Propedéutica y Semiología de animales de
compañía.
ECOP
EXPEDIENTE CLINICO
ORIENTADO A LOS
PROBLEMAS
Dipl. MVZ Marco A. Picón Saavedra, MSc.
1.- Motivo de consulta
2.- ¿Hubo vómito? En caso positivo continuar con las siguiente preguntas:
a) ¿Cuándo comenzó?
b) ¿Con qué frecuencia se presenta el vómito?
c) ¿El vómito se presenta antes o después de alimentarse?
d) ¿El alimento expulsado es reingerido?
e) ¿Hay presencia de cuerpos extraños en el vómito?.
f) ¿Cuál es la consistencia del vómito?
g) ¿El paciente comió algo inapropiado?
h) ¿El paciente realizó alguna actividad en particular antes de presentarse el
vómito?
i) ¿Se ha cambiado recientemente el alimento del paciente? En caso positivo
documentar el alimento anterior y actual
3.- ¿ Hubo diarrea? En caso positivo continuar con las
siguientes preguntas.
a) ¿Cuándo comenzó?
b) ¿Con que frecuencia se presenta la diarrea?
c) ¿Hay presencia de sangre o moco en las excretas?
d) Describa la consistencia.
e) ¿Cuál es el volumen de la deposición?
f) ¿Se ha cambiando recientemente el alimento ofrecido al paciente?
en caso positivo documentar el alimento anterior y actual
g) ¿ El paciente comió algo inapropiado? En caso positivo que fue
cual fue la cantidad ingerida, cuando lo hizo:
¿Hubo tos? En caso positivo continuar con las siguientes preguntas.
a) ¿Cuándo comenzó?
b) ¿Con que frecuencia se presenta?
c) Describa el tipo de tos ¿ Es seca o es productiva?
d) ¿ El paciente ha perdido la conciencia como consecuencia de la tos?
En caso afirmativo preguntar cuanto tiempo lo perdió.
e) ¿Qué coloración ha notado en las mucosas?.
5.- ¿El paciente ha estado estornudando? En caso positivo continuar
con las siguientes preguntas.
a) ¿Cuándo comenzó?
b) ¿Es constante o intermitente?.
c) ¿Hay descarga nasal? En caso positivo describir si ha sido transparente
amarilla, verdosa, blanquecina o manchada con sangre. Además,
preguntar si ha presentado por una o ambas fosas nasales.
d) ¿El paciente permanece por largo tiempo al aire libre?
6.- ¿Ha habido algún cambio relevante en el
ambiente del paciente
(temperatura, nuevo hogar, nuevos miembros en la familia,
nuevas mascotas)?
7.- ¿El paciente está orinando como suele hacerlo? En caso
negativo continuar con las siguientes preguntas:
a) ¿Cuándo comenzó?
b) ¿Ha habido un incremento o una disminución en el volumen de la
micción?
c) ¿Ha habido un cambio en el consumo de agua?
d) ¿Cuándo fue la última vez que el paciente orinó?
e) ¿Ha observado una postura especial durante la micción?
f) ¿Ha evidenciado en la orina algún olor especial o diferente?
g) ¿Cuál es color de la orina?
8.- ¿Ha habido algún cambio en el consumo de agua? En caso
afirmativo continuar con las siguiente preguntas:
a) ¿El paciente está consumiendo más o menos agua?
b) ¿Desde cuándo notó el cambio?
c) ¿El paciente comparte el recipiente del agua con algún otro animal?
d) ¿Ha habido un cambio del agua ofrecida al paciente?
e) ¿Con qué frecuencia cambia el agua durante el día?
9.- ¿Con qué se alimenta el paciente?
¿Cuánto come?
¿Con qué frecuencia lo hace?
10.- ¿Ha habido algún cambio en la alimentación del paciente?
en caso positivo continuar con las siguientes preguntas.
a) ¿Qué cambió en la alimentación?
b) ¿Cuándo comenzó el cambio?
c) ¿Cuál ha sido la respuesta del paciente frente al cambio de alimentación?
d) ¿Por qué se decidió hacer un cambio en la alimentación?
e) ¿Por qué se escogió el alimento actual? ¿Cuál fueron los criterios de
selección?
f) ¿El paciente recibe premios o comida extra? ¿Con qué frecuencia?
g) ¿El paciente recibe comida casera?¿De qué tipo? ¿Qué cantidad?
h) ¿El paciente ha sido visto escarbando en la basura?
i) ¿Algún elemento en particular que en el paciente haya ingerido?
