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POLIZA

El documento es una solicitud de seguro de vida para deudores, que debe ser diligenciada en los espacios sombreados. Se aclara que la recepción de la solicitud no garantiza la aceptación del riesgo y que, si no se expide la póliza en 30 días, se considerará rechazada. Incluye secciones para datos del tomador, asegurado, estado de salud, beneficiarios e información del crédito.

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Ángel Roa ulloa
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MGL1575 SOLICITUD DE SEGURO DE VIDA GRUPO DEUDORES

SOLICITUD DE SEGURO VIDA


GRUPO DEUDORES
Versión digital

Por favor diligenciar únicamente los espacios sombreados

ESTIMADO SEÑOR (A) EL RECIBO DE LA PRESENTE SOLICITUD NO IMPLICA LA ACEPTACIÓN DEL RIESGO. SI TRANSCURRIDO EL TÉRMINO DE TREINTA (30) DÍAS CORRIENTES CONTADOS A PARTIR DE LA FECHA DE
RECIBO DE LA SOLICITUD, MAPFRE NO EXPIDE LA PÓLIZA, SE ENTENDERÁ QUE LA SOLICITUD HA SIDO RECHAZADA.

TIPO DE NOVEDAD INICIACIÓN

NOMBRE ASESOR CREDITO2 SAS FECHA RADICACIÓN


DD MM AAAA

DATOS DEL TOMADOR


TIPO DOCUMENTO NUMERO NOMBRE O RAZÓN SOCIAL FECHA SOLICITUD
DD MM AAAA

NIT 860,024,575-7 COOPERATIVA ALIANZA

DATOS DEL ASEGURADO


APELLIDOS NOMBRES

TIPO DOCUMENTO NÚMERO GÉNERO FECHA NACIMIENTO ESTADO CIVIL


DD MM AAAA

CC
DIRECCIÓN RESIDENCIA TELÉFONO RESIDENCIA CIUDAD DEPARTAMENTO PAÍS
COLOMBIA
NÚMERO CELULAR CORREO ELECTRÓNICO

DEPORTE QUE PRACTICA PROFESIÓN ESTATURA (CMS) PESO (KG)

OCUPACIÓN ACTUAL EPS

¿CONSUME ACTUALMENTE ALGÚN MEDICAMENTO? ¿CUÁL? NINGUNO


DECLARACIÓN DEL ESTADO DE SALUD
¿Ha padecido o se le ha diagnosticado alguna de las siguientes enfermedades? (En caso de respuesta afirmativa, diligencie los campos complementarios)
EN CASO DE DECLARAR ALGUNA ENFERMEDAD O CONSUMO DE MEDICAMENTO SE DEBE SOLICITAR AUTORIZACIÓN A LA ASEGURADORA
FECHA DIAGNÓSTICO, OCURRENCIA O
TIPO ENFERMEDAD SI/NO TRATAMIENTO / EVOLUCIÓN PRÁCTICA ESTADO ACTUAL
DD MM AAAA

Cardiovascular
Hipertensión arterial
Pulmonar, asma, tuberculosis

Digestivas ( úlceras, pólipos, quistes, hérnias, colon)


Renales y/o genitourinarias (próstata, testículos, útero,
ovarios, trompas de falopio)
Enfermedades hepáticas (higado, páncreas)
Enfermedades venereas
Músculo-esqueléticas, reumatismo, artritis

Mentales (bipolaridad, alzheimer, depresión…)

Nerviosas (epilepsia, trastornos emocionales…)


Diabetes mellitus
Cáncer u otros tumores
Cerebro vasculares
SIDA /VIH
¿Le han ocurrido accidentes o lesiones graves?
Deformidades o malformaciones

¿Otra enfermedad no descrita anteriormente? ¿Cuál?

¿Ha sido hospitalizado durante los últimos 5 años?

¿Se ha sometido a cirugias durante los últimos 10 años?


¿Piensa someterse a alguna cirugia?
MUJERES
¿Se encuentra en estado de embarazo? NO MES ESPERADO DEL PARTO
¿Complicaciones ginecológicas u obstétricas? NO ¿Cuáles?
¿Ha tenido embarazo anteriores? NO ¿He tenido complicaciones en esos partos? NO ¿Cuáles?

BENEFICIARIOS DEL ASEGURADO


TIPO DE DOCUMENTO No. DOCUMENTO GÉNERO APELLIDOS NOMBRES % PARENTESCO

COOPERATIVA ALIANZA NIT: 860024575-7

0%

INFORMACIÓN DEL CRÉDITO


No. CRÉDITO VALOR ASEGURADO INICIAL O DEL PRÉSTAMO INICIAL PLAZO DEL CRÉDITO SOLICITUD INCREMENTO VALOR ASEGURADO A VALOR PRIMA

DATOS DEL INTERMEDIARIO


NOMBRE INTERMEDIARIO CLAVE SUCURSAL

AZ SEGUROS
4593 CHICO

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