Escuela de Salud Pública

Facultad de Medicina
Universidad de Chile

Conceptos básicos: desafíos en salud

intercultural
Ana María Oyarce
 Conceptos Básicos
1. Fundamentos

2. Marco conceptual

• Determinantes sociales
• Derechos humanos y derechos colectivos
• Conceptos etnia, cultura, pueblo, interculturalidad
• Discriminación

3. Desafíos en salud intercultural

• Generación de Información: implicancias políticas y técnicas
• Modelos de salud pertinentes y eficientes
 1. Fundamentos:

Perfil epidemiológico
Modelo multicausal
Nuevos escenarios: reconocimiento a los derechos humanos
y a la diversidad en salud

Para qué : disminuir inequidad

Cómo: entregando capacidades cognitivas y afectivas para
trabajo intercultural en un modelo dialógico
 Del modelo unicausal hacia uno multicausal
 El modelo biomédico, unilineal, que reduce las enfermedades a un desbalance físico
químico, basado en síntomas y con un tratamientos biológico individual es insuficiente para
enfrentar el perfil epidemiológico actual y para comprender el descubrimiento de que las
enfermedades están completamente interconectadas con el medio ambiente sociocultural
(Castillo, 1997)
 Este modelo, no ha sido capaz de disminuir la inequidad en salud, y más aún ésta ha
aumentado (OPS, 2005)

Modelo Multicausal
Hay una carga genética, pero la experiencia de vida, cultura, ambiente y posición socioeconómica
pueden modificarla haciendo que la enfermedad se presente o no.
La atención de salud debe ser integral haciendo énfasis en la prevención y promoción a nivel de
las familias y las comunidades
Los sistemas de salud organizados y orientados en la comunidad logran mejores resultados, más
equitativos y eficientes, mejor satisfacción del usuario y más calidad (OPS, 2005)
 Perfil Epidemiológico Actual
 Aumento de enfermedades crónicas como Diabetes, Hipertensión, Obesidad
(conducta y adherencia)

 Aumento de enfermedades complejas donde el ambiente sociocultural es un

factor condicionante: Cáncer, Accidentes Cardiovasculares, Depresión y otras
enfermedades mentales (soporte social, familia y comunidad).

 Aparición de nuevas enfermedades como SIDA, Anorexia Nerviosa (conductas y

modelos sociales)
 Nuevos escenarios a nivel mundial
Transformaciones en la sociedad en los últimas décadas
Reformas en salud: participación de la ciudadanía
 Reconocimiento de los derechos humanos
 De la salud como un derecho: Objetivos del Milenio, Conferencia Internacional
del Cairo
 De los derechos políticos, económicos y sociales de los pueblos indígenas
(Convenio 169 OIT)
 Derechos en salud
 De los derechos de pacientes y enfermos mentales
 De las minorías sexuales
 De los migrantes
 Nuevo escenario en América Latina: contexto socio político.
•América Latina es una región multiétnica y multicultural: 26 países y más de 670 pueblos
indígenas con una enorme diversidad cultural, socioeconómica y sanitaria.
•Pueblos indígenas: actores sociales: •Migración internacional: complejidad del proceso en AL:
demandas de reconocimiento. aumento (90), otros flujos y países de destino
• Convenio 169 OIT y Declaración de Naciones •Comunidades transnacionales
Unidas (2007): cristalizado en un estándar •Movilidad de pueblos
mínimo de derechos colectivos •Migrantes: grupos heterogéneos: nacionalidades, étnias,
•Chile:9 pueblos reconocidos, presentes en pueblos y comunidades
todos los Servicios de Salud. •Chile: 2,7 % de la población es inmigrante, de ellos un
80% se concentra en la RM, Tarapacá y Antofagasta

•Obligatoriedad para los estados/países de ampliar la titularidad de derechos y garantizar

ciudadanía diferenciada de los pueblos indígenas (Convenio 169 OIT ratificado 2007 y
Convención de los trabajadores migrantes y sus familias. ratificado 2007)
•Crecientes demandas de información sobre pueblos indígenas y migrantes
 Reconocimiento de la Diversidad en Salud

 Elementos de Salud Comunitaria e Interculturalidad

 Participación de la comunidad y de grupos específicos: ciudadanía diferenciada
 Promoción de las medicinas indígenas

