Tipo de Documento: FORMULARIO
Fecha de Emisión: 21/12/2023
Título: Rutagrama Código: 10-FO-270
Versión: 01
Yo_____________________________________, titular de la Cédula de Identidad N°__________________________
trabajador (a) de la empresa PAPELES VENEZOLANOS, C.A. declaro que la ruta (vía o trayecto) que a
continuación describiré, es la que realizo de manera habitual para trasladarme desde mi residencia hacia
mi centro de trabajo y viceversa, información que cumple con el artículo Nro. 69, numeral 3 de la
LOPCYMAT.
Dirección de domicilio: indique detalladamente su dirección de domicilio o residencia permanente (calle,
avenida, esquina, punto de referencia).
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1. DESCRIPCIÓN DETALLADA DE LA RUTA HABITUAL DESDE SU DOMICILIO HASTA SU CENTRO DE TRABAJO
(PRIMERA OPCIÓN DE RUTA A TOMAR)
Medio de transporte utilizado desde su domicilio al centro de trabajo:
Motocicleta Vehículo propio Transporte de la empresa
Transporte público Bicicleta Caminando
Tiempo de traslado desde su domicilio al centro de trabajo: ____________________________________
2. DESCRIPCIÓN DETALLADA DE LA RUTA HABITUAL DESDE SU DOMICILIO HASTA SU CENTRO DE TRABAJO
(SEGUNDA OPCIÓN DE RUTA A TOMAR)
Medio de transporte utilizado desde su domicilio al centro de trabajo:
Motocicleta Vehículo propio Transporte de la empresa
Transporte público Bicicleta Caminando
Tiempo de traslado desde su domicilio al centro de trabajo: ___________________________________
Elaborado Por: Revisado Por: Aprobado Por:
Ingeniero de Gestión en Seguridad y Superintendente de Seguridad e Gerente de Servicio de Seguridad y
Salud Laboral Higiene Industrial Salud en el Trabajo
Fecha de Ult. Aprobación: 21/12/2023 Fecha de Vencimiento: N/A Página: 1/2
Tipo de Documento: FORMULARIO
Fecha de Emisión: 21/12/2023
Título: Rutagrama Código: 10-FO-270
Versión: 01
3. DESCRIPCIÓN DETALLADA DE LA RUTA HABITUAL DESDE EL CENTRO DE TRABAJO HASTA SU DOMICILIO
(PRIMERA OPCIÓN DE RUTA A TOMAR)
Medio de transporte utilizado desde el centro de trabajo a su domicilio:
Motocicleta Vehículo propio Transporte de la empresa
Transporte público Bicicleta Caminando
Tiempo de traslado del centro de trabajo a su domicilio: _______________________________________
4. DESCRIPCIÓN DETALLADA DE LA RUTA HABITUAL DESDE EL CENTRO DE TRABAJO HASTA SU DOMICILIO
(SEGUNDA OPCIÓN DE RUTA A TOMAR)
Medio de transporte utilizado desde el centro de trabajo a su domicilio:
Motocicleta Vehículo propio Transporte de la empresa
Transporte público Bicicleta Caminando
Tiempo de traslado del centro de trabajo a su domicilio:________________________________________
NOTA: En caso de cambiar su domicilio o alguna información relacionada a este documento, debe
informarlo a Seguridad e Higiene Industrial para realizar la actualización del mismo. De no acatar dicha
disposición, la empresa no se hace responsable si el colaborador no participa el cambio en la información
del Rutagrama, según se desprende de lo establecido del artículo 69 numeral 3 de la Ley Orgánica de
Prevención Condiciones y Medio Ambiente de Trabajo:
Artículo 69:
3. Los accidentes que sufra el trabajador o la trabajadora en el trayecto hacia y desde su
centro de trabajo, siempre que ocurra durante el recorrido habitual, salvo que haya sido
necesario realizar otro recorrido por motivos que no le sean imputables al trabajador o la
trabajadora, y exista concordancia cronológica y topográfica en el recorrido.
Fecha que declaro:
Ciudad ________________, ______ de __________________ de 20_____.
Firma del trabajador(a)
Pulgar Pulgar
Izquierdo Derecho
Fecha de Ult. Aprobación: 21/12/2023 Fecha de Vencimiento: N/A Página: 2/2