11.- ¿Cuál es la tolerancia al ejercicio del paciente?
¿Ha habido algún cambio reciente? En caso afirmativo continuar
con los siguientes preguntas.
a) ¿De qué forma ha cambiado?
b) ¿Cuándo se presentó ese cambio?
12.- ¿Cuál es la actitud actual del paciente?
13.- ¿Ha observado algún cambio en el comportamiento del
paciente?
en caso afirmativo continuar con las siguiente preguntas.
a) Describa el cambio
b) ¿El animal se muestra agresivo?¿En que situaciones? Describa
detalladamente.
c) ¿El paciente ha cambiado sus hábitos de posición o micción? Describir
d) ¿El animal ha cambiado el lugar donde duerme? Describir.
PREGUNTAS ESPECIFICAS PARA PACIENTES
ENFERMOS O CON LESION EVIDENTE
1.- ¿Cuándo comenzó la enfermedad?
2.-¿Cuándo se presento la lesión?
a) ¿Usted estaba presente durante la lesión?
b) ¿Exactamente que sucedió? ¿De qué altura cayó?¿Que lo golpeó?
c) ¿Qué miembro o parte del cuerpo se lesionó?
3.- ¿El paciente ha perdido la conciencia?
4.-¿Se ha iniciado algún tratamiento? ¿Se ha aplicado algún tratamiento?
a) ¿Quién ordenó?
b) ¿Qué tipo de medicamento se suministró?
c) ¿Qué cantidad de medicamento administro?
d) ¿Cuál fue la respuesta al medicamento o tratamiento?
Componentes del ECOP
• 1.- Obtención de base de datos.
• a.- reseña
• b.-anamnesis
• c.- examen físico.
• d.- pruebas de laboratorio y gabinete presentadas por
el propietario en la consulta.
Componentes del ECOP
• 2. Elaboración de la lista de problemas.
• 3. Elaboración de la lista maestra.
• 4.- Elaboración del plan Dx para cada uno de los
problemas maestros.
• a.-Establecer Dx clínico presuntivo.
• b. Consideración de Dx diferenciales.
• c.-Elección de pruebas laboratoriales.
Componentes del ECOP
• 5.- Instauración del tratamiento y recomendaciones.
• 6.- Seguimiento del caso.
Interrogatorio
• Reseña
• Conversatorio
Historia Clínica
Conjunto de documentos, en los cuales el personal de
salud deberá hacer los registros, anotaciones y
certificaciones correspondientes a su intervención.
Objetivo del ECOP
Obtención de información detallada y ordenada para
así proporcionar:
• Diagnostico.
• Pronostico.
• Plan terapéutico.
Importancia del ECOP
Al ser un
proceso
evitamos el
síndrome de
“La luz de
Tunel”
Organización del ECOP
• Lista de problemas
• Lista maestra
• Diagnostico diferencial
• Diagnostico presuntivo / definitivo
• Plan Terapéutico
Lista de Problemas
Todo parámetro fuera de rangos de referencia
Estado de Membranas Tiempo de llenado
Linfonodos
conciencia mucosas capilar
• Alerta y responsivo • Rosas y húmedas • Sin alteraciones • < 2 segundos
Reflejo tusígeno Reflejo deglutorio Palmo percusión Palpación abdominal
• Negativo • Positivo • Negativo • Sin alteraciones
Frecuencia
Frecuencia cardiaca Pulso Campos pulmonares
respiratoria
• 60 – 180 /minuto • 10 – 30 / minuto • Fuerte, lleno y • Sin alteraciones
correspondiente
Porcentaje de
Peso Temperatura Condición corporal
deshidratación
• Dependiente de la • 38 – 39.5 ºC • 3/5 • Sin alteraciones
raza
Lista de problemas
• Listados de forma progresiva con números arábigos
• Agrupados por afecciones de órganos, aparatos o
sistemas
Lista maestra
• De la lista de problemas se toma el mas relevante
• Se le antepone un numero romano
• Se le relacionan los problemas afines
Diagnósticos diferenciales
“Lo común: Sucede comúnmente”
Para diagnosticar hay que saber, para saber hay que leer;
por lo tanto, quien no lee no puede diagnosticar.
