FISIOLOGIA RENAL

El riñón de los mamíferos es un órgano que está admirablemente cargado con una
diversidad de responsabilidades para mantener la homeostasis del cuerpo. Los riñones
reciben aproximadamente el 25 % del gasto cardiaco. No sólo debe el riñón filtrar esta
sangre con el fin de excretar los desechos metabólicos, sino que también deben
retener aquellos materiales filtrados que son necesarios para el cuerpo, incluyendo
proteínas de bajo peso molecular, agua y una variedad de electrólitos. También deben
reconocer cuando existe un exceso de agua y electrólitos específicos y responder
deteniendo la reabsorción o secretando estas sustancias.

Contribuye de manera sustancial en el mantenimiento de la homeostasis

ácido-básica. Además, en la producción y en liberación de hormonas por el riñón
que juegan una función vital en el control de la presión sanguínea sistémica y
el la producción de glóbulos rojos. La unidad funcional del riñón llamada
nefrona, que está compuesta por el glomérulo, en donde se filtra la sangre, y
de varios segmentos diferentes del túbulo renal, de donde se absorben las
sustancias filtradas y donde los componentes plasmáticos son secretados hacia
el interior del fluido tubular. Las nefronas se unen con el sistema de ductos
colectores a nivel de la corteza, la cual atraviesa al riñón y termina en el
conducto colector medular interno.

EL GLOMERULO FILTRA LA SANGRE.

El primer paso en la serie compleja de procesos realizados para el riñón
es la filtración de la sangre. Este paso inicial toma lugar en el glomérulo, que es
una trama de capilares con una estructura específicamente diseñada para
retener los componentes celulares y a las proteínas de peso molecular medio
y alto, dentro del sistema vascular y a la vez nos provee de un fluido tubular
que inicialmente tiene una composición de electrólitos y de agua, casi idéntica
a la del plasma. Este fluido tubular inicial es llamado filtrado glomerular y el
proceso de formación filtración glomerular.
La velocidad de filtración glomerular, sin duda es un parámetro de la
función renal que se estima con frecuencia en la práctica clínica. La velocidad de
filtración glomerular (VFG) se expresa como mililitros de filtrado glomerular
formado por minuto por cada kilo de peso corporal.

LA ESTRUCTURA DEL GLOMÉRULO PERMITE SUS PROPIEDADES DE FILTRACIÓN

Con el fin de comprender los factores que determinan la VFG, se hace
necesario familiarizarse con la ultraestructura de los glomérulos. El glomérulo está
formado por una trama de capilares. La sangre que viene de la arteria renal es
entregada a la arteriola aferente la cual se divide en números capilares
glomerulares.
El glomérulo se encuentra envuelto en una capa de células epiteliales
conocida como cápsula de Bowman. El área que se halla entre el glomérulo y
la cápsula e Bowman se denomina, espacio de Bowman. Éste es el sitio donde
se recoge el filtrado glomerular, el cual se canaliza directamente hacia el primer
segmento del túbulo proximal.
 La estructura de los capilares glomerulares es importante para determinar
la velocidad y la selectividad de la filtración glomerular. La pared del capilar
está formada por tres capas: endotelio capilar, membrana basal y epitelio
visceral.

La velocidad de filtración glomerular está determinada por la presión de

filtración neta promedio, la permeabilidad de la barrera de filtración y el área
accesible para la filtración.
La pared capilar glomerular crea una barrera para aquellas fuerzas que
favorecen y se oponen a la filtración de la sangre. Las fuerzas que favorecen la
filtración o el movimiento del agua y de los solutos a través de la pared capilar
glomerular son la presión hidrostática de la sangre dentro del capilar y la presión
oncótica del fluido dentro del espacio de Bowman (el ultrafiltrado). Normalmente,
la presión oncótica del ultrafiltrado no es de consecuencia, porque no filtran
proteínas de peso molecular medio a alto; en consecuencia, la fuerza principal
que empuja la filtración es la presión hidrostática capilar glomerular (Pgc).
Oponiéndose a la filtración se encuentra, la presión oncótica del plasma dentro
del capilar glomerular (b) y la presión hidrostática en el espacio de Bowman
(Pt).
La presión de filtración neta (P f ) en cualquier punto a lo largo del
capilar glomerular, representa la diferencia entre la presión hidrostática capilar
que favorecen la filtración y la presión oncótica capilar e hidrostática del
ultrafiltrado que se opone a la filtración . Esta relación se expresa
matemáticamente con la siguiente ecuación: Pf = Pgc – (b + Pt).

