SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN AL PROCESO DE SELECCIÓN
CAS Nº______-2025-GRSM/DRESM/DO/RRHH
DIRECCIÓN REGIONAL DE EDUCACIÓN DE SAN MARTÍN
Yo, identificado(a) con DNI Nº
Domiciliado en el Jr.
Provincia
; que teniendo conocimiento del Proceso de
Selección de Contratación Administrativa de Servicios de
Solicito participar en el proceso de selección para cubrir la plaza de en
la dependencia orgánica de
Comprometiéndome a cumplir con todo lo establecido en la presente directiva y bases publicadas
para tal efecto.
, de de 2025.
…………………………………..
Firma
Nombre y apellidos
DNI N°:
ANEXO N° 01
DECLARACIÓN JURADA 1-A
Declaración Jurada de no estar inhabilitado para contratar con el Estado.
Señor:
Director de la Ugel Bellavista
De mi consideración:
Quien suscribe……………………………………………………………… (*), con Documento
Nacional de Identidad Nº...……………. (*), con RUC Nº ............................... , con domicilio en
……………………………………………………………………………… (*), se presenta para
postular en el PROCESO CAS N° -2025-GRSM/DRESM/DO/RRHH (*),
para la “Contratación Administrativa de Servicios de
(*), y declara bajo juramento:
1.- No tener impedimento para participar en el proceso de selección ni para contratar con el
Estado:
No haber sido sancionado administrativamente en los cinco (05) años anteriores a la
postulación, ni estar comprendido en procesos judiciales por delitos dolosos al momento de
su postulación y no registrar antecedentes penales.
No encontrarse inmerso en ninguno de los supuestos establecidos en la Ley 29988.
2.- Conocer, aceptar y me someto a las condiciones y procedimientos del proceso de selección
para la contratación administrativa de servicios, regulados por el Decreto Legislativo 1057 y
su Reglamento, aprobado mediante el Decreto Supremo Nº 075-2008-PCM y su modificatoria
Decreto Supremo Nº 065-2011-PCM.
Lugar y fecha, ………………………………………
Huella Digital (*)
Firma del Postulante (*)
DECLARACIÓN JURADA 1-B
Declaración Jurada de Datos Personales
Yo, identificado (a) con
D.N.I. Nº y con domicilio en
, mediante la presente, DECLARO BAJO
JURAMENTO lo siguiente:
No estar inscrito en el Registro de Deudores Morosos.
No estar Registrado en el Registro Nacional de Sanciones contra Servidores
Civiles - RNSSC.
No estar inscrito en el Registro de Deudores de Reparaciones Civiles por Delitos
Dolosos – REDERECI.
No haber sido condenado o estar procesado por los delitos señalados en la Ley N°
29988.
No haber sido condenado por delitos señalados en la Ley N° 30901.
Gozar de salud óptima para desempeñar el cargo o puesto al que postulo.
Conocer las sanciones contenidas en la Ley N° 27444, Ley del Procedimiento
Administrativo General.
Ratifico la veracidad de lo declarado, manifestando someterme a la autoridad vigente y a las
responsabilidades civiles y/o penales que se pudieran derivar en caso que alguno de los datos
consignados sea falsos, siendo pasible de cualquier fiscalización posterior que la DRE/UGEL
considere pertinente.
Bellavista, ……… de ................................. de 2025
…………………………………..
Firma
Nombres y apellidos
N° D.N.I.
DECLARACIÓN JURADA 1-C
Declaración Jurada de no haber sido denunciado, estar procesado o
sentenciado, porviolencia familiar y/o sexual
Yo, identificado (a) con
D.N.I. Nº y con domicilio en
, mediante la presente, DECLARO BAJO
JURAMENTO lo siguiente:
No haber sido denunciado por violencia familiar.
No haber sido denunciado por delito contra la libertad sexual e indemnidad sexual.
No tener proceso por violencia familiar.
No tener proceso por delito contra la libertad sexual e indemnidad sexual.
No haber sido sentenciado por violencia familiar.
No haber sido sentenciado por delito contra la libertad sexual e indemnidad sexual.
Ratifico la veracidad de lo declarado, manifestando someterme a la autoridad vigente y a las
responsabilidades civiles y/o penales que se pudieran derivar en caso que alguno de los datos
consignados sea falsos, siendo pasible de cualquier fiscalización posterior que la DRE/UGEL
considere pertinente.
Bellavista, ………… de… .............................de 2025
…………………………………..
