MÓDULO DE PEDIATRÍA

CAPÍTULO 2

COMPOSICIÓN CORPORAL, CONCENTRACIONES NORMALES DE

ELECTRÓLITOS Y CONSERVACIÓN DE VOLUMEN, TONICIDAD Y
METABOLISMO ACIDO-BÁSICO NORMALES

L. Leighton Hill, MD *

Las funciones extraordinariamente complicadas del ser humano dependen de que se

preserven entre límites estrechos el volumen y la composición de los líquidos corporales,
porque el ambiente interno del cuerpo es en gran medida, un medio líquido. El concepto de
homeostasia, creado por Claudio Bernard, se refiere al equilibrio dinámico entre la entrada
de agua, sustancias inorgánicas y moléculas orgánicas; su distribución entre los
compartimientos acuosos corporales, y la salida casi igual de estas sustancias. Esta
homeostasia o equilibrio, es posible gracias a mecanismos de retroalimentación que
abarcan la participación del sistema nervioso central, el sistema endocrino y órganos de
transporte como tubo digestivo y riñón. Comprender las alteraciones de los líquidos
corporales y los sistemas complicados » que regulan volumen, distribución, tonicidad y
composición de los líquidos requiere conocimientos sobre los compartimientos normales de
agua del cuerpo y su composición química, lo mismo que la función normal de los
mecanismos de control. Este artículo servirá como introducción al describirse en él con
brevedad la anatomía normal de los líquidos corporales y los mecanismos homeostáticos
para conservar volumen, composición, tonicidad y equilibrio acido-básico normales.

AGUA CORPORAL TOTAL

El agua es el componente más abundante del cuerpo, y constituye cerca de 60% del peso
de un adulto y desde 70 hasta 80% que tienen el neonato y el lactante prematuro,
respectivamente. Se han empleado óxidos de deuterio y de tritio, formas isotrópicas del
agua, para medir el agua corporal total (mediante técnicas de dilución de indicador).18 Se
sabe que estas sustancias se distribuyen en el agua corporal total, y que una u otra se
pueden administrar para medir su concentración sérica hasta que se llega al equilibrio. En
equilibrio, el volumen de distribución se puede calcular como V = A - E/C, donde V es el
volumen de distribución, A la cantidad de sustancia administrada, E la cantidad de sustancia
excretada por la orina durante el equilibrio, y C la concentración sérica de estado sostenido
final después de alcanzar el equilibrio. Los compartimientos individuales de agua del cuerpo
pueden medirse también mediante técnicas de dilución de indicador con una sustancia que

44
 MÓDULO DE PEDIATRÍA

se sabe se distribuye por el compartimiento particular de interés. El agua corporal total varía
en proporción inversa al contenido de grasa del cuerpo, porque la grasa no contiene agua.
Por tanto, los lactantes prematuros pequeños tienen un porcentaje de agua elevado, pues
su grasa corporal es escasa. A la inversa, las mujeres adultas tienen un porcentaje más bajo
de agua como componente del peso corporal total, en comparación con los varones adultos,
porque su contenido de grasa es más elevado en promedio. La obesidad reduce el
porcentaje de agua corporal y la delgadez lo incrementa, a cualquier edad y en ambos
sexos. El agua corporal total se distribuye en dos compartimientos principales: extracelular e
intracelular.

LIQUIDO EXTRACELULAR

El líquido extracelular (ECF) contiene cerca de la tercera parte del agua corporal total. Se ha
medido el volumen del espacio del ECF mediante técnicas de dilución con sustancias, como
insulina, iones sulfato, iones cloruro o iones bromuro que, como en su mayor parte, se
excluyen desde el interior de la célula. Para las finalidades prácticas, decir 25% del peso
corporal es una buena aproximación del ECF en lactantes, y 20% del peso corporal en niños
mayores y adultos. El ECF se subdivide a su vez en volumen plasmático (intravascular) y
líquido intersticial (extravascular). Estos dos compartimientos se encuentran separados
entre sí desde el punto de vista anatómico por el endotelio capilar. El plasma constituye 4 a
5% del peso corporal, y sirve como interface entre el ambiente exterior (por contacto con
piel, pulmones y células epiteliales del tubo digestivo y riñón) y los órganos y estructuras
principales del cuerpo. El volumen plasmático se ha medido más a menudo mediante
marcación de albúmina con yodo radiactivo (131I) y los eritrocitos mediante cromo radiactivo
(51 Cr), fósforo (32 P) o hierro (59 Fe). El término volumen sanguíneo circulante efectivo se
refiere al volumen sanguíneo que efectúa perfusión real de los tejidos del cuerpo, y que está
en contacto con los receptores de volumen y presores y los estimula. Bajo circunstancias
normales, el volumen sanguíneo circulante efectivo varía directamente con el volumen del
ECF, esto es, tanto se incrementa con la carga de sodio como disminuye con la pérdida
importante de sal. Sin embargo, diversas situaciones patológicas alteran esta relación. Por
ejemplo, en caso de hipoalbuminemia relacionada con síndrome nefrótico, la pérdida de
líquido intravascular hacia intersticio, pleura y peritoneo ocasiona reducción del volumen
sanguíneo efectivo y aumento del volumen total del ECF. En caso de insuficiencia cardiaca
congestiva puede ocurrir decremento del volumen sanguíneo circulante efectivo ante el
aumento del volumen circulante total. La sangre reacciona a la disminución del volumen
sanguíneo circulante efectivo mediante conservación del sodio.

45
 MÓDULO DE PEDIATRÍA

El líquido intersticial, que constituye la mayor parte de ECF, se encuentra en parte dentro de
los intersticios de las células y en parte en la fase líquida del tejido conectivo. La linfa es una
parte del, líquido intersticial, y tiene importancia para conservar el equilibrio entre el plasma
y éste líquido. El líquido intersticial se puede estimar como la diferencia entre el ECF total y
el volumen plasmático. El sodio es el catión principal del ECF y los aniones principales son
cloruro y bicarbonato. Existen diferencias pequeñas en las concentraciones electrolíticas
entre el plasma y el líquido intersticial, a juzgar por el equilibrio de Gibbs-Donnan. Una parte
menor del ECF representativa de varios volúmenes pequeños se encuentra en líquidos
transcelulares, entre ellos los líquidos cefalorraquídeo, pleural, peritoneal y sinovial; líquidos
de las glándulas salivales; líquidos de páncreas, hígado y árbol biliar; líquidos oculares, y
líquido intraluminal del líquido gastrointestinal. En ciertos estados patológicos pueden
quedar en realidad secuestrados uno o más de estos volúmenes del ECF (es decir, el
líquido intraluminal del tubo digestivo en caso de obstrucción del intestino o en otros casos
de íleo intestinal puede no encontrarse ya en intercambio constante con los otros
compartimientos de líquidos, con lo que constituirá un “tercer espacio”.)

COMPARTIMIENTO DEL LÍQUIDO INTRACELULAR

El compartimiento del líquido intracelular (ICF) está constituido por el líquido que hay dentro
de las células del cuerpo. Se ha estimado que este compartimiento contiene la diferencia
entre el agua corporal total y la contenida en el compartimiento del ECF. La barrera que
separa al ICF del ECF es la membrana celular. El catión principal en las células es el
potasio, y los aniones principales son los fosfatos y las proteínas. El líquido intracelular no
es una entidad homogénea, porque las células varían mucho en sus características
anatómicas, histológicas y funcionales. Es poco lo que se sabe sobre la distribución de agua
y electrólitos en las diferentes partes de la misma célula (p. ej., núcleo y mitocondrias) lo
mismo que sobre los grandes complejos de fosfato y proteinatos dentro de ellas. En la
actualidad se dispone de métodos más complejos para estudiar la composición corporal. Por
ejemplo, la grasa corporal y la masa libre de grasa se pueden estimar al medir la
conductividad eléctrica corporal total, y puede recurrirse a la espectroscopia de resonancia
magnética para estudiar el estado funcional, como, el estado termodinámico del músculo.

Friis-Hansen y otros investigadores han estudiado la anatomía de los compartimientos del

agua corporales desde el principio de la vida fetal hasta la infancia. En la figura 1 se ilustran
de manera gráfica los cambios en la distribución del agua corporal con el envejecimiento. El
cuadro 1 contiene estos mismos datos en forma tabular para poner en relieve los cambios
en la proporción entre el agua del ECF y el ICF desde el nacimiento hasta los años de la

46
 MÓDULO DE PEDIATRÍA

adolescencia. A causa del volumen más elevado del ECF en los lactantes, en éstos hay más
sodio y cloruro y menos potasio por kg de peso libre de grasa que en los adultos. En el
cuadro 2 se ilustra la composición electrolítica normal de los líquidos corporales. Los valores
para el líquido intracelular se basan sobre todo en estudios efectuados con músculo
esquelético. La figura 2 es un diagrama de Gamble creado originalmente por el Dr. James
Gamble, uno de los grandes iniciadores de la fisiología del agua y los electrólitos. Este
diagrama de Gamble se basa en las leyes de la electroneutralidad, la cual establece que
debe ser igual el número de cationes totales y el de aniones totales de un espacio líquido
particular. Considerar el equilibrio de cationes y aniones puede ser de utilidad para valorar
los problemas de agua y electrólitos, como los trastornos acido-básicos (acidosis metabólica
de brecha aniónica contra acidosis de intervalo no aniónico).

Como las membranas de la mayor parte de las células son muy permeables al agua, la
tonicidad o la osmolalidad en equilibrio sera siempre igual en los espacios del ECF y del
ICF. La composición química diferente por completo de los espacios del ECF y el ICF limita
en gran medida los movimientos catiónicos o amónicos como reacción a los cambios de
tonicidad en el ECF, de modo que es el propio paso de agua entre el ECF y el ICF el
encargado principal de que se logre el equilibrio osmótico. Este concepto tiene importancia
para comprender el metabolismo normal y anormal de líquidos y electrólitos, y se ilustra en
la figura 3, es una representación esquemática del agua corporal total. La añadidura de
solutos o agua o la extracción de solutos o agua de cualquier lado de la membrana
permeable da por resultado flujo rápido de agua a través de la membrana hasta que se
alcanza el equilibrio osmótico, que en los líquidos corporales se acerca a un nivel de 280 a
295 mosm por kg de agua.

Fig-1. Compartimientos corporales

de agua como porcentajes del peso
corporal desde el principio de la vida
fetal hasta (a vida adulta. ● agua
corporal; ▲, agua extracelular; O,
agua intracelular. (Tomada de Friis-
Hansen B.1: Body water
compartments in children. Pediatrics
28:171,1961; con automatización.)

47
 MÓDULO DE PEDIATRÍA

Cuadro 1. Distribución del agua corporal entre los líquidos extracelular e intracelular como
porcentajes del peso corporal

Agua extracelular
Edad Agua total (%) Agua extracelular (%) Agua intracelular (%)
Agua intracelular

0 a 1 días 79 43.0 35.1 1.25

1 a 10 días 74 39.7 34.3 1.14
1 a 3 meses 72.3 32.2 40.1 0.80
3 a 6 meses 70.1 30.1 40 0.75
6 a 12 meses 60.4 27.4 33 0.83
1 a 2 años 58.7 25.6 33.1 0.77
2 a 3 años 63.5 2B. 7 36.8 0.73
3 a 5 años 61.2 21.4 40.8 0.52
5 a 10 años 61.5 22 39.5 0.56
10 a 16 años 58 18.7 39.3 0.48
Tornado de Holtiday MA: Body Fluid Physiology During Growth. In Maxwell MH, Kleeman CR (eds): Clinical
Dísordcrs of Fluid and Eleclrolytc Meiabolism, ed 2. New York, McGraw-Hill, 1972, p 544; con autorización.
Adaptado de Friis-Hansen BJ: Changes in body water during growth. Acta Paediatr (suppl 110)f 1958, empleando
el volumen de distribución del óxido de deulerio para el agua corporal total y del tiosulfato para el agua
extracelülar. El volumen del agua Intracelular se obtiene al restar del agua corporal total el promedio del agua
extracelular.

Cuadro 2. Composición electrolítica normal de los compartimientos líquidos

meq del Líquido meq del Líquido intracelular

Electrolitos meq Plasmático /Litro Intersticial/litro (Muscular)/kg H2 O
Interstlcial Litro

Cationes
Sodio 140 143 ±10
Potasio 4 4 160
Calcio 5 3.3
Magnesio 2 26
Cationes totales 151
Aniones
Cloruro 104 114 ±2
Bicarbonato 25 29 ±8
Fosfato 2 95
Sulfato 1 20
Acidos orgánicos 6
Proteínas 13 55
Aniones totales 151

UNIDADES DE MEDICION Y DEFINICION

Se llama mol (M) de una sustancia a su peso molecular expresado en gramos. Se llama
milimol (mM) a la milésima parte de un mol. El M o el mM son independientes de la valencia.
La glucosa tiene un peso molecular de 180 mg; por tanto, 180 g constituyen 1 mM, y 180

48
 MÓDULO DE PEDIATRÍA

mg, 1 mM. Para estimar el número de milimoles de una sustancia por litro, se divide el peso
real por litro entre el peso molecular. Por ejemplo, la glucosa sanguínea de 90 mg por di
sería 900 mg pór litro divididos entre 180 (180 mg por 1 mM) lo que es igual a 5 mM por litro.
En el caso de las sustancias que no se disocian cuando se encuentran en solución (p. ej.,
glucosa y urea), 1 mM es igual a 1 mosm. En el caso de una sustancia como el NaCl, que sí
se disocia, 1 mM es igual a 2 mosm (1 de sodio y 1 de cloruro). La osmolalidad y la
osmolaridad son expresiones de la concentración total de soluto por kg de agua
(osmolalidad) o por litro de solución la una temperatura específica (osmolaridad). En los
líquidos corporales es poco importante la diferencia entre ambas mediciones (osmolalidad y
osmolaridad). Un miliosmol es independiente de la carga eléctrica o de la masa, y es una
medición del número de partículas en una solución. Miliosmoles por litro equivale a
miligramos por litro divididos entre el peso molecular de la sustancia y, a continuación,
multiplicado por el número de partes disociadas.

Fig. 2. Composición electrolítica

del plasma con demostración del
balance electroquímico (cationes
iguales a aniones); diagrama de
Gamble.

Ejemplo: 9 mg NaCl por litro =

9000 mg por litro x # de partes disociadas (2) = 308 mosm por litro *
Peso molecular 58.5

Ejemplo: 1g de Na2SO4 por litro =

1000 mg por litro x # de partes disociadas (3) = 21 mosm por litro *
Peso molecular 142

Ejemplo: 900 mg de glucosa por dl =

900 mg por litro x # de partes disociadas (1) = 55 mosm por litro *
Peso molecular 180

49
 MÓDULO DE PEDIATRÍA

Los términos y miliequivalentes (meq) indican el poder de combinación eléctrica de una

sustancia. Los electrólitos se combinan entre sí en proporción con su valencia iónica, más
que en proporción con sus pesos y su tamaño. Para cuantificar los meq por litro en una
solución, se dividen los miligramos por litro por el peso anatómico y a continuación el
resultado se multiplica por la valencia.

Fig. 3. Se ilustra de manera esquemática la distribución del agua corporal total en los
compartimientos líquidos individuales de un adulto de 80 kg de peso. Sobre el eje vertical se
ilustra la osmolalidad o tonicidad de los líquidos corporales, con demostración de
osmolalidad igual en los líquidos intracelular y extracelular. PV= volumen plasmático.

3260/mg de Na por litro x valencia 1 = 42 meq por litro

Ejemplo:
peso atómico 23

Por ejemplo, la concentración de magnesio (Mg+ +) en el plasma de un paciente es de 2.4

mg por di, el peso molecular del Mg+ + es 24 y la valencia es 2. Por tanto
24 mg por litro x valencia 2 = 2 meq por litro
2.4 mg por dl =
peso molecular 24

50
 MÓDULO DE PEDIATRÍA

Por tanto, en el caso de Mg+ +1 mM es igual a 1 mosm y a 2 meq. En el caso del sodio,
1mM es igual a 1 mosm y 1 meq. Sin embargo, 1 mM de cloruro de sodio es igual a 2 mosm
(1 de Na+ y 1 de Cl-) y 2meq (1 de Na+ y 1 de Cl-). Un milimol de glucosa es igual a 1
mosm, pero no hay carga eléctrica y, por tanto, no hay miliequivalente. A la inversa, 1 mM
de sulfato de sodio (Na2SO4) es igual a 4 meq (2 átomos de sodio con una valencia de 1 y 1
ion sulfato [SO4=] con una valencia de 2) y es igual a 3 mosm (2 iones sodio y 1 ion sulfato).

MOVIMIENTO DE AGUA Y SOLUTOS

El agua, los solventes y el soluto que contiene pasan desde un compartimiento corporal
hacia el otro de diversas maneras. Una de ellas es la difusión de solutos por gradientes de
concentración desde el compartimiento que tiene la elevada de ese soluto en particular
hasta el que la tiene menor del mismo. El compartimiento con la concentración más elevada
experimentará más colisiones del soluto en cuestión con la membrana que separa ambos
compartimientos, que el que tiene la concentración más baja de este soluto en particular.
Esto depende, en grado considerable, de la permeabilidad de la membrana, es decir, que
pueda difundirse o no una molécula o un ion con libertad a través de la membrana
modificada sólo-por tiempo, su área de membrana, la orientación de su campo eléctrico si el
soluto tiene carga (es iónico) diferencia de concentraciones entre ambos lados.de la
membrana y diferencia de presión (hidrostática u osmótica). Parte de la difusión es facilitada
por portadores, esto es, existen estos elementos para moléculas particulares que las
transportan de un lado hacia el otro de la membrana y dan por resultado mejor penetración
de algunos solutos que de otros. Otro mecanismo de este desplazamiento que se .da de un
compartimiento hacia el otro es el flujo en masa, esto es, debido a las diferencias de presión
entre ambos lados de una membrana porosa, las moléculas de agua arrastran a otras y a
los solutos con ellas (arrastre de solventes).

Los mecanismos primarios de transporte activo desempeñan una función de gran

importancia en el desplazamiento de solutos desde un compartimiento de menor
concentración hacia uno que tiene mayor. Este es el llamado “movimiento cuesta arriba”, es
decir, se produce en ausencia de un gradiente de potencial electroquímico p contra el
mismo. Se requiere energía celular para la operación de estas unidades o bombas
biológicas. Una bomba de gran importancia es la de sodio (Na) y potasio (K) activada por
adenosintrifosfato. En este sistema, el movimiento cuesta arriba del Na y K+ es impulsado
por la energía metabólica que se deriva de la hidrólisis del adenosintrifosfato; en este caso,
el sodio se convierte en el catión principal del ECF y el potasio en el catión celular principal.
Esto tiene importancia clave para la conservación del volumen celular. El transporte de sodio

51
 MÓDULO DE PEDIATRÍA

hacia el exterior genera una diferencia potencial a través de la membrana celular, en el cual
el interior de la célula es negativo, en comparación con el exterior de la misma. Este
potencial negativo de la célula facilita el paso de potasio hacia su interior e inhibe el paso de
cloruro en la misma dirección. El transporte activo puede ser también secundario (p. ej., un
soluto se puede transportar al enlazarse con otro). Un buen ejemplo es la absorción de
glucosa por las células intestinales y tubulares renales en el cual las membranas celulares
luminales contienen portadores que fijan de manera simultánea tanto sodio como glucosa,
con lo que facilita la captación de ambos. En este ejemplo, la bomba dé sodio encargada del
gradiente electroquímico del sodio brinda de manera indirecta la energía necesaria para el
transporte de glucosa cuesta arriba. Esta es una breve y somera descripción de los
mecanismos de transporte, pero el transporte activo tiene importancia absoluta para el logro
y conservación del volumen y la composición normales de los compartimientos líquidos del
cuerpo. Los procesos de transporte son también vitales para el metabolismo celular normal.

Fuerzas importantes encargadas del paso de agua entre los compartimientos corporales son
presión hidrostática y presión osmótica. Los solutos se desplazan también por flujo masivo a
causa de estos movimientos de agua. Las contracciones del corazón brindan la presión
hidrostática. Aunque la presión media disminuye de manera impresionante conforme fluye la
sangre a través de las arterias principales hasta el lecho capilar, la presión hidrostática que
queda es suficiente para superar la presión osmótica (oncótica) en el lado arterial, del
capilar, lo cual explica la transferencia de cantidades netas pequeñas de líquidos y solutos
hacia los tejidos intersticiales

La presión osmótica depende del potencial químico o actividad de escape del agua en los
dos compartimentos líquidos. Si el potencial químico de las moléculas de agua es igual en
ambos lados de la membrana que separa dos compartimientos de líquidos, el paso de la
misma desde un lado hacia el otro (desde cualquiera de ellos) es igual y, por tanto, no
ocurre movimiento neto, y las osmolalidades en ambos compartimientos son equivalentes.
La añadidura de soluto a una solución reduce el potencial químico o actividad de escape del
agua. Si la membrana que separa los dos compartimientos líquidos es impermeable o
relativamente impermeable al soluto añadido, se producirá entre ambos lados un diferencial
en la actividad de escape del agua. De esta manera, el agua pasará desde la solución de
menor contenido de solutos hacia la solución de mayor contenido (con menor actividad de
las moléculas de agua) hasta que se alcanza el equilibrio. La diferencia en la presión
osmótica entre dos soluciones acuosas es la presión que tendría que imponerse a la
solución de mayor concentración de solutos (el menor potencial químico o tendencia al
escape de las moléculas de agua) para incrementar el potencial químico del agua en ese

52
 MÓDULO DE PEDIATRÍA

lado para igualar al del otro. La presión osmótica es una fuerza importante en el intercambio
de agua entre los espacios líquidos extracelular e intracelular. La composición del ECF y del
ICF son por completo diferentes, lo cual se debe en gran medida a la bomba de intercambio
de Na+ y K+, que vuelve al sodio el principal catión en el ECF y al potasio el principal en el
ICF. Los aniones son además diferentes por completo, pues hay cloruro y bicarbonato en el
ECF, y proteínas y fosfatos en el ICF. Las células no tolerarán las concentraciones elevadas
de sodio, y de potasio en el ECF es mortal. Por tanto, para alcanzar el equilibrio osmótico, el
agua debe pasar desde un compartimiento hacia el otro. Si las concentraciones de sodio o
glucosa se incrementan en el ECF, el agua se desplazará como consecuencia hacia este
último desde el ICF. A la inversa, sí la concentración de sodio disminuye en el ECF, el agua
pasará desde el mismo hacia el ICF, hasta que se alcance el equilibrio osmótico.

El desplazamiento de agua y solutos entre plasma y líquido intersticial es posible gracias a

la circulación capilar. Dos requerimientos importantes son, en primer lugar, que el lecho
capilar sea muy permeable y permita el intercambio rápido desde el plasma hacia las células
y desde éstas hacia el plasma, a través de los líquidos intersticiales. En segundo lugar, el
lecho capilar debe conservar el equilibrio líquido, esto es, el líquido descargado al espacio
intersticial en el extremo arterial debe recuperarse en el extremo venoso del capilar. Un
mecanismo importante para el sostén del equilibrio hídrico en el lecho capilar es la presión
oncótica. Aunque las proteínas, a causa de su gran tamaño, contribuyen mucho menos a la
osmolalidad total, se vuelven importantes a nivel tisular porque los capilares tisulares
representan una barrera contra ellos por su tamaño. La albúmina, por el tamaño que tiene,
fluye a través de los capilares en los tejidos intersticiales con poco movimiento desde el
espacio vascular sanguíneo hacia el espacio líquido intersticial. Como el endotelio capilar es
permeable al agua y otros solutos, como glucosa, electrólitos y urea, estas sustancias son
ineficaces para conservar una diferencia de presión osmótica entre ambos compartimientos.
Sin embargo, la albúmina y otras proteínas, quedan detrás, debido a su tamaño, y ejercen
una fuerza osmótica diferencial, o presión oncótica entre la luz capilar y los tejidos
intersticiales.

La figura 4 es una representación esquemática de las fuerzas que participan en el equilibrio

de Starling.

La presión hidrostática supera la presión osmótica en el extremo arterial del capilar, con
pase neto de agua y solutos desde el interior del mismo y hacia los tejidos intersticiales

53
 MÓDULO DE PEDIATRÍA

Fig. 4. Representación esquemática de un capilar, en la que se ¡lustran las fuerzas que participan en el equilibrio
de Starling. En el extremo arterial la presión hidrostática (H.P.) excede a la presión oncótica (O.P.), y hay salida
neta de líquido. En el extremo venoso, se reduce la presión hidrostática, y la presión oncótica produce en este
caso resorción neta de líquido. (Tomado de Maxwell MH: Postgrad Med 23:427, 1958; con autorización.)

Sin embargo, con la disipación ulterior de la presión hidrostática en el extremo venoso del
capilar, la presión oncótica es mayor que la hidrostática, y a continuación se produce un
paso retrógrado neto de agua y cristaloides hacia el capilar. Aunque la mayor parte de
cristaloides se realiza por difusión a través del endotelio capilar; las cantidades más
pequeñas que se desplazan por la interacción entre la presión hidrostática y la oncótica son
de importancia extrema para conservar el equilibrio entre, el volumen plasmático y el
intersticial. La presión oncótica tiene también importancia en el riñón para la filtración y la
resorción de agua y solutos.

BALANCE DEL SODIO Y CONSERVACION DELVOLUMEN DEL LIQUIDO

EXTRACELULAR

La conservación de un volumen normal del ECF es esencial para el funciona¬miento del

aparato circulatorio y la descarga de nutrimentos esenciales hacia las células. El volumen
del ECF depende de la masa de las sales de sodio (NaCl y NaHCOj); por tanto, la
regulación del volumen de este espacio se relaciona de manera primordial con el balance o
equilibrio del sodio. Los cambios primarios del volumen del ECF activan mecanismos de
retroalimentación que actúan para conservar la masa total de las sales de sodio del ECF a
un nivel constante al reducir o aumentar la magnitud de la excreción urinaria desodio. Es
importante insistir en que es la cantidad total o masa, del sodio del cuerpo, y no su
concentración, de lo que depende el volumen del ECF. Son los cambios del balance del
agua lo que produce los cambios de la concentración sérica de sodio o de la tonicidad de los

54
 MÓDULO DE PEDIATRÍA

líquidos corporales. Los cambios del volumen del ECF hacia arriba o hacia abajo se pueden
acompañar de reducción, aumento o estabilidad de la concentración sérica de sodio.