A medida que la sangre viaja por el capilar glomerular, una gran parte del
componente líquido del plasma es forzado a atravesar la pared capilar, mientras
que las proteínas plasmáticas se retienen en la luz del capilar.
En consecuencia, la presión oncótica del plasma aumenta de manera
significativa a lo largo de la cama capilar.

Al mismo tiempo la pérdida del volumen plasmático a lo largo de la cama

capilar, causa una disminución en la presión hidrostática capilar, aunque este
cambio es pequeño, porque se crea una resistencia por la arteriola eferente. El
resultado es que la presión de filtración neta tiende a disminuir a lo largo de la
cama capilar. La VFG es el producto de la presión de filtración neta promedio (Pb
promedio), la permeabilidad de la barrera de filtración y el área de superficie
accesible para la filtración. La permeabilidad de la barrera de filtración se
encuentra determinada por las características estructurales y químicas de la pared
capilar glomerular.

La barrera de filtración es selectivamente permeable.

Normalmente todos los componentes celulares y las proteínas
plasmática, que tienen el tamaño de la albúmina o mayores se retienen dentro de
la corriente sanguínea, mientras que el agua y los solutos, se filtran libremente. En
general , las sustancias con un radio molecular de 4 nm o mayores no son
filtradas, mientras que las moléculas que tienen un radio de 2 nm o menos , se
filtran sin restricción. La carga eléctrica neta de la molécula ejerce un efecto
importante sobre su velocidad de filtración. Se ha demostrado que las sustancias
catiónicas (con carga positiva) forma una variedad de sustancias que son filtradas
con más libertad que la forma neutral, la cual es filtrada con más libertad que la
forma aniónica (con carga negativa) de la misma molécula.
Los cambios en la velocidad de filtración glomerular son moderados por factores
sistémicos e intrínsecos.
El riñón tiene la capacidad de mantener la VFG a un nivel relativamente
constante a pesar de los cambios en la presión sanguínea sistémica y en el flujo
sanguíneo renal. Los efectos renales sobre la presión y el volumen sanguíneo
sistémicos, se encuentran mediados de manera primaria por factores humorales,
siendo los más importantes el sistema renina-angiotensina –aldosterona.
El sistema renina-angiotensina - aldosterona. , es un mecanismo importante
para el control de la VFG y del flujo sanguíneo renal (FSR). La renina es una
hormona producida por células especializadas de la pared de la arteriola
aferente, las células mesangiales extraglomerales granulares, que son células
yuxtaglomerulares especializadas. La liberación de renina se ve estimulada por
una disminución en la presión de perfusión renal y con frecuencia se deben a
una hipotensión sistémica. La renina cataliza la transformación del
angiotensinógeno producido por el hígado transformándolo en angiotensina I. La
angiotensina I es convertida en la angiotensina II por una enzima convertidora de
angiotensina que se encuentra ampliamente distribuida por todo el cuerpo.
La angiotensina II es un vasoconstrictor poderoso, que actúa de manera directa
aumentando la presión sanguínea sistémica y la presión de perfusión renal.
Además la angliotensina II estimula la liberación del mineralocorticoide llamado
aldosterona. La aldosterona promueve la reabsorción de sodio y de agua por el
ducto colector, aumentando el volumen intravascular y en consecuencia,
mejorando la perfusión renal. La liberación de renina es suprimida por la
mejora en la perfusión renal y los niveles elevados de angiotensina II
plasmáticos, creando un sistema de retroalimentación negativo que mantiene la
perfusión renal y la VFG dentro de los rangos fisiológicos.
 Angiotensinógeno

Perfusión renina
renal
(-) Angiotensina I

ACE

Angiotensina II
Perfusión vasoconstricción liberación de
Renal aldosterona

Retención de la Na y H2O

Presión Volumen
Sanguínea extracelular

Además de los controles que ejerce el riñón mismos sobre la VFG,

varios de los factores sistémicos pueden alterar la VFG. Entre éstos se incluyen
el control sistémico del volumen sanguíneo y del tono en los vasos. El volumen
sanguíneo se encuentra regulado por numerosas hormonas. Además de la
aldosterona, la secreción de vasopresina (hormona antidiurética) promueve la
reabsorción del agua por el riñón y aumenta el volumen sanguíneo. También
los glucocorticoides y la progesterona aumenta el volumen sanguíneo.

