosticar retinopatía.

Se recomienda utilizar la HbA1c para confirmar el

diagnóstico de Diabetes Mellitus en pacientes que
dieron positivo en alguna prueba de tamizaje y que
presenten una glucemia plasmática en ayunas
entre 100 y 125 mg/dL. Un valor ≥ 6.5% confirma el
diagnóstico.

Se recomienda realizar HbA1c para diagnosticar

DM sobre la glucosa en ayuno debido a que,
aunque ambas pruebas se muestran efectivas
para la detección de Diabetes, la HbA1c predice
mejor las complicaciones micro y macrovasculares,
y aunque su costo es mayor, al prevenir
complicaciones puede convertirse en una opción
costo efectiva.

Se recomienda usar la curva de tolerancia a la glucosa oral en pacientes con glucemia

plasmática en ayunas entre 100 y 125 mg/dL y que muestren preferencia por esta prueba. Un
valor ≥ 200 mg/dL a las 2 horas de ingerir una carga de 75 g de glucosa confirma el
diagnóstico.

La HbA1c es un mejor estudio para descartar la presencia de Diabetes y la curva de

tolerancia oral a la glucosa para corroborar el diagnóstico.

La HbA1c presenta varias ventajas, como poder realizarla a cualquier hora del día, evita el
problema de la variabilidad en los niveles de glucosa en el día a día, y es un mejor
predictor de riesgos cardiovasculares comparado con la glucosa plasmática en ayuno y
la curva de tolerancia a la glucosa, siempre y cuando la prueba esté estandarizada de
acuerdo con el estándar internacional.

Se recomienda utilizar la curva de tolerancia a la glucosa oral cuando exista una sospecha
fuerte de Diabetes (complicaciones microvasculares, síntomas, resultados dudosos) y
evidencias glucemias basales normales.

Existen numerosos reportes de

condiciones que pueden modificar los
valores de la hemoglobina glucosilada, por
lo cual cuando exista una sospecha fuerte
de error se deben considerar e investigar
las siguientes condiciones que pueden
influenciar la interpretación:

Falla renal crónica, anemia por deficiencia de hierro, anemias hemolíticas y condiciones
que interfieren con la medición. Uremia, variantes de hemoglobina, opiáceos.

Unicamente se deberán utilizar

criterios de glucosa plasmática
y no de HbA1c en condiciones
que incrementen el recambio
de glóbulos rojos, como el
embarazo (en segundo y tercer
trimestre), hemodiálisis, transfusiones recientes, tratamiento con eritropoyetina,
enfermedad de células falsiformes, etc.

Tratamiento

¿El manejo únicamente con cambios en el estilo de vida o la monoterapia farmacológica?

El manejo de los pacientes con Diabetes Mellitus tipo 2 debe ser multifactorial, enfocado en
un adecuado control de factores de riesgo, incluyendo hiperglucemia, dislipidemia,
hipertensión arterial y tabaquismo.

Pacientes con edades entre 45 y 76 años para evaluar si una intervención intensiva en el
estilo de vida podía reducir la morbilidad y mortalidad cardiovascular en personas con
Diabetes Mellitus tipo 2 y sobrepeso u obesidad.
Una intervención intensiva en el estilo de vida de estos pacientes producía una reducción
mayor en la Hemoglobina A1C y una mejoría en todos los factores de riesgo cardiovascular,
excepto el colesterol LDL.

De acuerdo con el estudio, una intervención intensiva en el estilo de vida para reducir el peso
corporal no redujo los eventos cardiovasculares fatales o no fatales y el estudio se
suspendió por los resultados de un análisis de futilidad. Los beneficios iniciales del cambio
intensivo del estilo de vida como pérdida de peso y disminución de la HbA1c comenzaron
a perderse a partir del primer año de la intervención.

No se recomienda el manejo único con cambios en el estilo de vida en pacientes con DM2
recién diagnosticada.

Se recomienda iniciar tratamiento farmacológico con Metformina y cambios en el estilo de

vida en pacientes con DM2 recién diagnosticada, aunque el valor inicial de HbA1C esté
cerca del valor óptimo.

Se sugiere iniciar metformina con dosis de 425 mg diarios e incrementar de manera

gradual cada tercer a quinto día hasta alcanzar la dosis meta para evitar efectos
gastrointestinales.

Un estudio de cohorte prospectivo que estudió la asociación entre actividad física y pacientes
con Diabetes con un seguimiento a 9.4 años demostró que a mayor nivel de actividad física
total medida por una escala y con mayor intensidad de actividad física durante el tiempo de
ocio medida en mets-h/semana se presentó una tendencia significativa a reducir el riesgo
de mortalidad total y cardiovascular.

El menor riesgo de mortalidad total se observó en las personas moderadamente activas.

La asociación de un programa estructurado de ejercicio (aeróbico, de resistencia, o ambos) y

consejería en actividad física con o sin una cointervención dietética para modificar la HbA1C
mostró que el riesgo de morir por cualquier causa fue menor para la actividad física total
alta vs. baja. Los programas de ejercicio estructurados tienen un mayor impacto sobre el
control glucémico al compararlos con la sola recomendación de realizar actividad física.

Los programas de ejercicio estructurados tienen un mayor impacto sobre el control glucémico
al compararlos con la sola recomendación de realizar actividad física.

Se recomienda mantener un nivel alto de actividad física para disminuír el riesgo de

mortalidad en pacientes adultos con Diabetes Mellitus tipo 2.

Las dietas bajas en carbohidratos, con bajo índice glucémico, con alto contenido proteico
o del tipo mediterráneo, todas mejoran significativamente el control glucémico vs. el
grupo comparador, pero la dieta mediterránea produjo el mayor descenso de la HbA1c

Se recomienda que los pacientes adultos con DM 2 recién diagnosticada se apeguen a la

dieta mediterránea.

¿Qué fármacos han mostrado mayor eficacia y un mejor perfil de seguridad como terapia
combinada?
Se recomienda iniciar terapia combinada con metformina y otro antidiabético oral en
pacientes adultos con DM tipo 2 recién diagnosticada y un nivel de HbA1c >8%.

No se recomienda iniciar terapia combinada con sulfonilureas como la glibenclamida por el

riesgo de hipoglicemia; se sugiere considerar primero otros medicamentos

Diversos meta análisis de ensayos clínicos aleatorizados reportan que las Tiazolidinedionas se
asocian con un mayor riesgo de presentar falla cardiaca, fracturas y cáncer de vejiga.

No se recomienda iniciar la terapia combinada con metformina y Tiazolidinedionas por el

incremento en el riesgo de desarrollar fracturas, falla cardiaca o cáncer de vejiga, además
del aumento de peso corporal.

Una revisión sistemática con meta análisis muestra que los inhibidores de SGLT2, pueden
producir un descenso de peso de alrededor de 2 a 3 kg.

No se recomienda iniciar terapia combinada con inhibidores SGLT-2 en pacientes adultos

con diagnóstico reciente de DM tipo 2, a pesar de que favorecen la pérdida de peso;
únicamente se utilizarán como una alternativa en caso de que no se puedan utilizar
inhibidores DPP-4.

El fármaco para escoger en primer lugar para combinar con metformina son los inhibidores
DPP-4 porque este grupo de medicamentos tiene el mejor perfil de efectividad y seguridad.

En pacientes con diagnóstico reciente de Diabetes Mellitus tipo 2 que no alcanzan su

meta terapéutica o no logran mantenerla con metformina como monoterapia, se
recomienda como primer paso agregar un inhibidor DPP-4, por su mejor balance riesgo-
beneficio.

Se sugiere utilizar como segunda opción la combinación metformina-sulfonilurea con bajo

riesgo de hipoglucemia (Glimepirida o glicazida), o la combinación de metformina con un
inhibidor SGLT-2.

Diversos estudios han reportado que la incidencia de hipoglucemia aumenta

significativamente al agregar sulfonilureas, glíndias o insulina, pero no aumentó
significativamente con alfaglucosidasa, DPP-4 o inhibidores SGLT2, agonistas de GLP o
tiazolidinedionas. Entre las sulfonilureas se produjo de 4 a 8 veces más hipoglucemia que
la glimepirida o la glicazida.

En pacientes con diabetes mellitus tipo 2 que no alcanzaron su meta terapéutica o no logran
mantenerla con metformina como monoterapia, se sugiere agregar una sulfonilurea con bajo
riesgo de hipoglucemia (glimepirida, glicazida) cuando los inhibidores DPP-4 o SGLT2 no
están disponibles o se encuentran contraindicados.

