Otitis media aguda y otitis externa.

Mastoiditis
Marta Cruz Cañete(1), David López Martín(2)
Servicio de Pediatría. Hospital de Montilla. Córdoba.
(1)

(2)
Servicio de Pediatría. Hospital Costa del Sol. Marbella, Málaga.

Cruz Cañete M, López Martín D. Otitis media aguda y otitis externa. Matoiditis. Protoc diagn ter pediatr. 2023;2:97-110.

RESUMEN

La otitis media aguda (OMA) se define como la presencia aguda y sintomática de exudado e
inflamación en el oído medio. Es una de las infecciones más frecuentes en la infancia. El diag-
nóstico combina clínica, más inespecífica a menor edad del niño, y exploración otoscópica. El
síntoma más característico es la otalgia, y el abombamiento timpánico y la otorrea, los signos
de mayor valor. Los principales otopatógenos son Streptococcus pneumoniae y Haemophilus
influenzae (H. influenzae), con cambios derivados de la introducción de las vacunas conjuga-
das. Son factores de mal pronóstico evolutivo el inicio de OMA antes de los seis meses, OMA
recurrente o recidivante y antecedente familiar de OMA complicada. En el tratamiento de la
OMA es prioritario el control del dolor, que puede ser intenso los primeros días aun con el inicio
de antibioterapia. La OMA es en general autolimitada, con resolución completa en el 90%, por
lo que se recomienda tratamiento sintomático y observación en niños sin factores de riesgo
y buen estado general, indicando antibioterapia si empeoramiento, otorrea espontánea, en
menores de seis meses, OMA bilateral en menores de dos años o existencia de factores de ries-
go. La amoxicilina a dosis altas (y en ciclos de 5-7 días en mayores de dos años) es de elección
en la mayoría de los casos. En niños con tubos transtimpánicos, la vía tópica es de elección.
La mastoiditis aguda es la complicación más frecuente de la OMA. Requiere antibioterapia
parenteral y puede dar lugar a complicaciones intratemporales e intracraneales graves.

Palabras clave: otitis media aguda; otalgia; mastoiditis; otitis externa.

ACUTE OTITIS MEDIA, ACUTE OTITIS EXTERNA, OTOMASTOIDITIS

ABSTRACT

Acute otitis media (AOM) is defined as the acute onset of symptoms and effusion in the middle
ear. It is one of the most common infections in children. The diagnosis is the subtler the younger
and is supported into symptoms and otoscopy. The most characteristic symptom is ear pain,

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and eardrum bulging and otorrhea are the most specific features. The main otopathogens
are Streptococcus pneumoniae and Haemophilus influenzae (H. influenzae), subordinated to
the changes introduced by conjugated vaccines. The predictors of morbility and complicated
disease are first episode below six months of age, recurrences and previous severe AOM in
relatives. It is mandatory the management of ear pain, which could be very severe at the
onset despite antibiotic treatment. AOM is usually self-limited in 90% of cases, and it is rec-
ommended just analgesia in patients out of risk groups and well-appearing. Antibiotics are
indicated if worsening, otorrhea, toddlers below six months, bilateral AOM below two years
or belonging to risk group. High-dose amoxicillin is the main choice in the majority of cases
(in a short course of five to seven days in children above two years old). Topical antibiotics
are the first line treatment in tympanostomy tube carriers. Acute otomastoiditis is the main
complication in AOM, and requires parenteral antibiotics to avoid progression to intratemporal
or intracranial complications.

Key words: acute otitis media; earache; otomastoiditis; acute otitis externa.