 Reconocimiento de la diversidad en salud: necesidad de conocer y considerar:

 Los mundos subjetivos de las poblaciones afectadas
 Las prácticas locales en las cuales se produce el riesgo y la prevención
 Los conceptos de salud-enfermedad-curación propios
 Salud Intercultural
 Capacidad de negociar significados culturales en torno a los procesos de salud-
enfermedad-curación, persona, cuerpo, vida, muerte, ciclos vitales y otros (Pedrero y
Oyarce, 2006) entre diferentes actores sociales: equipos de salud formal, miembros de los
pueblos indígenas, migrantes internacionales y migrantes indígenas internacionales y
movilidad de pueblos :
 Salud : derechos universal
 Salud de los migrantes
 Salud indígena: derechos colectivos
 Salud de los migrantes indígenas

 Necesario:
 Participación en el proceso de producción de conocimiento
 Fortalecimiento de las medicinas locales, populares e indígenas
 Desarrollar conocimientos y habilidades teóricas, cognitivas y afectivas para respetar,
conocer, y dialogar entre culturas médicas distintas y construir significados
compartidos en torno a procesos de salud-enfermedad-curación, persona, cuerpo, vida,
muerte, ciclos vitales y otros ; así como delimitar las fronteras de la complementariedad
entre las matrices de significado de cada cultura (Pedrero y Oyarce, 2010)
 2. Marco de Determinantes Sociales

• Formas de organización social que generan exclusión y

marginación, aunque abarcan todas las dimensiones de la vida
de las personas, comunidades y pueblos se expresan de manera
más significativa en el daño produciendo diferencias significativas
en el mortalidad, entre otros indicadores (WHO, 2007)
 Determinantes Sociales:
• El principio ético guía: equidad.
• La primera responsabilidad : gobiernos
• La estructura conceptual y legal apropiada : marco internacional de
los derechos humanos
• Para avanzar hacia la equidad: intervenciones sobre los
determinantes sociales en salud.
• El ejercicio de los derechos humanos: empoderamiento y control
social
• La posición social y causalidad social como productor de inequidad
en salud.
• Fuente: Traducido y adaptado de CSDH Framework for Action. WHO, 2007.
Organización de sistemas de salud
 Determinantes en la mortalidad infantil

Determinantes
Estructurales
(pueblos, comunidades) Determinantes
intermedias
Determinantes
Posición socioecónomica
Etnia Educación próximos
Ocupación
Género Ingreso
Madre
(de la madre) (edad, paridad, intervalo intergésico)
Discriminación Migración Ambiente Mortalidad
Nutricionales
Daños infantil
Control de la enfermedad

Sistema y organización de la atención en salud

 Mortalidad infantil
Al 2014 los niveles de mortalidad infantil de los pueblos indígenas deben ser iguales a los
de la población en general; disminuir las brechas entre grupos sociales (PA-CIPD)

Mortalidad infantil indígena, afro y resto de la población según países, censos 2000
120

100

80
TMI

60

40

20

Bolivia

Paraguay
Costa Rica

Guatemala
Brasil

Ecuador
Chile

Homduras
Colombia

México

Panamá
Nicaragua

Venezuela

Afro Indígena Resto

Fuente: CEPAL, 2006

 Determinantes sociales, perfil epidemiológico e
inequidades
• Migrantes internacionales no es un grupo homogéneo: diferencias por
nacionalidad, país, territorio, pueblo indígena. También diferencias al
interior de cada una de estas categorías por status sociopolítico y
económico, por organización social, étnica y de género, por organización
de los servicios de salud, entre otros determinantes sociales.
• Migrantes en áreas de destino: tasas más altas de mortalidad y de
morbilidad infecciosa en países de orígenes.

• Ejemplo TBC: modelo multicausal; más que la condición biológica son los
condicionantes socioeconómicos y culturales de la inserción en los países
de destino, estigma y discriminación.
 Determinantes sociales, perfil epidemiológico e
inequidades
• Sobre mortalidad indígena
• Heterogeneidad socio política, sanitaria y territorial entre y al interior de
pueblos indígenas.