La glibenclamida produce 4 a 8 veces más hipoglucemia que la glimepirida o la glicazida. El

riesgo de hipoglucemia severa aumenta más de 3 veces con sulfonilureas, especialmente
cuando la HbA1c es menor y el IMC es mayor.
Se sugiere no agregar glibenclamida al tratamiento de pacientes con diabetes mellitus tipo 2
que no hayan alcanzado la meta terapéutica o que no hayan podido mantenerlo con
metformina como monoterapia debido al riesgo de hipoglucemia.

Se deberá de tomar en cuenta como meta de control metabólico HbA1c <7%.

¿Qué fármaco se debe añadir para lograr un buen control?

Un meta-análisis de 18 ensayos clínicos con 4,535 pacientes con DM2 no controlada, ya

tratados con metformina y sulfonilurea, encontró que diferentes hipoglucemiantes orales
reducen de forma similar la HbA1c. La insulina mostró mayor reducción (-1.08%) pero se
asoció con mayor aumento de peso (2.84 kg) y duplicó el riesgo de hipoglucemia severa.
Las tiazolidinedionas aumentaron el peso (4.25 kg), mientras que los agonistas de GLP-1 lo
redujeron (-1.63 kg).

Se sugiere añadir como tercer fármaco la insulina basal en aquellos pacientes adultos con
DM tipo 2 que no han alcanzado las metas de control de HbA1c o la han perdido y no tienen
obesidad.

Se recomienda añadir como tercer fármaco un agonista del receptor GLP-1 en aquellos
pacientes con DM tipo 2 que no logran alcanzar la meta de HbA1c con terapia combinada (dos
fármacos) o la perdieron y no son obesos.

Se recomienda la utilización de metformina, inhibidores SLGT-2 y agonistas del receptor de

GLP-1 únicamente en aquellos pacientes que no alcancen las metas de HbA1c o la hayan
perdido con terapia combinada y que persistan con obesidad. (IMC ≥30).

Se sugiere utilizar insulina NPH como insulina basal al utilizarla a la hora de acostarse,
hacia las 10 u 11 pm.

Las insulinas análogas de acción prolongada tienen menor riesgo de hipoglucemia

comparadas con la NPH, por lo cual se deben utilizar cuando se desea que al paciente se
mantenga en un control óptimo evitando hipoglucemias, o cuando se presentan
hipoglucemias intentando alcanzar la meta de control.

La dosis inicial de insulina basal es de 10 Unidades por día o de 0.2 Unidades/kg de

peso/día. Se debe incrementar la dosis en 2 a 4 unidades cada vez que la glucemia en ayunas
está por encima del valor prefijado por dos a tres días seguidos o en el promedio de ese mismo
intervalo.

Al iniciar con agonistas de GLP-1 se debe iniciar con dosis bajas hasta lograr tolerancia, y
evitar efectos gastrointestinales, que el paciente llegue a las metas de control y no
abandone el tratamiento por efectos secundarios.

Al iniciar con insulina se debe tomar en cuenta que pueden presentar datos de hipoglucemia,
por esto es importante explicarle al paciente cómo identificar los síntomas de una
hipoglucemia.

Intervención farmacológica más eficaz en pacientes adultos con DM2 y albuminuria

El tratamiento con IECA o ARA II ayuda a proteger los riñones y a reducir el riesgo de
nefropatía diabética, incluso en etapas tempranas.

Se recomienda dar tratamiento con IECA o ARA II en pacientes adultos con DM tipo 2
cuando se detecte microalbuminuria persistente, aunque todavía no tengan hipertensión
arterial.

Se sugiere utilizar IECA o ARA II en pacientes con DM tipo 2 y enfermedad renal, solos o
combinados, para evitar la progresión de ésta. Se sugiere monitoreo continuo en los
pacientes con DM tipo 2 y enfermedad renal cuando estén bajo tratamiento con
combinaciones de IECA o ARA II para evitar episodios de hiperkalemia y falla renal aguda.

Se sugiere realizar en un paciente portador de diabetes mellitus tipo 2, una prueba de

microalbuminuria de preferencia una vez al año, aunque hay múltiples factores que
pueden alterar el resultado, por lo que se sugiere realizar 2 o 3 mediciones con intervalos
de 4 a 6 semanas para su confirmación.

En aquellos pacientes portadores de DM tipo 2 con un estricto control de hipertensión arterial,

ayudará a prevenir la progresión de una nefropatía diabética, el utilizar IECA o ARA II, aunque
también pueden agregarse otros antihipertensivos, cuando el paciente mantenga metas de
presión sistólica entre 130-139 mmHg, y presión diastólica <80 mmHg.

Hipoglucemia

La Asociación Americana de Diabetes estableció el valor de ≤ 70 mg/dL para que se considere

hipoglucemia. Este es un valor de alerta para proporcionar un margen de error por la limitada
precisión de los monitores de glucosa a niveles bajos de la misma.

Los síntomas de hipoglucemia se pueden dividir en dos grupos: autonómicos (sudoración,

palpitaciones, temblor, mareo, hambre) y neuroglucopénicos (confusión, mareo,
dificultad para hablar, comportamiento extraño, falta de coordinación).

Se sugiere dar de 15 a 20 g de un carbohidrato de acción rápida (4 a 6 onzas de jugo) al

paciente si éste puede tragar. Si el paciente no puede tragar, se deben administrar vía
intravenosa 25 ml de solución glucosada al 50%.

Se puede dar además 1 mg de glucagón si no se encuentra disponible el acceso

intravenoso.

Se sugiere revisar los niveles de azúcar y repetir el proceso cada 15 minutos hasta que se
resuelva la hipoglucemia.
 Hipertensión

De acuerdo con la mayoría de las guías, se recomienda que se diagnostique Hipertensión

Arterial Sistémica (HAS) cuando la Presión Arterial Sistólica (PAS) sea de ≥ 140 mmHg y/o la
Presión Arterial Diastólica (PAD) sea de ≥90 mmHg después de un examen repetido, tomada
en el consultorio. Esta clasificación es útil para jóvenes, adultos de mediana edad y ancianos.

Presión arterial (PA) = Gasto cardíaco (GC) x Resistencia vascular sistémica (RVS).

Los principales factores que determinan la presión arterial son el sistema nervioso simpático,
el sistema renina-angiotensina-aldosterona y el volumen plasmático (mediado en gran parte
por los riñones).

Varios factores de riesgo están asociados de manera fuerte e independiente con su desarrollo:

Edad: La edad avanzada se asocia con un aumento de la presión arterial y una mayor
incidencia de hipertensión, entre 20-44 años, que se incrementa hasta un 71-78% en
población mayor a los 75 años.

Obesidad: la obesidad y el aumento de peso son factores de riesgo importantes para la

hipertensión y también son determinantes del aumento de la presión arterial que se observa
comúnmente con el envejecimiento.

Historia familiar: la hipertensión es aproximadamente dos veces más común en sujetos

que tienen uno o dos padres hipertensos, y múltiples estudios epidemiológicos sugieren que
los factores genéticos representan aproximadamente el 30 % de la variación en la presión
arterial, incluyendo más de 25 raras mutaciones y 120 polimorfismos de nucleótido único.

Raza: la hipertensión tiende a ser más común, ser más grave, ocurrir más temprano en la vida
y estar asociada con un mayor daño en los órganos diana en la raza negra. Las razones de
estas observaciones son incompletas ya que no se ha establecido la importancia relativa de
los factores ambientales y genéticos, aunque pudiera estar asociado con un nivel
socioeconómico más bajo y una dieta alta en sodio/baja en potasio.

La prevalencia de hipertensión es mayor en negros que en blancos, asiáticos e

hispanoamericanos.

Número reducido de nefronas: la masa reducida de nefronas adultas puede predisponer a la

hipertensión, aunque puede estar relacionada con factores genéticos o alteraciones del
desarrollo intrauterino, por ejemplo: hipoxia, fármacos, deficiencia nutricional, parto
prematuro, bajo peso al nacimiento y el entorno postnatal.

Dieta alta en sodio: la ingesta excesiva de sodio (> 3 g/día de cloruro de sodio) aumenta el
riesgo de hipertensión y la restricción de sodio reduce la presión arterial en aquellos con
una ingesta alta de sodio e hipertensión.

