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Eficacia De La Terapia Dialéctico Conductual En Adultos Con TDAH: Una

Revision Meta-Analítica [Efficacy of Dialectical Behavior Therapy in Adults
with ADHD: A Meta-Analytic Review]

Thesis · May 2023

DOI: 10.13140/RG.2.2.16936.75522

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2 authors, including:

Carlos López-Pinar
European University of Valencia
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Máster Universitario en PSICOLOGÍA GENERAL
SANITARIA

Trabajo Fin de Máster

EFICACIA DE LA TERAPIA DIALÉCTICO CONDUCTUAL

EN ADULTOS CON TDAH

Cristina Enrique Medina

Director: Carlos López Pinar

Convocatoria: Ordinaria

Curso 2022/2023
Resumen

El trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH) es un trastorno del neurodesarrollo

que persiste hasta la adultez de manera clínicamente significativa en un 40-50% de los casos.

Las recomendaciones clínicas recomiendan la combinación del tratamiento farmacológico con

psicoestimulantes con intervenciones psicológicas para síntomas comórbidos como los de

depresión, ansiedad o desregulación emocional, entre otros. Algunos estudios han encontrado

que la terapia dialéctico conductual (DBT) puede ser eficaz en el tratamiento de dichos síntomas

en adultos, pero los efectos generales de esta terapia en adultos con TDAH aún son

desconocidos. Dicha limitación es abordada en esta revisión sistemática con metaanálisis, en la

que 14 estudios publicados en PubMed y Scopus fueron incluidos. Dichos estudios evaluaron los

efectos de DBT en la sintomatología típica de TDAH (hiperactividad e inatención), así como en

síntomas comórbidos tales como depresión, ansiedad, estrés o la desregulación emocional. En

los estudios incluidos se llevaba a cabo el tratamiento estándar DBT o un tratamiento basado en

los principios de DBT, incluyendo todos los estudios los elementos principales de esta terapia.

Los resultados indicaron un tamaño del efecto bajo de DBT sobre los síntomas centrales de

TDAH, en comparación con los grupos de control, teniendo un efecto superior en los síntomas

comórbidos. El efecto intra- grupo fue claramente superior en ambas variables. Aun así, más

investigación debe realizarse sobre los efectos de DBT en su eficacia como tratamiento para

TDAH en adultos.

Palabras clave: revisión sistemática; metaanálisis; TDAH; DBT; adultos; psicoterapia

1. Introducción

El Trastorno de Déficit de Atención e Impulsividad (TDAH) es un trastorno del

neurodesarrollo caracterizado por un patrón persistente de inatención y/o
hiperactividad/impulsividad que interfiere con el funcionamiento social, académico o laboral,
reduciendo la calidad de vida (American Psychiatric Association, 2013). Aunque se trata de un
trastorno con comienzo en la infancia, una revisión sistemática reciente encontró que su
persistencia hasta la adultez puede ser de un 40-50% de los casos (Sibley et al., 2016), lo que
supone una estimación de la prevalencia del trastorno en la población adulta de un 2,58% (Song
et al., 2021).

Aparte de los síntomas centrales característicos del trastorno, el TDAH presenta una alta
comorbilidad con otras patologías, como la ansiedad, depresión, dificultades en las relaciones
interpersonales y comportamiento agresivo y antisocial (D’Agati et al., 2019; Huang et al., 2022).
Una de las principales características clínicas asociadas es la desregulación emocional, que
recientemente ha pasado a estar considerada por varios autores incluso como un síntoma central
del trastorno (Bodalski et al., 2019; Behesthi et al., 2020; Hirsch et al., 2018). Además, diferentes
estudios han encontrado una falta de estrategias de afrontamiento adaptativas en esta población,
especialmente frente a situaciones de estrés, y el habitual uso de la evitación como estrategia
de afrontamiento principal (Barra et al., 2021; Miklósi et al., 2016).

Actualmente, la mayoría de las principales guías internacionales de tratamiento

consideran la medicación estimulante como la primera línea de tratamiento para el TDAH en
adultos (The National Institute for Health and Care Excellence, 2018). La literatura reciente ha
encontrado que fármacos estimulantes como metilfenidato, dextroanfetamina y atomoxetina
pueden ser beneficiosos para tratar los síntomas centrales del trastorno (Mechler et al., 2022).
Sin embargo, no siempre los pacientes pueden o quieren ser medicados, o incluso puede que
no respondan adecuadamente a la medicación (Coghill, 2022). Del mismo modo, el uso de
únicamente un tratamiento farmacológico muestra una reducción en los síntomas
neurobiológicos del trastorno, pero muchos adultos continúan presentando síntomas residuales
(Cortese et al., 2021), así como la necesidad de abordar los síntomas comórbidos mencionados
anteriormente.

Es por esto por lo que las recomendaciones clínicas destacan la necesidad de incorporar
intervenciones psicológicas, combinados con esta medicación (Weibel et al., 2020, Faraone et
al., 2021). Asimismo, la guía del Instituto Nacional de Salud y Excelencia Clínica del Reino Unido
(NICE) recomienda que se aborde el TDAH con medicación estimulante en combinación con
terapia cognitivo-conductual (TCC) y, además indica la necesidad de que se desarrollen nuevos
tratamientos psicológicos (NICE, 2018). Diferentes ensayos clínicos aleatorizados y controlados
han encontrado que la TCC puede ser beneficiosa en el tratamiento de adultos con TDAH (Virta
et al., 2010; Safren et al., 2010; Pan et al., 2019; Weiss et al., 2021). Además, recientemente,
han proliferado los estudios investigando la eficacia de la terapia dialéctico-conductual (DBT) en
esta población.