1. DEFINICIÓN Y FORMAS CLÍNICAS1 zar el tratamiento, por lo que se consi-

dera el mismo proceso.
• Otitis media (OM): presencia de exudado en
oído medio (seroso, mucoso, purulento, mix- ° OMA recidivante: reaparición de los
to). Según el tiempo de evolución de dicho síntomas después de una semana de
exudado y la asociación o no de síntomas, finalizada la curación del episodio an-
existen diferentes formas clínicas: terior, por lo que se consideran distintos
procesos (recaída verdadera).
– Otitis media aguda (OMA): OM con sín-
tomas y signos de presentación aguda ° OMA recurrente: tres o más episodios
(< 48-72 horas) secundarios a la inflama- en seis meses, o cuatro o más en 12
ción, como abombamiento de la mem- meses (al menos uno de ellos en los
brana timpánica (MT), otalgia o síntomas últimos seis meses).
más inespecíficos en lactantes, como irri-
tabilidad/llanto, insomnio, rechazo de to- – OM subaguda o con exudado (OME) (an-
mas, vómitos o diarrea. tes OM serosa): exudado sin síntomas (o
muy leves o hipoacusia de transmisión).
– OMA esporádica: episodio aislado.
– OM crónica con exudado: si el exudado
– OMA de repetición, que a su vez puede ser: se prolonga más de tres meses.

° OMA persistente: reagudización de los – OM supurativa crónica (OMSC): otorrea

síntomas antes de la semana de finali- indolora de más de tres meses.

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2. EPIDEMIOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO • Sexo masculino.

La OMA es una de las infecciones más frecuen- • Antecedente familiar de OMA recurrente
tes en la infancia y, por tanto, motivo de con- (en relación con la anatomía de la trompa
sulta habitual en Pediatría. Afecta al 50-85% de de Eustaquio).
los menores de tres años, siendo la causa más
frecuente de prescripción de antibióticos a esa • Asistencia a guardería (mayor exposición a
edad2. En Reino Unido se prescriben antibióti- virus y colonización por bacterias otopató-
cos en casi el 90% de los episodios. genas).

• Hermanos (especialmente menores de cinco

La incidencia va ligada a la introducción de
años).
vacunación universal contra Haemophilus y
neumococo, con una importante reducción de • Estación fría (coincidiendo con la estaciona-
casos por este último según la inmunización lidad de los patógenos virales).
abarca mayor número de serotipos3. Se estima
que, a los tres años, dos de cada tres niños ya • Lactancia artificial.
han padecido al menos un episodio de OMA y
a los cinco años, el 90%; uno de cada tres pre- • Tabaquismo pasivo, contaminación am-
sentará otitis de repetición2. biental.

En general, los episodios de OMA surgen en el • Uso de chupete.

contexto de infección del tracto respiratorio su-
perior. El pico de máxima incidencia se encuen- • Prematuridad.
tra entre los seis y los 24 meses y es ligeramen-
• Inmunodeficiencias.
te más frecuente en niños que en niñas (como
la mayoría de las infecciones en la infancia)4.
Cuando el primer episodio de OMA ocurre antes
3. ETIOLOGÍA DE LA OTITIS MEDIA AGUDA
de los seis meses, existe un riesgo aumentado
de OMA recurrente, mientras que si sucede en La nasofaringe representa un microbioma com-
mayores de tres años es improbable que desen- plejo donde múltiples especies de bacterias y
cadene un cuadro grave o recurrente5. virus interaccionan entre sí. La progresión de
comensal a patógeno en el caso de las bacterias
2.1. Factores de riesgo2,4 suele estar facilitada por una infección vírica de
la vía aérea superior, sobre todo en la mayoría
Los factores de riesgo de OMA son: de infecciones por neumococo y Haemophilus.