Consumo excesivo de alcohol: existe evidencia de que el consumo excesivo de alcohol está
asociado con el desarrollo de hipertensión, y la ingesta reducida disminuye la presión arterial
y tiene beneficios para la salud más amplios.
Inactividad física: la inactividad física aumenta el riesgo de hipertensión y el ejercicio es un
medio eficaz para reducir la presión
arterial.

La hipertensión tiene un curso

asintomático en los estadios primarios,
por lo que hay un número significativo de
pacientes no diagnosticados. Se debe
contar con profesionales de la salud
debidamente capacitados para la toma
adecuada de la presión arterial en forma
sistemática a todos los pacientes que
acuden al primer nivel de atención, en
lugares de concentración o en los sitios
de trabajo.

La hipertensión arterial es el factor de riesgo modificable más común para enfermedad

cardiovascular y muerte; aproximadamente la mitad de las personas hipertensas no tienen un
control adecuado de la presión arterial.

La hipertensión arterial es el factor de riesgo modificable más común para enfermedad

cardiovascular y muerte; aproximadamente la mitad de las personas hipertensas no tienen un
control adecuado de la presión arterial, en México, en adultos mayores de 19 años, cerca de
25.5 millones de personas son portadores de HAS, de estos el 40% lo ignora. Del 60% que
lo sabe, solo la mitad toma medicamento y de éstos la mitad se encuentra en cifras de
control ˂140/90 mmHg. Se reporta una prevalencia alrededor de 30%

En 2018 el IMSS reportó 7.48 millones de hipertensos detectados y tratados, de los cuales
4.51 millones son mujeres y 2.97 millones son hombres.

El diagnóstico de HAS es problemático, pues solo se detecta el 60% con cifras mayores a
140/90 mmHg. El diagnóstico de HAS en consultorio, provoca que hasta el 30% de pacientes
con hipertensión de bata blanca y/o hipertensión enmascarada no se detecten, por lo que el
Monitoreo Domiciliario de la Presión Arterial (MDPA) y la Monitorización Ambulatoria de la
Presión Arterial (MAPA) se requieren

La controversia existente entre el punto de corte para establecer el diagnóstico de hipertensión

de las Guías ACC/AHA (≥130/80 mmHg) y las guías europeas (≥140/90 mmHg).

Se recomienda promocionar y adoptar estilos de vida saludables como hacer ejercicio,

mejorar hábitos de alimentación, mantener un peso adecuado y evitar el consumo de tabaco
y alcohol, con la finalidad de reducir la presión arterial, y evitar el desarrollo de hipertensión.

Se recomienda promocionar y adoptar estilos de vida saludables como hacer ejercicio,

mejorar hábitos de alimentación, mantener un peso adecuado y evitar el consumo de tabaco
y alcohol, con la finalidad de reducir la presión arterial, y evitar el desarrollo de hipertensión.
Se recomienda adoptar una dieta saludable, como la dieta mediterránea, para disminuir
las enfermedades cardiovasculares, la mortalidad por enfermedades cardiovasculares y
aumentar el tiempo para desarrollar enfermedad cardiovascular.

El implementar intervenciones para modificar estilos de vida, en pacientes con factores de

riesgo cardiovascular, como hacer ejercicio y llevar una alimentación saludable, mejora los
niveles de presión arterial, tanto sistólica como diastólica, y disminuye niveles de colesterol
total, triglicéridos, LDL, y aumenta HDL, mejorando el pronóstico de estas personas.

El médico familiar debe apoyarse de un equipo multidisciplinario de primer nivel de atención

(asistente médica, enfermera, trabajador social, nutrición, psicología, estomatología,
activador físico) para iniciar las acciones de promoción de la salud e identificar el riesgo de
padecer HAS (Hipertensión Arterial Sistémica) en pacientes mayores de 18 años y prevenir
enfermedad cardiovascular (ECV).

Se recomienda realizar tamizaje para hipertensión arterial en todos los adultos mayores de 18
años de edad, para detectar a tiempo hipertensión arterial, iniciar de forma oportuna el
tratamiento multidisciplinario, y evitar ingresos hospitalarios por eventos
cardiovasculares.

Se recomienda, en cada consulta, medir y registrar en el expediente médico la presión arterial

(PA) de todas las personas mayores de 18 años, y concientizar a los pacientes respecto a su
nivel de PA.

Se recomienda otorgar cuidados por parte de todo el equipo multidisciplinario (enfermería,

nutrición, activadores físicos) a los pacientes con hipertensión arterial para mejorar el
control de la presión arterial y disminuir eventos cardiovasculares mayores a corto, mediano y
largo plazo.

Se recomienda enviar lo antes a posible a todo paciente con hipertensión a servicios de apoyo
como Nutrición, Trabajo Social, y a los Centros de Seguridad Social, para complementar el
manejo médico y complementar el tratamiento farmacológico con el tratamiento no
farmacológico.

Factores de riesgo

• Edad > 40 años

• Tabaquismo
• Obesidad
• Tener hipertensión arterial
• Tener Diabetes Mellitus
• Historial de enfermedad cardiovascular prematura en familiar de primer grado
• Historial de Diabetes o de enfermedad renal en familiar de primer grado.

Se recomienda identificar lo más pronto posible, los factores de riesgo cardiovascular más
comunes y presentes en la población adulta, para iniciar de forma temprana medidas
preventivas y tratamiento tanto farmacológico como no farmacológico.
Se recomienda llevar a cabo consejería conductual en pacientes con factores de riesgo
cardiovascular, y llevarla a cabo en conjunto con otras medidas de prevención, para potenciar
sus beneficios. El mayor impacto se refleja en la disminución de la presión arterial, los
niveles de lipoproteínas de baja densidad (LDL) y en los niveles de colesterol total.

Se recomienda ejercicio aeróbico en pacientes con factores de riesgo cardiovascular para

ayudar a reducir la presión sistólica, diastólica, la glucosa en ayuno, y las lipoproteínas de alta
densidad.

Para que los pacientes con sobrepeso u obesidad pierdan peso, y disminuyan los factores de
riesgo metabólico y presión arterial (PA), se recomienda emplear una estrategia
multidisciplinaria que incluya: consejería sobre la dieta, ejercicio físico regular y
motivación.

El aumento de la ingesta de ácidos grasos polinsaturados reduce ligeramente el riesgo de

enfermedad coronaria y eventos de ECV.

La dieta DASH en pacientes con prehipertensión tiene efectos benéficos para mejorar la
presión arterial y puede prevenirla. Se recomienda adoptar dietas como la DASH en
pacientes con factores de riesgo cardiovascular para disminuir la presión arterial, sobre
todo la presión sistólica, y prevenir nuevos eventos cardiovasculares.

Se recomienda, para disminuir el riesgo cardiovascular, una dieta con un mayor consumo de
verduras, frutas, legumbres, nueces, cereales integrales y pescado junto con una mayor
ingesta de ácidos grasos monoinsaturados y ácidos grasos poliinsaturados, disminución del
consumo de sodio y colesterol, minimizar la ingesta de carnes procesadas, carbohidratos
refinados y bebidas endulzados.

Los hallazgos fueron significativos, la reactividad al estrés exagerada predijo un aumento de

los factores de riesgo de enfermedad cardiovascular. Por el contrario, la reactividad al estrés
mitigada predijo un aumento futuro de la adiposidad y la obesidad, más depresión y
ansiedad. El estrés psicológico contribuye al desarrollo de enfermedades.

Se recomienda identificar de forma temprana factores generadores de estrés en los pacientes

con alto riesgo cardiovascular para iniciar manejo temprano.

¿Qué factores de riesgo modificables y no modificables aumentan el riesgo cardiovascular y el

daño a órgano blanco, comparados con no presentarlos o tenerlos?

Las enfermedades cardiovasculares siguen siendo una causa principal de morbilidad y

mortalidad. La prevención de las enfermedades cardiovasculares (ECV) se define como un
conjunto coordinado de acciones, a nivel de población o dirigidas a un individuo, que
tienen como objetivo eliminar o minimizar el impacto de las ECV y sus discapacidades
relacionadas.

Los factores que aumentan el riesgo CV en hipertensos son: edad, sexo (varones más que
mujeres), tabaquismo (actual o pasado), ácido úrico, diabetes, colesterol total y HDL,
sobrepeso u obesidad, antecedente familiar de ECV prematura (varones < 55 años y mujeres.
Se recomienda el tamizaje y el tratamiento de los factores de riesgo modificables de ECV en
adultos con hipertensión.

