EMBARAZO MÚLTIPLE

- Embarazado simultáneo de 2 o + fetos en el útero

- Incidencia ha ido aumentando principalmente por métodos de fertilización asistida (sobre todo bicigótico)
- Alta frecuencia de complicaciones maternas y morbimortalidad perinatal
- Embarazo patológico, es de alto riesgo, requiere cuidados prenatales diferentes, en centros d ealta complejidad
- Pronóstico de complicaciones ha ido mejorando gracias a las técnicas diagnósticas.
- Comúnmente terminan con el óbito de uno de los fetos.
- Son responsables del 25% de todos los RN de bajo peso al nacer y el 10% de parálisis cerebral.

Según tipo de embarazo Según el saco amniótico

- Embarazo múltiple: > un feto en la cavidad - Monoamniótico: fetos comparten un mismo saco
uterina amniótico
- Embarazo gemelar: 2 fetos en la cavidad uterina - Biamniótico: 2 cavidades amnióticas diferentes
- Embarazo triple: 3 fetos en la cavidad uterina
- Embarazo múltiple de alto orden: > 3 en la
cavidad uterina

Según la placenta Según la fecundación

- Monocorial: 1 placenta (comunicaciones vasculares - Monocigótico “gemelos”: Provienen de un solo
entre ambos fetos) óvulo fecundado que se divide. Riesgo de
- Bicorial: 2 placentas independentes alteraciones genéticas (aneuploidías) es el mismo,
pero de alteraciones estructurales es independiente)
*Algunos embarazos pueden comenzar con 2 placentas - Dicigótico “mellizos”: Proviene de dos óvulos
y fusionarse. fecundados. Riesgo de alteraciones genéticas
independiente entre ellos.

Gemelos dicigotos Gemelos monocigotos

- 2 óvulos fecundados por dos espermios - 1/3 de los embarazos dobles
- 2/3 de los embarazos dobles - Mayores complicaciones que los dicigóticos
- Menores complicaciones que los monocigóticos - El cigoto se divide tempranamente postfecundación
- Siempre son bicoriales y biamnióticos - 4 categorías según el día que se dividan los cigotos
- FR: luego de la fecundación:
o Mujeres de raza negra o Bicorial biamniótico (20-30%): 1º - 3º día
o Pacientes con embarazo gemelar previo o Monocorial biamniótico (70-80%): 4º - 8º día
o Mujeres con paridad mayor a tres o Monocorial monoamniótico (1%): 9º - 12º día (el
o Edad materna superior a 35 años - frecuente pero con + riesgo de complicaciones)
o Uso de técnicas de fertilización asistida o Gemelos fusionados (1/30.000-50.000): > 12º
- Principales complicaciones: día
o Parto prematuro - Complicaciones: las mismas que los dicigóticos +
o RCF complicaciones propias de estos:
o RCF selectiva o Sd de transfusión feto fetal (STFF)
o TRAP
o Secuelas neurológicas

Complicaciones embarazo múltiple

Maternas Fetales: Mortalidad perinatal
- SHE aumentada
- DMG - Parto prematuro
- Hiperemesis gravídica - Restricción de crecimiento fetal
- Edema pulmonar agudo (RCF)
- Anemia - Restricción de crecimiento selectiva
- Hígado graso agudo - Muerte in útero de un gemelo
- Hemorragia postparto - Sindrome de transfusión feto-fetal
- Placenta previa (STFF)
 - DPPNI - Secuencia anemia-policitemia (SAP)
- Vasa previa - Transfusión feto-fetal aguda
- Hiperemesis gravídica - Secuencia perfusión arterial
retrógrada (TRAP)
- Secuelas neurológicas
- Malformación discordante
- Gemelos fusionados (siameses)
Diagnóstico ecográfico
1er Trimestre (eco sem 11-14)
- Evaluar marcadores aneuploidales habituales
- Precisar corionicidad
o Fundamental en el pronóstico y manejo.
o Signos T invertida y Lambda
o Si embarazo gemelar es biamniótico es fundamental determinar la corionicidad (en caso de ser monocoriales
puede no haber un reparto equilibrado de irrigación y nutrición y por lo tanto de crecimiento)