DBT (Linehan, 1993) es una terapia basada en la TCC, que fue desarrollada para
trastornos mentales complejos y difíciles de tratar. Originalmente, la terapia se desarrolló para
individuos con ideas crónicas suicidas, evolucionando más adelante en un tratamiento para
personas con trastorno límite de personalidad (TLP). Desde entonces, se ha ido adaptando a
otros trastornos del comportamiento en los que se ve afectada la regulación emocional y
comportamental, como pueden ser el abuso de sustancias (Dimeff & Linehan, 2008), trastorno
por atracones (Telch et al., 2001) o adolescentes con depresión (Miller et al., 1997).

DBT es el resultado de una combinación de las estrategias básicas de terapia conductual

(análisis de conductas maladaptativas, técnicas de solución de problemas, entrenamiento en
habilidades, manejo de contingencias, y reestructuración cognitiva) con prácticas de aceptación,
incluyendo mindfulness y estrategias de validación. El término “dialéctico” hace referencia al
énfasis en el diálogo interno para sustituir pensamientos dicotómicos por otros más adaptativos
y flexibles. El objetivo general de esta terapia es la comprensión de emociones sin juzgar, la
concienciación reflexiva, y también proporcionar habilidades y técnicas para manejar las
emociones y comportamientos (Dimeff & Linehan, 2001).

Como hemos comentado, DBT fue inicialmente desarrollada para pacientes con TLP o
ideas suicidas. Sin embargo, dada la elevada comorbilidad entre TLP y TDAH y a que comparten
muchas características clínicas centrales (déficits en regulación emocional y control de impulsos,
el abuso de sustancias, baja autoestima, y los problemas en relaciones interpersonales) (Ditrich
et al., 2021; Rüfenacht et al., 2019; Moukhtarian et al., 2021), han aparecido recientemente en la
literatura propuestas para probar su eficacia también en personas con TDAH, respondiendo a la
necesidad de desarrollar tratamientos centrados en los síntomas comórbidos y residuales del
trastorno.

Hesslinger et al. (2002) fueron los pioneros en realizar un estudio piloto para evaluar los
efectos de una terapia grupal basada en DBT en pacientes con TDAH, obteniendo mejoras
significativas en la severidad de los síntomas centrales de TDAH, depresión, y estado de salud
general. Otros estudios piloto también encontraron resultados similares (Philipsen et al., 2007).
Estos estudios iniciales dieron lugar a ensayos aleatorizados y controlados, metodológicamente
más rigurosos, para evaluar la viabilidad del empleo de DBT para esta población (Hirvikoski et
al., 2011; Philipsen et al., 2015). Aunque muchos de los estudios han encontrado que DBT puede
ser eficaz en el tratamiento de adultos con TDAH (Muld et al., 2015; Carrol et al., 2021; Cole et
al., 2016; Flemming et al., 2015), otros estudios han encontrado resultados diferentes (Basiri &
Hadianfard, 2022), por lo que la efectividad de esta intervención permanece aún controvertida
en la literatura científica.
2. Objetivo

Por ello, el objetivo de esta revisión sistemática y metaanálisis es evaluar la eficacia de

la terapia dialectico-conductual en adultos con TDAH en el tratamiento de los síntomas centrales
y comórbidos, reuniendo y sintetizando cuantitativamente los resultados de los estudios sobre la
materia realizados hasta la fecha.

3. Método

La presente revisión se ha llevado a cabo siguiendo la guía actualizada para la

publicación de revisiones sistemáticas aportada por PRISMA (Preferred Reporting Ítems for
Systematic Reviews and Meta-analyses) en su versión española (Page et al., 2021).

3.1. Tipo de diseño, Participantes, Intervención, Grupo de control,

Resultado
3.1.1. Tipo de diseño

Han sido incluidos en la revisión estudios controlados y aleatorizados, estudios con grupo
de control no aleatorizados y estudios de un solo grupo con medida pretratamiento y
postratamiento. Se ha decidido usar unos criterios amplios con el objetivo de recoger la mayor
muestra de estudios posibles, evaluando después la posible heterogeneidad que esto podría
introducir mediante análisis secundarios.

3.1.2. Participantes

Debido a que esta revisión se centra de manera exclusiva en adultos, solo han sido
incluidos aquellos estudios con una muestra mayor de 18 años edad. Además, un requisito a la
hora de la selección de estudios era que los participantes tuvieran un diagnóstico clínico de
TDAH, según los criterios del DSM-5 (APA, 2013).

3.1.3. Intervención

Se han incluidos aquellos estudios en los que el grupo experimental recibía una
intervención basada en los principios de DBT, es decir, una intervención en formato grupal
orientada al entrenamiento en habilidades incluyendo elementos centrales tales como
Mindfulness, aceptación, regulación emocional, y técnicas de organización y planificación
(Hesslinger et al., 2002).

3.1.4. Grupo de control

Los resultados entre grupos fueron obtenidos a partir de estudios que incluyeron un
grupo de control, el cual no recibía DBT. Dentro de los grupos de control, diferenciamos dos
tipos: (a) Grupo de control activo, en el que los participantes recibían otro tipo de intervención
(medicación u otro modelo de psicoterapia); (b) Grupo de control inactivo, en el que no recibían
ningún tipo de intervención alternativa, y que habitualmente quedaron a la espera de que el grupo
experimental recibiera tratamiento.

3.1.5. Medidas de resultados

Todas las medidas de las variables dependientes del estudio fueron auto reportadas
mediante la utilización de instrumentos psicométricos válidos. Además, en algunos estudios se
incluyeron tanto medidas subjetivas como objetivas, reportadas por un clínico especializado.