Se recomienda la evaluación sistemática del riesgo CV en personas con antecedentes

familiares de ECV prematura, hiperlipidemia familiar, factores de riesgo CV individuales
como tabaquismo, PA elevada, DM o niveles elevados de lípidos o comorbilidades que
aumentan el riesgo CV.

La efectividad del entrenamiento por intervalos sobre la mortalidad, la morbilidad y el control

de la PA en individuos hipertensos, muestra que se observó una reducción de 10 mm Hg en la
PAS, lo que se asocia con la reducción de accidente cerebrovascular en un 54% y una
reducción en enfermedad coronaria isquémica en 46%, en grupos de 60 años de edad, de 60
a 69, y de 70 o más, respectivamente.

Edad

Los resultados mostraron que factores como la hipertensión, la diabetes, el tabaquismo y

antecedentes de infarto representan un riesgo relativo significativamente mayor en
personas jóvenes en comparación con adultos mayores.

La prevalencia de la HTA aumenta con la edad y alcanza un 60% pasado los 60 años y un 75%
pasado los 75. Por ejemplo, la hipertensión en personas jóvenes se asoció con un riesgo
tres veces mayor de desarrollar falla cardíaca.

Se recomienda identificar de forma temprana los factores de riesgo cardiovascular más

importantes, como lo son la obesidad, hipertensión, Diabetes, tabaquismo, y enfermedad
cardiovascular previa, en la población joven para iniciar manejo y evitar complicaciones.

Diversos estudios sugieren que las hormonas sexuales juegan un papel muy importante en la
patofisiología de la hipertensión en las mujeres posmenopaúsicas. Los estrógenos influencían
el sistema vascular que induce la vasodilatación, inhibiendo los procesos de remodelación
vascular inhibidores, y modelan el sistema renina angiotensina aldosterona y el sistema
simpático. Esto logra un efecto protector en la rigidez arterial durante las edades
reproductivas que revierte de forma dramática después de la menopausia.

Diversos estudios muestran que las mujeres tienen una mayor prevalencia de obesidad que
los hombres, específicamente de obesidad mórbida. Por otra parte, los hombres presentan
una mayor prevalencia de sobrepeso que las mujeres. La prevalencia de tabaquismo es menor
en mujeres que en hombres, pero esta diferencia se ha ido acortando en años recientes. La
actividad física tiende a ser mayor en hombres que en mujeres.

Lo que sugiere que la mejor estrategia para el manejo de la hipertensión depende no solo de la
edad, la obesidad, y la presencia de Diabetes, sino también del género.

Tabaquismo

El tabaquismo es un FR para Enfermedad Cardiovascular y Cáncer. La combinación de apoyo

conductual con farmacoterapia aumenta las posibilidades de éxito un 70-100% respecto al
consejo médico breve, en cuanto a la suspensión del tabaquismo.
El tabaquismo incrementa la presión arterial tanto en sujetos normotensos como en
personas con hipertensión. Sin embargo, el éxito en los programas para dejar de fumar es
muy limitado, y el riesgo cardiovascular permanece elevado mucho tiempo después de que los
pacientes dejan de fumar. Además, los pacientes con hipertensión que fuman tienen una
respuesta reducida a los antihipertensivos más comunes, debido a interferencias metabólicas.
El tabaquismo se constituye como un factor de riesgo mayor tanto para enfermedad
cardiovascular como para hipertensión, se asocia con estrés oxidativo e induce
reprogramación metabólica, alterando funciones mitocondriales.

Los exfumadores tienen mayor riesgo de hipertensión que los no fumadores, mientras que los
fumadores actuales no mostraron mayor riesgo. Además, los fumadores actuales tenían
una presión arterial sistólica más baja que los exfumadores.

Se recomienda suspender el consumo de tabaco en toda persona con factores de riesgo

cardiovascular y/o con hipertensión, para mejorar su
calidad de vida, disminuír sus niveles de presión arterial,
y evitar complicaciones cardiovasculares mayores.

Se sugiere referenciar a un programa para dejar de fumar

a toda persona que muestre deseos de suspender el
hábito tabáquico; tomar en cuenta el modelo de fases
de cambio de Prochaska y DiClemente.

Alcohol

Los factores de riesgo modificables más importantes son: lipoproteínas de alta densidad,
triglicéridos, índice de masa corporal, dependencia de alcohol, insomnio, y el nivel
educacional. Esto implica que estos factores de riesgo son objetivos importantes en la
prevención de hipertensión. La dependencia de alcohol muestra una mayor probabilidad
para el desarrollo de hipertensión.

Se encontró que, a mayor frecuencia de consumo de alcohol, mayor es el riesgo de desarrollar

hipertensión, tanto en hombres como en mujeres. El riesgo fue significativamente más alto
en quienes bebían más de dos veces por semana, en comparación con los no bebedores.

El alcohol a dosis altas tiene un efecto bifásico sobre la PA; disminuye la PA hasta 12 horas
después del consumo y aumenta la PA> 13 horas después del consumo.

Se recomienda suspender o disminuir el consumo de alcohol en pacientes con hipertensión o

factores de riesgo cardiovascular, con el fin de disminuir la probabilidad de
complicaciones. Se recomienda limitar la ingesta de alcohol a 14 U hombres y 8 U mujeres
(1 unidad = 125 ml de vino o 250 ml de cerveza). Además evitar el consumo excesivo o
llegar a estados de ebriedad.

Diabetes

Los principales factores relacionados con un mayor riesgo para hypertension son una mayor
adiposidad, baja fuerza muscular, dieta no saludable, poca actividad física y un nivel educativo
bajo.
La Diabetes es un factor de riesgo muy importante para el desarrollo de hipertensión arterial.
Se sugiere identificar de forma temprana a los pacientes con alteraciones en la glucosa para
iniciar manejo temprano y evitar complicaciones.

Sin embargo, el riesgo absoluto basal con un IMC de 35 resultó en mayor aumento del riesgo
absoluto de diabetes con IMC.

Una PAD 10 mm Hg más alta se asoció con un 73% más de riesgo de diabetes en las personas
con un IMC <20 mientras que se asoció con un 19% más de riesgo en las personas con un IMC>
35.

La presión arterial alta aumenta el riesgo de desarrollar diabetes tipo 2, especialmente en

personas jóvenes. Aunque este riesgo relativo disminuye con la edad, en los adultos
mayores sigue siendo importante porque su riesgo absoluto de diabetes es mayor.

Una PAS 20 mm Hg más alta se asoció con un 58% más de riesgo de diabetes de nueva
aparición, mientras que una PAD 10 mm Hg más alta se asoció con un 52% más de riesgo
de desarrollar diabetes. La fuerza de la asociación disminuyó con el aumento del IMC y la
edad.

Las personas con presión arterial alta tienen un alto riesgo de desarrollar Diabetes. Se sugiere
que, en todo paciente hipertenso con factor de riesgo para el desarrollo de Diabetes, se
fortalezcan medidas preventivas como la disminución del índice de masa corporal. Una
presión arterial más alta predice diabetes con más fuerza en jóvenes delgados, pero sigue
siendo un riesgo importante en adultos mayores por su mayor riesgo basal.

Obesidad

Se encontró una asociación significativa entre sobrepeso y obesidad y la prevalencia de

diabetes, dislipidemia, hipertensión y síndrome metabólico.

El sobrepeso y la obesidad se asocian con un aumento del riesgo CV. El aumento de peso se
asocia con HTA y la disminución hacia un peso ideal reduce la PA. La disminución de 5.1 kg
de peso está asociado con una reducción de la PAS y PAD de 4,4 y 3,6 mmHg
respectivamente.

Se recomienda identificar y clasificar a los pacientes con sobrepeso u obesidad para iniciar
manejo nutricional encaminado a bajar de peso y así disminuir la probabilidad de nuevos
eventos cardiovasculares.

Sedentarismo

El entrenamiento de resistencia solo reduce la PAS y PAD en sujetos prehipertensos e

hipertensos.