- Embarazo gemelar biamniótico - Embarazo Biamniótico monocorial

bicorial - Signo de la T invertida
- Signo de lambda - Trofoblasto no recubre membrana
- Trofloblasto recubre la interamniótica, por lo que no está
membrana interamniótica, cubierta por placenta.
engrosándola.

2do Trimestre (eco sem 20-24)

- Exámen morfológico
- La determinación de riesgo se puede hacer combinando la edad materna y la TN (translucencia nucal).
- Si se detecta alguna alteración pedir estudios más invasivos.

Complicaciones vasculares placentarias

- Vaso-vaso: comunicaciones vasculares verdaderas. Anastomosis arterio-arteriales (AA) y veno-venosas (VV). Flujo
neto es 0, fetos con pº similares.
- Arterio-Venosas (AV): anastomosis falsas. Un cotiledón (parte del feto que permite el traspaso de nutrientes y
oxígeno desde la madre al feto) es irrigado por la arteria de un feto y drenado por la vena del otro. Flujo es
siempre constante y en una dirección. Se detecta por fetoscopía.

Control materno
- Hasta las 22-24 semanas: similar al de una gestación única
- En ese momento debe hacerse eco TV para medir longitud cervical y estableces mayor riesgo para parto
prematuro
- Reposo domiciliario se recomienda desde las 26-28 sem.
- Controles cada 2-3 semanas desde las 22-24 sem hasta las 32-34 sem.
- Énfasis en CU y PA elevada → riesgo elevado de PE
- Posterior a la semana 32-24 hacer control semanal.

Control del bienestar fetal

- Es diferente del embarazo único y depende del dx de corionicidad.
- Si no se logra establecer la corionicidad se debe manejar como un embarazo gemelar monocorial.
- Bicorial: descartar RCF y ver riesgos de parto prematuro → Eco (fotometría) y cervicometría c/3 sem a partir de
las 22 sem.
- Monocorial: pesquisar aparición de TFF y RCF selectivo de inicio precoz.
o Eco c/2 sem desde las 12 hasta las 26 sem.
o Desde las 28 sem: Eco cada 3 sem asociada a cervicometría.

En el 3ºT, en ambos tipos de embarazo el objetivo es encontrar el momento óptimo para la interrupción del embarazo
en caso de no ocurrir de forma espontánea.

Resumen de control gemelar monocorial

11-14 sem: dx precoz de la corionicidad y malformaciones estructurales evidentes
15- 28 sem: detección precoz de STFF y RCF selectivo de aparición temprana
29-37 sem: detección preco< de complicaciones que requieran interrupción del embarazo (STFF, RCF selectivo de
aparición tardía, secuencia anemia-policitemia)

Parto prematuro
- Principal causa de morbimortilidad de embarazos gemelares.
- Disminuir tasa de prematurez es de los prinicpales objetivos del cuidado prenatal.
- Fecha de nacimiento aproximado según tipo de embarazo múltiple:
o Dobles: aprox 36 sem (50%)
o Triples: aprox 33 sem (80%)
o Múltiples de alto orden: aprox 31 sem (100%)
- Predicción de riesgo: acortamiento cervical mediante Eco TV → c/3 sem entre las 22-34 sem hasta las 32 sem
LC < 25 mm a las 23-24 semanas indica riesgo de PP antes de las 32 sem.
- Según el riesgo de PP, preparar a los fetos ante un eventual parto prematuro (tocolíticos y corticoides para la
maduración pulmonar)

Prevención
Uso de progesterona
- En EG es beneficiosa en pacientes asintomáticas y con cérvix corto (<25mm antes de las 24 sem)
- 400 mg diarios hasta semana 34
- Reduce parto prematuro y mejora resultados perinatales

Cerclaje cervical
- Suturas para reforzar el cuello del útero durante el embarazo en mujeres con antecedentes de CU corto
- NO indicarlo a todas las pacientes con acortamiento cervical, sino de manera individualizada
o Acortamiento progresivo (a pesar de la progesterona vaginal)
o Incompetencia cervical (dilatación >1 y <5cm antes de la sem 24)
- Descartar previamente infección intraamniótica

Restricción del crecimiento fetal (RCF o RCIU)

- Fetos con estimación de peso ecográfica < a percentil 10.
- Evaluar crecimiento fetal c/3 sem a partir de las 24 sem con Eco control→ se usan mismas tablas de crecimiento
que en embarazo únicos.
- Puede afectar a uno o ambos gemelos
- Se presenta en el 25% de los embarazos dobles: 27% en gemelos y 46% en triples.

Restricción selectiva del crecimiento fetal (RCF selectiva o RCIUs)

- Diferencia de peso interfetal >25% + 1 feto < percentil 10.
(Peso gemelo mayor - Peso gemelo menor)/Peso gemelo mayor x 100
- Insuficiencia placentaria de mayor proporción o exclusiva para uno de los gemelos
- Hacer diagnóstico diferencial con STFF, aneuploidía, malformaciones congénitas e infecciones que afecten a uno
de los fetos.
- Incidencia de 10-15% de los gemelos independiente de su corionicidad, pero peor pronóstico en monocoriales
- Manejo: interrupción del embarazo en el momento adecuado con Eco Doppler y pruebas clásicas de bienestar fetal
- El manejo es diferente según la corionicidad y la edad de presentación (precoz vs tardía)

RCFs en gemelos bicoriales

- Se da por placentación anómala de uno de los gemelos.
- Severa de intalación precoz (<24 sem): no intervenir en maximizar las posibilidades del gemelo con
crecimiento adecuado a expensar de la muerte esontánea del feto con RCF.
- Selectiva de inicio tardío: importante causa de PP por indicación médica→ vigilancia fetal (evaluación de
crecimiento, perfil biofísico y velocimetría Doppler)→ frecuencia y tipo de vigiancia fetal dependerá del gº de
compromiso del gemelo RCF
- *Al igual que en gestaciones únicas, en gemelos bicoriales la insuficiencia placentaria se asocia a cambios en el
PB y Doppler que sugiere el deterioro progresivo del feto afectado.
- Momento de interrupción del embarazo depende del gº de compromiso de la UFP del feto afectado en balance con
los riesgos de la prematurez para el feto sano.

RCFs en gemelos monocoriales

- Se da por discrepacia en la distribución del área placentaria para cada gemelo, pero se modifica la evolución de la
condición debido a las anastomosis vasculares placentarias.
- Selectiva de inicio precoz (<28 sem): se debe excluir en 1º lugar STFF ya que el pronóstico y tto son muy distintos.
- RCFs precoz: feto con RCF puede recibir sangre oxigenada desde el feto normal a través de las anastomosis
vasculares, mejorando su oxigenación. Estas anastomosis modifican el Doppler, por lo que nosirve como método
de evaluación del BNF en estos casos.

Clasificación y manejo de RCFs

 Tipo I: Flujo diastólico presente
- Bajo riesgo de OF del feto con RCF y de lesión cerebral del feto normal
- Si el feto con RCF evolucuiona bien, es posible la interrupción a las 34-35 sem
- Placenta: Territorios placentarios desiguales, anastomosis AV grandes que compensan gran parte de esta
desigualdad. Anastomosis AA pequeñas o ausentes.
- Sin alteración del doppler de la arteria umbilical.
- Conducta expectante, control bisemanal o semanal con Eco y Doppler
 Tipo II: FDA o FDR permanente
- Alto riesgo de OF del feto con RCF, predecible por alteraciones en el doppler (A. Umbilical con aumento de
resistencia, ACM sin alteraciones)
- Bajo riesgo de lesión cerebral del feto normal.
- Placenta: Territorios placentaros muy desiguales, menores anastomósis AV que compensan parcialmente la gran
discordiancia. Anastomosis AA pequeñas o ausentes.
- Interrupción a las 32 semanas o antes si se altera el PBF o ducto venoso (EG al parto: 28-32 sem + corticoides)
- Seguimiento con doppler 2 veces x sem e interrupción según diagnóstico de vida.

 Tipo III: FDA o FDR intermitente - RCF formalizada (feto condicionado a morir)
- Bajo riesgo de deterioro hipóxico del feto RCF, normalmente sobrevive 32 o + semanas.
- 10-15% riesgo de OF del feto con RCF, no predecible por alteraciones en el doppler
- 10-15% de riesgo de lesión cerebral del feto nomal
- Placenta: territorios placentarios muy desiguales. Gran anastomosis AA que comprensa gran parte de la
discordancia, pero que conlleva un alto riesgo de transfusión feto-fetal aguda que causa la muerte fetal
inesperada.
- Seguimiento similar, Fotocoagulación láser (cierra la conexiones arteriovenosas entre los fetos, mejorando la
sobrevida del feto sano)
- Interrupción: 32-34 sem + cortiocoides

Transfusión feto-fetal aguda (TFFA)

- Flujo discordante a través de anastomosis AV, desde el feto donante al receptor.
- Puede ocurrir con los 2 fetos vivos, después de la muerte de uno o durante el
parto.
- Caída repentina de PA y/o FC de un feto
- Masiva transfusión unidireccional
- Exanguinación aguda de un gemelo en la circulación del otro.

Elementos que pueden causar TFFA

- Flujo discordante arteriovenoso o venoarterial
- Discordancia de territorios placentarios
- Malformación discordante

Síndrome de transfusión feto-fetal (STFF)

- Exclusivo de gestas monocoriales (10-15%)
- Generalmente entre semana 16-26, si se desarrolla >sem 26 su evolución es
más benigna.
- Transfusión crónica interfetal por flujo sanguíneo neto desequilibrado de un
gemelo al otro a través de anastomosis AV
- Un numero importante se combina con RCIUs
- Cambios notables en el balance hídrico→ diuresis fetal→
tamaño de vejigas (la del feto con poliuria está llena y la del
feto con oliguria está vacía)
- Feto donante: hipovolémico, daño en riñones
Oliguria→ OHA→ stuck twin (flota en la parte superior del útero
por la pº que ejerce el gemelo con PHA)→ hipovolemia
manentenida→ falla renal→ RCIUs→ posible muerte.
- Feto receptor: hipervolémico, daño en corazón
Poliuria→ PHA→ IC→ hidrops fetal (edema en 2 o +
compartimentos importantes)→ HTA, cardiopatía hipertrófica,
falla cardiaca→ posible órbito fetal.
(generalmente el feto recpetor es el que sobrevive)

Criterios diagnósticos
- Embarazo gemelar monocorial biamniótico confirmado
- Polihidroamnios en el receptor (bolsillo LA ≥ 8 cm)
- Oligohidroamnios en el donante (bolsillo LA < 2 cm)
- Vejigas fetales discordantes con una muy grande en el receptor y una muy pequeña o no visible en el donante
durante la mayor parte del examen
*no considera las diferencias de peso fetal ni estado del doppler fetal.

Estadíos de severidad: Clasificación de Quintero

- I: vejiga del donante aún es visible
- II: vejiga del donante no es visible
- III: Doppler anormal en cualquiera de los 2 gemelos: arteria umbilical con FDA o FDR en el donante o en el
receptor y/o DV con flujo ausente o reverso en la onda A o vena umbilical con flujo pulsátil en el receptor.
(importante descartar SAP)
- IV: Hidrops en cualquiera de los 2 fetos
- V: Muerte intrauterina de uno o ambos gemelos

Tratamiento
- Ideal: (entre sem 16 y 26): Fetoscopía con coagulación láser para hacer anastomosis placentarias,
desarrollando teóricamente “2 placentas separadas” (supervivencia 80-90% para al menos 1 feto), luego se realiza
un amniodrenaje del gemelo con PHA. Intervención debe ser asistida por Eco.
- Alternativa: Amniodrenaje agresivo seriado (supervivencia 80-90% para al menos 1 feto). Es un tratamiento
sintomático y tiene mayor tasa de secuelas neurológicas.

Consecuencias
- 40-80% discapacidad neurológica
- 80% mortalidad si se presenta entre 21-26 semanas
- 100% mortalidad si se presenta antes de las 20 semanas
- Es mandatorio el diagnóstico precoz y terapia inmediata a penas se diagnóstica

Secuencia anemia-policitemia (SAP)

- Presencia de anastomosis AV muy pequeñas, lo que lleva a un flujo interfetal discordante, pero con una velocidad
y/o magnitud baja.
- Transfusión crónica sutil que permite adaptación fetal sufieciente para evitar trastornos hemodinámicos mayores.
- Puede ser iatrogénica: complicación de la coagulación láser en STFF, en la que quedan anastomosis incompletas.
- Feto donante: anémico
- Feto receptor: policitémico

Diagnóstico
- Es a través de Doppler de la ACM, ya que no se presentan otras manifestaciones.
- Se establece en base a las diferencias del peak de velocidad sistólica (PVS) de la ACM (índice de pulsatividad de la
ACM)→ un modo de evaluar la existencia de anemia fetal.
- Una proporción importante de casos de SAP se diagnostica después del nacimiento.
- Los criterios de diagnóstico neonatal se basan en la presencia de discordancia severa en los valores de
hemoglobina y reticulocitos.

Prenatal
 PVS-ACM > 1,50 MoM en el donante (anemia fetal) y
 PVS-ACM < 0,80 MoM en el receptor (policitemia fetal)
Postnatal
 Diferencia de hemoglobina > 8,0 g/dl y
 Tasa de reticulocitos (donante/receptor) > 1,7
 Secuencia perfusión arterial reversa (TRAP)
- Malformación vascular placentaria en que un feto normal (gemelo bomba) perfunde al
otro (gemelo acardio y acéfalo) por una gran anastomosis placentaria arterio-arterial
(AA).
- Feto bomba: Le entrega sangre desoxigenada al receptor a través de la arteria
umbilical desde un inicio al feto receptor.
- Gemelo bomba tendrá gasto cardiaco constantemente aumentado→ IC congestiva→
hidrops fetal→ PHA→ parto prematuro.
- Feto receptor: al recibir sangre desoxigenada no tiene un desarrollo adecuado, siendo
acardio y acéfalo→ gemelo amorfo o parásito.
- Complicacion infrecuente, y a veces se describe como óbito de un gemelo.
- Dx es con Eco: un feto con anatomía y biometría normal desde los inicios de la gestación (feto bomba) + otro
feto malformado sin cabeza, corazón y extremidades inferiores malformadas (feto acardio).

Tratamiento
- Oclusión del cordón umbilical del gemelo acardio (por ecografía
o visión directa por fetoscopía).
- Oclusión intrafetal del vaso principal del gemelo acardio, que
incluye ablación por radiofrecuencia,
- alcoholización del vaso, uso de láser intersticial y coagulación
con monopolar.

Óbito / Muerte de un gemelo IN ÚTERO

- En 1º T (30%): No genera riesgo para la madre ni para el gemelo sobreviviente
- > 20 semanas (2-6%): Riesgo de mortalidad (12 %) y secuelas neurológicas para gemelo sobreviviente
(monocorial) 18%.
- la principal complicación independiente de la corionicidad es la prematurez del sobreviviente (68%).
- Morbimortalidad para el feto sobreviviente (en embarazos monocoriales) se da por:
 o Tromboembolismo
o Hipotensión

Causas de óbito
- Malformaciones congénitas
- Aneuploidías
- Insuficiencia placentaria
- Anomalías del cordón umbilical
- Desprendimiento prematuro de
placenta
- Patologías maternas
- STFF
- Secuencia TRAP
- Transfusión feto fetal aguda.

Otras complicaciones

Gemelos Monoamnióticos Gemelos fusionados o siameses

- 1% de los monocigotos - Gemelos monocigotos cuya división ocurre luego del 12º día post
- Mortalidad perinatal elevada fecundación
por: - División incompleta, quedan unidos por algún segmento corporal
o Elevada tasa de parto - Dx ecográfico en la semana 11-14
prematuro - Pronóstico generalmente es muy malo, mortalidad hasta 80%, ya sea
o Malformaciones congénitas fetal, neonatal o por complicaciones postoperatorias
o Muerte fetal por accidentes - Dependiendo del segmento de unión entre ambos se clasifican y se ve la
de entrecruzamiento de posibilidad de reparación quirúrgica. La mayoría están fuera del alcance
cordones umbilicales. quirúgico.
- Se recomienda el uso de o Toracópagos (75%): unidos por tórax y pared abdominal superior→
registro basal no estresante fuera del alcance quirúrgico
seriado. o Onfalópagos (unidos por el hígado): se consideran subgrupo de los
- Optar por cesárea electiva a las Toracópagos → resolución qx
32-34 semanas debido al o Pigópagos (20%): sacro, recto y vejiga en común → resolución qx
aumento de mortalidad fetal o Isquiópagos (5%): unidos por la pelvis→ posible resolución qx
pasada esta edad o Craniópagos (1%): unidos por el cráneo→ depende de gº de fusión
y vasculatura involucrada
 Control del embarazo múltiple

Periodicidad de los controles

- Gesta BC no complicada:
o Controles c/4 semanas tras eco del 1er trimestre hasta sem 32
o Luego c/2 sem hasta sem 36
o Finalmente control semanal
- Gesta MC no complicada:
o Controles c/2 semanas tras eco del 1er trimestre hasta sem 34
o Luego control semanal
- Gesta triple no complicada:
o Controles c/4 semanas tras eco del 1er trimestre hasta sem 24
o Luego c/2 sem hasta la 32
o Finalmente control semanal
*Si hay componente MC los controles serán c/2 sem. desde el inicio hasta la sem. 32, posteriormente control semanal.

Control del embarazo múltiple

- Control materno:
o Sem 22-24: Medir longitud cervical y establecer riesgo de parto prematuro
o Sem 26 -28: Reposo domiciliario relativo y abstinencia sexual
- En los controles siguientes se debe tener énfasis en presencia de contracciones uterinas y cifras de presión arterial
elevadas.
- Si no hay complicaciones, el momento de interrupción del embarazo la vía del parto se comentan en controles más
tardios
Recomendaciones generales para la madre
- Alimentación:
o Disminución de grasas saturadas
o Aumento ingesta de frutas, verduras y alimentos con Omega-3 (pescados, nueces, semillas, aceites vegetales)
/ suplementación 200 mg/día DHA
o Al menos 2 raciones/día de alimentos ricos en calcio / suplemento de calcio > 1g/día
- Ferroterapia y suplementos de ácido fólico: hasta el fin del embarazo
- Aumento ponderal total: 16-20 kg aprox.
- Actividad física: en función de la longitud del cervix, poner atención en aparición de complicaciones.
- Reposo relativo domiciliario: en pacientes con longitud cervical < percentil 5.