Diagnósticos diferenciales
• D – Degenerativa y del desarrollo
• A – Autoinmunes y adquiridas
• M – Metabólicas y mecánicas
• N – Nutricionales y neoplásicas
• I – Inflamatorias, infecciosas, iatrogénicas, idiopáticas
• T – Traumáticas y toxicas
• V - Vascular
Diagnostico presuntivo
• Diagnóstico considerado el principal para la lista maestra
Diagnostico definitivo
• Se obtiene al recibir los resultados de pruebas de laboratorio y
gabinete
Plan terapéutico
• Manejo de los signos
• Manejo del diagnostico
Pronostico
• Funcional
• Vital
Notas de progreso
Se realiza cada vez que se vuelve a revisar al paciente y
se compone de:
•S Subjetivo
•O Objetivo
•I Interpretación
•P Plan
Caso clínico
Reseña
• Especie canina
• Golden Retriever
• Macho
• 1 año
• 18 kg
Historia clínica
• Vacunas con 2 refuerzos (no completas)
• Desparasitaciones al día
• Paseos diarios al parque
• Hace 1 semana le enviaron prednisolona a casa y sulfas
• Se alimenta con Proplan
• Única mascota en casa
• Sin enfermedades previas
Motivo de la consulta
• Diarrea (disentería) desde hace 6 días (hematequesia)
• Depresión
• Vómitos
• Hipertermia
• Tos
• Secreción ocular
• Epistaxis
Examen físico general
Estado de conciencia • Deprimido
Membranas mucosas • Pálidas y húmedas
Linfonodos • Inflamación de submandibulares
Tiempo de llenado capilar • 4 segundos
Reflejo tusígeno • Positivo
Reflejo deglutorio • Positivo
Palmo percusión • Negativo
Palpación abdominal • Dolor y liquido en asas intestinales
Frecuencia cardiaca • 140 / minuto
Frecuencia respiratoria • 20 / minuto
Pulso • Débil
Campos pulmonares • Sin alteraciones
Peso • 18 Kg
Temperatura • 39.9 ºC
Condición corporal • 2/5
Porcentaje de deshidratación •8 %
Lista de problemas
1. Diarrea con sangre
2. Dolor abdominal y líquido en
asas intestinales
3. Tos
4. Bajo de peso
5. Vómito
6. Deshidratación subclínica
7. Hipertemia.
8. Secreción ocular
9. Epistaxis
10. Secreción nasal
Lista maestra
I. Diarrea con sangre (2, 4, 5, 6, 7)
II. Tos (4, 8, 9, 10)
Diagnósticos diferenciales y pruebas de laboratorio
Coproparasitario Hemograma Serología Cultivo
Diarrea con sangre por probable enfermedad viral
a) Parvovirus x x
c) Distemper x x
Diarrea con sangre por probable enfermedad bacteriana
a) Salmonelosis x x x
b) Campylobacteriosis x x
c) Erlichia canis x x
Diagnósticos diferenciales y pruebas de laboratorio
Coproparasitario Hemograma Serología Cultivo
Diarrea con sangre por probable colitis parasitaria
a) Giardiasis x x
b) Coccidiosis x
c) Trichuriasis x
Diarrea con sangre por trastorno
alimenticio
Resultados de laboratorio
Coproparasitario
Resultados Resultados
Positivo
Positivo
(Giardia
(Toxocara)
spp)
Resultados de laboratorio
Hemograma
• Ht: 0,24
• RETIC: 0
• Anemia moderada normocítica normocrómica no regenerativa
• Leucositosis
• Neutrofilia
• Linfocitosis
• Monocitopenia
• Trombocitopenia
Resultados de laboratorio
Test
Muestra 1 • Erlichia (positivo)
Muestra 2 • Parvovirus (negativo)
Muestra 3 • Distemper (negativo)
Diagnóstico
Colitis parasitaria por Giardia spp.
Toxocariasis
Erlichiosis
Pronóstico
Plan terapéutico
SIOP