Los factores sistémicos que afectan el tono de vasos, también

afectan la presión sanguínea sistémica, la perfusión renal y la ultrafiltración. La
vasopresina y las catecolaminas circulares, pueden producir vasoconstricción y
un aumento en la presión sanguínea. La estimulación betaadrenérgica puede
activar al sistema renina- angiotensina, mientras que la estimulación
alfadrenérgica, puede causar una vasoconstricción renal, originando una reducción
y una redistribución del flujo sanguíneo renal.

La velocidad de filtración glomerular se mide determinando la velocidad

de aclaramiento del plasma.

Es un método en la práctica clínica y experimentalmente, la VFG representa

uno de los parámetros más importantes de la función renal. La determinación
de la VFG descansa sobre el concepto del aclaramiento, es decir, la velocidad a
la cual el plasma es aclarado de una sustancia. La velocidad de aclaración de
una sustancia se mide por la velocidad de eliminación dividida por la
concentración plasmática de la sustancia. La medición del aclaramiento se
expresa matemáticamente por

Cx = Ux V
Px

Donde Cx es el volumen del plasma aclarado de la sustancia X por

unidad de tiempo, Ux es la concentración en la orina de la sustancia X, V es
el volumen de la orina recogida divida por el periodo de muestreo y la P es la
concentración plasmática de la sustancia X.

La inulina es una sustancia que se filtra con libertad por el glomérulo,

pero no es reabsorbida ni secretada por las células tubulares renales. Debido
a estas propiedades y a que la inulina no es producida por el cuerpo, entonces
después de la inyección intravascular de inulina la velocidad de su desaparición
de la sangre se encuentra estrictamente relacionada con la velocidad de
filtración glomerular.

En consecuencia , se puede expresar matemáticas la medición de la VFG

utilizando la ecuación de aclaración cuando la sustancia X es la inulina.

VFG = C inulina = P inulina

U inulina V
En donde VFG es la VFG en ml/ minuto, Ci es la velocidad de aclaración de
inulina del plasma en ml/ minuto, la U inulina es la concentración de inulina en
la muestra de orina que se recogió sobre un periodo (T) en minutos, V
representa el volumen de la orina recogida sobre T y P inulina es la concentración
plasmática promedio de inulina durante T.
En situación clínica , la medición más ampliamente utilizada para la
filtración glomerular, es el aclaramiento endógeno de creatinina. La creatinina es
un producto secundario del metabolismo muscular que se maneja por el riñón en
una manera similar a la inulina.
LA REABSORCIÓN DE SOLUTOS.

El túbulo renal reabsorbe las sustancias filtradas.

Es de vital importancia que el grueso del ultrafiltrado que se origina sea
reabsorbido por la parte restante de la nefrona en lugar de que sea excretado
hacia la orina.

Un 100 % de la glucosa filtrada es resorbida rápidamente por el túbulo

proximal; para el momento en que la orina final se forma en los ductos
colectores terminales, ya se ha rescatado un 99 % aproximadamente del agua y
del sodio filtrados.

El túbulo proximal es responsable de la reabsorción del grueso de solutos

filtrados.
La velocidad de reabsorción y de secreción de las sustancias filtradas, varía
en los diferentes segmentos del túbulo renal. En general, el túbulo proximal es
responsable de la reabsorción de la mayor parte del ultrafiltrado que el resto del
túbulo. Por lo menos el 60% de la mayor parte de las sustancias filtradas son
resorbidas antes de que el fluido tubular abandone el túbulo proximal.
El arreglo anatómico del túbulo proximal y la relación de éste con los
capilares peritubulares, facilitan el movimiento de los componentes fluidos
tubulares hacia la sangre por dos vías; la transcelular y paracelular. Las
sustancias transportadas a través de la vía transcelular son tomadas por la
célula del fluido tubular, para descargarlas hacia el fluido intersticial por el lado
sanguíneo de la misma. En su mayor parte el transporte a través de la vía
transcelular ocurre por un transporte mediado por portadores.