• Edad menor de dos años (después, las recu- 3.1. Bacterias

rrencias tienden a disminuir).
Los principales otopatógenos aislados son, por
• Primer episodio de OMA antes de los seis orden de frecuencia, Streptococcus pneumo-
meses. niae, Haemophilus influenzae (H. influenzae),

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Staphylococcus aureus (S. aureus) y Streptococ- sencia de neumococo o Haemophilus. Su creci-

cus pyogenes. Los cultivos bacterianos son po- miento en casos de otorrea sugiere que podría
sitivos en el 75% de los casos, y esta detección tratarse de una contaminación en conducto
aumenta con la realización de PCR (sobre todo auditivo externo (CAE)3.
para Moraxella catarrhalis, que ocuparía un
tercer lugar)3. En neonatos, la OMA podría estar producida
por los patógenos que habitualmente produ-
En un estudio realizado en Israel, tras la intro- cen sepsis neonatal (Streptococcus agalactiae
ducción de la vacunación neumocócica 13-va- [S. agalactiae], bacilos gramnegativos entéricos
lente (PCV13) se recogió una disminución de y S. aureus).
OMA de forma global y casi desaparecieron
los casos de serotipos (ST) incluidos en la va- 3.2. Virus
cuna4. En series españolas, PCV13 ha reducido
en torno al 72% los casos de OMA por estos Los virus, en solitario, podrían causar el 30-
ST de neumococo, siendo reemplazado por 50% de los casos según las series. Destacan
H. influenzae no tipable (que representa casi el virus respiratorio sincitial, influenzavirus y
la mitad de los casos) en solitario o en asocia- metapneumovirus, además de picornavirus
ción: la coinfección neumococo + Haemophilus (rinovirus, enterovirus), coronavirus y adeno-
está favorecida por ST menos virulentos, más virus, aunque la circulación de estos últimos
asociados a colonización que a enfermedad no parece asociarse con el aumento de casos
invasiva3. de OMA en la comunidad. Las recurrencias son
más frecuentes si hay coinfección vírica-bacte-
La reducción de ST vacunables ligados a mayor riana por mayor inflamación del oído medio,
resistencia a beta-lactámicos en ocasiones con- menor función neutrofílica y peor llegada del
duce a un fenómeno de reemplazo por otros ST antibiótico al sitio de infección5.
con un perfil de adquisición de resistencias de
forma rápida, que podría explicar que la tasa de 3.3. Otros patógenos
resistencia global no haya descendido de forma
importante, y precisa de vigilancia epidemio- Mycobacterium tuberculosis, Corynebacterium
lógica3,7. Por consiguiente, por el momento pa- diphtheriae y Clostridium tetani; parásitos (As-
rece prudente mantener las recomendaciones caris lumbricoides) y hongos (Blastomyces der-
sobre dosis altas de amoxicilina y ceftriaxona. matiditis, Candida y Aspergillus spp.), aunque
A pesar de la frecuencia de aparición de ais- son muy infrecuentes5.
lamientos de H. influenzae, la frecuencia de
producción de beta-lactamasas es muy baja
y no parece justificado emplear amoxicilina/ 4. DIAGNÓSTICO
clavulánico de entrada7,9.
El diagnóstico de OMA se basa en la clínica y
En general, en los estudios hay gran correlación la exploración otoscópica. En general, en niños
entre el aislamiento de S. aureus en OMA y su mayores de tres años, los síntomas son más es-
colonización nasofaríngea, sobre todo en au- pecíficos y con un inicio más brusco y reciente.

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Los niños con tubos transtimpánicos y OMA • Enrojecimiento timpánico: en general, la MT

presentarán otorrea y rara vez otalgia, salvo se observará opaca, amarillenta o blanca. El
oclusión del tubo o irritación de la piel. Espe- enrojecimiento de la MT sin abombamiento
cialmente en los más pequeños, puede haber no es frecuente en la OMA y tiene un VPP
síntomas inespecíficos como fiebre, vómitos, de solo el 15%; una MT roja o hemorrágica
diarrea o disminución del apetito. no es específica (inflamación aguda, vaso-
dilatación por manipulación, fiebre elevada
La ausencia de síntomas específicos hace ne- o llanto)10.
cesaria la otoscopia para el diagnóstico, siendo
el abombamiento de la MT el criterio más rele- La aplicación estricta de estos criterios puede
vante, ya que traduce la existencia de exudado dejar fuera casos de OMA, por lo que el Con-
e inflamación10. senso de la Asociación Española de Pediatría y
Otorrinolaringología12 diferenció entre:
Siguiendo la definición de OMA, la Asociación
Americana de Pediatría11 estableció unos cri- • OMA confirmada: se cumplen los tres crite-
terios para su diagnóstico que se mantienen rios, es decir, aparición aguda de otalgia o
vigentes a día de hoy: equivalente y otoscopia (+) u otorrea.