Firma
Nombres y apellidos
N° D.N.I.:
DECLARACIÓN JURADA 1-D
Declaración Jurada de relación de parentesco por razones de consanguinidad, afinidad o
por razón de matrimonio o uniones de hecho.
(Ley N° 26771)
Yo, identificado (a) con
D.N.I. Nº y con domicilio en
; en virtud del principio de Presunción de
veracidad previsto en los artículos IV numeral 1.7 y 51° del Texto Único Ordenado de la Ley N°
27444, Ley del Procedimiento Administrativo General, sujetándome a las acciones legales o
penales que correspondan de acuerdo a la legislación nacional vigente, DECLARO BAJO
JURAMENTO que:
Me une parentesco alguno de consanguinidad, afinidad, o por razón de
SI NO
matrimonio o uniones de hecho, con persona que a la fecha viene prestando
servicios en la Dirección Regional de Educación / Unidad de Gestión
Educativa Local…………………………………………………………………......
Sobre el particular consigno la siguiente información:
NOMBRES Y APELLIDOS GRADO DE PARENTESCO OFICINA EN LA QUE
O VÍNCULO CONYUGAL PRESTA SERVICIOS
Bellavista, ………… de ................................. de 2025
…………………………………..
Firma
Nombre y apellidos
N° D.N.I.
DECLARACIÓN JURADA 1-E
Declaración Jurada sobre régimen pensionario
Yo, identificado (a) con
D.N.I. Nº y con domicilio
de la ciudad de DECLARO BAJO JURAMENTO,
estar:
Afiliado al Sistema Nacional de Pensiones – ONP, o al Sistema Privado de Pensiones – AFP.
RÉGIMEN PENSIONARIO
Elijo el siguiente régimen de pensiones:
CUSP Nº
Otros Horizonte
Solo para los que vienen prestando servicios en la Institución antes del 29-06-08.
Bellavista, ………… de ................................. de 2025
…………………………………..
Firma
Nombre y apellidos
N° D.N.I.:
DECLARACIÓN JURADA 1- F
Declaración Jurada por Bonificación
Yo, con Documento Nacional de Identidad Nº , con domicilio
en , de nacionalidad
, mayor de edad, de estado civil , de profesión
a efectos de cumplir con los requisitos de elegibilidad para desempeñarme
como en , manifiesto con carácter deDECLARACIÓN JURADA lo siguiente:
BONIFICACIÓN POR DISCAPACIDAD
(Marque con una “x” la respuesta)
PERSONA CON DISCAPACIDAD SI NO
Usted es una persona con discapacidad, de conformidad con lo
establecido en la Ley N° 29973, Ley General de la Persona con
Discapacidad, y cuenta con la acreditación correspondiente del
carnet de discapacidad emitido por el CONADIS.
BONIFICACIÓN POR SER PERSONAL LICENCIADO DE LAS FUERZAS ARMADAS
(Marque con una “x” la respuesta)
PERSONAL LICENCIADO DE LAS FUERZAS ARMADAS SI NO
Usted es una persona Licenciado de las Fuerzas Armadas, de
conformidad con lo establecido en la Ley N° 29248, Ley del
Servicio Militar y la Resolución de Presidencia Ejecutiva Nº 61-
2010-SERVIR/PE, que establece criterios para asignar una
bonificación en concursos para puestos de trabajo en la
administración pública en beneficio del personal Licenciado de
las Fuerzas Armadas, y cuenta con el documento oficial emitido
por la autoridad competente acreditando su condición de
Licenciado.
BONIFICACIÓN POR DEPORTISTA CALIFICADO
(Marque con una “x” la respuesta)
DEPORTISTA CALIFICADO SI NO
Usted es una persona reconocida como Deportista Calificado, de conformidad
con lo establecido en el Reglamento de la Ley N° 27674, que establece el
acceso de deportistas calificados de alto nivel a la administración pública, y
cuenta con la acreditación otorgada por la Federación Peruana del Deporte y
el Comité Olímpico Peruano.
Bellavista, ………… de ................................. de 2025
…………………………………..
Firma
Nombre y apellidos
DNI:
ANEXO Nº 02
FORMATO ESTÁNDAR DE HOJA DE VIDA
I. DATOS PERSONALES. -
(*)
Nombres Apellido Paterno Apellido Materno
LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO:
Lugar día mes año
ESTADO CIVIL:
NACIONALIDAD:
DOCUMENTO DE IDENTIDAD (*):
DIRECCIÓN (*):
Avenida/Calle/Jr. Nro. Dpto.