• Ejemplo MI y TBC: modelo multicausal; más que la condición biológica

son los condicionantes socioeconómicos, culturales (incluida la cultura
biomédica y la organización de los sistemas de atención en salud) de la
sociedad dominante: estigma y discriminación.
 Conceptos básicos : Etnia
• Etnia junto a pobreza y género constituyen los tres ejes de la discriminación (Farmer,
1999)

• Étnia: Una colectividad que se identifica a sí misma y que es identificada por los
demás en función de ciertos elementos comunes tales como el idioma, la religión, la
tribu, la nacionalidad o la raza, o una combinación de estos elementos, y que
comparte un sentimiento común de identidad con otros miembros del grupo”.

• Pueblo indígena: constituyen un caso especial de grupos étnicos ... “habida cuenta
de las circunstancias históricas de su conquista e incorporación a las nuevas
estructuras estatales” (Stavenhagen, 1991).
 Conceptos básicos : cultura e interculturalidad
 Cultura:
 modos de vida
 suma total de conocimientos que pasan de una generación a otra en cualquier
sociedad dada: lenguaje, religión , estructuras sociales y políticas, sistemas
económicos, legales, normas de conducta, ideas acerca de la enfermedad y la
curación “modelos médicos”. Posee una organización sistemática y tienen la
lógica interna “sistemas culturales de significado” (D’ andrade, 1984)

 Interculturalidad
 relación entre dos o más culturas
 diálogo de saberes (cuerpos de conocimientos) entre grupos de distinta cultura.
 Interculturalidad en salud
 diálogo, comunicación y negociación de significados sobre la salud-enfermedad-
curación entre el equipo de salud y las comunidades indígenas (distintos modelos
médicos derivados de distintos sistemas culturales de significado).
 Conceptos básicos: competencia intercultural
• Competencia cultural: conjunto de habilidades académicas, técnicas e
interpersonales que permite a las personas aumentar su comprensión y
apreciación de las diferencias sociales y culturales y entre grupos (Kleinman,
Modelos EMIC y otros).
• Críticas

• Competencia intercultural: todos somos sujetos sociales y culturales , habilidad

requerida en la atención a personas de culturas diferentes a la propia para
acercarse y comprender otros mundos de significado y comportamiento

• Intercultural: diálogo de significaciones en distintos contextos sociopolíticos pero

con hegemonía del modelo biomédico.
 Contexto de las Relaciones Interculturales
 Relaciones interculturales asimétricas

 Hegemonía de la cultura occidental y de la biomedicina sobre las culturas y

modelos médicos locales e indígenas

 Dominación y discriminación: ideología de la conquista y colonización y que sigue

presente hasta nuestros días (Peredo Beltrán, 2002)

 Discriminación: Todo medio de expresar e institucionalizar relaciones sociales de

dominio y opresión, con la intención de mantener privilegios para los miembros de
los grupos dominantes al costo de la deprivación de otros.

 Inequidad: sobremortalidad infantil y por enfermedades como TBC (Farmer, 1999;

Rojas, 2005; Oyarce y Pedrero, 2005)
3. Desafíos en salud pública y salud intercultural
Avanzar hacia sistemas de salud pública en contextos de
plurietnicidad y multiculturalidad

Modelos dialógicos pertinentes de atención , gestión e

investigación
Generación de Información para migrantes y para pueblos
indígenas

Implicancias políticas y técnicas

 Modelos
• Modos de construir la realidad, de dar un significado
al caos del mundo de los fenómenos
• Ejemplo: El modelo de la medicina moderna esta
principalmente dirigido hacia el descubrimiento y
cuantificación de la información físico-químico sobre
el paciente más que a sus aspectos sociales y
emocionales.
 Modelos Médicos
Categorizaciones culturales acerca de:
• Los procesos de la vida y la muerte, del ser humano como ente vivo y de las
causas de la muerte.
• Los ciclos vitales y sus respectivos marcadores culturales
• La relación del ser humano con otros seres que pueblan mis mundos de
significado de pueblos y comunidades
• La concepción del cuerpo humano, su funcionamiento y su relación como
“ente” existente en la realidad
• La concepción de persona y se considera egocéntrica o sociocéntrica
• El sufrimiento, malestar y enfermedad, así como las causas y terapeúticas
y de todas las personas y roles relacionadas en el proceso de
sanación/curación