1. Exudado en oído medio: • OMA probable:

• Abombamiento timpánico (valor predictivo – Otoscopia significativa (sin otalgia).

positivo [VPP] de 83-99%)10.
– Otalgia o equivalente (sin otoscopia con-
• Neumatoscopia alterada (disminución o au- cluyente: mala colaboración, visualiza-
sencia de movilidad timpánica). ción incompleta).

• Timpanograma plano. En OMA probable se debe individualizar cada

caso para evitar el sobrediagnóstico, aunque en
• Otorrea (no debida a otitis externa). presencia de factores de riesgo de mala evolu-
ción (edad menor de seis meses, OMA recurren-
2. Presentación aguda. te o recidivante y antecedente familiar de OMA
complicada), si asocia catarro de vías altas se
3. Signos de inflamación del oído medio: considerará OMA confirmada.

• Otalgia: es el mejor predictor de OMA, aun- El diagnóstico etiológico, con obtención de

que no siempre está presente y es difícil de muestra de exudado a través de timpano-
valorar en los más pequeños, en los que un centesis, está indicado en OMA complicada
despertar brusco, un llanto inconsolable o o refractaria al tratamiento y en neonatos. La
la irritabilidad diurna prolongada e injus- asociación de conjuntivitis es más frecuente en
tificada clásicamente se han atribuido a la OMA por H. influenzae no tipable (síndrome
otalgia. otitis-conjuntivitis). La miringitis bullosa (in-

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flamación y vesículas en la MT) suele ser más primeras horas o días, sobre todo en lactantes
dolorosa. Está causada por los mismos pató- pequeños. Por ello, se debe pautar paracetamol
genos que la OMA sin bullas y no difieren en o ibuprofeno según la edad, a dosis habitua-
tratamiento y pronóstico10. les (ibuprofeno 20 mg/kg/día y paracetamol
60 mg/kg/día). Algunas publicaciones reco-
4.1. Diagnóstico diferencial miendan su administración a dosis elevadas
(ibuprofeno 30-40 mg/kg/día y paracetamol
Ver Tabla 1. 90 mg/kg/día) cuando la otalgia sea muy in-
tensa y, sobre todo, en los primeros días13. En
• Otalgia: otitis externa, traumatismo de oído, otros trabajos se recoge como primera opción
infecciones de garganta, cuerpo extraño o ibuprofeno por su efecto antiinflamatorio, o la
síndrome de la articulación temporoman- combinación de ambos, aunque sin evidencia
dibular. suficiente que respalde estas recomendacio-
nes14. En caso de dolor moderado o importan-
• Otorrea: otitis externa, cuerpo extraño, te, se pueden emplear opioides o derivados
OMSC, otorrea hemorrágica u otolicuorrea siguiendo la escala analgésica de la OMS.
(LCR) tras traumatismo10.
La administración de antihistamínicos, descon-
gestionantes y corticoides orales no está indi-
5. TRATAMIENTO DE LA OTITIS MEDIA AGUDA cada (no existe suficiente evidencia y no están
exentos de efectos adversos). La miringotomía
5.1. Control del dolor y la timpanocentesis requieren de habilidad
técnica y experiencia, por lo que, de entrada, no
El tratamiento de la OMA debe abordar siempre están recomendadas por sus riesgos potencia-
la otalgia. Habitualmente, el inicio de antibióti- les. Los anestésicos tópicos (benzocaína, procaí-
co no es suficiente para controlar el dolor en las na, lidocaína) podrían asociarse a la analgesia