3.2. Estrategia de búsqueda

La búsqueda fue realizada en las bases de datos Pubmed y Scopus, sin incluir un límite
de fecha. Los términos incluidos en Pubmed fueron: (“ADHD” OR "attention def*") AND (adult*)
AND (“DBT” OR "dialectical behavior therapy" OR “diallectical behavior therapy” OR "skill*
training" OR "third-generation therap*" OR “contextual behavior therapy” OR “CBT”). Por otro
lado, en Scopus se utilizaron los siguientes términos: ("ADHD" OR "attention def*"[tiab]) AND
(adult* [tiab]) AND ("DBT" OR "dialectical behavior therapy" OR “diallectical behavior therapy” OR
"skill* training" OR "third-generation therap*" OR "contextual behavior therapy" OR “CBT”). La
búsqueda fue limitada a estudios escritos en inglés o español. Además, se realizó una búsqueda
inversa revisando la lista de referencias de aquellos artículos incluidos en la revisión para
identificar posibles artículos no disponibles en las bases de datos utilizadas.

3.3. Proceso de selección de los estudios y extracción de los datos

Inicialmente, se procedió a la eliminación de aquellos estudios duplicados en ambas

bases. Posteriormente, se inició una primera lectura de títulos y resúmenes a fin de seleccionar
aquellos estudios que pudieran cumplir con los criterios de inclusión. Nuevamente, y esta vez
realizando una lectura completa del texto, se concretó por parte de dos investigadores
independientes (CEM y CLP) qué estudios cumplían los criterios de inclusión establecidos,
indicando el motivo de exclusión dado el caso.

A continuación, se procedió con la codificación de cada uno de los estudios de manera

independiente. En la codificación se incluyeron los ítems de las características del estudio
recogidos en el Manual Cochrane (Higgins & Green, 2011): Tipo de diseño de investigación, tipo
de población de estudio, tipo de tratamiento recibido por el grupo experimental, modalidad de
grupo de control, e instrumento utilizado para reportar los resultados obtenidos en las medidas
incluidas.
 3.4. Análisis de datos

El análisis de datos fue realizado con el programa estadístico IBM SPSS (Statistical
Package for the Social Sciences) (Versión 29).

Fueron considerados las variables dependientes primarias los cambios en los síntomas
de TDAH totales, hiperactividad, impulsividad, depresión, ansiedad, regulación emocional,
mindfulness, calidad de vida, estrés y bienestar general. (...)

4. Resultados
4.1. Selección de estudios

Del total de 1028 artículos que aparecieron en la primera búsqueda, 56 cumplían los
criterios de inclusión establecidos, a partir de una primera lectura del título y resumen. Tras la
eliminación de 12 artículos duplicados, nos quedamos con 41 estudios. Además, se incluyeron
tres artículos más tras una búsqueda inversa a partir de los artículos seleccionados, obteniendo
finalmente 44 artículos.

A continuación, se procedió a una lectura completa, donde se excluyeron 20 estudios

por no tratarse de un tratamiento basado en DBT (Anastopoulos et al., 2021; Bastiaens et al.,
2022; Cherkasova et al., 2020; Dittner et al., 2018; Eddy et al., 2021; Emilsson et al., 2011; Huan
et al., 2019; Pan et al., 2022, Pan et al., 2020; Ramsay et al., 2011; Sacchetti et al., 2017; Solanto
et al., 2008; Solanto et al., 2018; Van der Oord et al., 2020; van Emmertik-van Oortn et al., 2019;
Wang et al., 2016; Weiss et al., 2012; Wettstein et al., 2021; Young et al., 2017; Young et al.,
2015), siete artículos por no ser un ensayo clínico (Huang et al., 2015; Knouse et al., 2008; Pataki
et al., 2004; Philipsen et al., 2010; Safren et al., 2004; Sohlberg et al., 2001; Weiss et al., 2004),
y un estudio por no cumplir varios criterios (Kubik et al., 2010).

Además, se contactó a un par de autores por falta de datos en los resultados, pero al no
recibir respuesta, fueron excluidos también (Basiri & Hadianfard, 2022; Cole et al., 2016).

Finalmente, se incluyeron un total de 14 estudios (Figura 1 y Tabla 1); 4 ensayos

aleatorizados y controlados (Fleming et al., 2015; Hirvikoski et al., 2011; Moritz et al., 2021;
Philipsen et al., 2007), tres ensayos con grupo de control no aleatorizados (Edel et al., 2014;
Hesslinger et al., 2002; Prada et al., 2015) y siete ensayos de grupo único con medidas pre y
postratamiento (Bihlar Muld et al., 2016; Carrol et al., 2021; Morgensterns et al., 2016; Nasri et
al., 2020; Nordby et al., 2021; Philipsen et al., 2007; Stralin et al., 2022). En la Tabla 1 se
describen las características principales de cada estudio.

Figura 1
Diagrama de flujo PRISMA 2020
Tabla 1. (no la adjunto porque no me encuadra bien, está subida al word)
Resumen de los estudios incluídos

4.1.1. Participantes

Agrupando toda la muestra de los estudios incluidos, obtuvimos un total de hasta 995
participantes para el análisis entre- grupos en el post tratamiento y 540 en el seguimiento. Para
el análisis intra- grupos se incluyeron hasta 763 participantes en el post- tratamiento y 385 para
el seguimiento. La información sobre el número de sujetos para cada variable dependiente puede
consultarse en la Tabla 1, así como las medias de edad y el porcentaje de mujeres en cada
estudio.

4.1.2. Intervención

La mayoría de los ensayos aplicaron un programa de intervención basado en DBT, a

excepción de tres, en los que se aplicó una intervención combinada: en un caso combinaron el
tratamiento DBT con terapia cognitivo-conductual (TCC), en otro combinaron DBT con TCC y
rehabilitación de funciones ejecutivas, y en el último el tratamiento DBT fue combinado con
meditación mindfulness.
 4.1.3. Grupos de control

De los nueve ensayos que incluyeron un grupo de control, dos de ellos se trataba de un
grupo de control inactivo, mientras que los seis restantes eran activos, en los que se aplicó el
tratamiento habitual (TAU; n = 2), otro tipo de tratamiento psicológico (n = 4) o un tratamiento
médico (n = 1).

4.1.4. Medidas de las variables dependientes

Todas las medidas de los ensayos fueron auto reportadas por los propios participantes.
Únicamente dos de ellos incluyeron medidas realizadas por un observador independiente: un
estudio incluía las variables de síntomas totales, de hiperactividad e inatención de TDAH
(Philipsen et al., 2015) y otro incluía la variable de regulación emocional (Carrol et al., 2021).

4.2. Resultados de los metaanálisis

1. 4.2.1. Resultados principales

En la Tabla 2 podemos observar un resumen de los principales resultados de los

metaanálisis.

Tabla 2.
Resultados principales de los meta-análisis.

Resultados entre- grupos Resultados intra- sujeto

Variables dependientes k N DEM IC 95% I2 k N DEM IC 95% I2

Síntomas de TDAH total 8 1020 0,30 [-0,10 – 0,71] 89% 15 763 0,67 [0,52 – 0,76] 50%
(post-tratamiento)

Síntomas de TDAH total 6 540 -0,02 [-0,21 – 0,17] 48% 6 385 0,85 [0,63 – 1,07] 66%
(seguimiento)

Síntomas de TDAH - 7 905 -0,30 [-0,4 – -0,19] 0% 11 676 0,38 [0,23 – 0,52] 77%
Impulsividad
(post-tratamiento)

Síntomas de TDAH - 5 380 0,43 [0,31 – 0,55] 62%

Impulsividad
(seguimiento)

Síntomas de TDAH - 8 937 -0,16 [-0,26 – -0,03] 25% 13 692 0,64 [0,44 – 0,85] 87%
Inatención
(pos-tratamiento)

Síntomas de TDAH - 6 755 0,03 [-0,13 – 0,20] 49% 7 505 0,82 [0,71 – 0,94] 38%
Inatención
(seguimiento)
Síntomas de Depresión 5 504 -0,163 [-0,13 – 0,46] 71% 12 613 0,37 [0,30 – 0,44] 6%
(post-tratamiento)

Síntomas de Depresión 3 144 -0,04 [-0,23 – 0,14] 0% 6 368 0,44 [0,26 – 0,62] 74%
(seguimiento)

Síntomas de Ansiedad 6 324 0,26 [0,06 – 0,44] 71%

(post-tratamiento)

Síntomas de Ansiedad 4 238 0,34 [-0,08 – 0,61 81%

(seguimiento)

Regulación emocional 4 377 0,94 [0,37 – 1,50] 96%

(post-tratamiento)

Regulación emocional 3 360 1,13 [0,48 - 1,77] 96%

(seguimiento)

Mindfulness 4 145 0,38 [0,25 – 0,51] 0%

(post-tratamiento)

Calidad de vida 7 311 0,53 [0,30 – 0,75] 71%

(post-tratamiento)

Calidad de vida 4 225 0,61 [0,37 – 0,85] 69%

(seguimiento)

Estrés 4 111 0,38 [0,16 – 0,60] 35%

(post-tratamiento)

Bienestar general 4 118 0,88 [0,34 – 1,43] 83%

(post-tratamiento)
Nota: DEM = Diferencia estandarizada de medias; k = número de estudios, N = número de participantes; IC = intervalo
de confianza

[Link]. Síntomas TDAH totales

En comparación con el grupo de control, se observó un tamaño del efecto (TE) bajo y no
significativo de DBT sobre los síntomas de TDAH totales (k = 8; DEM = 0,30; IC 95% = -0,10 a
0,71; I2 = 89%), que disminuyó en el seguimiento (k = 6; DEM = 0,02; IC 95% = -0,21 a 0,17; I2 =
48%). Pueden observarse los forest plot en las Figuras 3 y 4.

Figura 3
Forest plot para los resultados entre- grupos en el post- tratamiento
Figura 4
Forest plot para los resultados entre- grupos en el seguimiento

Por otro lado, en los resultados intra- sujeto para los síntomas totales de TDAH, se
observó un TE moderado-alto y significativo en el post- tratamiento (k = 15; DEM = 0,67; IC 95%
= 0,52 a 0,76; I2 = 50%), el cuál aumentó a alto en el seguimiento (k = 6; DEM = 0,85; IC 95% =
0,63 a 1,07; I2 = 66%) (Tabla 2).

En cuanto al riesgo de sesgo de publicación, no se observó en el test de Egger un valor

estadísticamente significativo. En la inspección visual del funnel plot no se aprecia simetría ni en

el post- tratamiento ni el seguimiento (Figura 5; Figura 6). No obstante, en el análisis intra- sujeto,

en el post- tratamiento sí encontramos un valor estadísticamente significativo en el test de Egger

(Coeficiente = 2,00; IC 95% = 0,53 –3,48; p = 0,01) y la imputación de cuatro estudios en el Trim

and Fill, ajustando el TE, aunque manteniendo la significación (TE ajustado = 0,60; IC 95% = -

0,46 a 0,71; p = 0,00). En cuanto al seguimiento, se mantuvo la significación en el test de Egger

(Coeficiente = 1,96; IC 95% = -4,17 a 6,72; p = 0,00) y con la imputación de siete estudios en el
Trim and Fill, el TE sigue siendo significativo (TE ajustado = 0,78; IC 95% = 0,56 a 1,01; p = 0,00)

(Tabla 3).

Figura 5
Funnel plot para los resultados entre- grupos en el post- tratamiento

Figura 6
Funnel plot para los resultados entre- grupos en el seguimiento

Tabla 3
Resultados de la evaluación del sesgo de publicación
 Test de Egger Trim and Fill

Estudios TE
Coeficie Valor Valo
Variable Evaluación Estudios 95% IC recortado ajusta 95% IC
nte p rp
s do

Post- [-1,72 – [-0,31 –

8 3,70 0,06 2 0,12
TDAH tratamiento 7,56] 0,54] 0,59
total
EG 6 3,99 [0,09 – 7,89] [-0,21 –
Seguimiento 0,05 0 -0,02
0,17] 0,81

Post- [0,46 –
15 2,00 [0,53 – 3,48] 0,01 4 0,60
TDAH tratamiento 0,71] 0,00
total
IG [-4,17 – [0,56 –
Seguimiento 6 1,96 0,00 7 0,78
6,72] 1,01] 0,00

TDAH
Impulsivid Post- [-3,64 – [-0,40 – -
7 0,35 0,83 0 -0,30
ad tratamiento 4,34] 0,19] 0,00
EG

Post- [-1,66 – [0,10 – 0,00

TDAH 11 0,90 0,45 3 0,27
tratamiento 3,45] 0,44]
Impulsivid
ad
[-26,87 – - [0,35 – 0,00
IG Seguimiento 5 -13,62 0,05 1 0,46
0,38] 0,57]

Post- [-0,42 – 0,08

8 3,69 [0,80 – 6,57] 0,02 2 -0,20
TDAH tratamiento 0,02]
Inatención
EG
[-0,13 –
Seguimiento 6 3,27 [-0,10 – 0,05 0 0,03
0,20]
6,64] 0,69

Post- [0,44 –
13 2,84 [1,15 – 4,53] 0,02 0 0,64
TDAH tratamiento 0,85] 0.07
Inatención
IG [-0,91 – [0,71 –
Seguimiento 7 1,93 0,14 0 0,82
4,77] 0,94] 0,00

Post- [-3,27 – [-0,16 –

5 1,69 0,36 1 0,12
tratamiento 6,61] 0,40] 0,41
Depresión
EG
[-28,69 – [-0,09 –
Seguimiento 3 -2,61 0,43 2 0,05
23,48] 0,20] 0,51

Post- [-0,17 – [0,25 – 0,00

11 1,32 0,08 5 0,31
tratamiento 2,81] 0,37]
Depresión
IG
[0,23 –
Seguimiento 6 -3,93 [-9,25 –1,50] 0,12 0 0,41
0,59] 0,00

Post- [-5,15 – [0,12 –

6 -1,20 0,45 1 0,30
tratamiento 2,76] 0,46] 0,00
Ansiedad
IG [-15,82 – [0,23 –
Seguimiento 4 -1,67 0,66 2 0,51
12,48] 0,80] 0,00

Post- [-31,09 – [0,69– 0,00

Regulació 3 -6,63 0,18 0 1,18
tratamiento 17,84] 1,66]
n
emocional
IG [-220,60 – [0,48 –
Seguimiento 3 -34,54 0,26 0 1,13
151,52] 1,77] 0,00

Mindfulnes
Post- [-3,71 – [0,17 –
s 4 3,53 0,17 1 0,36 <0,0
tratamiento 10,77] 0,54]
IG 0
 Test de Egger Trim and Fill

Estudios TE
Coeficie Valor Valo
Variable Evaluación Estudios 95% IC recortado ajusta 95% IC
nte p rp
s do

Post- [-1,72 – [-0,31 –

8 3,70 0,06 2 0,12
TDAH tratamiento 7,56] 0,54] 0,59
total
EG 6 3,99 [0,09 – 7,89] [-0,21 –
Seguimiento 0,05 0 -0,02
0,17] 0,81

Post- [0,46 –
15 2,00 [0,53 – 3,48] 0,01 4 0,60
TDAH tratamiento 0,71] 0,00
total
IG [-4,17 – [0,56 –
Seguimiento 6 1,96 0,00 7 0,78
6,72] 1,01] 0,00

TDAH
Impulsivid Post- [-3,64 – [-0,40 – -
7 0,35 0,83 0 -0,30
ad tratamiento 4,34] 0,19] 0,00
EG

Bienestar Post- [-3,84 – [0,07 –

4 2,30 0,25 1 0,74
IG tratamiento 8,45] 1,41]
0,03

Estrés Post- [-4,36 – [0,58 –

4 1,63 0,36 1 0,35
IG tratamiento 7,60] 0,54] 0,00

Post- [-2,59 – [0,23 – 0,00

7 0,98 0,51 2 0.45
tratamiento 4,53] 0,673]
Calidad de
vida
IG [-14,05 – [0,50 –
Seguimiento 4 -2,79 0,40 2 0.75
8,48] 0,99]
0,00

2.

[Link]. Síntomas de impulsividad TDAH

En cuanto al efecto de DBT sobre la impulsividad, se observó un TE bajo y no significativo

en la comparación con el grupo de control (k = 7; DEM = 0,30; IC 95% = -0,4 a 0,19; I2 = 0%). No
pudo computarse los resultados en el seguimiento por falta de estudios.

Los resultados intra- sujeto para los síntomas de hiperactividad, también mostraron un
TE bajo, aunque significativo, en el post- tratamiento (k = 11; DEM = 0,38; IC 95% = 0,23 a 0,52;
I2 = 77%), el cual se mantuvo en el seguimiento (k = 5; DEM = 0,43; IC 95% = 0,31 a 0,55; I2 =
62%) (Tabla 2).