El área de superficie accesible para el transporte de los componentes del fluido

tubular hacia el interior de la célula es vasto, por la presencia de numerosos
pliegues penetrantes de la membrana plasmática apical.
La segunda vía de transporte en el túbulo proximal es la vía paracelular, esta vía
atraviesa a la zonula ocludens, que es una estructura muy permeable que une
entre sí a las células tubulares proximales y limita los dominios entre las
membranas plasmáticas basolateral y la apical.
Las sustancias que son reabsorbidas a través de la vía paracelular se mueven
desde el fluido tubular por difusión pasiva, a través de la zonula ocludens y al
interior del espacio intercelular lateral.

El movimiento del agua y del soluto del fluido intersticial hacia el interior de la
corriente sanguínea, se favorece por la localización del capilar peritubular y la
fuerza de Starling. El capilar peritubular se origina en la arteriola eferente
glomerular, se subdivide y se envuelve íntimamente alrededor de los aspectos
basales del túbulo proximal. El plasma que abandona al glomérulo, posee una
presión oncótica elevada por la filtración selectiva de agua y de sales, y por
la retención de proteínas dentro de la luz capilar. La presencia de una baja
resistencia creada por el capilar peritubular, causa que la presión hidrostática en
el capilar sea también baja. Ambas condiciones, la presión oncótica plasmática
peritubular elevada y la hidróstática capilar peritubular baja, favorecen el
movimiento de fluidos y de solutos hacia el interior de la corriente sanguínea.

La reabsorción de los solutos toma lugar por un número de mecanismos de

transporte, que van desde una difusión pasiva, hasta un transporte activo
primario. En el túbulo proximal, gran parte del transporte de las sustancias del
fluido tubular que son llevadas hacia la sangre, es impulsado por el transporte
activo de sodio (Na+) por una bomba de sodio potasioadenosintrifosfatasa (ATPasa)
(Na+, K+ ATPasa) localizada en la membrana plasmática basolateral. La Na+, K+
APTasa intercambia tres moléculas de Na+ de la célula por dos moléculas de K+ del
fluido intersticial.

El transporte de Na+ hacia afuera de la célula y hacia el interior del fluido

intersticial, disminuye la concentración de Na+ dentro de las células. El transporte
simétrico de la carga eléctrica (tres Na+ por dos K+) polariza la célula, de tal manera
que el interior de la célula se encuentra negativo con relación al exterior.
Entonces se establece un gradiente electroquímico para el Na + a través de la
membrana plasmática apical, lo que promueve el movimiento de Na+ desde el
fluido tubular hacia el interior de la célula. El movimiento del Na +. A través de la
membrana celular apical, es facilitado por una variedad de transportadores
específicos localizados en la membrana. El movimiento del Na+ a través de la
mayoría de estos transportadores se encuentra acoplado con el movimiento de
otros solutos en la misma dirección que el Na+ (cotransporte) o en la dirección
opuesta (contratransporte).

La sustancias que son tomadas del fluido tubular proximal y llevadas hacia el
interior de las células por este mecanismo (llamado transporte activo secundario)
incluyen a la glucosa, aminoácidos, fosfato y aniones orgánicos. La reabsorción
activa de estas sustancias aumenta su concentración intracelular y permite que se
muevan a través de la membrana plasmática basolateral y hacia el interior de la
sangre por difusión pasiva. La reabsorción del bicarbonato (HCO3=) por el túbulo
proximal, también es impulsada por el gradiante químico para el Na +, aunque
esto sucede indirectamente.

