Nº Receta: 39-2152153
RECETA MÉDICA PARA ASISTENCIA SANITARIA PRIVADA
PRESCRIPCIÓN Consignar el medicamento: DCI o marca, Duración del tratamient PACIENTE (Nombre, apellidos, año de nacimiento y nº de DNI/NIE o
forma farmacéutica, vía de administración, dosis por unidad y 7 nº de Pasaporte)
unidades por envase. (Datos correspondientes en su caso de
producto sanitario) Posología
V.O DMYTROV Kostiantyn
Nº envases/unidades: 1 Unidades Pauta 12.06.2002
Y4500033M
1 12
Nº. Orden dispensación
Toseína 2mg solución oral
PRESCRIPTOR (Nombre, apellidos, n.* colegiado,
especialidad, dirección, población y firma
Fecha prevista dispensación
RECETA MÉDICA PRIVADA
/ / Dra. Eva Gracia Peligero
Num Coleglado: 502503575
Firma de Farmacéutico Psiquiatra
Camino de las Togos 108-5007 Barcelona.
Fecha de la prescripción
22/ 05 / 2025
Información al farmacéutico, en su caso: FARMACIA ( NIF/CIF, datos de identificación y fecha de
Motivo de la sustitución: dispensación)
Urgencia
Desabastecimiento
*La validez de esta receta expira a los 10 días En cumplimiento de lo establecido en el artículo 5 de la Ley
naturales de la fecha prevista para la Orgánica 15/1999, se le informa de que sus datos serán
dispensación, o en su defecto de la fecha de incorporados en un fichero de titularidad del prescriptor para la
prescripción. La medicación prescrita no superará gestión y control de la prescripción médica, así como en un
los 3 meses de tratamiento. La receta es válida fichero de la farmacia dispensadora para dar cumplimiento a la
obligación establecida en el RD 1718/2010. Se le informa que
para una única dispensación en la farmacia. Esta
podrá ejercitar sus derechos de acceso, rectificación,
receta podrá ser dispensación en cualquier oficina
cancelación y oposición en la dirección del prescriptor y/o de la
de farmacia del territorio nacional. farmacia
................................................................................................................................................................................................
Nº Receta: 39-2152153
RECETA MÉDICA PARA ASISTENCIA SANITARIA PRIVADA
PRESCRIPCIÓN Consignar el medicamento: DCI o marca, Duración del tratamiento PACIENTE (Nombre, apellidos, año de nacimiento y nº de DNI/NIE o nº
forma farmacéutica, vía de administración, dosis por unidad y de Pasaporte)
unidades por envase. (Datos correspondientes en su caso de 7
producto sanitario)
Posología DMYTROV Kostiantyn
Nº envases/unidades: 1 V.O 12.06..2002
Unidades Pauta Y4500033M
INFORMACIÓN AL PACIENTE - ASISTENCIA PRIVADA
1 12
Toseína 2mg solución oral PRESCRIPTOR (Nombre, apellidos, n.* colegiado,
Nº. Orden dispensación especialidad, dirección, población y firma
Dra. Eva Gracia Peligero
Num Coleglado: 502503575
Psiquiatra
Camino de las Togos 108-5007 Barcelona
Fecha de la prescripción
Fecha prevista dispensación
22 / 05 / 2025
/ /
Diagnóstico/s (si procede)
Instrucciones al paciente (si procede)
En cumplimiento de lo establecido en el artículo 5 de la Ley
Orgánica 15/1999, se le informa de que sus datos serán
El paciente conservará este documento de incorporados en un fichero de titularidad del prescriptor para la
información durante el periodo de validez del gestión y control de la prescripción médica, así como en un
tratamiento. fichero de la farmacia dispensadora para dar cumplimiento a la
obligación establecida en el RD 1718/2010. Se le informa que
podrá ejercitar sus derechos de acceso, rectificación, cancelación
y oposición en la dirección del prescriptor y/o de la farmacia
dispensadora.