Como participan mecanismos de control de retroalimentación, existen mecanismos

sensitivos o aferentes que se activan a causa de los cambios de los volúmenes "efectivos”
de uno o más compartimientos del ECF. Existen receptores intratorácicos de la presión baja
que perciben los cambios del volumen central en aurículas, posiblemente el ventrículo
derecho y los tejidos intersticiales pulmonares. Los receptores del volumen de alta presión
parecen residir dentro del los vasos arteriales (p. ej., barorreceptores aórtico y carotideo),
que quizá perciben la suficiencia del llenado arterial. Al parecer existen otros receptores
sensitivos adicionales en el sistema nervioso central (CNS) e hígado. Los receptores del
volumen intrarrenal se encuentran en el aparato yuxtaglomerular (JGA) y en los tejidos
intersticiales renales. El JGA parece reaccionar a las presiones de perfusión renal mediante
un incremento de la secreción renina que activa al sistema de renina, angiotensina y
aldosterona. El CNS recibe las señales de la mayor parte de los dispositivos sensitivos
señalados, aunque no a todos, integra esta información y, a continuación, envía señales
eferentes hacia los riñones para que modulen la resorción de sodio. Esto se ilustra en la
figura 5. El sensor aferente de JGA, enlazado con el efector o los mecanismos aferentes de
angiotensina II y aldosterona es un ejemplo de un sistema aferente y eferente que no tiene
integrado al CNS. En el cuadro 3 se ilustran los mecanismos eferentes para la conservación
del volumen del ECF. Los dos factores importantes manifiestos que podrían influir en la
excreción de sodio son sodio total filtrado por los glomérulos y resorción tubular total de
sodio. Aunque es cierto que los incrementos masivos de la filtración glomerular se
relacionan con aumento de la excreción de' sodio, sólo se producen en el ser' humano
incrementos modestos de la filtración glomerular (GF) como reacción a la ampliación de
volumen. Por tanto, es poco probable que los incrementos de la GF desempeñen una
función importante en la natriuresis que ocurre con la ampliación del volumen. Los cambios
de la resorción tubular parecen desempeñar la función más importante en la natriuresis
mediada por volumen. Cerca de 70% del sodio filtrado se resorbe de ordinario en el tubo
proximal, 25% de esta resorción ocurre en el asa de Henle, y 5% sólo en la nefrona distal.
La resorción activa de sodio es la función que requiere de energía de mayor importancia del
riñón, mayor que para todos los otros procesos de transporte tubular renal en conjunto. Las
fuerzas.de Starling en los capilares peritubulares parecen constituir el factor físico de más
importancia entre los que influyen en la resorción del sodio filtrado. Las fuerzas de Starling
explican, al menos en parte, la relación estrecha entre la cantidad de sodio que se filtra y la
cantidad que resorbe el tubo (p. ej., balance o equilibrio glomerulotubular). Otros factores
físicos renales intrínsecos que influyen en la resorción tubular de sodio son flujo y

55
 MÓDULO DE PEDIATRÍA

composición de la sangre medular y composición del líquido luminal. La denervación renal

desencadena un incremento importante de la excreción de sodio, y la estimulación de los
nervios renales les produce el fenómeno contrario.

Pérdida o ganancia de sodio-ECF

Cambios Importantes en el ECF

Activación de Activación de
los receptores los receptores
aferentes aferentes
intersticiales vasculares

Integración de las señales

aferentes en el CNS

Fig. 5. Revisión general de las

señales receptoras aferentes y de los Activación de los
mecanismos eferentes o efectores mecanismos eferentes o
que regulan la excreción renal de efectores
sodio. (Adaptado de McKeown JW:
Dlsorders of total body sodium. In
Kokko JP, Tannen RL (eds): Flulds Aumento o
and Glectrolites. Philadelphia, WB disminución de la
Saunders, 1986.) excreción renal de
sodio

Los últimos mecanismos efectores importantes para regular la excreción de sodio están
mediados por factores hormonales. Estos funcionan de manera primaria por medio de una
influencia sobre la resorción tubular de sodio. El mejor conocido es el sistema de renina,
angiotensina y aldosterona. Al activar a los sensores de volumen, presión y perfusión a que
se ha hecho referencia, la disminución de volumen del ECF estimula la descarga de renina,
que cataliza la transformación angiotensinógena en angiotensina I; esta última se convierte
de manera enzimática en angiotensina II, que ejerce efectos tubulares directos y es un
vasoconstrictor potente. La angiotensina II estimula de manera directa la corteza suprarrenal
para que secrete aldosterona. La secreción de aldosterona se ve estimulada también de
modo directo por la elevación del potasio y de la hormona adrenocorticotrópica del suero,
aunque el sistema de renina y angiotensina es el determinante clave de la secreción de
aldosterona. Esta hormona de modo concomitante con movimiento contrario de iones
potasio e hidrógeno, estimula la absorción neta de sodio a través del tubo colector cortical
medular. Otras hormonas que participan de manera directa o indirecta en la excreción
tubular del sodio son prostaglandinas renales, cininas y factor natriurético auricular (ANF).
Estas sustancias, en contraste con el sistema de angiotensina II y aldosterona, tienen un

56
 MÓDULO DE PEDIATRÍA

efecto global sobre la excreción creciente de sodio por el riñón, aunque por mecanismos
diferentes. Existen interrelaciones complejas entre los factores hormonales que regulan la
excreción de sodio (p. ej., la angiotensina II estimula la síntesis de prostaglandina E2, las
cininas estimulan la producción de renina y prostaglandina, y el ANF inhibe la excreción de
renina y aldosterona). El destino renal del sodio es un mecanismo complejo, y aún falta
mucho por aclarar en cuanto a la función fisiológica del ANF y otros factores natriuréticos en
la regulación del volumen del ECF.

Cuadro 3. Mecanismos eferentes para la conservación del volumen del ECF

Filtración glomerular de las sales de sodio Efectos tubulares directos

Resorción tubular de sodio Distribución del flujo sanguíneo intracraneal
Factores físicos Factores hormonales
Fuerzas de Starling: capilares Renina, angiotensina y aldosterona
peritubulares
Flujo y composición de la Calicreína y cinina
sangre medular
Composición del líquido luminal Prostaglandinas
Actividad renal
Hormonas natriuréticas

Adaptado de McKeown JW: Disorders of total body sodium. In Kokko JP, Tanner RJL (eds): Fluids and
Electrolytes. Philadelphia, WB Saunders, 1986.

REGULACION DE LA OSMOLALIDAD DE LIQUIDOS CORPORALES

Aunque el aspecto determinante de mayor importancia del volumen del ECF es la cantidad
total del sodio del cuerpo (y no la concentración del mismo), los aspectos determinantes que
tienen más importancia con relación a la osmolalidad o la tonicidad de los líquidos
corporales son la excreción o retención de agua por el riñón, la sed y la ingestión de agua.
La concentración sérica de sodio bajo la mayor parte de las circunstancias refleja de manera
precisa la osmolalidad de los líquidos corporales, porque se encuentran siempre en
equilibrio dos compartimientos líquidos (ECF e ICF) en cuanto a la tonicidad.

La osmolalidad normal de los líquidos corporales de un paciente a otro varían entre 280 y
295 mosm por litro, pero en una persona determinada se conserva dentro de límites
estrechos (1 a 2%) a causa del control preciso del balance de agua.

La osmolalidad se puede medir de manera directa con un osmómetro (que mide la

depresión deí punto de congelación), o de manera indirecta mediante las cuantificaciones de
las concentraciones de diversos solutos en la sangre.

57
 MÓDULO DE PEDIATRÍA

Osmolalidad plasmática en mosm por litro =

nitrógeno de urea sanguínea (mg por dl) + glucosa sanguínea (mg por dl)
Na plasmático x 2 +
2.8 18

Como glucosa y urea suelen contribuir a la osmolalidad con cerca de 5 mosm por litro cada
una, resulta claro que el doble de la concentración de sodio, más 10, constituirá un estimado
preciso de la osmolalidad, en la mayoría de las circunstancias. La brecha osmolar se puede
calcular mediante valoración directa de la osmolalidad (con un osmómetro) y cálculo
subsecuente de la osmolalidad de manera indirecta a partir de la fórmula anterior.

Osmolalidad real - osmolalidad calculada = brecha osmolar

La brecha osmolar suele ser muy pequeña. La de gran tamaño sugiere que contribuye otra
sustancia distinta a urea o glucosa (p. ej., un veneno) a la osmolalidad del plasma. En la
mayor parte de los casos se emplea la concentración sérica de sodio para estimar la
tonicidad de los líquidos corporales.