Respecto a la evaluación del sesgo de publicación, los resultados del test de Egger no
fueron significativos. No obstante, el Trim and Fill si obtuvo significación (TE ajustado = -0,30; IC
95% = -0,40 a -0,19; p = 0,00), aun sin la imputación de ningún estudio. En los análisis de los
funnel plot, se percibe asimetría en los resultados entre- grupo, mientras que en los resultados
intra- grupo existe cierta simetría en el análisis visual del post- tratamiento, la cuál deja de existir
en el seguimiento.
 [Link]. Síntomas de inatención TDAH

Por otro lado, el TE de DBT en los síntomas de inatención también fue bajo y no
significativo en el análisis entre- grupos (k = 8; DEM = -0,16; IC 95% = -0,26 a 0,03 ; I2 = 25%),
manteniéndose igual en el seguimiento (k = 6; DEM = 0,03; IC 95% = -0,13 a 0,20 ; I2 = 49%).

En el análisis intra- grupo, el TE fue moderadamente alto y significativo en el post-

tratamiento (k = 13; DEM = 0,64; IC 95% = -0,44 a 0,84 ; I2 = 87%), lo cual aumentó en el
seguimiento (k = 7; DEM = 0,82; IC 95% = 0,71 a 0,94 ; I2 = 38%).

En cuanto a la evaluación del sesgo de publicación en el análisis entre- grupos, en el

post- tratamiento se obtuvo un valor estadísticamente significativo en el test de Egger
(Coeficiente = 3,69; IC 95% = 0,80 –6,57; p = 0,02), mientras que tras imputarse dos estudios en
el Trim and fill, el TE dejó de ser significativo. En el seguimiento no se obtuvieron tampoco
resultados significativos, lo que indicaría ausencia de indicio de sesgo. Asimismo, existe simetría
en el funnel plot en el análisis del post- tratamiento, que deja de aparecer en el seguimiento. En
el análisis intra- grupo, se obtuvo de nuevo un valor significativo en el post- tratamiento
(Coeficiente = 2,84; IC 95% = 1,15 - 4,53; p = 0,02), el cual se perdió en el seguimiento
(Coeficiente = 1,93; IC 95% = -0,91 –4,77; p = 0,14). No se imputaron estudios en el Trim and
Fill. No existe simetría en el funnel plot ni en el post- tratamiento ni el seguimiento.

[Link]. Depresión

Sobre los síntomas de depresión, el TE entre- grupos sobre los síntomas de depresión
fue nulo y no significativo tanto en el post- tratamiento (k = 5; DEM = -0,16; IC 95% = -0,13 a 0,20
; I2 = 49%), como en el seguimiento ((k = 3; DEM = -0,04; IC 95% = -0,23 a 0,14 ; I2 = 0%). (Tabla
2)

Asimismo, los resultados en el análisis intra- grupo se mantuvieron bajos, aunque

estadísticamente significativos, en el post- tratamiento (k = 12; DEM = 0,37; IC 95% = 0,30 a 0,44
; I2 = 6%) y en el seguimiento quedaron cerca de ser moderados (k = 6; DEM = 0,44; IC 95% =
0,26 a 0,62 ; I2 = 74%). (Tabla 2)

Por otro lado, los resultados de la evaluación del riesgo de sesgo de publicación no
fueron significativos en el análisis entre- grupos. El análisis visual del funnel plot no reveló
simetría. En el análisis intra- grupo, el Trim and Fill imputa cinco estudios en el post- tratamiento,
aunque el TE sigue siendo significativo (TE ajustado = 0,31; IC 95% = 0,25 a 0,37; p = 0,00).
(Tabla 3). Las gráficas del funnel plot muestran simetría en el análisis del post- tratamiento, la
cual se pierde en el seguimiento.
 [Link]. Ansiedad

Los resultados intra- grupos de los síntomas de ansiedad en post- tratamiento se

mostraron bajos (k = 6; DEM = 0,26; IC 95% = 0,06 a 0,44 ; I2 = 71%), lo cuál se mantuvo en el
seguimiento (k = 4; DEM = 0,34; IC 95% = -0,08 a 0,61 ; I2 = 81%).

Respecto al análisis de sesgo de publicación, los resultados del test de Egger no fueron
significativos mientras que tras la imputación de 1 estudio en post- tratamiento el TE ajustado sí
fue significativo (TE ajustado = 0,30; IC 95% = 0,12 a 0,46; p = 0,00), al igual que en el
seguimiento, tras la imputación de dos estudios (TE ajustado = 0,51; IC 95% = 0,23 a 0,80; p =
0,00). No se percibe simetría en los análisis visuales del funnel plot.

[Link]. Regulación emocional

El efecto de DBT sobre la regulación emocional en el análisis intra- grupo fue alto (k = 4;
DEM = 0,94; IC 95% = 0,37 a 1,50; I2 = 96%), el cual se mantuvo en el seguimiento (k = 3; DEM
= 1,13; IC 95% = 0,48 a 1,77 ; I2 = 96%).

En el análisis de sesgo de publicación, en los resultados del test de Egger no hubo

significación. En cambio, en el Trim and Fill si se hallaron resultados significativos en post-
tratamiento (TE ajustado = 1,18; IC 95% = 0,69 a 1,66; p = 0,00) y en seguimiento (TE ajustado
= 1,13; IC 95% = 0,48 a 1,77; p = 0,00), aún sin haber estudiados imputados. No existe simetría
en los análisis del funnel plot.

[Link]. Mindfulness

Respecto a la variable Mindfulness, los efectos de DBT en el análisis intra- grupos fueron
bajos (k = 4; DEM = 0,38; IC 95% = 0,25 a 0,51 ; I2 = 0%).

En cuanto al sesgo de publicación, el test de Egger no fue significativo, mientras que tras
la imputación de un estudio en el Trim and Fill, el TE ajustado proporcionó resultados
significativos (TE ajustado = 0,36; IC 95% = 0,17 a 0,54; p = <0,00). En cuanto a la gráfica del
funnel plot, no se percibe simetría.