Tabla 1. Diagnóstico diferencial de la OMA

En común en OMA y OME OMA OME

• Exudado en la cavidad del • MT abombada, blanquecina o amarillo pálido • MT retraída o en posición neutra, de
oído medio, disminuyendo la (por la presencia de pus en la cavidad del oído coloración ámbar, gris o azulada. Se pueden
movilidad de la MT y dándole medio), menos frecuente eritematosa. Puede ver burbujas o nivel hidroaéreo a su través
un aspecto “turbio” u opaco haber perforación con otorrea • Asintomático. A veces, hipoacusia de
• Síntomas secundarios a la inflamación transmisión y malestar
En común OMA y otitis externa OMA Otitis externa
• Otorrea y otalgia • Infección de vía respiratoria superior • Antecedente de exposición al agua o
• Otoscopia previamente descrita manipulación del canal auditivo externo (por
ejemplo, limpieza con hisopos o rascado)
• La otalgia mejora con la perforación de la MT
e inicio de la otorrea. Signo del trago negativo • Dolor al traccionar pabellón o trago, edema/
(en lactantes puede ser positivo) eritema en conducto auditivo externo

OMA: otitis media aguda; OME: otitis media con exudado; MT: membrana timpánica.

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oral en mayores de tres años sin antibioterapia evolutivas entre las OMA que cursan con
ni perforación timpánica, aunque no dispone- o sin otorrea podrían estar relacionadas
mos de estos preparados en nuestro medio. La con diferencias entre las bacterias cau-
aplicación de calor local podría servir de ayuda santes y sus patrones de resistencias.
(accesible y seguro)5,15.
El uso de antibióticos reduce la duración de
los síntomas y la ocupación del oído medio y
5.2. Tratamiento antimicrobiano
disminuye discretamente el riesgo de perfora-
ción timpánica espontánea y la aparición de
La OMA es, generalmente, una infección auto-
otitis contralateral. Sin embargo, aumenta las
limitada en niños sin factores de riesgo. En el
resistencias antimicrobianas y la aparición de
90% de ellos, la resolución completa de la clí-
alteraciones gastrointestinales o exantema
nica tendría lugar tras siete u ocho días, y en el
cutáneo.
80% los síntomas serán más intensos durante
los tres primeros días. En niños sin factores de
El antibiótico de elección es la amoxicilina a
riesgo de mala evolución y con buen estado ge-
dosis altas (para obtener concentraciones sufi-
neral, se recomienda inicialmente una actitud
cientes frente a neumococo resistente a penici-
expectante9.
lina) y en ciclos cortos de 5-7 días para OMA no
• Antibióticos sistémicos: se recomiendan, de grave en mayores de dos años y de diez días en
entrada, en los siguientes casos11-13,15: la OMA grave, OMA recurrente o persistente. Se
empleará amoxicilina-clavulánico si no existe
– Mal estado general (triángulo de evalua- mejoría en 48-72 horas y, de entrada, en meno-
ción pediátrica [TEP] alterado). res de seis meses, que se tratarán durante diez
días1,3,7,14 (Tablas 2 y 3).
– Persistencia de otalgia después de tres
días o empeoramiento significativo en • Papel de los antibióticos de administración
cualquier momento. tópica: en portadores de tubos transtimpá-
nicos que presenten otorrea, el tratamiento
– Factores de riesgo de desarrollo de com- tópico ha demostrado ser más efectivo que
plicaciones (menores de seis meses, el oral, siendo de elección el empleo de qui-
malformaciones craneofaciales, síndro- nolonas (no ototóxico). En niños con otorrea
me de Down, inmunodeficiencias, OMA por ruptura espontánea de la MT no existe
recurrente o persistente o familiares de evidencia a favor de su uso16.
primer grado con secuelas óticas por en-
fermedad inflamatoria). 5.3. Indicaciones de ingreso

– Menores de dos años con OMA bilateral. Pacientes menores de dos meses, con afecta-
ción del estado general, falta de respuesta al
– Otorrea espontánea (un 15-20% de las tratamiento ambulatorio (48-72 horas), vó-
OMA). Se considera factor de riesgo de mitos que impidan la tolerancia oral, otitis
mala evolución. Las diferencias clínicas y media supurada crónica, sospecha de com-

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Tabla 2. Esquema de tratamiento recomendado

Escenario OMA confirmada OMA probable

≤ 6 meses Tratar con antibiótico (elección amoxicilina/clavulánico 10 días)
(en < 2 meses, ingreso hospitalario y si síntomas de gravedada, tratamiento iv)
6-24 meses Tratar con antibiótico Tratar si síntomas de gravedada o afectación bilateral
(elección: amoxicilina 7-10 días) (elección: amoxicilina 7-10 días)
> 24 meses Tratar si síntomas de gravedada o afectación bilateral Observación
(elección: amoxicilina 5-7 días)
Fracaso terapéuticob Si tratamiento previo con amoxicilina → asociar clavulánico
Si tratamiento previo con amoxicilina/clavulánico → ceftriaxona
Si previamente ceftriaxona → abordaje ORL, cultivo y tratamiento dirigido
Alergia a penicilina No anafilaxia → cefuroxima
Anafilaxia → azitromicina o claritromicina o clotrimoxazol

OMA: otitis media aguda; ORL: otorrinolaringológico; iv: intravenoso. aSíntomas de gravedad: afectación del estado ge-
neral, otalgia intensa, fiebre ≥ 39 °C. bFracaso terapéutico: si a las 48-72 h del inicio del tratamiento antibiótico el cuadro
clínico no ha mejorado.

Tabla 3. Dosis de los principales antibióticos empleados en la OMA y sus complicaciones

Fármaco Posología Dosis máxima

Amoxicilina 80-90 mg/kg/día cada 8-12 h 3g
Amoxicilina/clavulánico (8:1) 80-90 mg amoxicilina/kg/día cada 8-12 h 3g
Cefuroxima 30 mg/kg/día cada 12 h 2,5 g
Ceftriaxona 50 mg/kg/día cada 24 h 4g
Cefotaxima 200 mg/kg/día cada 6-8 h 12 g
Ceftazidima 150 mg/kg/día cada 8 h 6g
Clindamicina 30-40 mg/kg/día cada 8 h 2g
Metronidazol 40 mg/kg/día cada 8 h 2g
Claritromicina 15 mg/kg/día cada 12 h 1g
Azitromicina 10 mg/kg/día cada 24 h 500 mg
5 mg/kg día los restantes 4 días
Levofloxacino 10 mg/kg/día cada 12 h (6 meses-5 años) o 24 h (> 5 años) 500 mg

OMA: otitis media aguda.

plicación supurada intratemporal o intracra- interno, de afectación del estado general o

neal o inmunodepresión grave. En portado- de sospecha o evidencia de mastoiditis o
res de implantes cocleares, el ingreso debe meningitis. En el resto de casos, se puede
considerarse en los primeros dos meses tras valorar antibioterapia oral tras consultar con
el implante, en caso de antecedente de mal- Otorrinolaringología (ORL) y con revisión a las
formación del oído interno o fístula LCR-oído 24 horas1,15.