La capacidad del riñón para diluir y concentrar la orina es crítica para la regulación del
equilibrio del agua y la conservación de la tonicidad de los líquidos corporales, y depende
directamente de la integridad del intercambiador a contracorriente y los mecanismos
multiplicadores, lo mismo que de otros aspectos de la función renal. También desempeña
una función clave la vasopresina de arginina (hormona antidiurética [ADH]). Esta hormona
se sintetiza en los núcleos paraventricular y supraóptico del hipotálamo y a continuación se
transporta por medio de axones hacia la hipófisis posterior para su almacenamiento hasta
que se necesita. La acción de la ADH consiste en incrementar la permeabilidad del túbulo
contorneado distal terminal y del túbulo colector al agua, lo que permite que se y absorba
agua libre y, por tanto, se concentra la orina. La ADH tiene otros diversos efectos sobre el
proceso de concentración y dilución, incluso aumento de la permeabilidad del conducto
colector papilar a la urea, lo que facilita su acumulación en los tejidos intersticiales
medulares y aumenta más aún la hipertonicidad medular. Los principales mecanismos
sensitivos que identifican la elevación de la osmolalidad del ECF son los osmorreceptores
localizados sobre todo en hipotálamo. Los osmorreceptores, cuando se estimulan como
consecuencia de aumento de la osmolalidad del ECF, inician la síntesis y la descarga de
ADH, que produce resorción de agua libre. Este sistema se encarga de la mayor parte de la
regulación diaria (fisiológica) de la osmolalidad. Los estimuladores no osmolares de la
secreción de vasopresina de arginina consisten en disminución del volumen sanguíneo,
decremento de la presión arterial, catecolaminas, angiotensinas, fármacos, náuseas,

58
 MÓDULO DE PEDIATRÍA

glucopenia y tensión física o emocional. De estos estimuladores no osmolares de la ADH,

los más importantes son hipotensión o hipovolemia. Sin embargo, su estimulación se
produce casi exclusivamente en situaciones patológicas en las que existe una baja
importante del volumen o de la presión. Las disminuciones del volumen intravascular o de la
presión arterial no interfieren con los mecanismos reguladores por medio de
osmorreceptores. Con la reducción grave del volumen o la presión sanguíneos, sin
embargo, se puede reducir la capacidad del cuerpo para regular la osmolalidad al
defenderse éste por sí mismo contra la pérdida del volumen.

El otro componente principal del balance del agua es el mecanismo corporal de la sed, que
regula el volumen de la ingestión de líquido. No toda la ingestión de líquido se relaciona con
la sed; quizá en la mayor parte se deba a la naturaleza de la dieta (p. ej., dieta líquida en el
lactante) o a la ingestión de líquidos con alimentos o por disfrute. El centro de la sed se
localiza también en el hipotálamo, y lo estimula el incremento de la tonicidad del ECF, que
produce enjutamiento de las células de dicho centro. Este cambio de la osmolalidad del ECF
es el encargado de estimular la sed bajo la mayor parte de las Condiciones normales. En la
situación patológica de una disminución importante del Volumen sanguíneo efectivo se
estimula también la sed, probablemente por activación de receptores de alta presión y
volumen (arterias carótidas), pero también como un efecto directo de la angiotensina II sobre
el centro de la sed.

METABOLISMO ACIDOBASICO

El contenido de esta sección será breve, puesto que se habla con mayores detalles del
metabolismo acidobásico en otras partes de este número. Aunque, la concentración entre
iones hidrógeno libres en los líquidos corporales es menor de una millonésima de la que
tienen los iones sodio, es esencial, en lo absoluto que se regule la concentración de iones
hidrógeno, libres -sea, el o pH- dentro de límites estrechos. Los procesos enzimáticos que
se encuentran en el interior de las células dependen de la preservación de un pH normal.

Un ácido es un donador de protones o iones de hidrógeno, y se llama base al receptor de

protones o iones hidrógeno. El pH es el logaritmo negativo de la concentración de iones
hidrógeno libres. Un ácido fuerte es el que está más disociado, con gran producción de
iones hidrógeno libres por cantidad de ácido. Se llama ácido débil al que se disocia poco y
tiene! producción baja de iones hidrógeno libres por cantidad de ácido. La función de los
amortiguadores consiste en convertir a los ácidos fuertes muy disociados con producción
máxima de iones hidrógeno libres en ácidos débiles que tienen un rendimiento bajo de estos
iones. El sistema amortiguador de bicarbonato y ácido carbónico es el más importante en los

59
 MÓDULO DE PEDIATRÍA

líquidos corporales; tiene características únicas, ya que el componente ácido del par
amortiguador, ácido carbónico, puede ser regulado por los pulmones y el componente
básico, bicarbonato, está regulado de manera estrecha por el riñón. Otros amortiguadores
importantes son la hemoglobina, proteínas (principalmente intracelulares) y fosfatos
(intracelulares y renales)

Para el amortiguador de bicarbonato asume un HCO3 normal de 24 meq por litro y un

H2CO3 de 1.2 mm por litro (PCO2-40 mmHg). El pK del sistema amortiguador de bicarbonato
es de 6.1. Para llegar al pH:

El cuadro 4 contiene las fuentes principales de iones hidrógeno. Desde luego, la de mayor
tamaño es la de dióxido de carbono por el metabolismo celular (CO2 + H2O = H2CO3). Los
pulmones son los encargados de eliminar este ácido volátil. Bajo circunstancias normales,
las pérdidas de dióxido de carbono como resultado de la ventilación alveolar son iguales a la
producción celular de este compuesto.

Cuadro 4. Fuentes principales de iones hidrogeno

Producción metabólica de dióxido de carbono

Catabolia incompleta de la grasa neutra y los carbohidratos
Oxidación de los aminoácidos que contienen azufre a partir de los alimentos proteínicos de la dieta
Hidrólisis de los ésteres de pirofosfato y ortofosfato de la dieta

El componente ácido del sistema amortiguador se mide como presión parcial de dióxido de
carbono (PCO2) y puede convertirse a mM de H2CO3 al multiplicarlo por el factor de 0,03.

Ejemplo: PCO2 normal - 40 mm Hg

40 x 0.03 = 1.2 mM de H2CO3 por litro

o bien

1.2 mM de H2CO3 por litro + 0.03 = un PCO2 de 40 mm Hg

60
 MÓDULO DE PEDIATRÍA

El riñón se encarga de los ácidos no volátiles (2 a 4). Bajo circunstancias ordinarias, la carga
diaria de ácido no volátil se deriva de la ingestión dietética, la oxidación de aminoácidos que
contienen azufre (lo que explica la mayor parte de la producción endógena de ácidos) y la
hidrólisis de ésteres de pirofosfato y ortofosfato. Bajo condiciones ordinarias, la catabolia
incompleta de los ácidos neutros y los carbohidratos no origina una carga importante de
ácido, pero bajo condiciones patológicas (como la acetoacidosis diabética y la acidosis
láctica) puede producirse una gran carga de ácido de este origen. Cistina y metionina son
ejemplos de aminoácidos que contienen azufre que se derivan de las proteínas de la dieta.
La oxidación de estos aminoácidos produce urea, dióxido de carbono, iones sulfato e
hidrógeno. De hecho, se produce ácido sulfúrico, que es un ácido fuerte, y los sistemas ,
amortiguadores del cuerpo lo convierten en uno débil.

H2SO4 + 2 NaHCO3 → 2 H2CO3 + Na2SO4

Durante este proceso se consumen iones bicarbonato que deben ser restituidos por el riñón.
Este se encarga de retener el bicarbonato que se encuentra ya en la reserva corporal y que
se filtra por el glomérulo. El riñón se encarga además de la excreción final de iones
hidrógeno derivados de la dieta (y del metabolismo), y de producir nuevos iones bicarbonato
para sustituir a los que se emplean en el proceso de amortiguamiento. La carga normal de
iones hidrógeno provenientes de la dieta, que requiere excreción renal, es de cerca de 1 a 2
meq por día o 40 meq por metro cuadrado por día. Sin embargo, la orina que tiene pH de 5
contiene sólo 0.01 meq de iones hidrógeno libre por litro. Por tanto, para excretar 40 meq de
iones hidrógeno por día se requerirían 4 000 litros de orina (40 dividido entre 0.01). Es
manifiesto en consecuencia que la mayor parte del hidrógeno se excreta en los
amortiguadores urinarios, de modo que.es esencial la presencia de amortiguadores de
fosfato en el filtrado glomerular lo mismo que la capacidad de las células tubulares y el tubo
colector para producir amoniaco con objeto de ejercer amortiguamiento. Con una carga
grande de ácido, el amoniaco se vuelve el amortiguador más importante. Empero, persiste
como aspecto vital la capacidad de disminuir el pH urinario, porque los amortiguadores de la
orina no se pueden emplear de manera adecuada sin acidificación.

La reacción del cuerpo a la carga ácida es la siguiente. 1) Sobreviene amortiguamiento

celular inmediata de la carga ácida. 2) En plazo de minutos se inicia la compensación
respiratoria si la carga es importante con disminución de la PCO2 o concentración de H2CO3
apropiada para la disminución del bicarbonato con objeto de conservar una proporción de
20:1. 3) En seguida puede sobrevenir amortiguamiento intracelular durante un periodo de
una a cuatro horas. 4) Por último, se producen excreción renal de ácido y producción de

61
 MÓDULO DE PEDIATRÍA

nuevo bicarbonato en el riñón durante horas a días para restablecer el bicarbonato que se
consumió en la primera etapa.