[Link]. Calidad de vida

En cuanto al efecto en la calidad de vida, los análisis indican un efecto moderado (k = 7;

DEM = 0,53; IC 95% = 0,30 a 0,75 ; I2 = 71%), el cuál aumentó a moderadamente alto en el
seguimiento (k = 4; DEM = 0,61; IC 95% = 0,37 a 0,85 ; I2 = 69%).

En los análisis de riesgo de sesgo de publicación, el test de Egger no dió resultados

significativos. En cuanto al Trim and Fill, se imputaron dos estudios tanto en post- tratamiento
(TE ajustado = 0,45; IC 95% = 0,23 a 0,67; p = 0,00) como en seguimiento (TE ajustado = 0,75;
IC 95% = 0,50 a 0,99; p = 0,00). Existe cierta simetría en los análisis visuales del funnel plot,
tanto en post- tratamiento como en seguimiento.

[Link]. Estrés

El tamaño del efecto sobre el estrés fue también bajo y significativos (k = 4; DEM = 0,38;
IC 95% = 0,16 a 0,60 ; I2 = 35%).

Respecto al sesgo de publicación, el test de Egger no fue significativo, mientras que el

Trim and Fill sí, tras la imputación de un estudio(TE ajustado = 0,35; IC 95% = 0,28 a 0,54; p =
0,00). No existe simetría en el análisis visual del funnel plot.

[Link]. Bienestar general

Por último, el tamaño del efecto de DBT sobre el bienestar general fue alto (k = 4; DEM
= 0,88; IC 95% = 0,34 a 1,43 ; I2 = 83%).

De nuevo, en el análisis del riesgo de publicación, los resultados del test de Egger no
fueron significativos, mientras que los del Trim and Fill sí, con la imputación de un estudio (TE
ajustado = 0,74; IC 95% = 0,07 a 1,41; p = 0,00). Asimismo, no existe simetría en el análisis
visual del funnel plot.

3. 4.2.2. Análisis de heterogeneidad

En la Tabla 4, podemos observar el efecto de las variables Edad y Sexo sobre los
síntomas de TDAH y Depresión.

Tabla 4.
Meta regresiones

Data Postratamiento Seguimiento

Outcome

Coeficiente Error 95% CI p value Coeficient Error 95% p

típico e típico CI valu
e

Síntomas Edad -0,03 0,02 -0,08 – 0,17 -0,05 0,02 0,1 – 0,02
TDAH totales 0,01 0,01

% < -0,01 0,01 -0,03 – 0,90 -0,10 0,04 - 0,02

Femenin 0,02 0.18
o --
0,02

Edad -0,04 0,08 -0,19 – 0,64 Estudios insuficientes

0,12
 Síntomas % 0,01 0,01 -0,02 – 0,64 Estudios insuficientes
TDAH Femenin 0,03
impulsividad o

Síntomas Edad -0,04 0,02 -0,08 – 0,07 -0,07 0,02 -0,11 – <0,01
TDAH <0,01 -0,02
inatención

% <0,01 0,01 -0,02 – 0,87 -0,13 0,04 - <0,0

Femenin 0,03 0,21 1
o --
0,04

Depresión Edad 0,01 0,03 -0,04 – 0,67 Estudios insuficientes

0,06

% -0,04 0,03 -0,10 – 0,26 Estudios insuficientes

Femenin 0,03
o

En síntomas de TDAH totales, los resultados del post- tratamiento no han sido
significativos. No obstante, en el seguimiento si podemos encontrar resultados significativos tanto
en Edad (Coeficiente = -0,05; Error típico = 0,02; 95% CI = 0,1 - 0,01; p = 0,02), cómo en Sexo
(Coeficiente = -0,10; Error típico = 0,04; 95% CI = - 0,18 - -0,02; p = 0,02), señalando que a
menos edad, más efecto tiene DBT en los síntomas de TDAH totales, y que dicho efecto es
superior en hombres que en mujeres.

En cuánto a los síntomas de inatención, los resultados del post- tratamiento volvieron a
no ser significativos. En el caso del seguimiento, observamos el mismo efecto descrito
anteriormente; a menos edad, mayor efecto de DBT sobre los síntomas de inatención
(Coeficiente = -0,07; Error típico = 0,02; 95% CI = - 0,11 - -0,02; p = <0,01) y el efecto es superior
en hombres que en mujeres (Coeficiente = -0,13; Error típico = 0,04; 95% CI = - 0,21 - -0,04; p
= <0,01).

Respecto a los síntomas de impulsividad y depresión, en el post- tratamiento no se

hallaron resultados significativos, y el análisis del seguimiento no se realizó por falta de estudios.

2. 5. Discusión

Con la presente revisión sistemática y metaanálisis, nuestro objetivo era evaluar la

eficacia de DBT en adultos con TDAH, tanto en el tratamiento de síntomas centrales como en
los que frecuentemente aparecen como comórbidos (depresión, ansiedad, regulación emocional,
estrés, bienestar general, entre otros). Para ello, se ha efectuado una revisión de los estudios
realizados hasta la fecha, sintetizándolos cualitativa y cuantitativamente para poder así identificar
dicho efecto. Se evaluó el grado de eficacia de esta intervención tanto en el post- tratamiento
como en el seguimiento y, como análisis secundarios, se evaluó la influencia de la edad y el sexo
como variables potencialmente moderadoras, con el fin de explicar las variaciones en la
estimación del tamaño del efecto. Fueron incluidos un total de 14 estudios que cumplieron los
criterios de inclusión establecidos.
 En cuanto a los resultados principales del metaanálisis, no se observó un efecto
significativo de DBT sobre los síntomas de TDAH en comparación con el grupo de control. No
obstante, se observó un efecto intra- sujeto moderado-alto tanto en post- tratamiento como en el
seguimiento. El bajo efecto de DBT al compararse con un grupo de control sigue la línea de otros
metaanálisis previos (Olatunji, Davis, Powers, & Smits, 2013; Knouse, Teller, & Brooks, 2022).
Esto podría explicarse por el hecho de que la mayoría de los grupos de control recibieron algún
tipo de atención clínica (psicoterapia, fármacos, o placebo).

