MIOMAS / LEIOMIOMAS / FIBROMAS UTERINOS
- Tumores benignos del músculo liso de la pared uterina
- Tumores benignos más frecuentes del aparato genital femenino y la causa más frecuente de cirugía ginecológica
- Incidencia entre 30-40% en mujeres en edad fértil
- 20-40% de las pacientes son sintomáticas
- No malignizan: por lo general, no presentan actividad mitótica ni aparecen o crecen en la postmenopausia
- Cuando se hace el diagnóstico inicial de un mioma y luego este “maligniza”, lo más probable es que ese tumor siempre haya sido
un leiomiosarcoma (neoplasia maligna).
SOSPECHAR SARCOMA EN:
- Premenárquicas
- Postmenopáusicas
- Crecimiento post menopáusico
- Crecimiento acelerado
DESARROLLO
Los miomas son sensibles a estrógenos y progesterona, por lo que suelen desarrollarse durante la edad fértil.
Se caracterizan por crear un ambiente hiper-estrogénico:
- Presentan mayor número de receptores de estrógenos
- Menor conversión de estradiol a estrona
- Mayor nivel de aromatasa
FACTORES DE RIESGO
- Raza afroamericana
- Edad 35-45 años (mayor tiempo de exposición a estrógenos)
- Obesidad (aumento de los niveles de estrógenos, secundario a una mayor producción de esta hormona por las células adiposas)
- Antecedentes familiares de 1° (doble de riesgo)
- Menarquia temprana (expone a mujeres a estrógeno desde edades más precoces)
- SOP (exposición sostenida a estrógenos debido a anovulación crónica)
FACTORES PROTECTORES
- Tabaquismo actual o pasado (altera metabolismo de los estrógenos, disminuyendo sus niveles)
- Multiparidad (remodelación uterina que ocurre post parto)
- Menopausia (falta de estrógenos circulantes reduce tamaño de mioma y protege contra progresión de estos)
- Mayor edad en el último embarazo
FACTOR INCIERTO
- Uso de ACO orales
CLASIFICACION MIOMAS UTERINOS
- Debido a que los fibromas se originan del miometrio, inicialmente siempre son intramurales.
- En la medida en que aumentan de tamaño, la mayoría de ellos permanece en situación intramural. Sin embargo, algunos pueden
protruir hacia la superficie uterina (leiomiomas subserosos) o hacia la cavidad uterina (leiomiomas submucosos). En algunos
casos, el fibroma desarrollará un pedículo y se extenderá más allá de la pared uterina (leiomiomas pediculados).
- Los miomas subserosos causan irregularidad del útero, mientras que los fibromas submucosos son más a menudo responsables
de la sintomatología asociada a esta enfermedad. Una mujer puede tener fibromas en uno o más de estos lugares.
- Además, algunas mujeres desarrollan leiomiomas múltiples que son de pequeño tamaño, mientras que otras desarrollan sólo
algunos de gran tamaño. La razón de esta diferencia en el tamaño y el número sigue en investigación.
CLASIFICACION FIGO
- Completamente en la cavidad endometrial
Tipo 0
- Resecable por resectoscopía
SUBMUCOSOS
- Menos del 50% de su volumen en la pared uterina
(15-25%) Tipo 1
- Resecable por resectoscopía
Tipo 2 - Más del 50% de su volumen en la pared uterina
Tipo 3 - Contacta con el endometrio, pero está 100% intramural
INTRAMURALES
- No contacta con cavidad endometrial, es puramente
(60-70%) Tipo 4
intramural
Tipo 5 - Más del 50% intramural
SUBSEROSOS
Tipo 6 - Menos del 50% intramural
(10-15%)
Tipo 7 - Pedunculado
- Cervical (8%)
- Parasitarios (miomas subserosos pediculados que
reciben nutrición de un tejido cercano, pueden
OTROS Tipo 8
desprenderse o no de su sitio original).
- Intraligamentoso: retroperitoneales, se introduce dentro
del ligamento ancho.
PATOLOGIA Y ALTERACIONES DEGENERATIVAS
- Macroscópicamente:
o Tumor blanco nacarado, firme, capsulado y con un plano de disección claro
o Separados del miometrio por una fina capa de tejido conjuntivo.
- Microscópicamente:
o Manojos de células musculares lisas con escaso tejido conectivo laxo y vascularización sanguínea
o Miomas presentan menor n° de arterias que el miometrio y son más desorganizadas à más vulnerables a isquemia
- Degeneración:
o Proceso en el cual el tejido muscular normal del mioma presenta necrosis secundaria a isquemia y es sustituido por
elementos degenerativos.
o Tipos de degeneración:
» Hialina: la + frecuente, generalmente en miomas subserosos
» Quística o mixoide
» Roja: necrosis central del mioma. En embarazos puede producirse un crecimiento rápido con necrosis del núcleo del
mioma, con licuefacción y sangrado, produciendo dolor abdominal agudo.
» Grasa: frecuente en pacientes obesas
» Calcificada: + frecuente postmenopausia, generalmente ocurre posterior a la necrosis
» Atrófica: + frecuente postmenopausia
» Necrobiosis: muerte natural de las células
CLINICA
Mayoría asintomáticas: hallazgo de tumor palpable al EF o en eco de control / Mujeres sintomáticas (20-40%)
- Hipermenorrea: manifestación + f
o En px con miomas uterinos y metrorragias 1° descartar patología endometrial como causa de sangrado (el síntoma más
común de los miomas es hipermenorrea, no metrorragia)
o Suele atribuirse principalmente a miomas submucosos, pero a cualquier nivel del miometrio los miomas pueden causar
compresión sobre las venas vecinas, produciendo dilatación de las vénulas endometriales distales, por lo que al desprenderse
el endometrio con la menstruación, las vénulas se rompen superando los mecanismos hemostáticos del endometrio,
causando hipermenorrea.
o Otros mecanismos: aumento de la superficie endometrial (miomas submucosos), aumento de las prostaglandinas locales y
erosión endometrial.
- Anemia (secundaria a hipermenorrea) o Poliglobulia (miomas productores de eritropoyetina)
- Síntomas compresivos
o Principalmente en tumores subserosos
o Polaquiuria (irritación vesical), urgencia miccional, disuria de esfuerzo, hidrouréteronefrosis (por compresión del uréter) o
sensación de pujo rectal
- Dolor pélvico
o Crónico: dismenorrea, dispareunia y dolor pélvico no cíclico
o Agudo
» Asociado a degeneración roja o torsiones de tumores subserosos pediculados de gran tamaño
» En los miomas en degeneración el tratamiento es sintomático, cediendo espontáneamente el dolor en 24-48 horas.
- Mioma uterino en expulsión
o Miomas submucosos pueden ser expulsados de la cavidad a través del cuello uterino
o La px consultará por dolor abdominal tipo cólico hipogástrico, asociado a metrorragia
o Realizar biopsia para hacer dg diferencial con cáncer cervicouterino y sarcoma uterino
- Metrorragia postparto
o Miomas de gran volumen
o Se puede asociar a inercia uterina al impedir mecánicamente la retracción uterina.
- Disfunción reproductiva
o Poco f, pero hasta 3% casos de infertilidad pueden atribuirse a miomas
- Distocia de presentación fetal
o Pueden ser causadas por miomas grandes del itsmo uterino
- Aborto espontáneo
o Riesgo aumenta con el número de miomas, pero no se relaciona con la ubicación ni tamaño del mioma.
o En mujeres con historia de aborto recurrente y miomas uterinos múltiples, la miomectomía se asocia a mejoría clínica.
DIAGNOSTICO
Examen físico: anamnesis y tacto vaginal
- Miomas > 4 cm son palpables en el tacto vaginal, más grandes pueden palparse en el examen abdominal de la pelvis
- Al tacto vaginal se palpa útero aumentado de tamaño y/o irregular
- Miomas se desplazan junto con la movilización del útero, en cambio los tumores anexiales se mueven separadamente del útero
- El diagnóstico de sospecha se complementa con la ecografía ginecológica transvaginal
Imágenes
- Ecografía TV
o Imagen más solicitada
o Puede detectar un mioma como hallazgo en px asintomáticas o ser usado para confirmar sospecha clínica
o Tamaño, cantidad y ubicación de miomas, útil para definir tto
o Miomas se ven bien definidos, ecogénicos, de consistencia distinta al miometrio circundante y posible sombra acústica.
o Sensibilidad cercana al 100% en úteros < 10 cm, disminuye si son múltiples o el útero mide más de 10 cm.
- Histerosonografía
o Permite delimitar y caracterizar mejor los miomas submucosos y determinar su relación con el miometrio.
- Resonancia Magnética
o Mejor imagen visión total del número de miomas y su ubicación
o Se reserva para planificar miomectomía o procedimientos de alta complejidad, o previo a embolización de arterias uterinas.
TRATAMIENTO
El manejo se decide según:
- Síntomas: presencia, tipo y severidad
- Mioma: tamaño y localización
- Paciente: edad, historia obstétrica y planes reproductivos
FARMACOTERAPIA
1. AINES: Ácido mefenámico 500 mg/8h y Nimesulida 100 mg/12h
o Tto sintomático de 1° línea
o Disminuye dolor (dismenorrea) y volumen de sangrado (hasta 30%)
o Uso: desde 1-2 días previos a la menstruación hasta 5 días en total
o Si no hay alivio sintomático: asociar a ACO orales o DIU medicado con progestágeno
2. Anticonceptivos hormonales
o ACO orales combinados
» Tienen etinilestradiol: efecto 100 veces más potente que estradiol que circula normalmente por el plasma, sin embargo,
su uso no aumenta el tamaño de los miomas.
» Disminuye síntomas como hipermenorrea: por el predominio del efecto progestágeno adelgaza el endometrio y
disminuye sangrado en periodo menstrual
o Mirena
» Efecto beneficioso en reducir volumen uterino y sangrado provocado por miomas
» Contraindicado en pacientes con miomas intracavitarios
3. Análogos de GnRH: Leuprorelina (3,75 mg/mensual o 11,25mg c/3 meses vía IM) o Triptorelina
o Producen inicialmente efecto análogo a GnRH en hipófisis (“flare up”), pero por su vida media prolongada finalmente inhiben
la secreción de LH y FSH (“hipogonadismo hipogonadotrófico” reversible)
o Uso como tto a corto plazo previo a cirugía de mioma
o Indicado en:
» Px con anemia (la reduce), además de reducir sangrado intraoperatorio al reducir vascularización de miomas
» Miomas grandes (reduce tamaño), permitiendo realizar incisión abdominal + pequeña o cx vía lpc. Indicado 3-6 meses
previo a cx, donde logran su máximo efecto (reducción del tamaño entre un 30 y 60%).
» Su efecto en la reducción de tamaño del mioma es transitorio, luego del tto crecen nuevamente. Además alto costo.
o No recomendado en miomas de menor tamaño:
» Se vuelven difíciles de palpar, visualizar y resecar.
» Además produce alteración en el plano de clivaje de estos tumores, dificultando la extracción qx.
o No se emplean por + de 6 meses: tras el tto generan disminución de hueso trabecular que no se recupera post suspensión.
o Producen efectos secundarios por falta de estrógenos causada por el hipogonadismo hipogonadotrófico (bochornos, atrofia
del tracto genital, etc.), efectos que revierten suspendido el tto.
o De esta manera, si se usa por más de 6 meses, se recomienda asociar el tto a dosis bajas de dosis de estrógeno y
progesterona, evitando los efectos secundarios.
4. Agentes antiprogestágenos (RU-486 Mifepristona)
o Han demostrado reducir tamaño de miomas mediante la inhibición de la reactividad de los receptores de progesterona
o No aprobado por FDA
5. Modulador del repector de progesterona (acetato de ulipristal)
o Inhibe ovulación
o Disminuye sangrado y mejora niveles de hemoglobina
o No hay claridad en la duración de su efecto, usar en casos excepcionales
6. Esteroides androgénicos (danazol)
o Inhibición de la secreción hipofisaria de gonadotrofinas, inhibición directa del crecimiento endometrial e inhibición de la
enzimas ováricas que participan en la síntesis de estrógenos
o Logran buen control de anemia, sin evidencia en la reducción del volumen uterino
o Efectos adversos: aumento de peso, alteración de las enzimas hepáticas, disminución del volumen mamario, acné,
hirsutismo, bochornos, cambios de ánimo e incluso depresión.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Indicaciones de cirugía
- Mioma > 6 cm
- Tamaño uterino > 12 cm
- Miomas sintomáticos:
o Anemia ferropriva secundaria a hipermenorrea
o Síntomas compresivos
o Infertilidad
o Dolor invalidante
- Sospecha de malignidad
- DD de tumor pélvico o anexial
Miomectomía
- Tto inicial más racional
- Distintas vías de abordaje qx (abdominal, laparoscópico o vaginal), dependiendo de las características de los miomas, los deseos
de paridad de la paciente y la habilidad del cirujano.
- Ventaja: de preservar el potencial reproductivo de la px
- Desventaja: tasa de recidiva del 30%
- Cuando los miomas son múltiples, no se desea fertilidad, o se sospecha de maligidad: tto de elección es la histerectomía
- Miomectomía (lpt o lpc) de miomas INTRAMURALES, deja cicatriz uterina que obliga a realizar cesárea en caso de embarazo,
por riesgo de rotura uterina.
Cirugía endoscópica (mínimamente invasiva)
- Histeroscopía – Resectoscopía
o Mioma submucoso con más del 50% hacia la cavidad endometrial (FIGO tipo 1)
o Resección mediante asa monopolar (glicina) o bipolar (solución salina) con medio de dilatación previo
- Laparoscopía
o Mioma subseroso único < 8 cm
o Contraindicado: mioma ístmico, múltiple o > 8 cm
*Sólo son extirpables los fibromas fácilmente visibles con el laparoscopio (subserosos) o con el histeroscopio (submucosos), en cambio
los que no son visibles (intramurales) pasan inadvertidos, por lo que no se pueden extraer.
*Se usar simultáneamente la miomectomía laparoscópica e histeroscópica, logrando extirpar fibromas subserosos y submucosos, pero
no los intramurales.
Cirugía invasiva (para miomas muy grandes)
- Miomectomía por laparotomía
o Expone la cavidad abdominal, permitiendo palpar el útero en busca de miomas intramurales, y aquellos de menor tamaño
que generalmente pasan inadvertidos con las técnicas endoscópicas.
- Histerectomía
o Generalmente indicado en miomas uterinos sintomáticos
o Tto definitivo de miomas (al extirpar todo el útero no hay posibilidad de que desarrollen nuevas lesiones)
o Se prefiere en: px con paridad cumplida, recidiva, múltiples, sospecha de malignidad
o 2 tipos, sin diferencias en resultados de tasa de incontinencia urinaria, disfunción sexual, recuperación postoperatoria,
complicaciones, necesidad de transfusión ni readmisión.
» Total
» Subtotal (presevación del cuello uterino):
• Mayor tasa de sangrado cíclico persistente luego de la cirugía
• Enfatizar a la paciente la necesidad de seguir realizándose los PAP de control, ya que tiene el mismo riesgo que la
población general de desarrollar una neoplasia cervical
o Vías:
Vaginal Laparoscopía Laparotomía
- Indicaciones: útero móvil, < 12 cm, prolapso o IOE - Vía + f de histerectomías - Indicaciones:
- Contraindicaciones si: patología anexial, cirugía - Menor dolor y mejor úteros muy
pélvica previa, sospecha de malignidad o más de una recuperación postoperatoria grandes, sospecha
cesárea (esta última es contraindicación relativa) que laparotomía de malignidad o
- Esta vía tiene menor tasa de complicaciones, menor - Mayor riesgo de lesión de contraindicación
estadía hospitalaria y menor costo que la laparotomía vejiga que laparotomía de otras vías
OTRAS ALTERNATIVAS DE TRATAMIENTO
Procedimientos mínimamente invasivos
- Ablación percutánea guiada por RM
o A través del uso de criogenia, láser o radiofrecuencia
- Ultrasonido focalizado (FUS)
o Técnica termoablativa que emite energía por ultrasonido a un volumen pequeño de tejido, generando destrucción térmica
o Se puede realizar de manera ambulatoria
o Se recomienda en miomas menores de 10 cm
o Contraindicado en miomas resecables por vía histeroscópica
o En caso de miomas grandes, usar análogos de GnRH previo a este procedimiento para disminuir tamaño de tumor
- Embolización
o Procedimiento de cateterización
o Se basa en la falta de sistema vascular propio del mioma, el cual depende del suministro de sangre del miometrio normal que
lo rodea, provisto principalmente por la arteria uterina
o Implica la inyección de alcohol polivinílico dentro de la arteria uterina, pasando a través de la arteria femoral, lo que
disminuye la circulación en todo el útero, reduciendo el tamaño del mioma hasta en un 80%.
o En la práctica, hay poca disminución del volumen y sirve sólo para aliviar la sintomatología de manera transitoria.
o Su riesgo principal es que,
o Riesgo: al ocluir ramas de arteria uterina, la embolización puede dañar la vasculatura normal del tejido del útero, provocando
necrosis de tejido uterino sano y aumentando el riesgo de síntomas post procedimiento por daño uterino.
o No recomendable en pacientes que deseen fertilidad.
o Al igual que la miomectomía no es un procedimiento definitivo, sólo un alivio temporal de los síntomas: útero es un órgano
altamente vascularizado, con gran potencial de neoangiogénesis, por lo que puede dar lugar al crecimiento de nuevos vasos
sanguíneos que logren eludir los vasos bloqueados, resultando en un nuevo crecimiento del fibroma remanente.
Procedimientos invasivos
- Ablación endometrial: en mujeres que han cumplido paridad suele ser una alternativa para el manejo de miomas submucosos
mediante histeroscopía y/o resectoscopía.
- Oclusión de arterias uterinas: vía laparoscópica o vaginal, el clampeo de los vasos uterinos suele ser una alternativa para el
control del sangrado producido por los miomas en pacientes con paridad cumplida.
RESUMEN DE MANEJO
- Px asintomáticas, sin deseos de fertilidad o indicación qx: seguimiento y educación.
- Px sintomáticas, sin deseos de fertilidad o indicación qx: seguimiento y terapia médica son la 1° línea, excepto si la px es candidata
a una resección por histeroscopía. Terapia médica son AINES, que pueden ser combinados con ACO o DIU medicados.
- Px sintomáticas con indicación qx o falla del tratamiento médico: tto qx según características del mioma (miomectomía o
histerectomía)
ALGORITMOS MANEJO
ADENOMIOSIS
- Enfermedad benigna, que corresponde a la infiltración del miometrio con glándulas y estroma endometrial, resultando en la
hipertrofia del miometrio circundante.
- Parte del endometrio se infiltra con las glándulas del miometrio. El miometrio se vuelve más doloroso porque hay un tejido
glandular donde no debe estar (tejido glandular ectópico).
EPIDEMIOLOGIA
- Se estima que se encuentra en un 20-35% de las mujeres
- Más frecuente en mujeres multíparas
- La adenomiosis a menudo coexiste con otras enfermedades uterinas, principalmente leiomiomas uterinos (50%), endometriosis
(11%) y pólipos endometriales (7%)
FACTORES DE RIESGO
- Multiparidad
- Menarquia temprana (< o igual 10 años)
- Ciclos menstruales más cortos (< o iguales a 24 días de duración)
- Antecedente de cirugía previa
CLINICA
- Frecuentemente es asintomático (1/3)
- SUA (sangrado uterino anormal) à principalmente sangrado menstrual abundante (HBM) (60%)
- Dolor pelviano crónico (25%)
- Crecimiento uterino
- Infertilidad, asociación es controversial debido a que el diagnóstico se hace después de histerectomía
- Aumento de complicaciones durante el embarazo
Dibujitos negros son las glándulas invadiendo. No se diferencia
bien miometrio de endometrio.
MANEJO
- Histerectomía à indicado en mujeres sin deseo gestacional
- Medicamentos hormonales à en mujeres con deseos de fertilidad
o DIU liberador de levonorgestrel à acción directa sobre el útero, niveles sistémicos bajos de hormonas esteroidales y
administración de acción prolongada independiente del usuario
o Estrógenos y progestágenos: disminuye los síntomas
o Otros: análogos de GnRH, inhibidores de la aromatasa
CONCLUSIONES
- Los miomas uterinos se desarrollan en mujeres en edad fértil
- Siempre tener en consideración el deseo gestacional al momento de tomar decisiones terapéuticas
- Diagnóstico precoz: estudiar síntomas y educar a las pacientes
- La ecografía TV es la imagen de primera línea
- Estas patologías coexisten en un gran porcentaje
- Estas patologías cuando presentan síntomas afectan la calidad de vida de la paciente, teniendo impacto en sus relaciones, empleo
y salud general