AMO-2004
 Modelos Médicos
• Sólo pueden ser entendidos como
construcciones culturales e históricas
• Por esta razón las medicinas indígenas, locales
y la biomedicina- deben ser estudiadas en sus
contextos de referencia y sistemas culturales
de significado

AMO-2004
 Modelos Biomédicos e Indígenas
 Modelos: vivenciales, holísticos
 Modelo: positivista, mecanicista.
 Etiología: múltiple sociales, culturales
 Etilogía: única y biológica (espirituales) y biológicas
interconectadas
 Concepto de cuerpo: entidad única,
aislada  Concepto de cuerpo microcosmos
abierto y en conexión con el
 Concepto enfermedad: causada por macrocosmos
un agente aislable químico, físico o
biológico  Concepto de enfermedad:
desequilibrio, transgresion
 Sistema médico
• Conjunto más o menos organizado, • En la biomedicina por ejemplo, los
experimentos científicos, las pruebas clínicas y
coherente y estratificado de agentes
textos, constituyen importantes fuentes de
terapéuticos, modelos explicativos de validación del pensamiento científico;
salud-enfermedad, prácticas y raramente un médico aceptará como prueba de
tecnologías al servicio de la salud una diarrea la intervención de un espíritu
maligno en las comidas.
individual y colectiva.
• Sin embargo, otras culturas aceptarán como
• Dos dimensiones axiomas y fuente de legitimación los sueños de un
mecanismos de validación chamán, signos en la naturaleza, apariciones,
etc. La lógica que opera en la definición de
• Axiomas - principios basados en el salud y enfermedad es la misma en ambos
modelo epistemológico que sustenta sistemas (una lógica que busca causas,
la práctica médica y distinguen alternativas y consecuencias), sin embargo
medios para validarse y legitimarse a difieren en las premisas culturales y pruebas
de validación; por ello distintas percepciones y
sí mismos. observaciones del mismo fenómeno resultan
en diferentes explicaciones de la enfermedad.
 Modelo intercultural/integral/complementario en salud
Proceso de
construcción
colectiva entre Espacio de mediación: territorial,
diferentes actores sociopolítico, cultural y
sociales existentes terapéutico
en un territorio Negociación de Bienestar
significados
culturales de pueblos

Atención
Y
Gestión
• Epistemologías y modelos de realidad:
• Concepciones sobre:
•Vida y muerte Investigación,
Seguimiento y Recursos
•Cuerpo, persona, tiempo y espacio
Medicinas
Evaluación Humanos
(territorio)
locales
(intra e inter-
Tradicionales
•Etapas y ciclos de vida cultural

•Salud-enfermedad-sanación

Fuente: Pedrero y Oyarce, 2007

 Desafíos
• Necesidad de incorporar la heterogeneidad cultural en salud:

– modelos de salud interculturales: epistemologías, cosmovisión conceptos y

ciclos vitales

• Relectura de las diferencias e inequidades

• Políticas y programas pertinentes y eficientes con objetivos sanitarios: información.

• Cerrar la brecha de implementación en el derecho humano fundamental a la

salud y a la vida de inmigrantes internacionales, inmigrantes internacionales
indígenas distinguiendo la movilidad de pueblos.
 Desafíos
• Formular una perspectiva interdisciplinaria, holística efectiva en la comprensión,
prevención y atención de las dolencias y enfermedades.

• Desarrollar políticas y organizar los servicios de salud en modelos dialógicos que

aseguren la pertinencia cultural en los territorios, reconozcan los sistemas médicos
locales y/o tradicionales y aseguren el acceso a una salud entendida como bien
social

• Objetivo final: disminuir la inequidad, respetando los derechos individuales a la

salud de los migrantes internacionales y sus grupos familiares, y los derechos
individuales, colectivos y consuetudinarios de los pueblos indígenas: inmigrantes
indígenas o movilidad de pueblos
• Avanzar hacia sistemas de salud pública (dos dimensiones) que sean pertinentes a
los nuevos contextos pluriétnicos , multiculturales y heterogéneos de Chile y
América Latina: enfoque territorial y sociocultural.