En cuanto a los síntomas comórbidos, el efecto de DBT sobre síntomas de depresión,

ansiedad, mindfulness, y estrés fueron también bajos, mientras que los participantes sí
informaron de un efecto moderado en la mejora de la calidad de vida, la regulación emocional y
bienestar general. Estos resultados coinciden con la literatura previa. En una revisión reciente
sobre DBT como tratamiento único, se recalcó la poca evidencia existente sobre la efectividad
de dicha terapia en la depresión, mientras que la regulación emocional mostró una significativa
mejora en la mayoría de estudios (Valentine et al., 2020). En otro estudio que comparaba el
efecto de DBT vs TCC en pacientes con ansiedad generalizada, se mostró que mientras que
TCC era más efectiva para los síntomas de depresión y ansiedad que DBT, DBT tenía un impacto
mayor en la regulación emocional (Afshari & Hasani, 2020). Del mismo modo, las variables
dependientes sobre las que sí que se observa una mejora significativa son precisamente el
objetivo de esta intervención, más allá de la mejora de los síntomas centrales de TDAH (Philipsen
et al., 2007).

En cuanto a las variables moderadoras, las meta regresiones indican que a menor edad,
el efecto es mayor, y en hombres el tratamiento pudo ser más efectivo más que en mujeres. No
obstante, estos resultados deben ser interpretados con cautela, debido a la pequeña muestra de
la que disponíamos.

Una vez analizados los resultados, debemos indagar en las implicaciones de esta
revisión para la práctica clínica. Como hemos podido comprobar, la eficacia de DBT sobre el
TDAH en adultos es especialmente notoria en la regulación emocional. Déficits en la regulación
emocional son considerados un factor trascendental en pacientes con TDAH y están asociados
con un deterioro funcional (Faraone et al., 2018). En una revisión reciente sobre la asociación de
la regulación emocional con el TDAH se destacó la importancia de incluir en los tratamientos
herramientas específicas para dicha disfuncionalidad (Christiansen et al., 2019). Además,
aunque en los resultados obtenidos en el presente metaanálisis no han encontrado un efecto
significativo de DBT sobre depresión y ansiedad, la literatura previa afirma la relación entre
existente entre el déficit en regulación emocional y los síntomas de depresión y ansiedad en
pacientes con TDAH (Bodalsky et al., 2018), implicando que una mejora en regulación emocional,
podría llevar a mejoras en dicha sintomatología. Es por ello por lo que se resalta la importancia
de la aplicación de DBT en pacientes con TDAH, a fin de provocar mejoras en los síntomas
comórbidos mencionados.
 Como hemos mencionado anteriormente, en este estudio existen ciertas limitaciones que
deben tenerse en cuenta a la hora de interpretar los resultados obtenidos. Para empezar,
respecto a los estudios incluidos, hay que tener en cuenta la novedad de dicho tratamiento para
este tipo de población, haciendo que exista poca cantidad de estudios y poca muestra de
participantes en algunos de ellos. Además, sólo una parte de los ensayos eran controlados,
siendo la mayoría estudios incontrolados o piloto, generando un posible problema de validez
interna. Por otra parte, las medidas utilizadas eran en su mayoría auto- reportadas, ya que
únicamente eran tres los estudios que incluían medidas objetivas (Flemming et al., 2015; Strålin
et al., 2022; Edel et al., 2017). En cuanto al tipo de tratamiento empleado, el hecho de que no
exista un protocolo específico de actuación para el uso de DBT en TDAH, hace que exista una
gran variabilidad en las intervenciones de cada estudio. Mientras que la mayoría de estudios
seguían las bases desarrolladas por Linehan (1993; 2015), cada estudio las incorporó siguiendo
sus propias directrices, combinando las bases de DBT con otras terapias conductuales como
TCC o ACT. Respecto a los resultados obtenidos, estos deben de ser interpretados con cautela,
debido al sesgo de publicación y heterogeneidad encontrados en el análisis, limitando la
generalización de los hallazgos.

A fin de mejorar la validez de los resultados obtenidos, se sugiere la ampliación de

ensayos controlados y aleatorizados en dicha población, con el fin de obtener una visión más
específica y precisa de los efectos encontrados además de ampliar el uso de medidas objetivas
en combinación con las auto- reportadas. Por otro lado, se destaca la importancia de crear un
protocolo de actuación específico para la población de estudio. Para ello será necesaria la
investigación de los componentes principales de DBT en el tratamiento de los síntomas de TDAH,
desarrollando un protocolo de tratamiento específico que será replicado en el resto de estudios.

1. 6. Conclusión

Con esta revisión sistemática y meta- análisis se ha estudiado el efecto de DBT en

adultos con TDAH, respondiendo a la necesidad de desarrollar tratamientos dirigidos a los
síntomas centrales (inatención e impulsividad) y comórbidos (depresión, ansiedad, regulación
emocional, bienestar general, estrés, calidad de vida y mindfulness) de dicho trastorno. DBT
parece especialmente efectiva en la reducción de desregulación emocional, provocando efectos
intra- sujeto también en síntomas totales de TDAH, percepción de calidad de vida y bienestar
general. Debido a las limitaciones encontradas durante la revisión, hay que ser cautos a la hora
de interpretar los mismos. No obstante, con este estudio se recalca la utilidad de DBT en adultos
con TDAH y se anima a la creación de un protocolo de actuación específico para su óptimo
desarrollo en investigaciones futuras.
 2. Referencias

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