El Túbulo proximal secreta iones orgánicos

Otras de las funciones importantes del túbulo proximal es la de retirar una
amplia variedad de iones orgánicos de la sangre y secretarlos hacia el fluido
tubular. Este grupo de iones orgánicos incluye productos de desecho endógenos y
medicamentos o toxinas exógenas. Porque muchas de estas sustancias son o están
conjugas con proteínas en el plasma, se filtran con dificultad por el glomérulo por lo
que la secreción tubular juega una función vital en el aclaramiento de estas
sustancias de la sangre. Los mecanismos de secreción no están bien definidos
pero básicamente están compuestos por la absorción activa de la sustancia de la
sangre, hacia el interior de la célula tubular, seguida de una difusión pasiva de la
sustancia hacia el fluido tubular. Entre los compuestos orgánicos endógenos
secretados por el túbulo proximal se incluyen las sales biliares, oxalato, urato,
creatinina, postaglandinas, epinefrina o hipuratos. También son secretadas por el
túbulo proximal los antibióticos como la penicilina G y trimetropin; los diuréticos
como la cloratiazida y la furocemida. Los analgésicos morfina y muchos de sus
derivados y algunos herbicidas poderosos como el paraquat. Las aplicaciones
prácticas de este aspecto de la función tubular proximal son muy amplias. La
secreación tubular de los iones orgánicos endógenos, las drogas y las toxinas nos
proveen de la base para realizar pruebas de orina , en busca de hormonas y de
sustancias extrañas como un reflejo de sus niveles sanguíneos, que sólo se pueden
encontrar transitoriamente elevados. La secreción tubular de ciertos antibióticos es
importante para determinar cuales pueden alcanzar concentraciones elevadas en
la orina para que el tratamiento sea efectivo en las infecciones del tracto urinario.
De modo similar, las secreción de furosemida y de otros diuréticos por el túbulo
proximal, promueven la entrega de estos medicamentos a su sitio de acción
corriente abajo.

Finalmente la secreción tubular de los medicamentos determina en parte su

velocidad de excreción y afecta la dosificación correcta de los medicamentos
excretados por vía renal, en particular en pacientes que sufren un compromiso de
su función renal.

Los segmentos del túbulo distal reabsorben sales y diluyen el fluido tubular.

Los segmentos tubulares distales están formados por el extremo ascendente

grueso del asa de Henle y el túbulo contorneado distal, estas resorben al Na+, al K,
Cl, y a los cationes divalentes Ca++ y Mg2+ . Aunque estos dos segmentos nos
poseen capacidad para la reabsorción como la del túbulo proximal, para el
momentos en que el fluido tubular abandona al túbulo contorneado distal más del
90 % de las sales filtradas han sido reabsorbidas.
La reabsorción de sales en el segmento del túbulo distal es impulsada por el Na+ K+
ATPasa a nivel de la membrana plasmática basolateral , en una forma similar a lo
que sucede en el túbulo proximal, pero en el túbulo contorneado distal , se
observa una mayor actividad de la Na+, K+, ATPasa comparado con cualquiera de los
segmentos de la nefrona.

El ducto colector reabsorbe Na Cl y puede secretar o reabsorber K+.

El sistema de ductos colectores empieza con el segmento conector, que es una
región de transición del túbulo contorneado distal hacia el túbulo colector inicial.
Los túbulos colectores iniciales convergen y drenan hacia el ducto colector, el
cual desciende a través de la corteza y de la medula hacia la punta papilar, en
donde el fluido tubular (orina) drena hacia la pelvis renal. A través de gran
parte de los sistema de ductos colectores , existen dos tipos de células: intercalada
y principal. Las célula principal es la responsable de la reabsorción del Na Cl en
el ducto colector. Presenta pliegues penetrantes extensos en la membrana
plasmática basolateral.

Al igual que en otros segmentos tubulares ya explicados , el transporte de Na+ es

activo en la célula al fluido intersticial, estableciéndose un gradiente para el Na+
desde el fluido tubular y hacia el interior de la célula principal. El Cl- se difunde
en forma pasiva desde la luz hacia la sangre siguiendo un gradiente eléctrico
establecido por la reabsorción Na+. Al mismo tiempo se bombea activamente al
K+ desde el fluido intersticial y hacia el interior de la célula y elevando la
concentración intracelular de K+ por encima del fluido intersticial y del tubular.