La actividad física regular de menor intensidad y duración reduce la PA en menor medida que
el entrenamiento moderado o intenso, pero se asocia con una reducción de al menos el 15%
de la mortalidad en estudios de cohorte. Estudios epidemiológicos indican que el ejercicio
aeróbico regular es benéfico para la prevención y el tratamiento de la hipertensión, así como
en la reducción del riesgo y la mortalidad cardiovascular.
Se recomienda la realización de actividad física de manera regular, en todo paciente con
hipertensión y factores de riesgo cardiovascular, para disminuir la presión arterial, evitar su
desarrollo y complicaciones. Se recomienda realizar al menos 30-45 min de ejercicio
aeróbico moderado o intenso, 5-7 días a la semana (caminar, correr, andar en bicicleta o
nadar). Se pueden sugerir también ejercicios de resistencia 2-3 veces a la semana.

Dislipidemia

Se recomienda realizar una evaluación con un perfil de lípidos en todo paciente con
hipertensión, especialmente si el paciente presenta sobrepeso/obesidad, para determinar de
forma adecuada su riesgo cardiovascular y mejorar el manejo integral. Los pacientes con
sobrepeso/obesidad presentan un doble problema en su patrón de lípidos debido a la
adiposidad.

Ingesta de sodio

Un meta-análisis mostró que una reducción de 4,4 g de sal al día se asocia con una
reducción media de la PAS/PAD de 4.2/2.1 mmHg, con un efecto más pronunciado (5.4/2.8
mmHg) en personas con hipertensión arterial.

En pacientes con HAS en tratamiento farmacológico se recomienda la restricción de sodio

en la dieta para un mejor control y disminución de la dosis de antihipertensivos. Para
prevenir hipertensión y disminuir la presión arterial, se debe reducir la ingesta de sodio a
2000 mg (5 g de sal) o bien, 87 mmol de sodio por día.

A toda persona con hipertensión se recomienda para la evaluación clínica y daño a órgano
blanco realizando los siguientes estudios de laboratorios y gabinete:

• Determinación de proteínas en la orina (estimación de la relación albúmina/

creatinina)
• Prueba de hematuria por examen de orina o tira reactiva
• Hemoglobina glucosilada (HbA1C)
• Electrolitos K y Na
• Creatinina y determinación de tasa de filtración glomerular
• Triglicéridos, colesterol total y colesterol HDL
• Examinar el fondo de ojo para detectar la presencia de retinopatía hipertensiva
Electrocardiograma de 12 derivaciones

Herramientas de estratificación de riesgo cardiovascular

Se recomienda utilizar herramientas para estratificar el riesgo cardiovascular en los pacientes

con factores de riesgo, sobre todo en aquellos con alto riesgo derivado de padecimientos como
hipertensión, diabetes, dislipidemia y obesidad.

El 69% de los médicos utiliza estas herramientas para guiar el tratamiento hipolipemiante,
el 54% para guiar la utilización de ácido acetilsalicílico, y el 48% para guiar el tratamiento
antihipertensivo. El utilizar estas herramientas a través de un teléfono celular u otros medios
digitales, disminuye tiempos e incentiva su utilización.
Se recomienda utilizar herramientas pronóstica de riesgo cardiovascular como la escala de
riesgo de Framingham, la escala modificada de riesgo de Framingham, la escala PROCAM,
Framingham – REGICOR, la calculadora de riesgo JBS, las cartas predictoras de riesgo
cardiovascular de la OMS, QRisk, las gráficas de evaluación sistemática de riesgo coronario
(SCORE), de la sociedad europea de cardiología, entre otras.

Se sugiere evaluar el riesgo cardiovascular en todo paciente hipertenso que presente uno o
más factores de riesgo cardiovascular, con énfasis en aquellos pacientes que cursen con
diabetes, dislipidemia y obesidad.

En Adultos mayores de 18 años, ¿Cuál es la utilidad del tamizaje para la detección de la

hipertensión arterial, comparado con no hacerlo?

Se recomienda implementar programas de cribado de la hipertensión. Se debe medir y

registrar en la historia médica la PA de todas las personas de 18 o más años y estas deben
ser conscientes de su nivel de presión arterial.

Se recomienda tomar al menos 2-3 veces la presión arterial, durante diferentes visitas con el
médico, para poder diagnosticar hipertensión arterial.

El realizar tamizaje de hipertensión en cualquier oportunidad de atención, como cuando el

paciente acude a un servicio de urgencias, es de gran utilidad para detectar pacientes no
diagnosticados, iniciar manejo en quien lo requiera, y referir de forma temprana para
evitar complicaciones.

La medición de la presión arterial con un mango (brazalete) adecuado es precisa para

diagnosticar hipertensión en personas con obesidad y brazos grandes, ya que muestra alta
sensibilidad y especificidad. Comparativamente, la medición en la muñeca también es
bastante precisa, mientras que usar un mango incorrecto o medir en el antebrazo reduce
la exactitud del diagnóstico.

La medición de la presión arterial en casa o en la oficina, en personas con mediciones previas

altas, tiene una adecuada sensibilidad y poca especificidad, lo que muestra que estas
modalidades no reemplazan a la medición de presión
arterial ambulatoria (MAPA) para una confirmación
diagnóstica.

Los adultos ≥40 años y las personas con mayor riesgo de

hipertensión arterial deben someterse a pruebas de detección
anualmente. Adultos de 18 a 39 años con presión arterial
normal.

La persona debe permanecer sentada cómodamente en un

lugar tranquilo durante al menos 5 min antes de comenzar la medición de la PA.

Se debe utilizar un manguito de presión estándar (12-13 cm de ancho y 35 cm de largo) para la

mayoría de los pacientes, pero tenga disponibles manguitos para brazos más gruesos
(circunferencia de brazo > 32 cm) y más delgados. Se recomienda medir la PA en ambos
brazos al menos en la primera consulta, debido a que una diferencia de PA > 15 mmHg
indica enfermedad ateromatosa y se asocia con un aumento del riesgo CV.

Se recomienda que las mediciones de rutina realizadas en el entorno clínico deban utilizarse
con fines de detección, mientras que el diagnóstico de hipertensión requiere la
integración de la MDPA o MAPA, siempre que sean logística y económicamente viables.

Se sugiere que todas las personas mayores de 18 años deben someterse a pruebas de
detección de hipertensión arterial. Como mínimo, la frecuencia de detección debe ser la
siguiente:

• Los adultos con presión arterial normal deben tener una reevaluación de su presión
arterial cada año.
• Si tienen factores de riesgo para hipertensión (p. Ej., Obesidad) o si su presión
arterial sistólica es de 120 a 129 mmHg, será semestralmente

Se recomienda una evaluación vascular a profundidad, de encontrar una diferencia de presión

entre ambos brazos de más de 10 o de más de 15 mm Hg. El presentar una diferencia de más
de 15 mm Hg entre ambos brazos indica un riesgo alto de enfermedad vascular y muerte.

¿La monitorización domiciliaria de la PA y/o la monitorización ambulatoria de la PA es más

eficaz que la medición en consultorio para la detección de hipertensión arterial?

La medida de la PA en la clínica es el procedimiento convencional bien por método

auscultatorio (esfigmomanómetros de mercurio y aneroides) o bien por los dispositivos
electrónicos automáticos, que son los recomendados en la actualidad.

La medida de la PA en el domicilio por el propio paciente o por un familiar se denomina

auto medida de la PA (AMPA). El registro de la PA durante 24 h de forma automática e
informatizada con un monitor programable se denomina monitorización ambulatoria de la PA
(MAPA).

Las principales ventajas de la AMPA radican en:

a) mayor número de lecturas

b) que se puede realizar por el propio paciente en su domicilio
c) que permite múltiples medidas a lo largo de días
d) que su coste inicial es inferior a la MAPA
e) que tiene gran accesibilidad.

Presenta las desventajas de no aportar la PA nocturna ni la variabilidad circadiana, de

representar un coste económico para el paciente y de requerir entrenamiento.

El diagnóstico por AMPA se establecerá con cifras medias de PAS > 135 o PAD > 85 mm Hg en
el domicilio del paciente durante 7 días con 2 tomas de PA por la mañana y 2 por la tarde,
descartando el primer día.

Tomando en cuenta todos los métodos de medición, la presión arterial sistólica tiene una
mayor asociación con daño a órgano blanco que la presión arterial diastólica.
Se recomienda la toma de presión arterial domiciliaria como apoyo para el diagnóstico y
control de la presión arterial, ya que es tan confiable
como el monitoreo ambulatorio y superior a las
tomas de presión en el consultorio. Se recomienda
realizar además evaluación del índice de masa de
ventrículo izquierdo para identificar daño a órgano
blanco.