URBANIZACIÓN:
DISTRITO:
PROVINCIA:
DEPARTAMENTO:
TELÉFONO:
CELULAR:
CORREO ELECTRÓNICO:
CARGO AL QUE POSTULA:
PERSONA CON DISCAPACIDAD (*): SÍ ( ) NO ( )
En caso que la opción marcada sea SÍ, se deberá adjuntar copia simple del documento
sustentatorio, emitido por el Consejo Nacional de Integración de la Persona con
Discapacidad – CONADIS.
LICENCIADO DE LAS [Link]. (*): SÍ ( ) NO ( )
En caso que la opción marcada sea SÍ, se deberá adjuntar copia simple del documento
que acredite dicha condición.
DEPORTISTA CALIFICADO. (*): SÍ ( ) NO ( )
En caso que la opción marcada sea SÍ, se deberá adjuntar copia simple del documento
que acredite dicha condición, emitido por la FPD y el Comité Olímpico Peruano.
II. FORMACIÓN ACADÉMICA
La información a proporcionar en el siguiente cuadro deberá ser precisa, debiéndose adjuntar
los documentos que sustenten lo informado (copia fedateada en orden de inscripción).
Fecha de
Centro de Año Año Extensión Ciudad /País
Nivel Especialidad del
Estudios Inicio Fin
Título
(Mes/Año)
DOCTORADO
MAESTRIA
POSTGRADO
LICENCIATURA
BACHILLER
TÍTULO
TÉCNICO
ESTUDIOS
BÁSICOS
REGULARES
(Agregue más filas si fuera necesario)
II. 1. Estudios complementarios: cursos de especialización, diplomados, seminarios,
talleres, etc.
Nivel
(Cursos de
especialización, Centro de Duración
Tema Inicio Fin
diplomados, Estudios (Horas)
seminarios, talleres,
etc.)
La información a proporcionar en el siguiente cuadro deberá ser precisa, debiéndose adjuntar los
documentos que sustenten lo informado (copia fedateada en orden de inscripción).
(Todos los campos deberán ser llenados obligatoriamente, agregue más filas si fuera necesario
III. EXPERIENCIA DE TRABAJO
En la presente sección el postulante deberá detallar en cada uno de los cuadros siguientes,
SÓLO LAS FUNCIONES/TAREAS CUMPLIDAS EN CADA UNA DE LAS
ÁREAS QUE SERÁN CALIFICADAS, DE ACUERDO AL SERVICIO REQUERIDO. La
información a ser proporcionada en los cuadros deberá ser respaldada con las
respectivas certificaciones o constancias.
III.1 Experiencia General
Experiencia profesional acumulada en el área que califica la EXPERIENCIA GENERAL, de
acuerdo al requerimiento.
Nombre de Fecha Fecha Tiempo
Descripción del
la Entidad o Cargo deInicio de en el
trabajo
Empresa (Mes/ Año) Culmina Cargo
realizad
ción(Mes/
o Año)
(Agregue más filas si fuera necesario)
III.2 Experiencia específica (en el servicio requerido)
Experiencia profesional acumulada en el área que se presentan los trabajos, que califican la
EXPERIENCIA ESPECÍFICA, de acuerdo al requerimiento.
Nombre de Fecha de Fecha de Tiempoen
Cargo Descripción del
la Entidad o inicio fin el Cargo
Desempeñado trabajo
Empresa (mes/ año) (mes/ año)
realizado
(Todos los campos deberán ser llenados obligatoriamente, agregue más filas si fuera necesario
IV. REFERENCIAS PROFESIONALES. -
Declaro que la información proporcionada es veraz y, en caso necesario,
autorizo su investigación.
Huella Digital (*)
…………………………………………
Firma del Postulante (*)
ANEXO Nº 03
FORMATO DE ETIQUETA DE PRESENTACIÓN DE SOBRES
Señores:
DIRECCIÓN REGIONAL DE EDUCACIÓN SAN MARTIN UNIDAD DE
GESTIÓN EDUCATIVA LOCAL DE BELLAVISTA
Att. Unidad de Personal
PROCESO CAS Nº -2025-GRSM-DRE/U.E.307-UGEL BELLAVISTA
Objeto de la Contratación:
…………………...............................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
Postulante:
………………….……………………………………………………………………………………………
D.N.I.:
.........................................................................................................................................................
Domicilio:
.........................................................................................................................................................