La aldosterona promueve la reabsorción de Na+ y la secreción K+

Una de las hormonas más importantes es la aldosterona , esta es una
hormona mineralocorticoide secretada por la corteza adrenal. La liberación de la
aldosterona es estimulada por la hipotensión sistémica por medio del sistémica
reninangiotensina, actúa sobre las células del segmento conector y sobre las
principales del ducto colector para promover la reabsorción de Na+, que su vez
promueve la reabsorción de agua con el fin de corregir cualquier cambio del
volumen detectado. A nivel celular la aldosterona aumenta la permeabilidad de la
membrana plasmática apical y estimula la actividad de la Na+, K+, ATPasa, de esta
manera promueve reabsorción de Na+.
También la hipercalemia (K+ plasmático elevado) estimula la liberación del
aldosterona. La respuesta de los segmentos conectores y de los ductos colectores
es la de promover la secreción de K+, no sólo por la estimulación de la Na+, K+,
ATPasa sino por un efecto directo de la aldosterona para aumentar la
permeabilidad de la membrana apical al K+. En consecuencia, cualquiera que sea
el estímulo para su liberación, la aldosterona aumenta la reabsorción de Na + y la
secreción de K+ en el segmento colector y el ducto colector.
La vasopresina conocida como hormona antidiurética es otra hormona que también
parece promover la reabsorción de Na+, en los segmentos distales como respuesta
a un cambio en el volumen. La hormona antidiurética se conoce mejor por sus
efectos sobre los ductos colectores, con el fin de promover la reabsorción del
agua.

La hormona paratiroidea promueve la reabsorción de Ca++

La hipolcalcemia (calcio plasmático bajo) estimula la liberación de la hormona
paratiroidea (PTH), la que produce un efecto sobre el hueso, intestino y riñón
para elevar los niveles de calcio plasmático. La respuesta del riñón ocurre en el
extremo ascendente grueso cortical, en el túbulo contorneado distal y en los
segmentos conectores.

Equilibrio del agua

Los túbulos renales mantienen el equilibrio del agua.
Una de las funciones más importantes del riñón es el mantenimiento del contenido del
agua del cuerpo y de la tonicidad del plasma. Los animales terrestres deben ser
resguardados contra la desecación y el riñón está diseñado para resorber la mayor
parte del agua presente en el filtrado glomerular, sin embargo, el riñón también es
capaz de responder a una sobrecarga de agua excretando una orina hipotónica.

El túbulo proximal reabsorbe más del 60% del agua filtrada.

Como se analizó en la sección sobre la reabsorción de solutos, el túbulo proximal es el
responsable de la reabsorción de la mayor parte del ultrafiltrado. Los solutos son
recogidos en este segmento por medios activos y pasivos, pero la energía que impulsa
la reabsorción de soluto es generada por la bomba de Na+, K+ adenosintrifosfatasa
(ATPasa) que se encuentra presente en la membrana plasmática basolateral. De una
manera similar la reabsorción del agua es impulsada por esta bomba. El Na+, es
transportado activamente desde la célula hasta el fluido intersticial, el Na+ y otros
solutos son retirados del fluido tubular por un transporte activo secundario y el Cl- se
difunde pasivamente desde el fluido tubular hacia el interior de los espacios
intercelulares laterales. La reabsorción de estos solutos diluye el fluido tubular creando
un gradiente ligero que favorece el movimiento del agua hacia el interior de las células y
de los espacios intercelulares. Debido a que el borde velloso del túbulo proximal nos
provee de un área superficial grande para la reabsorción y que el epitelio es muy
permeable al agua, el pequeño gradiente da lugar a un movimiento rápido de
volúmenes grandes de agua, desde el fluido tubular hacia el fluido intersticial. Como se
explicó con anterioridad, la presión oncótica elevada y la presión hidrostática baja de los
capilares peritubulares favorecen el movimiento del agua y de los solutos reabsorbidos
del fluido intersticial y son rápidamente regresados a la corriente sanguínea sistémica.
El riñón de los mamíferos puede producir orina concentrada o diluida.
En el riñón de los mamíferos ha evolucionado un sistema ingenioso para permitir que la
excreción de orina sea concentrada o diluida, con relación al plasma conforme a las
circunstancias lo necesiten. Este sistema puede ser dividido en tres componentes
principales. El primeros la generación de un intersticio medular hipertónico el cual
permite la formación de una orina concentrada. El segundo componente es la dilución
del fluido tubular por el extremo ascendente grueso y por el túbulo contorneado distal,
que permite la formación de una orina diluida. El tercer componente es la variabilidad
en la permeabilidad para el agua que presentan los ductos colectores como respuesta a
la hormona antidiurética (ADH), lo cual determina la concentración final de la orina. La
belleza de este sistema consiste en que todos los factores necesarios para la
concentración y la dilución de la orina se encuentran operando en un momento dado,
de tal manera que el riñón puede inmediatamente responder a los cambios en los
niveles de ADH con cambios correspondientes en la osmolalidad de la orina y en la
excreción de agua