Aunque la MAPA se acepta generalmente como el

mejor método de medición fuera del consultorio,
la MDPA suele ser un enfoque más apropiado para
la práctica clínica.

Se recomienda utilizar la Monitorización Domiciliaria de la Presión Arterial en todo aquel

paciente que cuente con el recurso. Debe mostrar una curva de presiones obtenidas que sea
fácil de entender, con el fin de explicarle al paciente cómo se han comportado sus cifras
tensionales durante la monitorización. También debe entregar promedios de los cambios de
presiones arteriales medias entre el período diurno y nocturno para cálculo del dip y además
las diferencias de promedios sistólicos y diastólicos que permitan conocer la presión de pulso.

Monitorización ambulatoria automatizada de la presión arterial (MAPA)

El diagnóstico por MAPA consideraría cifras medias de PAS > 130 o PAD > 80 mm Hg en el
periodo de 24 hr, > 135 o > 85 mm Hg, respectivamente, en periodo diurno, y > 120 o > 70
mm Hg, respectivamente, en periodo nocturno.

Las principales ventajas de la MAPA radican igualmente en:

a) un mayor número de lecturas en distintas condiciones

b) informa del perfil de PA en la vida habitual del paciente

c) que permite la identificación de hipertensión de bata blanca y enmascarada

d) que informa de la hipertensión nocturna

e) que es mejor predictor de ECV que la PA en consulta y que la AMPA, en especial el

componente nocturno

f) que puede valorar la eficacia del tratamiento en las 24 hr

g) que informa de la variabilidad de la PA. Entre las desventajas estarían la falta de

disponibilidad actual, los costes iniciales y el posible rechazo por el disconfort nocturno.

La MAPA está indicado antes que la monitorización domiciliaria, cuando se requiera

evaluación de la presión arterial nocturna o haya sospecha de Hipertensión Arterial Nocturna
o dipping (PA nocturna cae ˃ 10 los valores diurnos): Apnea del Sueño, ERC, DM2, HTA
endócrina o disfunción autonómica.
Hoy día se considera a la MAPA como el método gold standard (estándar de oro o de
referencia) para una mejor estimación de la PA, además tiene valor pronóstico para el
desarrollo de ECV.

La media de los valores de MAPA es un predictor del riesgo de eventos cardiovasculares, como
complicaciones coronarias mórbidas o mortales e ictus y más sensible que la PA medida en
consulta.

Se recomienda, si se tiene la posibilidad, realizar medición de presión arterial de forma

ambulatoria, como predictor para nuevos eventos cardiovasculares, ya que tiene un valor
pronóstico superior que la toma de presión en el consultorio o en casa.

El monitoreo de la presión arterial de forma ambulatoria (MAPA) es el método de elección

para el diagnóstico de hipertensión, y la evaluación precisa del riesgo cardiovascular en
adultos > 18 años de edad, independientemente si la presión arterial se encuentra elevada
o normal en la toma en el consultorio; evita diagnósticos erróneos y sobre tratamiento de
personas con hipertensión clínica aislada

La monitorización de la PA fuera del consultorio incluyendo a la Monitorización Ambulatoria de

la Presión Arterial (MAPA) y la Monitorización Domiciliaria de la Presión Arterial (MDPA) tienen
la ventaja de capturar una serie de mediciones de la PA en un entorno más natural.

El hallazgo de una PA elevada en la consulta y en su monitorización domiciliaria siempre debe

llevar al médico a investigar las causas como: la falta de adherencia al tratamiento, la
persistencia del efecto de bata blanca, el consumo ocasional o regular de sal, drogas o
sustancias que aumentan la PA o interfieren con los efectos del tratamiento
antihipertensivo (como el alcohol o los antiinflamatorios no esteroideos).

Hipertensión de Bata Blanca (HBB)

La hipertensión de bata blanca, también denominada hipertensión arterial aislada, es un

término utilizado para describir la elevación clínica o en el consultorio de la presión arterial
en personas que no reciben al momento tratamiento con medicamentos
antihipertensivos.

Las personas con HBB no tratadas, tienen un riesgo notablemente mayor de eventos
cardiovasculares y mortalidad general en comparación con las personas con PA normal. El
riesgo cardiovascular de HBB fue particularmente evidente en estudios de personas mayores,
estudios que utilizaron MAPA con PA diurna

La HBB no pareció aumentar el riesgo cardiovascular en comparación con los

normotensos, cuando se ajustó por edad y riesgo basal.

Se recomienda que, en las personas > de 60 años de edad, que presenten efecto de
hipertensión de bata blanca, se identifiquen factores de riesgo cardiovascular y se dé
seguimiento por la posibilidad de desarrollar hipertensión arterial sostenida. A mayor
edad mayor probabilidad de que muestren efecto de bata blanca.
En adultos con una PAS mayor de 130 mmHg, pero menor de 160 mm Hg o PAD mayor de 80
mmHg, pero menor de 100 mm Hg, se sugiere descartar la presencia de hipertensión de
bata blanca utilizando MAPA o HBPM durante el día, antes de diagnosticar hipertensión.

El sexo masculino, el aumento del IMC por cada kg/m2, tabaquismo activo, y el aumento de la
PAS en 1 mmHg eran predictores significativos de hipertensión enmascarada.

Hipertensión enmascarada

En resumen, esta revisión sistemática con metaanálisis encontró que la hipertensión

enmascarada (MHT) y la hipertensión enmascarada no controlada (MUCH) son comunes y
clínicamente relevantes. La medición ambulatoria de la presión arterial fue más sensible
que la domiciliaria para detectar estos casos. Además, tanto MHT como MUCH aumentan
significativamente el riesgo de eventos cardiovasculares fatales y no fatales, en un grado
similar al de la hipertensión sostenida, sin importar si se mide en casa o con monitoreo
ambulatorio.

Los pacientes con hipertensión enmascarada no controlada (MUCH) tienen un riesgo

significativamente mayor de eventos cardiovasculares y mortalidad por todas las causas
en comparación con aquellos con hipertensión controlada. Este riesgo elevado se mantiene
independientemente del método de medición (ambulatoria o domiciliaria), del tiempo de
seguimiento, del tipo de evento estudiado y del grupo étnico, siendo más alto en personas
de raza negra.

Se recomienda que a los pacientes con un perfil de alto riesgo se les tome la presión arterial
tanto con presión domiciliaria como con presión ambulatoria, para confirmar el
diagnóstico y ser considerados para tratamiento.

Los pacientes con hipertensión enmascarada presentan un mayor riesgo de desarrollar

nuevos eventos cardiovasculares y de morir por esto; se recomienda realizar medición de
presión con MAPA para identificar de forma temprana a estos pacientes.

La hipertensión enmascarada es un fenotipo de presión arterial alta muy similar al de la

hipertensión sostenida, por lo tanto, es de suma importancia identificar de forma temprana
a estos pacientes para evitar complicaciones e iniciar manejo multidisciplinario de forma
temprana.

¿El tratamiento no farmacológico como promoción de la salud sobre estilo de vida, dieta
mediterránea, entrenamiento físico, así como evitar consumo de tabaco o cigarrillo electrónico
es eficaz para el control de la presión arterial comparado con pacientes no recibieron
promoción de la salud?

La asociación de la automonitorización con la PA y la automonitorización acompañado de

intervenciones como: adecuada prescripción de antihipertensivos, el tratamiento no
farmacológico, la educación o consejería sobre el estilo de vida. La automonitorización se
asoció con una reducción de la PAS.
En un ECA se observó el efecto de la intervención del trabajador de la salud comunitario
en la mejoría de las enfermedades crónicas de una población de escasos recursos,
durante el periodo 2013-2014.

Los resultados mencionan que los patrones dietéticos saludables como los enfoques
dietéticos para detener la hipertensión, la dieta nórdica y la dieta mediterránea redujeron
significativamente la PA sistólica y la PA diastólica en 4,26 mm Hg y 2,38 mm Hg,
respectivamente. El estudio concluye que estas dietas al ser ricas en frutas, verduras,
cereales integrales, legumbres, semillas, frutos secos, pescado y productos lácteos, y son
bajas en carne, dulces y alcohol. Los factores del estilo de vida como el ejercicio y la pérdida
de peso en combinación con cambios en la dieta también pueden reducir la PA.

Es decir, las modificaciones dietéticas se asocian con reducciones clínicamente

significativas de la PA.

No se recomienda la suplementación de calcio y magnesio para la prevención y tratamiento de

hipertensión.

Se recomiendan dietas como la nórdica o mediterránea para controlar la hipertensión.

Evite recomendar el cigarro electrónico como una estrategia antitabaco.

El personal médico debe indicar cambios en los hábitos alimentarios como:

1. Consumo de verduras al menos tres veces al día.

2. Consumo de frutas dos veces al día.
3. Consumo de leguminosas al menos 3 veces a la semana.
4. Consumo de cereales integrales.
5. Preferir el consumo de carne blanca (pescado o pollo).
6. Evitar el consumo de grasas de origen animal (crema, mantequilla, manteca,
mayonesa, tocino).
7. Evitar el consumo de sal, embutidos, agua mineral, salsa inglesa, concentrados de
consomé y alimentos altos en sodio.

Realiza seguimiento conjunto con el nutricionista o dietista.

Se sugiere al médico interrogar sobre la utilización de tabaco en cada consulta a los pacientes
con hipertensión, realizar consejería para que lo suspenda y recibir asistencia. Se debe
recomendar a los hipertensos que consumen alcohol que no beban más de 2 bebidas
estándar por día; 1 bebida “estándar” contiene aproximadamente 14 g de alcohol puro y se
encuentra en 12 oz de cerveza normal (alrededor del 5% de alcohol), 5 oz de vino (alrededor
del 12% de alcohol) y 1.5 oz de bebidas destiladas (alrededor del 40% de alcohol); disminuye
4 mmHg.

¿La combinación farmacológica de medicamentos antihipertensivos (IECAS o ARA II, calcio

antagonistas y diuréticos) pueden reducir las cifras de presión arterial (PA) y riesgo de eventos
cardiovasculares mayores (ECVM) a comparación de los pacientes que no recibieron estas
combinaciones?
El beneficio del tratamiento antihipertensivo es mayor cuanto más alta es la presión arterial
inicial.

Los inhibidores del SRAA son especialmente efectivos para reducir insuficiencia cardíaca,
pero no muestran una ventaja clara sobre otros fármacos en cuanto a muerte o infarto.

Los inhibidores del SRAA son superiores a los betabloqueadores para prevenir eventos
cardiovasculares y cerebrovasculares, pero no muestran ventaja significativa sobre las
tiazidas en términos de mortalidad o insuficiencia renal.

Los diuréticos tiazídicos o similares fueron los más

eficaces y seguros como tratamiento inicial,
especialmente en comparación con los IECA,
mientras que los calcioantagonistas no
dihidropiridínicos mostraron peores resultados.

Iniciar el tratamiento antihipertensivo con

combinaciones duales de dosis baja a estándar es
más eficaz que la monoterapia estándar, y no
incrementa significativamente el riesgo de efectos adversos que requieran suspender el
tratamiento.

La terapia triple es más efectiva que la terapia dual para reducir la presión arterial y mejorar
el control sin aumentar significativamente los eventos adversos. En pacientes no controlados
con terapia dual, es preferible agregar un tercer fármaco que aumentar la dosis, y el uso
temprano de terapia triple puede mejorar de forma importante el control de la
hipertensión arterial.

La combinación de inhibidores del SRAA + antagonistas de los canales de calcio es más

eficaz en la reducción de eventos cardiovasculares y mejor tolerada que las
combinaciones con diuréticos, ya sea con SRAA o con ACC. Estos hallazgos respaldan su
uso como estrategia preferente en la terapia combinada inicial para pacientes hipertensos,
especialmente cuando se busca reducir riesgo cardiovascular y mejorar adherencia al
tratamiento.

Se recomienda como tratamiento farmacológico los siguientes fármacos de primera línea:

• IECA (inhibidores de enzima convertidora de angiotensina) Ej. Captopril, Enalapril,

Lisinopril
• BRA (bloqueadores del receptor de angiotensina) o también llamados ARA II
(antagonistas del receptor de angiotensina II) Ej. Losartán, Irbesartán, Telmisartán
• BCC-DHP (bloqueadores de canales de calcio dihidropiridínicos) Ej. Amlodipino y
BCC-no DHP (bloqueadores de canales de calcio no dihidropiridínicos) Ej. Diltiazem y
Verapamilo
• Diuréticos tiazídicos y análogos de tiazidas

Se recomienda iniciar tratamiento antihipertensivo con terapia dual a dosis estándar,

combinando los fármacos de primera línea
Se recomienda agregar un tercer fármaco de primera línea a los pacientes no controlados con
terapia dual a dosis submáximo. Al incrementar a dosis máxima la terapia dual
incrementamos los eventos adversos. El uso temprano de terapia triple puede mejorar
significativamente el control de la hipertensión.

Se recomienda iniciar tratamiento farmacológico con cifras de PA mayor o igual ≥ 140

mmHg para disminuir el riesgo de muerte y ECVM.

¿El tratamiento con una píldora combinada mejora la adherencia terapéutica y calidad de vida
a comparación de los pacientes que no la utilizan?

Se recomienda evaluar la calidad de vida en pacientes con tratamiento antihipertensivo.

Se recomienda el uso de combinaciones de fármacos en una sola píldora en pacientes

hipertensos y con dislipidemia para alcanzar las metas de tratamiento y disminuir los
eventos cardiovasculares.

Se sugiere el uso de combinaciones de fármacos en una sola píldora en la mayoría de los

pacientes hipertensos para mejorar la adherencia y persistencia en el tratamiento.

Se recomienda vigilar la adherencia terapéutica en pacientes con HAS resistente a

tratamiento antihipertensivo.

Los adultos que inician tratamiento farmacológico nuevo o ajustado para la HAS deben
someterse a una evaluación de seguimiento de la adherencia y la respuesta al tratamiento a
intervalos mensuales hasta que se logre el control; el tratamiento combinado en una sola
píldora debería reducir la PA en 1-2 semanas, y esta continuará disminuyendo en los
siguientes 2 meses. Se recomienda realizar bitácora por medio de la monitorización
domiciliaria con dos tomas al día por 2 semanas.

En adultos con hipertensión, la dosis de una vez al día de los fármacos antihipertensivos en
lugar de varias veces al día es beneficiosa para mejorar la adherencia, por lo que se
recomienda evitar la polifarmacia.

En pacientes con antecedente de DM se recomienda mantener PAS < 140 mmHg para reducir
los ECVM. Se recomiendan metas de PAS de al menos 140 mmHg en pacientes con
hipertensión y enfermedad renal crónica terminal.

En pacientes con proteinuria se recomienda tratamiento anthipertensivo con un inhibidor

del sistema de renina angiotensina.

En pacientes con ERC terminal la estrategia recomendada de tratamiento debe incluir un

inhibidor del sistema de renina angiotensina BRA o IECA por el beneficio ante la reducción
de albuminuria, evitando el uso de estos de manera simultánea.

Se recomienda control de los niveles de PAS en pacientes con insuficiencia cardíaca con FE
conservada con TAS no menor de 130 mmHg para lograr disminuir las hospitalizaciones por
insuficiencia cardíaca sin incrementar el riesgo de falla renal.
En pacientes con fragilidad se sugiere la monoterapia, con metas de PA < 140/90mmHg en
pacientes de edad > a 65 años (frágiles) o > de 80 años.

Se recomienda el uso de IECA o bloqueadores del SRAA en pacientes con diabetes mellitus e
hipertensión arterial para reducción del riesgo cardiovascular.

Se recomienda que los adultos con HAS previamente tratada que experimentan un
accidente cerebrovascular o AIT reinicien el tratamiento antihipertensivo después de los
primeros días del evento, para reducir el riesgo de accidente cerebrovascular recurrente, con
una meta de la PA <130/80 mmHg. No se recomienda la reducción inmediata de la PAS a <140
mm Hg en adultos con hemorragia cerebral espontánea que se presentan dentro de las 6 horas
posteriores al evento agudo y tienen una PAS entre 150 y 220 mmHg ya que no es benéfica para
reducir la muerte o la discapacidad grave, y puede ser potencialmente dañino

En pacientes con cardiopatía, se sugiere la monitorización con un electrocardiograma y

estudios complementarios que midan la función ventricular

Se recomienda vigilar la intolerancia a la reducción de la PA de forma inicial (paciente

hipersensible); se puede bajar la dosis en un tiempo de dos semanas para volver a intentar
subir la dosis y alcanzar las metas

Se recomienda que en adultos con HAS con < 80 años la meta de PA a corto plazo debe ser <
140/90 mmHg. Sin embargo, para adultos con hipertensión y enfermedad cardiovascular
conocida, o riesgo de evento CV a 10 años de ≥ 10%, se recomienda un objetivo de PA <
130/80 mmHg.

Se recomienda que en los pacientes con HAS se estratifique el riesgo cardiovascular (la
probabilidad de que una persona sufra una complicación cardiovascular en un periodo de
tiempo determinado) para la toma de decisiones en el tratamiento.

Los pacientes que reciben tratamiento con antihipertensivos deben ser vigilados de 1 a 2
meses, dependiendo de la PA hasta que las lecturas en 2 visitas consecutivas estén
normales. En pacientes sintomáticos con hipertensión severa, intolerancia al tratamiento y
DOB los intervalos de visita serán más cortos. Y cuando alcanzan PA objetivo debe ser
atendido de 3 a 6 meses.

Se recomienda valoración anual después de realizar una valoración integral y vigilancia del
paciente, no se diagnostica HAS y no tiene evidencia de DOB.

Se sugiere citar a los pacientes con hipertensión resistente al menos 6 a 12 meses para
consultas de seguimiento en las que se determine la PA dentro/fuera de consulta y se evalué
el riesgo CV. De la misma manera, se sugiere que la reducción de la medicación debe ser
gradual y se debe examinar al paciente con frecuencia porque la elevación de la PA puede
ocurrir rápidamente (semanas o meses más tarde). Pacientes con DOB o HAS acelerada no
se les debe retirar el tratamiento.

En pacientes hipertensos con ateroesclerosis carotidea con >80 años la meta de PA es <
150/90 mmHg, se recomienda utilizar utilice el juicio clínico para personas con fragilidad.
El médico de primer nivel de atención debe integrar al paciente con HAS a programas de
prevención primaria integral para el autocuidado y así evitar complicaciones tardías. En el
seguimiento del paciente con HAS se debe tomar en cuenta: la evaluación del control de
la PA, la presencia de hipotensión ortostática, los efectos adversos de la terapia con
medicamentos, la adherencia a la medicación, la terapia del estilo de vida, ajuste de la
medicación, las pruebas de laboratorio y DOB.

Evite la inercia terapéutica al iniciar el tratamiento conforme a PA y riesgo de ECVM. Se

recomienda evaluar cada 3 a 6 meses la terapia no farmacológica; esta es de primera
elección para adultos con PA elevada junto con una terapia de primera línea en
hipertensión etapa 1 con un riesgo CV estimado a 10 años de <10%.

El médico familiar para determinar el periodo de incapacidad requiere una decisión

individualizada tomando en cuenta el tipo de hipertensión (esencial, secundaria,
persistente, en el embarazo, etc.), comorbilidades, etapa de la HAS, control de la PA, daño
a órgano blanco, estadio funcional, las características de la ocupación, carga física y
mental que tiene el trabajador

Se recomienda que el médico de primer nivel de atención para otorgar incapacidad en

pacientes con HAS esencial descontrolada y de acuerdo con el tipo de carga de trabajo
(liviano, moderado, pesado) otorgue de 0 a 14 días individualizando a cada paciente

En la fase de mantenimiento del tratamiento antihipertensivo se recomienda realizar pruebas

de vigilancia (Ejemplo: electrolitos, creatinina y lípidos) y deben repetirse dependiendo de
la situación clínica del paciente.

¿El envío oportuno a un segundo nivel de atención de pacientes con: hipertensión refractaria,
secundaria, urgencia hipertensiva o preeclampsia para estudios complementarios o
tratamiento especializado, ¿puede evitar complicaciones a comparación de aquellos que no
la recibieron?

los pacientes que deben enviarse a un segundo nivel son:

1. Diagnóstico de HAS de difícil control (adecuada adherencia)

2. HAS refractaria
3. HAS resistente a terapia triple
4. HAS secundaria: la cual se sospecha clínicamente cuando los pacientes con la dosis
optima o la dosis máxima tolerada), la estrategia terapéutica no logra bajar la PAS y la
PAD a < 140 y < 90 mmHg, y El control inadecuado de la PA se haya confirmado
mediante MAPA o MDPA, y se hayan descartado las causas de HTA pseudorresistente
(especialmente la falta de adherencia a la medicación) y la HTA secundaria).
5. Urgencia hipertensiva mayor.
6. Preeclampsia y eclampsia.
7. Interconsultas a las especialidades de medicina interna, nefrología, oftalmología,
ginecología, cardiología u otras según se requiera.

Existirá sospecha clínica de Estenosis de la arteria renal, sobre todo relacionada con displasia
fibromuscular en pacientes con hipertensión:
 • Edad 1,5 cm), inexplicable en tamaños de riñón
• Soplo abdominal sin aterosclerosis aparente
• Fiebre aftosa en otro territorio vascular
• Antecedentes familiares positivos de fiebre aftosa

En adultos con > 65 años de edad y con HAS secundaria, las principales causas son:

• Enfermedad renovascular ateroesclerótica

• Enfermedad del parénquima renal
• Enfermedad tiroidea
• Síndrome de Cushing

Se recomienda que en adultos < 40 años se debe buscar de manera intencionada la

presencia de HAS secundarias y si es necesario envío a segundo nivel de atención. Se
recomienda enviar al servicio de urgencias a pacientes con:

• Urgencia hipertensiva mayor

• Evidencia de daño agudo a órgano blanco que requiera atención médica inmediata
como: edema agudo pulmonar, hemorragia retiniana o papiledema, encefalopatía,
infarto, disección aortica, pre-eclampsia, con síntomas mortales como confusión de
nueva aparición, dolor en el pecho, signos de insuficiencia cardíaca o enfermedad
renal aguda

Se recomienda enviar a oftalmología por parte del médico familiar en caso de sospechar
de retinopatía sin la presencia de urgencia hipertensiva.

Se recomienda al médico de primer nivel de atención realizar un perfil hormonal en

pacientes con HTA no controlada en caso de sospechar alguna alteración; contemplando
que la enfermedad tiroidea, hiperparatiroidismo y síndrome de Cushing pueden causar
HAS secundaria con una prevalencia <1%.

Se recomienda la detección de aldosteronismo primario en presencia de: hipertensión

resistente, hipopotasemia (espontánea o sustancial por diuréticos), masa suprarrenal,
antecedentes familiares de hipertensión de inicio temprano, o accidente cerebrovascular a
una edad temprana.

Se recomienda la búsqueda intencionada de estenosis de la arteria renal por displasia en

pacientes jóvenes hipertensos. Se recomienda solicitar ultrasonido renal en caso de
sospecha de estenosis de la arteria renal al presentar diferencias de 1.5 cm entre ambos
riñones. Esto se observa en el 70% de los casos.

Se recomienda el seguimiento de los pacientes con hipertensión pseudorresistente

Se recomienda el diagnostico dirigido de hipertensión resistente a tratamiento en pacientes

con SAOS.

El médico familiar debe sospechar de HAS secundaria renovascular cuando hay deterioro
de la función renal con el uso de IECA o ARA II, sobre todo en los casos de estenosis renal
bilateral (un incremento de creatinina > 0.7 o del 30% a la semana de reducir a cifras
óptimas la PA). Es la importancia se solicitar estudios de laboratorio en el seguimiento del
paciente.

El médico familiar debe derivar a segundo nivel con bitácora de monitoreo a domicilio,
MAPA si cuenta con ello, esquema de tratamiento y estudios de laboratorio.

El seguimiento del paciente con HAS debe ser con un enfoque a la promoción de la salud
multidisciplinaria, prevención de complicaciones e identificación oportuna de alto riesgo CV;
con referencia oportuna al servicio de Urgencias u otro nivel de atención cuando así se
requiera.

Se sugiere un interrogatorio dirigido como:

• Anticonceptivos orales
• Anorexigenicos (fenilpropanolamina y sibutramina, entre otros)
• Descongestivos nasales (hidrocloruro de fenilefrina e hidrocloruro de nafazolina, entre
otros)
• Drogas estimulantes (anfetamina, cocaína y «éxtasis»
• Tratamiento (ciclosporina A, el tacrolimus, etc.)
• Esteroides (corticoides e hidrocortisona)
• Tratamientos anti angiogénicos contra el cáncer
• Anabólicos o esteroides eritropoyetina, antiinflamatorios no esteroideos y remedios
herbales (como la efedra o ma huang)