Barreras y factores facilitadores para la accesibilidad a la

interrupción legal del embarazo (ILE) en el subsistema

privado y de la seguridad social de Argentina: análisis de
la situación institucional en el Hospital Italiano de Buenos
Aires
Barriers and facilitating factors for accessibility to legal interruption of pregnancy in Argentina’s public health and
private subsystem: analysis of the institutional situation at Hospital Italiano de Buenos Aires

Mercedes Volpia , Camila Volija , Daniela Epsteina , Nadia Silvina Musarellaa , Sergio Adrián Terrasaa , b , c , Vilda Discacciatia, d , e

Resumen
Hasta diciembre de 2020, en Argentina el aborto era legal ante determinadas causales. Sin embargo, era común que la
implementación de esta legislación se viera entorpecida. El objetivo de esta investigación fue identificar las barreras y los
factores facilitadores para la accesibilidad a la interrupción legal de embarazo en una institución del subsistema privado y
de la seguridad social. Se realizó una investigación con enfoque cualitativo con entrevistas a profesionales del equipo de
salud involucrados en el circuito de atención de interrupción legal de embarazo del Hospital Italiano de Buenos Aires. Los
resultados se organizan en cinco ejes temáticos que surgieron luego de un proceso de lectura, interpretación y discusión:
1) ausencia de una política institucional explícita, 2) los componentes de la práctica (falta de registro en la historia clínica
electrónica, desarrollo de circuitos paralelos para acceder a la medicación: misoprostol), 3) el marco jurídico legal y las
causales (falta de leyes claras, diversas interpretaciones en lo que respecta al causal salud), 4) la objeción de conciencia
y 5) los aspectos contextuales (movimiento feminista, el proyecto de ley desaprobado en el senado en 2018). A pesar de
que el equipo de salud contaba con un marco legal claro, implementar una política institucional interna resulta sumamente
necesario.

Abstract
Up until December 2020, abortion was legal in Argentina on certain grounds. However, it was common for the implemen-
tation of this legislation to be hindered. The purpose of this research was to identify the barriers and facilitating factors for
the accessibility to legal abortion in both private and public health care institutions. A qualitative research was carried out
with interviews with health professionals involved in the health team at Hospital Italiano de Buenos Aires legal interrup-
tion of pregnancy care circuit. The results are organized into five thematic axes that emerged after a process of reading,
interpreting and discussing: 1) the absence of an explicit institutional policy, 2) the components of the practice (lack of
registration in the electronic health records, development of parallel circuits to access medication: misoprostol), 3) the legal
framework and grounds (lack of clear laws, different interpretations regarding health grounds), 4) conscientious objection,
and 5) contextual aspects (feminist movement, the bill disapproved in the Senate in 2018). Even though the health team
had a clear legal framework in place, implementing an internal institutional policy is extremely necessary.

Palabras clave: Aborto, Aborto Legal, Violencia de Género. Keywords: Abortion, Legal Abortion, Gender-Based Violence.

Volpi M, Volij C, Epstein D, Musarella N, Terrasa S, Discacciati V. Barreras y factores facilitadores para la accesibilidad a la interrupción legal del embarazo
(ILE) en el subsistema privado y de la seguridad social de Argentina: análisis de la situación institucional en el Hospital Italiano de Buenos Aires. Evid
Actual Pract Ambul. 2022;25(1):e006996. Available from: https://dx.doi.org/10.51987/EVIDENCIA.V25I2.6996.

Introducción Desde una perspectiva biologicista, el aborto se define como la

Esta investigación fue realizada durante la vigencia del mar- interrupción voluntaria o involuntaria del embarazo antes de que
co jurídico de interrupción legal del embarazo (ILE), previo a la el embrión o feto esté en condiciones de vivir fuera del vientre
aprobación y promulgación de la ley 27.610 de interrupción volun- materno. Desde el marco jurídico de cada país, el aborto puede
taria del embarazo (IVE) en diciembre de 2020 1 . Antes de esa ser legal o ilegal. Por otro lado, dependiendo de las condiciones
fecha, en Argentina el aborto era legal ante peligro para la vida en las cuales se lleve a cabo el aborto, este puede ser sin riesgo
o la salud de la madre -inevitable por otros medios- y cuando pro- o inseguro. La Organización Mundial de la Salud (OMS) define al
venía de una violación o un atentado al pudor sobre una mujer aborto inseguro como ’un procedimiento para finalizar un emba-
idiota o demente 2 . razo no deseado realizado por personas que carecen de la capa-
a
Servicio de Medicina Familiar y Comunitaria, Hospital Italiano de Buenos Aires. [email protected], [email protected],
[email protected], [email protected],
b
Departamento de Investigación, Hospital Italiano de Buenos Aires.
c
Departamento de Medicina, Instituto Universitario Hospital Italiano de Buenos Aires. [email protected]
d
Comité de Bioética, Hospital Italiano de Buenos Aires.
e
Departamento de Investigación, Centro de Investigación en Ciencias Humanas y Salud, Instituto Universitario Hospital Italiano de Buenos Aires.
[email protected]

Ene-Mar EVIDENCIA - Actualización en la Práctica Ambulatoria 1

cidad necesaria o que se lleva a cabo en un entorno donde se Dada la falta de información y el subregistro sobre el aborto en
carece de un estándar médico mínimo, o ambos’ 3 . general y la ILE en este sector, consideramos relevante investigar
Si bien estas definiciones son las conocidas y utilizadas con el proceso y, fundamentalmente, las barreras de acceso a la ILE
mayor frecuencia en los diversos ámbitos sociales, marcan un en el ámbito privado y de la seguridad social, con el propósito de
recorte muy acotado de la realidad y conducen a un análisis, en contribuir a diseñar estrategias que favorecieran el cumplimiento
principio, superficial y limitado de las problemáticas vinculadas del artículo 86 del Código Penal, la implementación del protoco-
al tema. Recordemos que el ámbito sanitario se inscribe en un lo vigente a nivel nacional y, principalmente, facilitar el acceso
campo en el que interactúan múltiples factores sociales, políti- a la ILE. En la actualidad, a pesar de tener una ley de IVE, la
cos, económicos, culturales y científicos. Por ende, los procesos información generada por este trabajo resulta relevante dado que
de salud-enfermedad resultan de una construcción social y están aún persisten muchas barreras para su implementación. Es bien
condicionados por las estructuras de poder, las normas, valores, sabido que, dictaminadas las leyes, se requiere de tiempo y de
técnicas y creencias imperantes en cada contexto histórico. procesos complejos hasta que su cumplimiento se garantice para
Tal es así que, desde una perspectiva de género, el aborto 4 toda la población.
se plantea como un hecho social denso y complejo, en el contex- Desde nuestro lugar como trabajadores y trabajadoras de la
to de relaciones de poder donde están involucradas la salud, la Salud de una Institución que da atención al subsector de la medi-
sexualidad, la moral y la ética, e incluso el significado mismo de la cina prepaga y la seguridad social, sentimos la obligación de
maternidad. Por lo tanto, según el enfoque del que se parta para conocer cuál es nuestra situación institucional con el fin de tra-
definir aborto, se permitirá visibilizar o no la trama de violencias bajar en la mejora de los procesos involucrados, para poder así
simbólicas y físicas que atraviesan las personas con capacidad garantizar una respuesta satisfactoria a las personas que solici-
de gestar. tan la interrupción de un embarazo. Esta investigación tuvo como
Garantizar el derecho a la ILE forma parte de la práctica médi- objetivos explorar la percepción del equipo de salud sobre el
ca para cuidar la salud de la persona con capacidad de gestar. acceso a la ILE e identificar las barreras y los factores facilitadores
Por el contrario, obstaculizar su acceso, implicaría una vulnera- para acceder a esta práctica, desde la perspectiva de los trabaja-
ción de derechos y un hecho de violencia hacia una persona que dores de la salud del ámbito privado y de la seguridad social.
ya se encuentra en una situación vulnerable. Materiales y Métodos
Reseña histórica y situación legal del aborto en Argentina
Tipo de estudio
En Argentina, desde 1921 (hasta diciembre 2020), el artículo
Investigación con enfoque cualitativo llevada a cabo entre
86 del Código Penal de la Nación establecía excepciones a la
febrero y diciembre de 2020 en el Hospital Italiano de Buenos
punibilidad del aborto: inciso 1◦ ) en caso de peligro para la vida
Aires (HIBA), Argentina, a través de entrevistas en profundidad y
o la salud de la madre y si este peligro no puede ser evitado por
semi-estructuradas.
otros medios; inciso 2◦ ) si el embarazo proviene de una viola-
ción o de un atentado al pudor cometido sobre una mujer idiota Población
o demente 2 . El estudio se realizó en el Hospital Italiano de Buenos Aires.
Sin embargo, la implementación de esta legislación fue entor- En una primera etapa, se realizó una lluvia de ideas y un mapeo
pecida por múltiples motivos. Un hecho histórico que tuvo como entre los y las investigadores/as para identificar a los y las partici-
objetivo revertir la falta de incumplimiento de este artículo fue el pantes de quienes interesaba conocer su opinión y sus experien-
dictamen del ’fallo FAL’ en 2012, que estableció que toda mujer cias. Como criterios de inclusión se tuvieron en cuenta que las
víctima de violación no puede ni debe ser obligada a solicitar una personas pertenecieran a los equipos de salud involucrados en el
autorización judicial para interrumpir su embarazo 5 . circuito de atención de pacientes en situación de ILE y pudieran
Otro intento de fomentar el cumplimiento de la ley se tuvo lugar proporcionar información relevante para dar respuesta a la pre-
en 2015, con la publicación del ’Protocolo para la atención integral gunta planteada (informantes clave, referentes, efectores involu-
de las personas con derecho a la interrupción legal del emba- crados/as en la atención de pacientes con ILE). En este sentido,
razo’ 6 , documento elaborado por el Ministerio de Salud de la no se aplicó ningún criterio de exclusión. También fueron elegi-
Nación, con información médica, bioética y legal para la imple- bles personas referentes de la institución a nivel jerárquico, -para
mentación de la ILE, que a su vez fue actualizado en 2019 7 . Sin tener la mirada del sector de toma de decisión institucional-, e
embargo, no todas las jurisdicciones adhirieron a este protocolo informantes clave pertenecientes al sistema público de salud de
de ILE. Por otro lado, en 2018 se había presentado un proyecto la Ciudad Autónoma de Buenos Aires (CABA) que pudiesen ofre-
de ley en el Congreso de la Nación para la IVE que fue aprobado cer una visión externa del HIBA.
por la Cámara de Diputados pero rechazado por la Cámara de Convocatoria de participantes
Senadores 8 . Una vez identificadas las personas a entrevistar, las invitamos
Justificación o problema a participar por correo electrónico. A su vez los/as participantes
Los estudios publicados y los datos estadísticos acerca de las nos sugirieron pares para entrevistar, lo que permitió amplificar la
barreras de acceso a la ILE en Argentina hasta diciembre de selección e invitación de participantes.
2020, momento en que se promulgó la ley de IVE, hacían referen- Recolección de datos
cia únicamente al sector público. Sin embargo, a través de nuestra La información demográfica de las personas entrevistadas fue
experiencia laboral en el sector privado y de la seguridad social, recolectada mediante una ficha estructurada que, para garantizar
y del intercambio con colegas que trabajan en el sector estatal, el anonimato de quienes participaron, no incluyó datos indentifi-
teníamos la percepción de que muchas mujeres que tienen cober- catorios. El material fue archivado mediante un código de núme-
tura de salud en el sector privado y/o en el de la seguridad social ros y letras, sólo accesible al equipo investigador.
terminan viéndose obligadas a solicitar la realización de la ILE en La técnica de recolección de datos elegida inicialmente había
el sector público luego de no haber recibido una respuesta ade- sido la entrevista individual presencial. Sin embargo, a partir del
cuada en el ámbito en el que suelen realizar la atención principal Decreto de Necesidad y Urgencia de Aislamiento Social Preventi-
de sus problemas de salud. vo Obligatorio en marzo 2020 9 , las entrevistas fueron realizadas

2 EVIDENCIA - Actualización en la Práctica Ambulatoria - Ene-Mar - Disponible en internet: www.evidencia.org.ar volumen 25 nro.1
en forma remota a través de la plataforma Zoom® , hasta octu- sólo para los miembros del equipo investigador, de acuerdo con la
bre 2020. Se usó un lineamiento o guía de pautas para introducir normativa legal vigente, la Ley Nacional de Protección de Datos
las dimensiones de partida a explorar, siempre con la premisa Personales 25.326 (Ley de Habeas data). El proyecto cuenta con
de favorecer el discurso espontáneo de cada participante y para la aprobación de Comité de Ética de Protocolo de Investigación
homologar la técnica entre quienes realizaron las entrevistas (Ver de la institución, bajo el número 3986. Las y los participantes die-
Material Suplementario, Guías de entrevista). Las dimensio- ron su consentimiento previo a la grabación de las entrevistas y,
nes del acceso a la ILE exploradas incluyeron el aspecto asisten- finalmente, para asegurar el resguardo de su identidad, les com-
cial (médico-asistencial, acceso al procedimiento y seguimiento), partimos el informe (también con carácter de confidencial) a cada
el administrativo y aquellos aspectos vinculados a la objeción de uno/a para que pudieran valorar si sentían que esta había queda-
conciencia, partiendo de presupuestos revisados en la revisión do expuesta o deseaban sugerir modificaciones.
bibliográfica. No obstante, estas categorías formaron parte del
proceso investigativo y de la construcción interpretativa del cor- Resultados
pus empírico recolectado. Realizamos un total de 59 entrevistas (ver las características
Por otro lado, dado el contexto de sobrecarga asistencial con- de los/as participantes en la Tabla 1). A su vez, sobre el curso del
secutivo a la pandemia por COVID-19, también realizamos entre- proyecto incluimos observaciones del escenario natural en lo que
vistas autoadministradas semiestructuradas enviadas por correo respecta a actitudes que tuvieron lugar durante el diseño de una
electrónico a través de un formulario electrónico (GoogleForms® ) política interna que se realizó en el segundo cuatrimestre del año
diseñado ad-hoc a quienes prefirieron no participar de una entre- y que contó con la participación de dos de las investigadoras.
vista individual por Zoom® (Ver Material Suplementario, Guías
de entrevista). Las respuestas obtenidas de las entrevistas auto- Tabla 1. Características demográficas de las 59 personas entre-
administradas también fueron incorporadas al análisis de infor- vistadas.
mación.
Análisis de datos Características
Para el análisis de la información realizamos la desgrabación Edad, promedio (años) 45
y la transcripción a texto de la información en audio obtenida de
Antigüedad en la institución, promedio (años) 19
las entrevistas. Se realizaron sucesivas lecturas y encuentros de
Género femenino, n ( %) 40 (68)
discusión con el equipo de investigación durante todo el proceso,
para retroalimentar, supervisar, enriquecer y construir las catego- Modalidad de Entrevistas presenciales pre 3 (5)
recolección de la pandemia, n ( %)
rías emergentes. información
Para la sistematización del análisis, realizamos un análisis Entrevistas individuales por 24 (41)
temático preliminar. Una vez organizada la categorización y la videoconferencia, n ( %)
codificación de las unidades de texto (por similitud o vecindad), Cuestionarios auto- 32 (54)
codificamos las entrevistas completando la fase de reducción de administrados, n ( %)
datos y organizamos la información según áreas temáticas (cate-
gorización y codificación). Organizamos la narración de los resultados en ejes temáticos,
Esta codificación de las entrevistas fue abierta y con el soporte con categorías vinculadas entre sí a través de una red comple-
informático del software Atlas.ti® en su versión Cloud, que ofrece ja. Los ejes seleccionados surgieron durante un proceso de dis-
la opción de trabajar colaborativamente de manera diacrónica y cusión y lectura de las categorías con las que elaboramos un
sincrónica (hasta septiembre 2020 se ofrecía de manera abierta diagrama conceptual en el que se puede visualizar que los ejes
y gratuita). El proceso fue iterativo, colaborativo, de agrupación están estrechamente conectados entre sí y comparten categorías
de códigos y reuniones para puestas en común. comunes (ver Figura 1).
Realizamos el análisis interpretativo a través de mapas con- Consideramos los siguientes ejes como centrales:
ceptuales, utilizando como soporte la herramienta Cmap Tools® ,
1. La política institucional
de uso libre y en carpeta compartida. Los diagramas nos per-
2. Los aspectos vinculados directamente a la práctica
mitieron vincular y graficar las categorías, poner en diálogo los
3. Las cuestiones relacionadas con el marco jurídico-legal y
distintos ejes temáticos y realizar un trabajo de problematización
las causales
dentro del equipo de investigación de manera conjunta. Una de
4. La objeción de conciencia
las investigadoras es licenciada en ciencias sociales y humani-
5. El contexto y las subjetividades
dades por lo cual la estrategia de triangulación, entendida como
6. La política institucional
estrategia para enriquecer el análisis desde la mirada de diferen-
tes disciplinas estuvo presente en todo el proceso.
Todos los componentes del proyecto como el corpus empírico, La política institucional
las grabaciones de los encuentros periódicos del equipo de traba- Entendemos por política institucional aquellos asuntos sobre
jo, el documento de construcción de resultados y el informe final, los cuales hay una directiva a nivel hospitalario que encausa el
forman parte de un archivo documental al cual únicamente tuvo proceso de toma de decisiones orientadas a alcanzar algún obje-
acceso el equipo investigador. tivo, en nuestro caso, el acceso a la ILE.
Uno de los temas más sobresalientes en las entrevistas fue el
Consideraciones éticas vinculado con el lugar que la ILE ocupa en nuestra institución en
El estudio se llevó a cabo dentro del marco de la normativa el contexto de su agenda interna. Más allá de que indagamos de
nacional e internacional vigente, encuadrada en la Declaración manera directa si las personas entrevistadas percibían una baja-
de Helsinki de la Asociación Médica Mundial y sus enmiendas, y da de línea en relación a la ILE desde la dirección del hospital,
la ley de Derechos del paciente, historia clínica y consentimiento o bien desde el servicio o departamento en el que se desem-
informado (Ley Nacional 26.529). Todos los datos del estudio fue- peñan, la cuestión normativa estuvo presente a lo largo de cada
ron tratados con máxima confidencialidad, con acceso restringido entrevista.

Ene-Mar EVIDENCIA - Actualización en la Práctica Ambulatoria 3

 Las opiniones fueron variadas, y lejos de ser dicotómicas, hubo generan bastantes choques en términos de
matices en donde escuchamos los sí y los no, los más o menos, situaciones grises”
o los depende. A fin de cuentas, estas opiniones resultan de la
interpretación que tiene cada persona, en tanto su posición fren- Obstetricia, F
te al aborto y de cómo cada quien interpreta la existencia o no
de una bajada de línea institucional. Particularmente en el nivel “Ahora sí un poquito off-the record (sic),
jerárquico, observamos que la ILE no estaba en la agenda institu- mientras no se arme quilombo hagan lo que
cional, al menos al momento de las entrevistas realizadas durante quieran”
el primer cuatrimestre de 2020.
Gerencia, M
Escuchamos reiteradas veces la expresión de que en nuestro
hospital hay libertad para trabajar, que nuestra institución tiene
“Te vienen a consultar al consultorio y la baja-
y siempre ha tenido apertura ideológica, y que se respetan las
creencias de sus miembros. Por lo tanto, las voces giraron sobre da es “tranquilos, hasta que no sea una cosa
la cuestión de la ausencia de una política interna explícita respec- que urja, hagámonos los disimulados, enten-
to de la ILE. dés?”. . . Eso es una bajada tácita. No está
A pesar de que en nuestra institución se desarrolló una línea escrito en ningún lado, es todo tácito”
hospitalaria de trabajo sobre ILE durante 2016 y 2017, pareciera Ginecología, F
que esta problemática no llegó al conocimiento del nivel jerárqui-
co de manera suficiente, puesto que algunos entrevistados expli-
“. . . para mí las bajadas de línea son de
caron que, al no verse expuestos a la ILE desde su tarea asisten-
Dirección para abajo pero son tácitas. No hay
cial, o al considerarla lejana a su práctica cotidiana, no estaban lo
una bajada de línea en un mail (diciendo)
suficientemente informados y asumieron que, de necesitar resol-
esto no se hace. Son tácitas. Alcanzan, yo
ver alguna situación, lo harían llamando al jefe del servicio del
tengo muy poco filtro, a todas las personas.
área/especialidad involucrada, como por ejemplo, obstetricia. Lla-
.... Para mí hay una bajada de línea tácita.
mó la atención que en niveles jerárquicos de gestión y dirección,
O sea, llegaste acá. No rompas la paciencia”
los entrevistados mencionaron que el tema de la ILE no estaba
en sus agendas, pero que según sus miradas se debe hacer lo Ginecología, F
que hay que hacer, es decir, lo que está contemplado en nuestro
marco jurídico y lo médicamente indicado desde lo procedimen- “Un aborto clandestino de una paciente del
tal, pero sin poder transmitir claridad sobre el tema. hospital es un escándalo. No puede ser”
Además, destacamos que quienes ofrecen asesoría jurídica en
nuestra institución manifestaron priorizar aspectos defensivos de Gerencia, M
la práctica de los profesionales de la salud actuantes, por sobre
los derechos de las personas gestantes involucradas. Aspectos vinculados directamente a la práctica
Otro obstáculo para el acceso a la ILE identificado en esta En este eje nos centraremos en aspectos vinculados a la prác-
investigación fue la ausencia de lineamientos explícitos institu- tica asistencial, a través de un recorte que incluye el abordaje
cionales al respecto, en el contexto de que algunos servicios y/o habitual de las consultas, de los procedimientos y de la prescrip-
sectores de nuestro hospital son percibidos con diferente nivel de ción del misoprostol, sin dejar de analizar la repercusión que tiene
afinidad ideológica con el aborto. Esta ausencia de política insti- esta problemática a nivel personal y profesional.
tucional y/o este déficit en su comunicación y/o implementación, Lejos de tratarse de un tema nuevo, la problemática del aborto
obliga a que las decisiones de la práctica clínica queden supedi- viene atravesando la práctica médica desde al menos 25 años.
tadas al criterio del efector, quien se ve obligado a la búsqueda de En este sentido, la llegada del misoprostol como tratamiento far-
circuitos informales -con el estrés laboral que esto implica- para el macológico no invasivo dio lugar a un nuevo paradigma que habi-
abordaje de cada caso particular, y a autogestionar algún tipo de litó la finalización de embarazos a través de una prescripción que
capacitación en esta problemática de manera individual. De esta puede realizarse en forma ambulatoria. Esta opción terapéutica
manera, la ausencia de lineamientos claros termina funcionando convierte a la finalización del embarazo durante el primer trimes-
como una barrera al acceso a la salud desde la perspectiva del tre en una práctica mucho más segura y accesible, ya que dismi-
derecho a la ILE.
nuye la realización de prácticas invasivas, evita que sea indispen-
A su vez, dentro de la institución, nos encontramos con algu-
sable la participación de profesionales de especialidades quirúr-
nos sectores resistentes a abrir y favorecer la implementación de
gicas y reduce la necesidad de hospitalizaciones.
ILE de manera explícita, y con otros que comparten los aspectos
Los y las profesionales entrevistados/as que cuentan con
éticos, la perspectiva de derechos y la decisión política de garan-
mayor antigüedad en la institución trazaron un recorrido históri-
tizar el acceso a la salud desde una concepción integral. En los
co que se vio acelerado a lo largo de los últimos años respecto
servicios donde predomina la atención ambulatoria –puerta de
del acceso a estas prácticas –y también vinculado a sus aspec-
entrada al sistema de salud–, las jefaturas mostraron una buena
tos técnicos–, marcando diferencias importantes con sus expe-
predisposición para dar respuesta a las pacientes que solicitan la
riencias profesionales previas, fundamentalmente vinculadas a
ILE.
la disponibilidad del misoprostol. Por ejemplo, algunos de ellos
“. . . el jefe de servicio intenta y de nuevo vie- comentaron que durante sus inicios en la práctica profesional era
ne todo esto de la legalidad.. intenta mante- considerado recomendable –e incluso necesario–, contar con el
ner todo en regla de modo tal que ni la institu- teléfono de algún/a especialista que realizara abortos, para poder
ción ni el servicio tengan problemas. Enton- dar respuesta a solicitudes de interrupción del embarazo. Esta
ces, eso se trata siempre de cuadrar el caso necesidad se enmarca en una época en la que la única opción
para tratar de que entre dentro de lo acep- para finalizar un embarazo era a través de una práctica interven-
tado institucionalmente y muchas veces se cionista, como el legrado.

4 EVIDENCIA - Actualización en la Práctica Ambulatoria - Ene-Mar - Disponible en internet: www.evidencia.org.ar volumen 25 nro.1
El vínculo previo con la persona gestante situaciones extremas en las que existía poco margen para dudar
La mayoría de los y las profesionales entrevistados/as mencio- de las causales que llevan a la interpretación del caso como ILE,
nó haber tomado contacto con casos vinculados a ILE a través de como lo es un embarazo producto de una violación. Destacamos
su consultorio, –algunas pacientes ya eran conocidas por ellos/as que, para evitar que la farmacia obstaculizara la dispensación del
y otras ocurrieron en el contexto de primeras consultas– o bien a misoprostol, algunos profesionales relataron haber camuflado su
partir de consultas en la central de emergencias. Otros/as recor- prescripción a través de la confección de una receta del prepara-
daron derivaciones o interconsultas por parte de colegas del hos- do farmacéutico Oxaprost® (combinación de misoprostol y diclo-
pital –de su mismo servicio u otros–, por ejemplo en forma telefó- fenac) a nombre de un varón y asociado a algún diagnóstico vin-
nica, por correo electrónico o simplemente por una derivación de culado con problemas osteomusculares.
pasillo.
Como era de esperar, la existencia de un vínculo previo entre La obtención del misoprostol
la paciente y el/la profesional de la salud condicionaría un mayor Una vez que la receta ha sido confeccionada, existen diversos
compromiso por parte de este para garantizar la realización de la circuitos de adquisición de la medicación: compra en la farma-
ILE. Por ejemplo, aquellos/as médicos/as de cabecera (pediatras, cia institucional, compra en una farmacia externa y activación de
médicos/as de familia, clínicos/as o ginecólogos/as) de pacientes circuitos paralelos.
con situaciones pasibles de ser enmarcadas como causales de A pesar de que en la farmacia institucional está disponible el
salud materna, se mostraron más dispuestos/as a acompañarlas, misoprostol, hemos documentado obstáculos a su dispensación
incluso sintiéndose sin el conocimiento técnico suficiente, y soli- vinculados a la realización de preguntas que no suelen ser for-
citando en estos casos asesoramiento y/o derivación a colegas muladas por su personal ante otras situaciones de dispensación
con mayor experiencia en el tema. de medicamentos de uso potencialmente inapropiado. Entre las
Los y las profesionales que no reciben ni llevan adelante con- preguntas realizadas se destacan las que interrogan si la pacien-
sultas de ILE comunicaron que, ante esta situación clínica, rea- te sabe para qué sirve lo que está comprando, si conoce cuántas
lizan una derivación del caso a otro profesional de la institución pastillas debe aplicarse, si conoce sus riesgos, etc.
o bien al sistema estatal. Otro aspecto a destacar, que indaga- Estas experiencias que hemos documentado durante la dis-
mos específicamente en las entrevistas, fue la comparación con pensación de misoprostol reflejan, como mínimo, un enfoque
el sistema público (hospitales públicos y centros de salud y acción paternalista que en una situación tan vulnerable, algunas pacien-
comunitaria o CESAC) en cuanto al acceso a la ILE. Si bien la tes podrían interpretar como un juicio de valor. Esta conducta del
mayoría no trabaja en ese sector, coinciden en la creencia de personal de la farmacia podría estar vinculada al temor de quien
que allí hay un mejor acceso a la interrupción, probablemente a dispensa el fármaco a verse involucrado en problemas legales, a
expensas de un mejor acceso a la medicación y a la ausencia de la falta de capacitación en la problemática de la ILE, a la ausencia
la figura de objeción de conciencia de las instituciones públicas de de protocolos o lineamientos institucionales y a motivos basados
salud, como sí ocurre de hecho en los establecimientos privados en creencias propias, enmascaradas en el concepto de objeción
sanitarios religiosos de la CABA. de conciencia.
Posibles causas de la implementación de estos circuitos inclu- Respecto a las farmacias que se encuentran por fuera de la
yen la objeción de conciencia, un insuficiente vínculo previo entre red hospitalaria, identificamos dos importantes barreras: o bien
el médico/a y la paciente, la percepción del/la profesional de que no disponen de misoprostol, o cuando lo tienen, lo venden a un
su capacitación en ILE es deficiente, y la incomodidad frente a precio muy elevado y sin aplicar los descuentos que correspon-
este tipo de consulta, que también está presente en profesiona- den a la cobertura de la paciente. Estas barreras para la obten-
les con buena disposición a garantizar la práctica.
ción del misoprostol dilatan los tiempos para llevar a cabo la ILE,
La problemática de la falta de capacitación atraviesa a los y las
lo que implica mayores riesgos para la persona gestante.
entrevistados/as en diferentes momentos de sus discursos. La
Estas dificultades para acceder a la medicación obligan a que
mayoría no recibió capacitaciones formales sino que presencia-
la paciente recurra a circuitos informales de venta de misoprostol,
ron ateneos a propósito de un caso, clases aisladas o formación
que a veces hasta llegan a ser recomendados por los profesio-
informal, de pasillo. Por capacitación formal se entiende aque-
nales intervinientes. Estos circuitos paralelos incluyen páginas de
lla que provista por la institución en la cual se desempeñan los
Internet con sistemas de entrega de misoprostol a domicilio (deli-
entrevistados (en este caso, el HIBA) y que tiene como objetivo
very en moto) y agregan otro ingrediente más de inseguridad e
conocer y mejorar la práctica de la ILE en sí misma, incluyendo
incertidumbre a la paciente, exponiéndola además a los riesgos
todas sus aristas. La ausencia de formación en este tema invo-
lucra al menos uno de los siguientes aspectos: el marco legal del consumo de preparados farmacéuticos que podrían no conte-
(cuáles son las circunstancias o causales por las cuales está per- ner el principio activo requerido, o bien estar vencidos o haberse
mitido interrumpir legalmente un embarazo), las características dañado por condiciones de conservación inadecuadas.
del procedimiento (cuestiones operativas vinculadas a la admi- La interrupción legal del embarazo durante el segundo trimestre
nistración de la medicación, dosis, intervalos, efectos adversos, Estos casos fueron descriptos como más complejos debido a
exámenes complementarios que deben considerarse) y la forma que requieren internación y optimización del manejo del tiempo.
de documentar en la historia clínica estos episodios de cuidado. Las ILE durante el segundo trimestre suelen resolverse dentro de
La prescripción del tratamiento farmacológico la institución y muchas veces requieren de una evaluación inter-
La prescripción y el acceso efectivo al misoprostol fueron iden- disciplinaria, que incluye a los Servicios de Obstetricia y Psiquia-
tificados como aspectos conflictivos del proceso de cuidado de tría, y al Comité de Bioética. A su vez y debido al mayor desarrollo
las pacientes con ILE, probablemente por temores de los y las del embrión, los embarazos que han llegado al segundo trimestre
profesionales de la salud respecto de la cuestión legal, y también movilizan en los y las efectores de salud sentimientos más pro-
por la ausencia de una normativa explícita en el sistema de far- fundos que los embarazos más tempranos –aún entre quienes se
macias responsable de su dispensación. Fueron muy pocos/as manifiestan a favor del aborto legal, seguro y gratuito–, y mayo-
quienes afirmaron haber confeccionado una receta de misopros- res resistencias a la implementación de ILE, que en estos casos
tol, –por miedo a poner el sello–, y cuando lo hicieron, fue frente a implican una intervención quirúrgica.

Ene-Mar EVIDENCIA - Actualización en la Práctica Ambulatoria 5

Diferentes coberturas de salud implicarían diferente compromiso Pediatría, F
El HIBA es un hospital universitario que atiende en forma pre-
dominante a población de clase de media del Área Metropolitana “...la verdad es que muchas veces pasa que
de Buenos Aires y cuenta con un Seguro Privado de Salud deno- le hacés la receta y no se lo quieren vender...”
minado Plan de Salud, que funciona como un plan cerrado, ya que Obstetricia, F
sus afiliados solo tienen la posibilidad de consultar con efectores
de la institución. Por otro lado, el HIBA también funciona como un “Conseguió la medicación en una farmacia
prestador de otras coberturas de salud (del Sistema Privado y de en Chacarita que las vendía sin receta (el
la Seguridad Social). dato de la farmacia lo obtuve de la médica
Por lo tanto, las afiliadas al Plan de Salud-HIBA no tienen la que consulté), luego vino a una consulta en
posibilidad de acudir a otros efectores del sistema privado de donde le explique cómo usarlas y sobre los
salud cuando se encuentran en una situación que amerita una posibles escenarios y motivos de consulta a
ILE, lo que obliga a que el personal de nuestro hospital se com- la guardia”
prometa a proveer una respuesta y a no derivar a la paciente a
otra institución. Por el contrario, las personas gestantes con otras Medicina Familiar, M
coberturas de salud pueden recibir atención también en otras ins-
tituciones prestadoras (sanatorios, clínicas, hospitales, centros de “...cuando yo arranqué la residencia era
salud, etc.). Este dato no es menor, ya que en algunos referentes impensable pensar en asesorar a una mujer
entrevistados, además del temor a que la demanda por este pro- en cómo ponerse el oxa. . . ”
blema de salud supere a los recursos humanos disponibles para Obstetricia, F
afrontarlas, detectamos la preocupación por evitar que este hos-
pital comience a ser identificado como una institución amigable “...respeto, ponerse al hombro, dar respues-
con la ILE y a que comience a recibir cada vez más derivaciones ta. . . ”
para realizar esta práctica, lo que podría conducir a afectar de
manera negativa su prestigio académico. Dicho en otras palabras, Pediatría, M
detectamos un mayor compromiso institucional para dar respues-
“En el HIBA... no quiere quedar como "Hos-
ta a las ILE en afiliadas al Plan de Salud, y por el contrario, un
pital que hace abortos"frente a sectores con-
compromiso menor para con las pacientes con otras coberturas
servadores de la corporación médica y la opi-
de salud, en quienes –desde la mirada puertas adentro– sería
nión pública...pero quiere por otro lado que
mejor vista una derivación a otros prestadores de salud que se
haya un grupo "progre"que lleve la voz can-
encarguen de efectivizar la ILE, lo que evitaría comprometer el
tante aunque no sea la oficial”
prestigio académico de nuestro Hospital.
Por último, destacamos una buena predisposición de los y las Medicina Familiar, F
profesionales a acompañar a las pacientes durante este tipo de
situaciones, pero una gran reticencia a realizar la prescripción Objeción de conciencia y objetores
farmacológica, que operaría como un límite al acompañamien- Este eje hilvana cuestiones que tienen que ver con la práctica,
to, probablemente debido a que los profesionales no se sienten las creencias, la política, la ética y el contexto.
capacitados para realizarla. En este sentido, muchos hablaron de En general la mayoría de los y las entrevistados/as tienen
ofrecer consejería y asesoramiento en cuanto a los circuitos para- algún conocimiento sobre el concepto de objeción de conciencia
lelos antes descritos para la obtención de misoprostol o de derivar y sobre el derecho de los trabajadores de la salud a amparar-
a la paciente a otro colega o institución. Por último, algunos/as se en esta figura ante la consulta de una persona gestante que
coincidieron en tener la sensación de que, llegado a un punto solicita la ILE. A su vez, todos y todas coincidieron en que esta
del proceso de cuidados, se le suelta la mano a la paciente. Sin situación no debe dilatar ni entorpecer el acceso a la práctica y
embargo, una pequeña parte de los y las profesionales entrevis- que quienes sean objetores deben conocer, al menos, cómo ini-
tados/as afirmó acompañar a las pacientes en situación de ILE ciar los primeros pasos de la atención y cómo realizar una deri-
desde el inicio de su búsqueda de cuidados hasta su resolución, vación oportuna. Sin embargo, surgieron aspectos vinculados al
armando durante este trayecto un circuito en el que intervienen concepto de objeción de conciencia en sí mismo y al desconoci-
diferentes actores e instituciones, principalmente del sistema de miento de cómo abordar una situación de objeción. Por ejemplo,
salud estatal. se mencionó que un profesional podría objetar una interrupción
Como podemos observar, la heterogeneidad de la práctica que en determinada situación o paciente en particular, pero quizás
acabamos de describir refleja la ausencia de lineamientos institu- acceder a realizarla frente a otro caso.
cionales –ver eje Política institucional– respecto del manejo de la Al indagar sobre cómo debería manejarse la objeción de con-
ILE, lo que conduce a que el recorrido y la experiencia de cada ciencia entre los trabajadores de la salud, documentamos discre-
paciente estén profundamente influidos por la predisposición de pancias en el discurso de los entrevistados. Por un lado, en gene-
los/las diferentes profesionales a quienes acude pidiendo ayuda y ral, manifestaron desconocer cómo es el manejo en sus ámbitos
por el circuito de atención que termina activándose en cada caso. de trabajo o qué repercusiones podría tener la posición de obje-
“...tener en tu agenda el teléfono de un abor- ción de uno de los integrantes de un servicio y, por otro lado, men-
tero. . . ” cionaron que dicha situación de objeción de conciencia no gene-
raría problemas de acceso a la ILE de una paciente en particular.
Pediatría, M
A su vez, manifestaron no identificar oportunidades de mejora en
“A mi cada vez que me llaman me matan por- este aspecto, lo que podría interpretarse como que dicho proble-
que estás en una encrucijada en donde que- ma no existe o está invisibilizado, o bien, simplemente como una
rés ayudar pero ya no depende de vos por- actitud tendiente a evitar conflictos y a no modificar el status quo.
que la medicación no se encuentra, y pasa, Conforme a la legislación y como era esperable, en ninguna
y es carísima. . . ” entrevista surgió el concepto de Objeción de Conciencia a Nivel

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Institucional. Sin embargo, en los niveles jerárquicos identifica- en esta objeción de conciencia que tengo yo,
mos la preocupación por confeccionar un registro de los profesio- no voy a ser un entorpecedor, digamos...no
nales de cada servicio que sean objetores de conciencia, garan- voy a obstaculizar el acceso. ¿Está bien? No
tizándoles una protección institucional que respete sus valores sé dónde me deja parado eso, pero...pero un
morales. En este punto, hubo discrepancias respecto de si dicha poco lo que pienso hoy”
información debiera ser pública o confidencial. Gerencia, M
“...como ustedes sabrán, acá la mujer que “¿Piensa que en el HIBA y/o en su servicio
viene a la guardia puede decir tranquilamen- existe algún lineamiento tácito sobre el abor-
te que se está haciendo un aborto con pasti- to ya sea tanto en la práctica, la comunica-
llas. O sea, nunca hemos tenido ningún pro- ción o el acceso a la medicación? ¿qué pien-
blema por más que tenemos varios residen- sa de esto?” -“Si. Pienso que en épocas don-
tes y médicos que son objetores de concien- de la ley era más restrictiva esto era mucho
cia no hemos tenido inconveniente en el sen- más necesario para aquellos servicios que
tido de que nadie las maltrata y nadie las va querían facilitar el acceso. Ahora creo que
a denunciar...” es más funcional para aquellos servicios que
Obstetricia funcionan como objetores (o quisieran fun-
cionar como objetores)”
“...desconozco que haya lista de objetores en Medicina Familiar, F
el hospital pero uno ya sabe más o menos
quienes son los que tienen esta dificultad. . . Lo legal o jurídico
” En este eje se desarrollan principalmente las cuestiones rela-
cionadas con la ley y sus causales (salud y violación) en el marco
Pediatría, F
jurídico restrictivo vigente hasta diciembre 2020: aborto legal úni-
“Cómo se maneja su servicio con los obje- camente bajo causales.
tores de conciencia? -Desconozco. Tengo Como hemos mencionado, todas estas cuestiones están rela-
entendido que tienen la posibilidad de derivar cionadas con los demás ejes, fundamentalmente con la política
el caso a referentes conocidxs, no objetorxs” institucional y los aspectos relacionados con la práctica.
Respecto de la causal violación, en general, todos los entrevis-
Medicina familiar tados coinciden en que cualquier situación de violación amerita
realizar una ILE. Sin embargo, suelen desconocer cuáles serían
“Antes el que tenía objeción de conciencia
los pasos a seguir y, por ejemplo, si deben legitimar y/o verificar
se oponía, ahora se corre. Yo creo que tiene
la veracidad del hecho.
derecho a correrse en la medida en que haya
La causal salud, por otro lado, generó discrepancias entre los
otro profesional u otro lugar donde la puedan
entrevistados, quienes explicaron que la ley está redactada en
atender a la paciente y garantizarle sus dere-
forma escueta y sin mayores especificaciones. Varios entrevista-
chos. De todas maneras, estamos hablando
dos sostienen que, si tiende a tomarse en cuenta la definición de
más de la interrupción no legal; en cuanto a
salud integral de la Organización Mundial de la Salud, tienden a
la ILE es legal. . . Sin duda es un tema en
aumentar las solicitudes de ILE amparadas por la Ley. De esta
donde puede haber objeción de conciencia
manera, para elaborar la causal salud, los entrevistados mencio-
y es entendible en cuanto a las creencias y
nan la necesidad de contar con el respaldo de otra especialidad,
bueno. . . , yo trato de ser bastante compren-
sobre todo en situaciones donde el pilar de la causal estaría vin-
sivo... en esa circunstancia siempre y cuando
culado con la salud mental y/u otros aspectos sociales.
haya posibilidad de resolverlo a ese proble-
A su vez, aquellos profesionales que se ven involucrados en
ma”
la atención de pacientes con embarazos más avanzados (p. ej.,
Pediatría, M segundo trimestre), se mostraron preocupados por la interpreta-
ción de ciertas causales y por quedar expuestos ante las Socie-
“....hice consultas a colegas, porque por mis dades Científicas y ante la comunidad en general, como profesio-
valores no podría practicar un aborto, por lo nales de una institución abortera.
que en el caso de mi paciente quería ponerla Incluso en quienes se muestran más alineados con el concep-
en contacto con otros colegas, y me asesoré” to de salud integral, hemos notado preocupación e incertidumbre
Medicina Familiar, M sobre la responsabilidad legal del profesional a cargo a la hora de
definir si una solicitud de ILE se encuadra en una causal de salud,
“Sobre todo por la estructura familiar que ten- y también respecto del respaldo que recibirá a nivel institucional,
go, y demás, ¿no? Ahora..., em..., como el de su propio servicio u otros servicios hospitalarios.
ejemplo este de la guardia, cuando ya me Destacamos un mito que surgió en las entrevistas sobre las
tengo que ocupar de los demás...bueno ahí diferencias entre el ámbito privado y el estatal en relación con la
ya...soy un poco más flexible y es como una posibilidad de definir una causal de salud con un criterio integral.
objeción de conciencia parcial en realidad Varios mencionaron que es más fácil realizar una ILE con causal
lo que tengo. Porque...en algún punto digo: de salud en el ámbito público de CABA, como si en ese contexto
“che, yo de esto no me voy a ocupar, o no dicha práctica fuera más legal que en el sector privado.
me puedo ocupar”, pero trato de facilitar el Observamos que los directivos y gerentes de diferentes niveles
acceso a alguien que sí, digamos. Entonces, de gestión poseían un escaso conocimiento de las normativas
medio ahí...como te digo, es contradictorio legales actuales y de las causales de ILE, que se evidenció a tra-
porque yo no lo tengo claro. Pero sí, sé que vés de una interpretación confusa en relación al significado de la

Ene-Mar EVIDENCIA - Actualización en la Práctica Ambulatoria 7

ley, del protocolo de implementación de la ILE y, con menos fre- Contexto y subjetividad
cuencia, respecto del fallo FAL. Como señalamos en el primer eje, La biografía de cada persona contextualiza su práctica y a su
este desconocimiento implica que esta temática no se encuentra vez, cada práctica construye contexto, dejando una impronta que
en la agenda institucional, lo que opera como un obstáculo de transforma las biografías propias y las ajenas. A su vez la política,
acceso a la ILE a través de la ausencia de un respaldo institucio- lo jurídico y el momento histórico-social, son todos aspectos que
nal explícito, de normativas claras y de capacitación a los y las dibujan el gran contexto, inscribiéndose allí lo institucional, donde
profesionales de la salud. cada uno de nosotros se ubica como parte del equipo de salud.
“En mi opinión este concepto depende de la De esta manera pueden reconocerse un nivel macro (contextual)
postura que se tome frente al aborto, porque con un sustrato histórico y social; un nivel meso representado por
sobre todo con la causal salud, la interpreta- el entorno directo en el cual estamos inmersos en nuestra prácti-
ción puede ser amplia, tanto restrictiva, solo ca cotidiana y un nivel personal, que tiene que ver con el aspecto
habilitando prácticas de aborto en condicio- biográfico y subjetivo de cada uno de nosotros como persona que
nes de riesgo de muerte, o aplicando el abor- a su vez deja una impronta en nuestro hacer profesional.
to en situaciones que sin poner en riesgo la Nivel macro. Los entrevistados resaltaron la potencia del movi-
vida de la paciente, sí la perjudica en algún miento de mujeres como uno de los elementos que han favoreci-
campo. . . ” do la visibilización de la problemática del aborto dado que se ha
puesto en agenda el lugar de la mujer, -su autonomía y el reco-
Medicina Familiar, M
nocimiento de sus derechos-, y a su vez, ha ido modificado la
“Creo que esa es la gran limitante que tene- actitud de la respuesta sanitaria en cuanto a los modos de enten-
mos. Si nosotros tuviéramos un marco legal der algunos problemas como la salud reproductiva y la violencia
que fuese un poco más eh. . . , que efec- de género. En las entrevistas se mencionó que, aún en la actua-
tivamente salga la ley de despenalización lidad, el aborto continúa siendo un tema tabú, un estigma social,
del aborto, yo creo que no tendríamos nin- en cuanto a creencias y más allá de lo legal.
gún inconveniente en hacer lo que haya que Nivel meso. Desde el nivel meso -el hospitalario per se-, nues-
hacer con quien haya que hacerlo. El tema es tros entrevistados hicieron hincapié en la cuestión de la imagen
que es todo muy a la libre interpretación por- institucional, transmitiendo la idea de que se hace lo que hay que
que yo interpreto ILE como cualquier emba- hacer, pero sin que se sepa abiertamente o demasiado. Por otro
razo no deseado y hay muchos médicos y lado, cabe mencionar que, sin llegar al etiquetamiento, algunos
jueces que no lo interpretan de esa mane- servicios o sectores del hospital son percibidos como más pro-
ra. Ahí tenemos un agujero donde depende gresistas y otros, como más conservadores. Muchos afirmaron
quién te agarre qué te pase y qué no te pase” conocer las posturas de las diferentes personas y sectores de la
Obstetricia, F institución, así como sus límites, lo que los ayuda a no traspasar-
los y a comportarse con corrección política. Desde el nivel jerár-
“Lo que me resulta más inadmisible, es esta
quico, se resaltó la permeabilidad que existiría en nuestro hospital
diferente valoración dependiente del subsis-
y el hecho de que se brinda libertad de accionar desde un lugar
tema al que uno pertenezca, ¿no? Yo a
individual, pero siempre con la premisa de evitar que la institu-
veces me enojo, y digo: “Parece que tuviéra-
ción quede visiblemente asociada a alguna posición ideológica
mos Códigos Penales para cada lugar”, ¿no?
o política en particular. Dicho de otra forma, el hospital adopta
Entonces, hay un Código Penal para el sub-
políticamente una posición de neutralidad frente a la ILE.
sistema público y otro para el privado”
Nivel individual. El mundo biográfico contiene la diversidad
Pediatría, F individual de cada entrevistado, sus creencias, sus experiencias
“El miedo a tener problemas legales princi- propias o cercanas, y por ende su cosmovisión. Por ejemplo, los
palmente y escraches de grupos provida/anti creyentes cristianos expresaron que realizaban el esfuerzo de
derechos por el otro . . . ” entender las creencias de otras personas gestantes autónomas.
Si bien alguno expresó el dolor que le causa indicar o derivar a
Medicina Familiar, F
una persona que requiere una ILE, entendía que la derivación a
“Pero sí estaban los abogados del hospital, otro colega es el camino para garantizar el derecho de las perso-
donde dijeron que bueno, en realidad. . . yo nas a acceder a esta práctica. Las creencias se hicieron también
acababa de salir del congreso de ginecolo- visibles cuando algunos entrevistados mencionaron que el rol del
gía infanto-juvenil, donde había escuchado equipo de salud está ligado a la vida y que no lo pueden imaginar
hablar a la Dra. Garribos, una jueza donde al actuando en una situación de aborto.
final de la charla, agarró el micrófono y dijo:
“. . . recuerden que van a ser juzgados por “Las discusiones que hay hoy no tienen nada
lo que no hicieron, no por lo que hagan”. Y que ver con las que había años atrás. Antes
me quedó, y yo no lo podía creer escuchar nos escondíamos y ahora no. No nos queda
el: “bueno, no, pero tenemos que ver, porque otra que cambiar porque somos parte de la
van a decir que éste es un hospital de abor- sociedad también. Pero sí creo que los médi-
teros. . . ”-. . . - y saltó el abogado del hospital cos son pocos los que lideran los cambios.
para decirme que. . . pero yo digo “escúchen- Más bien vamos hacia atrás. Fundamental-
me una cosa, yo acabo de escuchar a la Dra. mente porque nos tenemos que mover de un
Garribos que dijo esto”, y fue tan clara. . . “no, paradigma científico bastante estructurado y
no, no, pero ella en realidad no habla de la tenemos que incluir algunas otras cosas en
Ley, ella habla de un fallo, que no tiene nada nuestra cabeza para las que no estamos pre-
que ver con la ley” parados. Por lo menos no fui preparado yo”
Ginecología, F Pediatría, M

8 EVIDENCIA - Actualización en la Práctica Ambulatoria - Ene-Mar - Disponible en internet: www.evidencia.org.ar volumen 25 nro.1
 “Hay mucho tácito en esto . . . Depende el “Es un tema incómodo que la gente solía no
momento en el que esto sucedía: quizás querer hablar y ahora se visibilizó más. Son
ahora uno puede decirlo” esos temas que la mayoría de los grupos no
quiere hablar porque le son incómodos. . . ”
Pediatría, M
Pediatría, M
“¿A mí sabés que me parece? que lo que
“Mi servicio no quiere tener la imagen de que
cambió o está cambiando todavía, pero cam-
resolvemos lo que el resto no quiere o pue-
bió mucho es la mirada macro de la situación
de o no tiene ganas de hacer. Es una dis-
de la mujer y de esa cosa puntual. Esto que
cusión que en el servicio se genera bastan-
yo te decía, el otro día me decía. . . tengo una
te seguido porque son pacientes que vienen
paciente, amiga, que vino acá al hospital, tie-
del exterior del hospital que tal vez no hacen
ne metrorragia. . . . La piba tiene 40 años,
ni seguimiento ni consultas ni del diagnóstico
una pareja hace 10-15 años, no sé cuánto, prenatal en el hospital pero vienen al hospi-
y son unos pibes muy así hippones (sic) por tal a hacer su interrupción porque el hospital
así decirlo, no van a tener hijos ni nada... Sin para eso es amigable en cierta forma. Enton-
embargo, me dice, me tuve que bancar ade- ces, genera dentro del seno del servicio bas-
lante de mi familia que venga el ginecólogo tante ruido”
que me va a operar diciéndome no te quiero
operar porque vos todavía tenés que tener Obstetricia, F
familia. Y esto a ella le resulta, y a mi hija
“. . . como antes esto era una cuestión ins-
que tiene 20 años, totalmente violento que trumental tenías que saber hacer un legra-
un médico le diga. . . que la asuma como una do para poder resolver esta situación, al ser
futura madre” medicamentoso, digamos, esto fue un paso
Clínica Médica, M enorme hacia una técnica más privada, en
el seno de la relación médico paciente, pero
“En la primera, en 2015, la interrupción del bueno, el tema es que el médico sepa cómo
embarazo era un tema del que no se podía hacer, cómo derribar y que no sea un tema
hablar abiertamente. La paciente tenía claro en sí mismo. O sea por un lado estamos a
que quería interrumpir el embarazo y estaba años luz de lo que pasaba cuando yo era
dispuesta a hacerlo a cualquier costo de su chica por ejemplo. Por suerte. Porque en
salud! ” ese caso tenías que recurrir a obstétricas
que hacían el procedimiento, o sea situacio-
Medicina Familiar, F nes mucho más violentas todavía, así que
yo supongo que también esto irá ganándo-
“Nadie desea pasar por una situa- le al mercado ilegal de la interrupción legal
ción así, entonces, a mí...mi temor es del embarazo. . . ”
que...supongamos que esto se aprue-
Bioética, F
be...que puede pasar, o no... no lo sé...que
esto se tome, como algo normal, como una “Momentito, primero, el movimiento de muje-
rutina. Vos decís...me vengo a hacer un aná- res. Tremendo. Casi te diría lo único bueno.
lisis, me vengo a hacer un aborto, una inte- La segunda cosa: la visibilidad del aborto
rrupción legal del embarazo...que no debería que era un tema que estaba debajo de la
ser así, que el tema no debe ser manoseado mesa, hoy está arriba de la mesa y eso
de esa manera, que solamente en situa- es por el movimiento de mujeres. Y cuánto
ciones donde no podés... ¿no? No por un más tetas al aire, cuánto más pintadas, cuan-
descuido... “che no me importa, total des- to más lesbianas, más impacta. Aunque te
pués interrumpo...”. Eso es lo que a mí me moleste impacta más. El problema existe”
hace ruido con eso. Que a veces, como al Obstetricia, M
principio, la novedad...que todo el mundo va
a tener cierto cuidado y después, como que Discusión
se hace la normalidad. Y en la normalidad, El objetivo que nos propusimos en esta investigación fue el de
va a haber gente que dice: “no me importa identificar barreras y factores facilitadores al acceso a la ILE -
total...después...lo interrumpo”. [...] Esa es la dentro del marco jurídico vigente hasta diciembre 2020-, a través
mirada que yo no quiero que haya frente al de un recorrido hacia el interior de nuestra institución, un hospital
tema. Eso es lo que a mí me preocupa de del subsector privado de salud de la CABA, mostrando cómo se
este tema en particular ” posiciona frente al aborto en Argentina. Si bien a partir de enero
Farmacia, F 2021 la IVE es legal en todo el territorio nacional, consideramos
que este trabajo aporta elementos para tener en cuenta a la hora
“Fue y sigue siendo un tema tabú, pero creo de reflexionar, revisar y generar acciones de mejoras, dado que
tanto la ILE como la IVE comparten obstáculos para ser garanti-
que se visibilizó mucho más desde que se
zadas. En el reporte de resultados se visualiza lo significativo y
discutió en el Congreso”
lo singular de la institución, lo que ofrece la oportunidad de pen-
Medicina Familiar, F sar propuestas de mejora de la calidad de la atención y garantizar

Ene-Mar EVIDENCIA - Actualización en la Práctica Ambulatoria 9

derechos en salud. Creemos que el hecho de que quienes investi- Una de las principales limitaciones de esta investigación es que
gamos seamos profesionales del área asistencial involucrados en sus resultados son inherentes a la institución a la que pertenece-
la problemática que se recorta, principalmente en el acceso a la mos (el Hospital Italiano de Buenos Aires) en un recorte histórico
práctica ILE, resultó valioso para explorar en profundidad algunos determinado y, por lo tanto, no son necesariamente extrapolables
aspectos (tanto facilitadores como barreras) que mencionaron los a otros efectores de salud del subsistema privado y de la seguri-
entrevistados en los encuentros sincrónicos. dad social. Sin embargo, encontramos consistencia con publica-
Para contextualizar nuestro trabajo, debemos detenernos en ciones nacionales en los ejes narrados y en las categorías que los
algunos puntos. Uno de ellos es la objeción de conciencia, ele- construyen: la falta de capacitación, la dificultad para la prescrip-
mento clave al momento de analizar las barreras al acceso a la ción del misoprostol, el desconocimiento del marco jurídico local
ILE en nuestra institución y tema de discusión, a nivel mundial, en y los temores vinculados a estas cuestiones. Nuestros hallazgos
cuanto a su alcance y significado. Destacamos que su uso abusi- también son concordantes con la bibliografía que ha analizado las
vo sin cierto control del Estado puede resultar en un riesgo para la barreras y los factores facilitadores a la ILE 20,24,25 respecto de las
salud de las mujeres; un punto que, además de su costado legal políticas institucionales y los problemas de acceso a la medica-
o de derecho del profesional, merece también una mirada bioéti- ción. Sin embargo, existen además otras barreras en el sistema
ca 10–15 . Además se plantea el interrogante respecto a si en reali- sanitario que dificultan su implementación, aun existiendo duran-
dad se apela a la objeción de conciencia debido a convicciones te la realización de esta investigación un marco legal para la ILE
morales del profesional o bien se la usa para evadir la práctica, según causales 2 , vinculadas con las demoras al acceso a la aten-
para no comprometerse o porque no se recibe un reconocimiento ción y la estigmatización de las usuarias, entre otras 20,26–32 . En
económico, lo que conduce a que la intervención termine sien- nuestro país, la investigación de Ramos et al.$ documentó que el
do realizada por unos pocos profesionales comprometidos con verse obligadas a obtener la medicación para realizar la interrup-
la salud de las mujeres 16,17 . No obstante, debería quedar claro ción en el mercado negro -debido a un déficit en la prescripción
que, en el contexto del aborto legal, la objeción de conciencia y/o en la dispensación del fármaco-, implica un fuerte impacto en
será legítima solo cuando haya otro profesional igualmente capa- la subjetividad de las mujeres e incide en la forma en la que se
citado y accesible para efectuar la práctica. Entonces, si bien se procesa la decisión y se accede a la ILE. En este sentido, cele-
presenta como un instrumento valioso en el marco del pluralis- bramos que durante 2020 haya comenzado a elaborarse nuestro
mo, podría tergiversarse hacia una reacción frente al cambio 18 . protocolo institucional para el abordaje de la ILE.
En la institución en la que se llevó a cabo el estudio es un asun-
to pendiente de definir y/o consensuar, por ejemplo, con reglas Conclusiones
generales y/o por servicio, en forma abierta/pública o mediante Después del trabajo de campo y el análisis realizados, y asu-
un registro confidencial, etc. La objeción de conciencia necesita miendo la complejidad de este tema, concluimos que uno de los
un debate interno, en cada sector y a nivel directivo, en el que se puntos más relevantes para garantizar el acceso a la interrup-
respeten las creencias del/la profesional, pero la prioridad sea el ción del embarazo es contar con una política interna institucional.
derecho de la persona gestante por sobre el de los miembros del Esto significa un lineamiento claro y explícito, que contribuirá a
equipo de salud que la asiste. En el caso de que la postura de reducir las ambivalencias, inseguridades y temores del equipo de
cada profesional ante la ILE no resulte transparentada en forma salud, ya que sus miembros se sienten poco respaldados para
pública, consideramos que este aspecto no contribuirá a mejo- instrumentar la ILE, e implica además la adecuada difusión de
rar el proceso de las derivaciones y persistirá como un obstáculo esa política al equipo de salud y a las usuarias del sistema.
para que las propias usuarias puedan identificar de antemano a También se requiere fortalecer otros componentes de la prác-
los profesionales con un perfil que se adapte lo mejor posible a tica de la ILE, como por ejemplo la capacitación. La mayoría de
sus necesidades de cuidado. las personas entrevistadas coinciden en que la competencia del
La heterogeneidad de la información acerca de la ILE aporta- equipo de salud es un punto débil y suele ser auto gestionado,
da por nuestros entrevistados pone en evidencia la necesidad de por lo que una política interna integral debería incluir la formación
instancias de capacitación para adquirir las competencias nece- del equipo de salud, particularmente en aspectos procedimenta-
sarias para garantizar que los episodios de cuidado de las pacien- les, comunicacionales, legales y con un abordaje integral. Con-
tes con ILE sean llevados adelante con buenos estándares de sideramos importante mencionar la escasa sensibilización de los
calidad. Este punto, el vacío en cuanto a la capacitación formal niveles jerárquicos y directivos respecto de este tema.
del equipo de salud, es un problema también reportado en dife- Para garantizar el derecho a la práctica se requiere de un pro-
rentes publicaciones, lo que remarca la necesidad de contar con ceso de transformación dentro del equipo de salud, lo que implica
recursos formados, fundamentalmente en obstetricia, ginecolo- el trabajo de cada sector o servicio involucrado en la atención,
gía, medicina general/familiar, medicina interna y pediatría 19 , ya con perspectiva de derecho y de género. Facilitar el acceso a una
que representa una falencia de los programas de grado, de resi- atención de calidad implica favorecer la expresión de las usua-
dencias y de las instituciones sanitarias. Por estas razones, con- rias con una escucha empática que permita generar un vínculo
sideramos que la capacitación es un componente que requiere de confianza para que ésta pueda expresar su problema de salud
desarrollo institucional 20–23 . sin sentirse cuestionada.

Fuente de financiamiento: III Beca del Consejo de Investigación de la Recibido el 04/01/2022 Aceptado el 04/03/2022
Dirección Médica del Hospital Italiano de Buenos Aires. 2020. y Publicado el 04/04/2022.

Agradecimientos
A nuestros/as entrevistados por su predisposición y generosidad.
Al Servicio de Medicina Familiar y Comunitaria del Hospital Italiano de Buenos Aires que nos acompañó en este proyecto.
A Agustín Torres, Andrea Lombardi, Bibiana Paesano, Carolina Popich y Juana Bilbatua, alumnos del Instituto Universitario Hospital Italiano de Buenos
Aires, quienes colaboraron en esta investigación en el marco del Programa ESIN.