Cuadro 5. Factores principales en la regulación acido básica renal

Resorción del bicarbonato filtrado

85% del túbulo proximal; 15% del túbulo distal
Producción de orina de pH ácido
Establecimiento de un gradiente de 800:1 para los iones hidrógeno entre la orina tubular y los
capilares peritubulares; vuelve posible el empleo de los amortiguadores urinarios
Excreción de iones hidrógeno con producción de nuevo bicarbonato mediante el empico de los amortiguadores
urinarios
Amortiguadores de fosfato filtrados
Amoniaco producido por las células tubulares distales y del conducto colector

En personas normales, la excreción renal neta de ácido (es decir, el ion hidrógeno que se
excreta como ácido titulable y los iones amonio menos cualquier bicarbonato que haya en la
orina) es igual a la cantidad de ácidos que se añade a los líquidos extracelulares
provenientes de la dieta más el metabolismo y las pérdidas fecales de sustancias alcalinas.
La dieta estadounidense suele contener iones hidrógeno en exceso; sin embargo, algunas
personas ingieren la llamada dieta de cenizas alcalinas (es decir, la dieta produce
sustancias alcalinas en exceso). En esta situación, el cuerpo sé defiende contra la carga
alcalina, efectuando la amortiguación en dirección opuesta y excretando por vía renal los
álcalis en exceso.

RESUMEN

Como el ambiente interno del organismo es en gran medida como un medio líquido, es
esencialmente vital conservar el volumen y la composición de los líquidos corporales para el
buen estado .circulatorio y las funciones extraordinariamente complicadas del cuerpo
humano. Los compartimientos líquidos no existen como espacios fijos con composiciones
idénticas, sino que en realidad se encuentran en intercambio constante entre sí y tienen
composiciones muy diferentes. Los sistemas de desplazamiento de solutos y agua consisten
en difusión a lo largo de gradientes electroquímicos, por presión hidrostática, fuerzas
osmóticas, flujo masivo, transporte activo primario y secundario, flujo sanguíneo capilar y
presión oncótica.

Existen mecanismos complejos de retroalimentación de control para garantizar la

homeostasia o equilibrio, que consisten en participación de riñón, pulmón, tubo digestivo,
aparato circulatorio, sistema endocrino y CNS. La conservación del volumen extracelular se
centra en el control del equilibrio.de las sales de sodio. Existen múltiples mecanismos

62
 MÓDULO DE PEDIATRÍA

aferentes (o sensitivos) y eferentes (o efectores) para lograr esta homeostasia. Los

aspectos determinantes de mayor importancia de la osmolalidad o tonicidad de los líquidos
corporales son la excreción o retención de agua por el riñón, los mecanismos de la sed y la
ingestión de agua. La concentración sérica de sodio es la prueba de laboratorio que mayor
se emplea en clínica para valorar la tonicidad. Se regulan también con cuidado el pH de los
líquidos corporales y los sistemas amortiguadores acidobásicos principales. El pulmón se
encarga de eliminar el dióxido de carbono, producido por el metabolismo celular, y el riñón
excreta los iones hidrógeno que regula la concentración del bicarbonato en los líquidos
corporales. La excreción urinaria neta de ácido, o sea, de los iones hidrógeno excretados y
el ácido y los iones amonio titulables menos el bicarbonato existente, equivalen a la súma
del ácido añadido al ECF a partir de la dieta y el metabolismo más las pérdidas fecales de
sustancias alcalinas.

BIBLIOGRAFIA

1. Andarion B: Central control of body fluid homeostasis. Proc Aust Physiol Pharmacol
Soo 8:138, 1974
2. .Barker JL, Crayton JW,. Nlcoll RA: Supraoptlc neurosecretory cells: Adrenergic and
chollnerglc sensitivity. Science 171:208, 1971
3. Bello-Reuss E, Cblindres RE, Pastoriza-Munoz E, et ai: EfTects of acute unilateral
renal denervation in the rat. J Clin Invest 56:208-217, 1975
4. Bello-Reuss E, Trevino DL, Gottschalk CW: Eflect of renal sympathetic nerve
itlmulation on proximal water and sodium reabsorption. J^ClIn Invest 57:1104-1107,
1976
5. Bonjour JP, Malvin RL: Stimulatlon of ADH rélease by the renin angiotensin system.
6. Am J Physiol 218:1555, 1970
7. Brenner BM, Troy JL, Daugherty TM: Quantftative importance of changes in
postglomerular colloid osmotic pressure in mediating glomérular tubular balance in
the rat. J Clin Invest 52:190-198. 1973
8. Burnett JC Jr, Knox FG: Renal lnterstítíal pressure and sodium excretion during renal
vein constrictioh. Am J Physiol 238:F279-F282, 1980
9. Davis JO: The control of renln release. Am J Med 55:333-350, 1973
10. DeBold A], Borenstein HB, -Veress AT, et al: A rapid and potent natriuretic respónse
to intravenous injection of atrial myocardial extract in ratj. Life Sci 28:89-94, 1981
11. Edelman IS, Leibman ]: Anatomy of the body fluids. Am J Med 27:256, 1959

63
 MÓDULO DE PEDIATRÍA

CAPÍTULO 3

ESTIMACIÓN DE LAS NECESIDADES DE LÍQUIDOS PARENTALES

Frank G. Boineau, MD* y John E. Lewy, MD †

La estimación de las necesidades de líquidos parenterales se basa en las pérdidas

ordinarias de agua y electrólitos que se producen bajo condiciones normales. En este
artículo se revisan esas pérdidas fisiológicas de agua y electrólitos del cuerpo, el origen de
las mismas y el aumento de las pérdidas corporales de agua que se producen en caso de
fiebre. La restitución de las pérdidas ordinarias de agua y electrólitos del cuerpo se puede
estimar mediante tres métodos distintos que se basan en: 1) necesidades metabólicas del
cuerpo (gasto calórico), 2) peso corporal y 33) área de superficie corporal. Desde el punto
de vista fisiológico, las pérdidas insensibles de agua por la piel y las vías respiratorias se
relacionan directamente con el metabolismo (gasto calórico). A su vez, el metabolismo
depende de la edad y del tamaño corporal, que suele representarse por el peso corporal. El
volumen urinario se relaciona con un metabolismo, la carga osmolar presentada al riñón
para su excreción, y la capacidad dé concentración renal. En este artículo se estiman, las
pérdidas fisiológicas tanto de agua como de electrólitos a partir del metabolismo y el peso
corporal.

CAMBIOS EN LOS COMPARTIMIENTOS CORPORALES DE AGUA CON EL PASO DE

LA EDAD

Los cambios de los compartimientos de agua se producen conforme crece el niño. Ocurre
una disminución rápida del agua corporal total como porcentaje del peso del cuerpo durante
el primer año de la vida: desde 75% al nacer, hasta cerca de 70% a los seis meses y de
60% al año de edad. A continuación, el porcentaje de agua corporal total disminuye de
manera gradual hasta que el niño llega a la pubertad, época que los adolescentes varones
tienen mayor porcentaje de este líquido, a causa de las diferencias entre el contenido de
grasa corporal entre varones y mujeres (cuadro 1).

El agua intracelular llega a una meseta de cerca de un (35% del peso corporal después que
el niño cumple tres años. Cuando ha pasado la pubertad se produce una diferencia de
género. El agua extracelular disminuye desde 45% del peso corporal al nacer hasta 35% a
los seis meses, y hasta 27% al año.

64
 MÓDULO DE PEDIATRÍA

Cuadro 1. Cambios del agua corporal total (TBW) y de los compartimientos corporales durante el desarrollo

TBW Líquido extracelular Líquido intracelular

Edad (% de peso corporal) (% de peso corporal) (% de peso corporal)

Prematuro 75-80 ----- -----

Neonato 70-75 45 35

1 ano 60 27 40-45

Adolescencia

Varones 60 20 40-45

Mujeres 55 18 40

Adoptado de Friis-Hansen B: Body water components in children: Changes during growth and related changes
in body composition. Pediatrics 28:107, 1963; Kooh SW, Mctcoff J: Physiological considerations in Huid and
electrolyte therapy with particular reference to diarrheal dehydration in children.
J. Pediatr 62:107,1963.

Adoptado
En de Friis-Hansen
la figura B: Body
1 se ilustran water components
de manera in children:
esquemática Changes duringrelativas
las proporciones growth and
derelated
aguachanges
corporal
in body composition. Pediatrics 28:107, 1963; Kooh SW, Mctcoff J: Physiological considerations in Huid and
electrolyte
total y detherapy with extracelular
líquidos particular reference to diarrheal dehydration
e intracelular en 1 kg de in children.
masa corporal, con el paso de la
J. Pediatr 62:107,1963.
edad. El agua intracelular está representada por la diferencia entre las líneas que señalan el
agua corporal total y el volumen de agua extracelular. $e produce una reducción rápida del
agua corporal total y del agua extracelular durante el primer año de la vida; la disminución es
más aguda durante el periodo neonatal. Se ha demostrado que con el incremento de la
edad, las cantidades de agua y solutos del cuerpo se acumulan a un ritmo constante con
respecto al crecimiento global del cuerpo.

NECESIDADES DE LIQUIDOS DE SOSTEN PARA EL TRATAMIENTO PARENTERAL

Pérdidas insensibles de agua

El líquido de sostén es la cantidad que necesita el cuerpo para restituir las pérdidas diarias
ordinarias a causa de las funciones normales de aparato respiratorio, piel y vías urinarias y
digestivas.

Se aplica el término pérdida insensible de agua a la que ocurre a través de la piel y el

aparato respiratorio. Desde luego, estas pérdidas dependerán de la edad del niño, si se
supone un crecimiento normal de éste. Cerca de dos terceras partes de las pérdidas

65
 MÓDULO DE PEDIATRÍA

insensibles diarias de agua del lactante ocurren por la piel, y la tercera parte ocurre por el
aparato respiratorio.

Fig. 1. Cambios en el volumen corporal al paso de la edad. Las curvas se aproximaron a partir de los datos
publicados. El agua intracelular está representada por la diferencia entre el agua corporal total y el agua
extracelülar. (Tomado de Kooh SW, Metcoff J: J Pediatr 62:107,1963; con autorización.)

La pérdida insensible de agua es afectada por diversos factores, entre ellos humedad
ambiental, ropa, temperatura corporal, frecuencia y profundidad de respiraciones, y
temperatura ambiental. Se requiere atención especial para la pérdida insensible de agua del
neonato, puesto que en este caso tienen importancia especial los factores mencionados.
Los que influyen en la pérdida insensible de agua, en el neonato consisten en edad
gestacional, método empleado para controlar la temperatura corporal y empleo de
fototerapia.

La fiebre incrementa también la pérdida insensible de agua en 7 ml por kg de peso corporal

durante 24 horas por cada grado de temperatura por arriba de 99°F (aproximadamente cada
0.5°C). Debe recordarse que la corrección para la fiebre se basa en una elevación constante
de temperatura. El incremento transitorio de la misma elevará la pérdida insensible de agua
sólo en tanto persista la fiebre. En el cuadro 2 se indican los componentes del sostén para la
pérdida de agua, incluso las pérdidas insensibles de la misma en lactantes, niños y
adolescentes.

El volumen de las pérdidas insensibles de agua en mililitros se puede relacionar con la

energía consumida en calorías, caso en el cual se pierde 1 ml de agua por cada caloría
metabolizada a su vez, las calorías consumidas se pueden relacionar con el peso corporal a
cualquier edad particular. Las pérdidas de agua por evaporación a través de la piel y el
66
 MÓDULO DE PEDIATRÍA

aparato respiratorio constituyen pérdidas insensibles de agua libre de electrólitos. En

condiciones normales, la pérdida insensible de agua se aproxima a 30 ml por 100 calorías
consumidas a través de la piel y 15 ml por 100 calorías gastadas a través del aparato
respiratorio. Las pérdidas cutáneas de agua se incrementan con el gasto calórico, como
sucede en la actividad muscular y los escalofríos, y sucede lo mismo con los contenidos de
electrólitos del sudor. Por cada grado centígrado de elevación de la temperatura corporal por
arriba de lo normal, se produce un incremento del gasto calórico de 10%. En el cuadro 3 se
presentan las pérdidas insensibles de agua basadas en el gasto calórico.

Pérdidas urinarias de agua

El riñón es la vía final que regula el equilibrio de líquidos y electrólitos del cuerpo. El
volumen urinario depende de la carga de solutos que presenta el riñón que requieren
excretarse y por la osmolalidad urinaria.

Cuadro 2. Componentes del sostén para los pérdidas de agua, según e! peso corporal*

Componente NN a 6m 6m a 5a 5 a 10a Adolescencia

Insensible 40 30 20 10

Urinaria 60 60 50 40
Fecal 20 10 — —
Total 120 100 70 50

Clave: NB= neonato a término en cuna abierta; m = meses; a = años.

*Necesidades diarias de agua en promedio, mi por kg de peso corporal por 24 horas, en los diferentes grupos de
edad.

Cuadro 3. Necesidades de sostén de agua y electrólitos, según el gasto calórico

Peso corporal Calorías consumidas Necesidades de Agua Necesidades
(kg) (cal/kg de peso (ml/100 calorías/día) electrolíticas
corporal/día) (meq/100 calorías/día)
3–10 100 Insensibles Sodio = 2.5 a 3.0

10-20 1000 calorías + 50/kg Piel = 30 Potasio = 2.0 a 2.5

Por cada kg > 20/kg Pulmones = 15 Cloruro = 4.5 a 5.5

>20 1500 calorías + 20/kg Renales = 50

Por cada kg > 20 Excremento = 5

La carga de solutos depende del metabolismo del cuerpo; reflejado por la añadidura de
solutos para el crecimiento y la producción de orina y por la ingestión de éstos. La
osmolalidad urinaria final refleja la carga de solutos final de partículas osmóticamente
67
 MÓDULO DE PEDIATRÍA

activas» lo mismo que la absorción o la excreción renal de sal y agua. La excreción osmolar
promedio en el neonato que recibe una fórmula típica para lactantes es de 16 a 20 mosm
por kg de peso corporal por día. La excreción urinaria de solutos durante el tratamiento
parenteral con líquidos se aproxima a 20 mosm por kg de peso corporal por día. Si la carga
de solutos es más elevada, debe ser mayor la asignación de agua para la excreción. Una
estimación promedio para la excreción de agua es de 50 a 60 ml por kg de peso corporal por
día. La figura 2 ilustra la relación entre la excreción de solutos, osmolalidad urinaria y
magnitud de la excreción urinaria. Si el riñón no elabora una orina que tenga una
concentración mayor de 100 mosm por litro, la excreción de 20 mosm por kg de peso
corporal por día obligaría a que ocurriera una pérdida de 200 ml de orina por kg de peso
corporal por día. Si la osmolalidad urinaria

Fig. 2. Relación entre el volumen urinario y la concentración basada en la carga de solutos

que requiere excreción durante el tratamiento parenteral con líquidos. (Tomado de Kooh
SW, Metcoff J: J Pediatr 62.107,1963; con autorización.)

se incrementara 300 mosm por litro, se requerirían cerca de 66 ml de orina por kg de peso
corporal por día para excretar la misma carga osmolar con conservación de 134 ml de agua
corporal por kg por día. La concentración urinaria ulterior a 1000 mosm por litro reduciría el
volumen de la pérdida urinaria a 20 ml por kg de peso corporal por día, lo que rendiría una
conservación adicional de 50 ml de agua por kg por día. Es manifiesto que la mayor
conservación de agua corporal se logra al cambiar desde la elaboración de orina diluida a la
de orina isosmótica. El lactante pequeño puede concentrar la orina a cerca de 800 mosm
por litro. Cuando se administra tratamiento parenteral, lo mejor es no sobrecargar al riñón
para que concentre al máximo, sino más bien ofrecer líquido suficiente para lograr una
osmolalidad urinaria de 300 a 400 mosm por litro.

68
 MÓDULO DE PEDIATRÍA

La pérdida urinaria de agua se aproxima a 50 ml por 100 calorías consumidas en tanto la

osmolalidad urinaria sea isosmótica (igual a la del líquido extracelular). El tratamiento con
líquidos que se basa en las necesidades mencionadas aplicará una carga osmótica mínima
al riñón. Se pierden de manera obligada otros 5 ml por 100 calorías como agua eliminada
por el excremento. Por tanto, en condiciones basales, el líquido necesario de sostén
consiste en 100 ml en total por cada 100 calorías consumidas. Cuando se calculan las
necesidades normales de conservación de agua, deben hacerse ajustes para tomar en
cuenta el agua generada de manera endógena, sobre todo en presencia de insuficiencia
renal o de insuficiencia cardiaca congestiva. Una fuente corporal endógena es la oxidación
de carbohidratos y grasas, que da por resultado dióxido de carbono y agua. .El agua de
oxidación promedia de 12 a 17 ml por 100 calorías metabolizadas. Otra fuente, llamada
agua preformada, se aproxima a 3 ml por 100 calorías y se deriva de la catabolia tisular
durante los estados patológicos. Estas fuentes endógenas equilibrarán por tanto las
pérdidas por sudor y excremento de manera burda.

En la figura 3 se presenta el volumen urinario como función de la concentración urinaria para

las diversas cargas de soluto y el gasto calórico. El lactante, o el niño promedio tienen una
excreción osmolar de 20 mosm por 100 calorías metabolizadas. Por tanto, las necesidades
ordinarias para satisfacer las pérdidas de agua por la orina son 55 mi por 100 calorías
metabolizadas.

Fig. 3. Volumen urinario como función de la concentración urinaria según diversas cargas de
solutos, que varía entre elevada (40 mosm/100 CaI) y Baja (10 mosm/100 cal). (Tomado de
Winters RW: Principles of Pediatric Fluid Therapy. Boston, Little, Brown & Co., 1982; p 70;
con autorización.)

69
 MÓDULO DE PEDIATRÍA

La mejor guía para estimar la cantidad de líquido necesario con la finalidad de restituir las
pérdidas urinarias en el lactante que experimenta disfunción renal es el registro de la
excreción urinaria y de la osmolalidad o la densidad de la orina. El lactante anúrico se
sobrecargaría con rapidez y de manera notable con líquidos si se prosiguiera con la
restitución de las pérdidas urinarias después de haberse confirmado la existencia de anuria
o de oliguria grave. En estas condiciones, como sucede con las pérdidas insensibles de
agua, la pérdida urinaria promedio es una cifra mítica, y debe considerarse a cada paciente
de modo individual.

