DEPARTAMENTO DE INCORPORACIÓN
SECRETARÍA TÉCNICA
SUBDIRECCIÓN GENERAL DE ESTUDIOS Y DOCTRINA
POLICIA NACIONAL CIVIL
APÉNDICE III (Imprimir dúplex hoja 1 y 2)
EVALUACIÓN MÉDICA, EXÁMENES DE LABORATORIO Y ESPECIALIZADOS
AL PROCESO DE RECLUTAMIENTO Y SELECCIÓN DE POSTULANTES AL CURSO BÁSICO
PARA FORMACIÓN DE AGENTE DE POLICIA, AÑO 2025.
INSTRUCCIONES: A continuación, escriba la información que se le solicita y/o marque con una “X” cuando sean necesario
únicamente en donde indique llenado por el postulante.
I. INFORMACIÓN DE DATOS PERSONALES (LLENADO POR EL POSTULANTE)
APELLIDOS Y NOMBRES DEL POSTULANTE. No. CHALECO
FECHA ÚLTIMO LUGAR Y FECHA DE EVALUACIÓN ETNIA
No. DPI PERÍODO MENSTRUAL DE LA
POSTULANTE
EDAD
No. DE EMBARAZOS
FECHA Y LUGAR DE NACIMIENTO DOMICILIO ACTUAL SEXO
HOMBRE MUJER
II. HISTORIAL MÉDICO PERSONAL (LLENADO POR EL POSTULANTE)
HA SUFRIDO O SUFRE SI NO HA SUFRIDO O SUBRE DE: SI NO HA SUFRIDO O SUFRE DE: SI NO
DE:
ASMA HEMORROIDES PROBLEMAS DENTALES
TOS CRÓNICA USO DE DROGAS CATARROS FRECUENTES
PROBLEMAS EN OIDOS APARATOS ORTOPÉDICOS CÁNCER
PROBLEMAS DIGESTIVOS HEMORRAGIAS SANGRE EN ORINA
CÓLICOS DOLOR ARTICULACIONES ATAQUES
DIARREAS CONSTANTES PERDIDA DE CONOCIMIENTO DEPRESIÓN
USO DE PARATO AUDITIVO DESEOS DE SUICIDIO TUBERCULOSIS
PALPITACIÓN EN EL PECHO PROBLEMAS CON LA VISTA TUMORES
FRACTURAS COJERAS AL CAMINAR BRONQUITIS
MAREOS PERDIDA DE MEMORIA TARTAMUDEZ
ALCOHOLISMO SONAMBULISMO DIFICULTAD MENSTRUAL
DESORDEN DEL CICLO FLUJOS VAGINALES SÍFILIS
DIABETES PRESIÓN BAJA PRESIÓN ALTA
OTROS PADECIMIENTOS ANSIEDAD DOLORES MUSCULARES
III. ANTECEDENTES IMPORTANTES (LLENADO POR EL POSTULANTE)
ASPECTOS A EVALUAR SI NO EXPLIQUE
HA ESTADO INCAPACITADO PARA ALGÚN TRABAJO
ES ALERGICO A QUÍMICO, POLVO, LUZ SOLAR, ETC.
TIENE DIFULCUTAD EN CIERTAS POSTURAS DEL CUERPO
HA SIDO RECHAZADO EN ALGUNA OPORTUNIDAD DE
TRABAJO
HA SIDO HERIDO CON ALGUNA ARMA
LE HAN INDICADO QUE DEBE SER OPERADO POR ALGUN
PROBLEMA DE SALUD
HA ESTADO HOSPITALIZADO POR ALGUNA ENFERMEDAD
MENTAL
HA TENIDO ALGUNA OTRA ENFERMEDAD NO MENCIONADA
ANTERIORMENTE
SE ENCUENTRA SUSPENDIDO EN ACTIVIDAD LABORAL POR
CAUSA DE ALGUNA ENFERMEDAD
SE HA REALIZADO ALGUN TATUAJE O PERFORACIÓN EN EL A QUE EDAD CUANTO TIEMPO LO TUVO INTENTÓ BORRARLO
CUERPO
15 calle 16-00 zona 6, Ciudad de Guatemala
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CONTINUACIÓN APÉNDICE III
IV. EXÁMEN MÉDICO/FÍSICO
(USO EXCLUSIVO DEL PERSONAL MÉDICO JUNTA EVALUADORA CURSO BÁSICO)
EXÁMEN FÍSICO
LABORATORIOS: OBSERVACIONES RESPONSABLE
P/A FC FR TO NOMBRE ENFERMERO
RESPONSABLE
PESO TALLA IMC NOMBRE ENFERMERO RESPONSALBLE
KG MTS %
AGUDEZA VISUAL
SIN LENTES CON LENTES NOMBRE ENFERMERO RESPONASABLE
OJO DERECHO OJO IZQUIERDO OJO DERECHO OJO IZQUIERDO
PUPILAS PÁRPADOS ACOMODACIÓN
AGUDEZA AUDITIVA
CONDUCTOS AUDITIVOS TÍMPANOS
IZQUIERDO DERECHO IZQUIERDO DERECHO
EXÁMEN SOMÁTICO
PIEL ASIMETRIAS FACIALES Y APARATO FONADOR TÓRAX SISTEMA
MALFORMACIONES CARDIOVASCULAR
ABDOMEN AP. GENITO URINARIO NEUROLÓGICO SISTEMA ENDOCRINO SISTEMA
OSTEOMUSCULAR
OBSERVACIONES;
ESTADO DE SALUD GENERAL APTO NO APTO MÉDICO EVALUADOR FIRMA SELLO
YO: __________________________________________________________________________ DECLARO BAJO
JURAMENTO QUE TODOS LOS DATOS CONSIGNADOS EN ESTE DOCUMENTO SON VERDADEROS Y ESTOY DISPUESTO
(A) A EFECTUARME LA EVALUACIÓN MEDICA, EXAMENES DE LABORATORIO Y ESPECIALIZADOS OTRAS CUANDO
SEAN NECESARIAS PARA COMPROBAR MI ESTADO DE SALUD, SIN RESPONSABILIDAD DE LAS AUTORIDADES DE ESTE
CENTRO DE ESTUDIOS; Y DE SER DECLARADO APTO POR EL MÉDICO, ESTOY DISPUESTO A REALIZAR LA EVALUACIÓN
FISICO-ATLETICA VOLUNTARIAMENTE BAJO MI RESPONSABILIDAD.
FIRMA LUGAR Y FECHA
15 calle 16-00 zona 6, Ciudad de Guatemala
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