10 EVIDENCIA - Actualización en la Práctica Ambulatoria - Ene-Mar - Disponible en internet: www.evidencia.org.ar volumen 25 nro.1
Figura 1. Red conceptual elaborada por los autores durante el análisis y la codificación de la información recabada en las entrevistas.

A Natalia Rosli, por su contribución como revisora de pares de este manuscrito.

Referencias
1. Infoleg, Ministerio De Justicia Y Derechos Humanos, Argentina. Ley 27.610. Acceso a la interrupción voluntaria del embarazo; 2020. Available from:
http://servicios.infoleg.gob.ar/infolegInternet/anexos/345000-349999/346231/norma.htm.
2. Ministerio De Justicia Y Derechos Humanos Argentina. Código Penal de la Nación Argentina. Ley 11.179. Delitos contra las personas;. Available
from: http://servicios.infoleg.gov.ar/infolegInternet/anexos/15-19999/16546/texact.htm#15.
3. Organización Mundial de la Salud, Departamento de Salud Reproductiva e Investigaciones Conexas. Aborto sin riesgos: guía técnica y de políticas
para sistemas de salud. 2nd ed. and others, editor; 2012. Available from: https://www.who.int/reproductivehealth/publications/unsafe_abortion/
9789241548434/es/.
4. Gamba S, Barrancos D, Giberti E, et al. Diccionario de estudios de género y feminismos. Biblos; 2007.
5. Argentina Corte Suprema de Justicia de la Nación . F., A. L. s/ Medida autosatisfactiva; 2012.
6. Argentina Ministerio de Salud Programa Nacional de Salud Sexual y Procreación Responsable. Protocolo para la atención integral de las personas
con derecho a la interrupción legal del embarazo. Msal; 2016.
7. Argentina Ministerio de Salud Dirección de Salud Sexual y Reproductiva. Protocolo para la atención integral de las personas con derecho a la
interrupción legal del embarazo. Actualización 2019; 2019. Available from: http://iah.salud.gob.ar/doc/433.pdf.
8. V D. En Argentina, durante 2018 el aborto salió del armario pero no de la clandestinidad. Evid Actual Pract Ambul. 2018;21(2):42–44. Available
from: 10.51987/EVIDENCIA.V21I2.6804.

Ene-Mar EVIDENCIA - Actualización en la Práctica Ambulatoria 11

 9. Argentina Presidencia de la Nación. Aislamiento Social Preventivo y Obligatorio. Decreto 297/2020; 2020. Available from: https://www.boletinoficial.
gob.ar/detalleAviso/primera/227042/20200320.
10. Macías AL. Igualdad en la atención de mujeres en situación de aborto en Argentina: un abordaje desde los obstáculos culturales. Argentina:
Microjuris.com; 2019. Available from: https://aldiaargentina.microjuris.com/2019/02/19/igualdad-en-la-atencion-de-mujeres-en-situacion-de-aborto-
en-argentina-un-abordaje-desde-los-obstaculos-culturales/.
11. Johnson BR, Kismödi E, Dragoman MV, et al. Conscientious objection to provision of legal abortion care. Int J Gynaecol Obstet. 2013;123(Suppl
3):S60–2. Available from: 10.1016/S0020-7292(13)60004-1.
12. Faúndes A, Duarte GA, Osis MJ. Conscientious objection or fear of social stigma and unawareness of ethical obligations. Int J Gynaecol Obstet.
2013;123(Suppl 3):S57–9. Available from: 10.1016/S0020-7292(13)60003-X.
13. Bo M, Zotti CM, Charrier L. The no correlation argument: can the morality of conscientious objection be empirically supported? the Italian case. BMC
Med Ethics. 2017;18(1):64–64. Available from: 10.1186/s12910-017-0221-x.
14. Montero A, Villarroel R. A critical review of conscientious objection and decriminalisation of abortion in Chile. J Med Ethics. 2018;44(4):279–283.
Available from: 10.1136/medethics-2017-104281.
15. López-Gómez A, Couto M, Píriz G, et al. Servicios legales de interrupción voluntaria del embarazo en Uruguay. Estrategias de los servicios públicos
del primer nivel de atención. Salud Publica Mex. 2017;59(5):577–582. Available from: 10.21149/7937.
16. Lertxundi R, Ibarrondo O, Merki-Feld GS, et al. Proposal to inform European institutions regarding the regulation of conscientious objection to
abortion. Eur J Contracept Reprod Health Care. 2016;21(3):198–200. Available from: 10.3109/13625187.2015.1135897.
17. Deza S. Objeción De Conciencia Y Aborto: creencias propias, violencias ajenas. Revista de Bioética y Derecho. 2017;39:23–52. Available from:
https://www.redalyc.org/pdf/783/78349731003.pdf.
18. Navarrete A, Michel S, A. Una vuelta de tuerca a la objeción de conciencia: Una propuesta regulatoria a partir de las prácticas del aborto legal
en Argentina. Buenos Aires: CEDES e IPAS; 2018. Available from: https://www.redaas.org.ar/archivos-investigaciones/208-463-VFF.%20Una%
20vuelta%20de%20tuerca%20a%20la%20objecion%20de%20conciencia.pdf.
19. Cavallo M, Ramón-Michel A. La objeción de conciencia frente al aborto legal(o la reacción frente al problema del aborto legal) en América Latina.
and others, editor. Bogotá: Women’s Link Worldwide; 2014. Available from: http://repositorio.cedes.org/handle/123456789/4283.
20. Harries J, Constant D. Providing safe abortion services: Experiences and perspectives of providers in South Africa. Best Pract Res Clin Obstet
Gynaecol. 2019;62:79–89. Available from: 10.1016/j.bpobgyn.2019.05.005.
21. Turk JK, Landy U, Chien J, et al. Sources of support for and resistance to abortion training in obstetrics and gynecology residency programs. Am J
Obstet Gynecol. 2018;221(2):156.e1–156.e6. Available from: 10.1016/j.ajog.2019.04.026.
22. Greenberg S, An NM. An Invaluable Skill: Reflections on Abortion Training and Postresidency Practice. Fam Med. 2018;50(9):691–693. Available
from: 10.22454/FamMed.2018.529396.
23. Summit AK, Gold M. The Effects of Abortion Training on Family Medicine Residents’ Clinical Experience. Fam Med. 2017;49(1):22–27.
24. Casas RS, Chuang CH. Medication for Abortion and Miscarriage in Primary Care: Important and Possible for General Internists. J Gen Intern Med.
2020;35(8):2256–2257. Available from: 10.1007/s11606-020-05919-7.
25. Aiken A, Guthrie KA, Schellekens M, et al. Barriers to accessing abortion services and perspectives on using mifepristone and misoprostol at home
in Great Britain. Contraception. 2017;97(2):177–183. Available from: 10.1016/j.contraception.2017.09.003.
26. Ramos S, Romero M, Ramón-Michel A, et al.. Experiencias y obstáculos que enfrentan las mujeres en el acceso al aborto; 2020. Available from:
https://repositorio.cedes.org/handle/123456789/4580.
27. Doran F, Nancarrow S. Barriers and facilitators of access to first-trimester abortion services for women in the developed world: a systematic review.
J Fam Plann Reprod Health Care. 2015;41(3):170–80. Available from: 10.1136/jfprhc-2013-100862.
28. Wagner MS, Munro S, Wilcox ES, et al. Barriers and Facilitators to the Implementation of First Trimester Medical Abortion With Mifepristone in the
Province of Québec: A Qualitative Investigation. J Obstet Gynaecol Can. 2020;42(5):576–582. Available from: 10.1016/j.jogc.2019.10.037.
29. Chor J, Garcia-Ricketts S, Young D, et al. Well-woman Care Barriers and Facilitators of Low-income Women Obtaining Induced Abortion after the
Affordable Care Act. Womens Health Issues. 2018;28(5):387–392. Available from: 10.1016/j.whi.2018.03.009.
30. Seewald M, Martin LA, Echeverri L, et al. Stigma and abortion complications: stories from three continents. Sex Reprod Health Matters.
2019;27(3):1688917. Available from: 10.1080/26410397.2019.1688917.
31. Fink LR, Stanhope KK, Rochat RW, et al. The Fetus Is My Patient, Too: Attitudes Toward Abortion and Referral Among Physician Conscientious
Objectors in Bogotá, Colombia. Int Perspect Sex Reprod Health. 2016;42:71–80. Available from: 10.1363/42e1016.
32. Brack CE, Rochat RW, Bernal OA. It’s a Race Against the Clock: A Qualitative Analysis of Barriers to Legal Abortion in Bogotá, Colombia. Int
Perspect Sex Reprod Health. 2017;43(4):173–182. Available from: 10.1363/43e5317.

12 EVIDENCIA - Actualización en la Práctica Ambulatoria - Ene-Mar - Disponible en internet: www.evidencia.org.ar volumen 25 nro.1