ASOCIACION PAMPEANA BALONMANO
A.Pa.Bal
Datos Personales
Apellido y Nombre: …………………………………………………………………………………
Fecha de Nacimiento: ……. /……. /……. Edad: …………. Sexo: ………………………
Domicilio: …………………………………………...Nº: ……. Dpto.: ..…… Piso: …….
Ciudad: ……………………………...........Provincia: ………………………CP: …...........
Teléfono: …………………………………Tel Celular: ……………………………….
En caso de urgencia avisar a: ………………………………………… Tel: ……………………
Grupo Sanguíneo: ……………………………………Factor RH: …………………………………….
Obra Social: …………………………………Afiliado Nº: ……………………
Ficha Médica
Antecedentes (A completar por el suscripto)
2 – Vacunas (Marcar la opción que corresponda con una X)
Nombre Sí No
BCG
DOBLE
TRIPLE
SABIN
SARAMPION
PAPER
RUBEOLA
ANTITETANICA
REFUERZO ANTITENICA
OTROS:
3 – Alergias (Marcar la opción que corresponda con una X)
Nombre Si No
Alimentos
Antibióticos
Penicilina
Antibióticos
Picaduras de Insectos
Ibuprofeno
Paracetamol
Dipirona
1
Otros:
4 – Patologías.
Nombre Si No Nombre Si No
Asma Escarlatina
Epilepsia Sarampión
Hepatitis Paperas
Laringitis Diabetes
Bronquitos Varicela
Desmayo Soplos funcionales
Euresis Hipertensión
Encopresis Afecciones cardiacas
Convulsiones Febriles Problemas oseos
Hipoacusia Hemorragias
Otitis Dolores de Cabeza
En caso de haber padecido otra patología, detallarla a continuación:
…………………………………………………………………………………………………………………................................................................................
…………………………………………………………………………………………………………………................................................................................
…………………………………………………………………………………………………………………................................................................................
¿Tiene alguna enfermedad que requiera periódicamente tratamiento o control médico?
Si:……. No:….. ¿Cual?....................................................................................................................
5 - Intervenciones Quirúrgicas (Marcar con una X la opción correcta)
Si:…. No:…
En caso afirmativo, detalle la misma a continuación:……………………………………………………….
6 – Medicamentos Prescriptos (Marcar con una X la opción correcta)
Si:…….. No…… ¿Cual?..........................................................................................................................
7 – Informe Médico (A completar por el médico)
EXAMEN MEDICO
Peso
Altura Sí No
Examen cabeza y cuello EXAMEN FALTAN PIEZAS
Frecuencia Cardiaca BUCODENTAL
CARIES
Tensión arterial
Examen Respiratorio
Examen abdominal
2
8- Electrocardiograma obligatorio (adjuntar a la ficha medica)
APTO FISICO
CERTIFICO HABER EXAMINADO A…………………………………………………………………….
DNI Nº………………………………………, QUIEN SE ENCUENTRA EN CONDICIONES FISICAS PARA REALIZAR
RESISTENCIA AEROBICA, ACTIVIDADES Y COMPETENCIAS DEPORTIVAS ACORDES A SU EDAD. -
PARA SER PRESENTADO ANTE LAS AUTORIDADES CORRESPONDIENTES. -
DIA……………… DEL MES DE……………………DEL 20….
………………………………………… …………………………………………………
FIRMA DEL PROFESIONAL SELLO ACLARATORIO Y Nº DE MAT
Declaro que los datos consignados en la presente ficha médica tienen carácter de declaración
jurada y se ajustan a la realidad. Asimismo, me comprometo a mantenerlos actualizados en caso
de variar alguno de ellos.
IMPORTANTE: ANTE ALGUN IMPEDIMENTO PRESENTARSE EL CERTIFICADO MEDICO
CORRESPONDIENTE, ADJUNTO CON UNA CARTA AVALADA POR EL PROFESIONAL
MEDICO, DIRIGIDA A LA A.PA.BAL. SIN APTO FISICO NO PODRA SER CALIFICADO PARA
JUGAR
Firma Del Jugador:
Aclaración:
Tipo y Número de DNI:
EN CASO DE SER MENOR DE 18 AÑOS
Firma de padre/ Madre o tutor:
Aclaración:
DNI:
