SINBA-SIS-03-P

HOJA DIARIA DE CONSULTA EXTERNA DE SALUD MENTAL Y ADICCIONES FECHA:

DÍA MES AÑO

CLUES: NOMBRE UNIDAD: CURP: TIPO DE PERSONAL: CÉDULA PROFESIONAL:

NOMBRE DE LA O EL PRESTADOR DE SERVICIO: PU013 SERVICIOS MÉDICOS Y MEDICAMENTOS GRATUITOS:

TIPO DE PERSONAL: [Link] DE PSICOLOGÍA, [Link]ÓLOGA(O), [Link] DE PSIQUIATRÍA, [Link], 19.MÉDICA(O) GENERAL HABILITADO PARA SALUD MENTAL, 24. MÉDICA(O) 5. DERIVACIÓN PRECONSULTA: [Link] EXTERNA, [Link], [Link], [Link] UNIDAD
ESPECIALISTA HABILITADO PARA SALUD MENTAL, [Link](O) EN GERONTOLOGÍA, [Link] DE GERONTOLOGÍA 6. EVALUACIÓN PSICOLÓGICA: [Link]ÓN DE PRUEBAS, [Link]ÓN DE PRUEBAS, [Link]ÓN DE LA EVALUACIÓN, [Link] DE 12. TIPO DE VIOLENCIA: [Link]ÓGICA, 2.FÍSICA, [Link], [Link]ÓMICA, [Link]
SERVICIO: [Link]ÓN A ADICCIONES, [Link]ÓN A LA VIOLENCIA CONTRA LA MUJER , [Link], [Link]ÍA, [Link]ÍA, [Link]ÍA, [Link]ÍA, RESULTADOS 13. COMPORTAMIENTO SUICIDA: [Link]ÓN SIN RIESGO, [Link]ÓN CON RIESGO, [Link]ÓN, [Link]
[Link]ÍA, [Link] 7. PSICOTERAPIA: [Link], [Link], [Link], [Link], [Link]ÓN 14. CASO MÉDICO LEGAL: [Link] EN CONFLICTO CON LA LEY, [Link] DE JUSTICIA TERAPÉUTICA
1. DERECHOHABIENCIA: [Link], [Link], [Link], [Link], [Link], [Link], [Link] BIENESTAR, [Link], [Link] de Salud IMSS BIENESTAR, [Link], [Link] IGNORA 8. SUSTANCIA DE CONSUMO: [Link], [Link], [Link], [Link]ÍNA, [Link], [Link], [Link]ÁCEOS, 15. ESQUEMA DE VACUNACIÓN: [Link] incompleto, [Link] completo
2. CLAVE DE LA EDAD: [Link], A.AÑOS [Link]ÓGENOS, [Link], [Link] 16. TELECONSULTA / INTERPRETACIÓN DIAGNÓSTICA: a) 0. NO, [Link]; b) [Link], [Link], [Link] X, [Link]ÍA,
3. SEXO BIOLÓGICO: [Link], [Link], [Link] 9. TIPO DE ATENCIÓN: [Link], [Link], [Link] [Link] MAGNETICA, [Link]ÍA, [Link]
4. MIGRANTE: [Link], [Link], [Link], [Link] 10. TIPO DE CONSUMO: [Link] ÚNICO DE CONSUMO NOCIVO, [Link] PELIGROSO, [Link]ÓN NOCIVO, [Link] 17. MODALIDAD: [Link] TIEMPO REAL, [Link]
RT (RELACIÓN TEMPORAL POR MOTIVO): [Link] VEZ, [Link] 11. ÁMBITO DE VIOLENCIAS: [Link], [Link], [Link]

MEDICIONES CONSUMO DE IDENTIFICA-

PROMOCIÓN
TELECONSULTA
SUSTANCIAS CIÓN DE
DE LA SALUD
PSICOACTIVAS VIOLENCIAS

UNIDAD CONSULTANTE TELEMEDICINA

DERIVACIÓN PRECONSULTA/TRIAGE
RELACIÓN TEMPORAL POR MOTIVO

CONSULTA INTEGRADA LÍNEA DE

CIRCUNFERENCIA DE CINTURA

COMPORTAMIENTO SUICIDA
PRIMERA VEZ EN LA UNEME

ESQUEMA DE VACUNACIÓN
GLUCOSA Y AYUNO (SI/NO)

EVALUACIÓN PSICOLÓGICA
EDAD Y CLAVE DE LA EDAD

SATURACIÓN DE OXÍGENO

SUSTANCIA DE CONSUMO
IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE CIE-10 DIAGNÓSTICO

FRECUENCIA CARDIACA Y
PRIMERA VEZ EN EL AÑO

ÁMBITO DE VIOLENCIAS

PACIENTE EN REMISIÓN

FECHA PRÓXIMA CITA

CASO MÉDICO LEGAL
DERECHOHABIENCIA

PRESENTA CARTILLA

CONTRARREFERIDO
TIPO DE CONSUMO

TIPO DE VIOLENCIA
TIPO DE ATENCIÓN
PRESIÓN ARTERIAL

PSICOEDUCACIÓN
SEXO BIOLÓGICO

AFROMEXICANO

TELECONSULTA
TEMPERATURA
RESPIRATORIA

PSICOTERAPIA

MODALIDAD
PESO/TALLA
MIGRANTE
INDIGENA

REFERIDO
SERVICIO

VIDA
1 FOLIO DE RECETA EXPEDIENTE 2 3 4 RT 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
Peso a

DIASTÓLICA
CARDIACA

CURP o Fecha de nacimiento y Entidad o País de nacimiento 1ª vez

Talla RESPIRA-
b

SISTÓLICA
TORIA

Nombre (Nombre(s), Primer Apellido, Segundo Apellido) 1ª vez

Peso a

DIASTÓLICA
CARDIACA

CURP o Fecha de nacimiento y Entidad o País de nacimiento 1ª vez

Talla RESPIRA-
b
SISTÓLICA

TORIA

Nombre (Nombre(s), Primer Apellido, Segundo Apellido) 1ª vez

Peso a
DIASTÓLICA

CARDIACA

CURP o Fecha de nacimiento y Entidad o País de nacimiento 1ª vez

Talla RESPIRA-
b
SISTÓLICA

TORIA

Nombre (Nombre(s), Primer Apellido, Segundo Apellido) 1ª vez

Peso a
DIASTÓLICA

CARDIACA

CURP o Fecha de nacimiento y Entidad o País de nacimiento 1ª vez

Talla RESPIRA-
b
SISTÓLICA

TORIA

Nombre (Nombre(s), Primer Apellido, Segundo Apellido) 1ª vez

Peso a
DIASTÓLICA

CARDIACA

CURP o Fecha de nacimiento y Entidad o País de nacimiento 1ª vez

Talla RESPIRA-
b
SISTÓLICA

TORIA

Nombre (Nombre(s), Primer Apellido, Segundo Apellido) 1ª vez

SIS-2025