Por último, las pérdidas de agua por el excremento son por lo general pequeñas y como en
la ausencia de diarrea, se acercan a 10 ml por kg de peso corporal por día en lactantes y
niños de corta edad. La pérdida de agua por el excremento en niños mayores es pequeña y
puede ignorarse.

NECESIDADES ELECTROLITICAS DE SOSTEN PARA EL TRATAMIENTO

PARENTERAL

La orina es el vehículo principal de pérdidas electrolíticas en niños sanos. En esencia no

ocurren pérdidas durante la ventilación. Se pierden cerca de 0.5 meq de sodio y potasio por
kg de peso corporal a través de la piel cada 24 horas en el líquido que se pierde de manera
insensible. Con la sudación pueden perderse cantidades considerables de sodio y potasio.

Las pérdidas urinarias de sodio promedian de 2 a 3 meq por kg de peso corporal por día y
las de potasio de 1 a 2 meq por kg por peso corporal por día. Los aniones urinarios suelen
encontrarse en forma de sales de cloruro y aniones orgánicos. Las pérdidas de electrólitos
por el excremento son mínimas y se puede ignorarlas en ausencia de diarrea. Suele bastar
con 3 meq por kg por día de sodio y 2 meq por kg por día de potasio con 5 meq por día de
cloruro. Si se sospecha enfermedad renal o, de manera semejante, la concentración de
electrólitos no cambia en la dirección esperada, debe medirse la excreción urinaria de
electrólitos. En el cuadro 4 se presentan las cantidades de sostén y las pérdidas urinarias de
electrólitos.

Las necesidades de electrólitos de sostén son parte del tratamiento parenteral necesarias
para conservar la homeostasia de los líquidos corporales. La ingestión electrolítica de los
lactantes normales puede expresarse en términos de ingestión o gasto de calorías. La leche
humana ofrece de 1.0 a 1.5 meq por 100 calorías de sodio y potasio, en tanto que la leche
de vaca contiene dos o tres veces esta cantidad.2 Una estimación generosa para el
tratamiento de sostén de electrólitos es de 2.5 meq de sodio y potasio por 100 calorías

70
 MÓDULO DE PEDIATRÍA

consumidas, empleando la sal de cloruro. Las excepciones son las pérdidas sostenidas de
electrólitos poco comunes por sudor, vómitos y diarrea, sondas de drenaje quirúrgico,
quemaduras, tratamiento con diuréticos y trastornos renales que hacen perder electrólitos.
Es necesario estimar la composición electrolítica de las pérdidas anormales de líquidos para
llegar al tratamiento parenteral apropiado. Se pueden valorar las necesidades diarias de
sostén de agua, electrólitos y nutrición si se calcula el gasto calórico. Esto se ilustra en el
cuadro 3 con la suposición de gastos metabólicos basales incrementados sólo ligeramente
durante el reposo en cama. La actividad metabólica, y por tanto las necesidades calóricas,
cambian con el estrés, de modo que es necesario considerar estos factores (p. ej., fiebre,
intervenciones quirúrgicas, ejercicio, quemaduras y diabetes insípida), lo mismo que los
factores que incrementan las pérdidas por tubo digestivo o por el sudor, con ajustes
correspondientes en las necesidades de agua.

Cuadro 4. Necesidades de sostén para restituir las pérdidas electrolíticas urinarias*

Sodio 2a3
Potasio 1a2
Cloruro 3a5
*Necesidades diarias promedio , meq por kg de peso corporal por 24 horas

NECESIDADES CALORICAS PARA EL TRATAMIENTO PARENTERAL A CORTO

PLAZO

El componente nutricional del tratamiento de sostén debe ofrecer sustratos para el

metabolismo. El tratamiento nutricional óptimo ofrece un número igual de calorías al
gastado. Para el tratamiento de sostén a corto plazo en un lactante o un niño bien nutridos
con anterioridad, sin embargo, basta con una combinación de nutrición parenteral en cierto
grado y de las propias reservas de grasa del paciente para prevenir la cetosis grave y la
catabolia tisular. Esto se logra mediante la administración de glucosa en cantidades
suficientes para aproximarse a 20% del gasto calórico total, o 5 g de glucosa por 100
calorías consumidas. En una situación más crónica, sobre todo en el niño mal nutrido, el
tratamiento nutricional debe ofrecer las calorías requeridas por administración parenteral o
enteral de carbohidratos, grasas, aminoácidos, minerales y vitaminas.

Una solución apropiada para el tratamiento de sostén promedio contiene 30 a 35 meq por
litro de sodio y 20 meq por litro de potasio en forma de sales de cloruro en solución
glucosada al 5%. La solución se puede modificar para que satisfaga las necesidades poco
comunes de agua y electrólitos según se requiera.

71
 MÓDULO DE PEDIATRÍA

PROBLEMAS DEL SOSTEN CON LIQUIDOS Y ELECTROLITOS

A continuación, se habla de dos problemas para ilustrar los cálculos de líquidos y

electrólitos, según las necesidades de sostén.

Caso 1

Lactante de 12 meses de edad, qus pesaba 10 kg, necesitó tratamiento de sostén con
líquidos después de un procedimiento quirúrgico menor. El lactante era normal antes de la
operación y perdió líquidos en cantidad mínima durante la misma. A continuación requirió
líquidos y electrólitos de sostén durante 24 horas. Se encontraba afebril y su función renal
era normal antes de operarse. En el cuadro 5 se ilustran las estimaciones de las
necesidades de líquidos y electrólitos para 24 horas. La solución apropiada para
administrarle sería solución glucosada al 5% que contuviera 33 meq por litro de cloruro de
sodio y 22 meq de cloruro de potasio por litro. En el cuadro 5 se han calculado las
necesidades de líquidos y electrólitos según el peso corporal y la edad. Nunca debe
administrarse potasio por vía intravenosa a menos que se haya confirmado que la función
renal es suficiente para excretarlo.

Cuadro 5. Caso 1: Estimaciones de las necesidades de líquidas y electrólitos durante 24

horas

Necesidades (le sostén Agua (mi) Sodio (meq) Potasio (meq) Cloruro (meq)

Pérdidas insensibles 300 _ — —

Pérdidas urinarias 600 30 20 50

Pérdidas por el excremento — — —
TOTAL 900 30 20 50

Caso 2

Lactante de cinco meses de edad y 6 kg de peso requirió líquidos y electrólitos por vía
intravenosa por 24 horas, lo mismo que restitución durante el mismo plazo a causa de las
pérdidas experimentadas por aspiración nasográstrica. En el cuadro 6 se dan las
estimaciones de líquidos y electrólitos durante 24 horas. El líquido de sostén debe darse en
forma de solución glucosada al 5% que contiene 25 meq de cloruro de sodio por litro y 17
meq de cloruro de potasio por litro. Debe medirse el volumen del líquido aspirado por vía
nasogástrica cada cuatro a seis horas, y restituirse con un volumen igual de solución

72
 MÓDULO DE PEDIATRÍA

glucosada al 5% que contenga 75 meq de cloruro de sodio por litro y 15 meq de cloruro de
potasio por litro. El jugo gástrico suele contener 50 meq de sodio por litro, 5 a 15 meq de
potasio por litro y 110 meq de cloruro por litro.9 Es necesario reemplazar las pérdidas de
cloruró con sodio adicional como catión para prevenir el déficit corporal de cloruro que
puede producir alcalosis metabólica.

Cuadro 6. Caso 2: Estimaciones de las necesidades de líquidos y electrólitos durante 24

horas

Necesidades de sostén Sodio (meq) Potasio (meq) Cloruro (meq)

Agua
Pérdidas insensibles 240 — — —

Pérdidas urinarias 360 18 12 30

Pérdidas por excremento 120 — — —
TOTAL 720 18 12 30

BIBLIOGRAFIA

1. Dubois EF: The basul metaholísin in fever- JAMA 77:352, 1921

2. Fomon SJ (ed): [nfttiH Nutrition, ed 2. Philadelphia, WB Saunders, 1934
3. PYiis-Hansen B: Body water compnrtments in children: Changes during growth and
related changes in body coinposition. Pediatrics 28:107, 1963
4. liolliday NÍA, Segar WE: Muintenance need for water in parenteral fluid iherapy.
Pediatrics
1. 19:8a3. 1957
5. Kooh SW, MetcolT J: Phvsfologfcal eonsiderations in fluid and electrolyte therapy
with particular reíercnce to diarrheai dehydrahon in children. J Pediatr 62:107, 1963
6. Lattanzi WE, Siegel NI: A practical guide to fluid and electrolyte therapy. Curr Probl
Pediatr 16:1, 1986
7. Levine SW, Wilson JR: Respiratory metabolism in infancy and in childhood VII.
Elimination of water through the skin and respiratory passages of infants. Am J. Dis
Child 35:54. 1928
8. Mirkin G: Insensible weight loss in infants with fever. Pediatrics 30:279, 1962
9. Winters RW: Principles of Pediatric Fluid Therapy, ed 2. Boston, Little, Broun, 1982, p
70.

73