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6. PREVENCIÓN. PROFILAXIS la recurrencia de OMA pueda condi-

cionar negativamente su evolución
• La lactancia materna tiene un efecto be- (por ejemplo, hipoacusia, retraso en
neficioso sobre el desarrollo de OMA: se le la adquisición del lenguaje, retraso
atribuyen razones inmunológicas, mecáni- mental, trastorno visual, trastorno
cas (al potenciar el desarrollo de la muscu- del espectro autista, etc.).
latura facial) y microbiológicas (al disminuir
la colonización nasofaríngea por bacterias – Perforación timpánica espontánea
otopatógenas). Por contra, son condiciones recurrente, que puede asociarse a
predisponentes la exposición al humo del OMC supurativa. Persistencia de exu-
tabaco y el uso del chupete después de los dado entre los episodios que condi-
seis meses (se postula que favorece el reflujo cionan cierta hipoacusia y malestar.
de secreciones nasofaríngeas con la succión,
así como cambios en la estructura dental – Episodios graves, con mucho dolor o fie-
que condicionan disfunción de la trompa de bre alta.
Eustaquio). En niños con OMA recurrente,
se debe evitar su uso o hacerlo en periodos • Tubos de timpanostomía (TT): permiten
cortos, como al inicio del sueño2,17. Se reco- el drenaje del oído medio y su aireación,
mienda la vacunación antigripal y antineu- reduciendo significativamente la preva-
mocócica conjugada 13-valente (disminuye lencia de OMC y la pérdida auditiva que
la colonización y transmisión de serotipos puede conllevar. Disminuyen la incidencia
vacunales)3. No existe evidencia para reco- de OMA y, sobre todo, la severidad, el dolor
mendar el uso de probióticos, xilitol o vita- y la duración de los episodios, y reducen la
mina D, entre otros17. exposición a antibióticos al poderse simpli-
ficar el tratamiento con el uso de gotas17.
• Actitud expectante o proactiva frente a la Están indicados en OMC con exudado con
prevención de nuevos episodios en la OMA dificultades auditivas documentadas o con
recurrente. Es importante individualizar síntomas atribuibles, total o parcialmente,
cada caso, teniendo en cuenta los factores a la misma, como malestar, problemas de
de riesgo de OMA (ver apartado 2 del Proto- comportamiento o de rendimiento escolar,
colo) y otros como16,17: afectación en la calidad de vida o alteracio-
nes en el equilibrio (vestibulares)16.
– Condiciones que predispongan a la
recurrencia (por ejemplo, paladar • La adenoidectomía no es una medida pre-
hendido, disfunción de la trompa de ventiva primaria efectiva. Se recomienda
Eustaquio, malformaciones craneo- junto con los TT si existen síntomas direc-
faciales, síndrome de Down, inmu- tamente relacionados con adenoides (in-
nodeficiencias, discinesia ciliar, etc.). fección adenoidea u obstrucción nasal) y a
partir de los cuatro años de edad para evitar
– Comorbilidades asociadas a retraso futuras recurrencias y la necesidad de nueva
madurativo o del lenguaje, en las que colocación de TT.

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• ProfiIaxis con amoxicilina (20-40 mg/kg/día El material purulento se acumularía en la ca-

en una dosis diaria) en meses de invierno, vidad mastoidea, con posterior destrucción de
nunca más de seis meses y en casos muy celdillas mastoideas y formación de cavidades
seleccionados. Reduce el número de epi- abscesificadas y progresión por contigüidad,
sodios a la mitad (de tres a 1,5 episodios/ que originaría las complicaciones asociadas in-
año), aunque dicha protección no persiste tratemporales (absceso subperióstico, parálisis
al interrumpir la profilaxis y es posible que facial, laberintitis, petrositis) o intracraneales
se seleccionen microorganismos resistentes (meningitis, tromboflebitis de senos venosos,
en la colonización nasofaríngea18. Si a pesar empiema subdural o epidural, absceso tem-
de la profilaxis presente, se da un episodio poral cerebral o cerebeloso y pseudotumor
de OMA, el antibiótico de elección sería cerebral). En algunos casos, también podrían
amoxicilina-clavulánico. darse formas clínicas paucisintomáticas o
subagudas; la mastoiditis crónica es una com-
plicación de la otitis media secretora que no es
7. COMPLICACIONES DE LA OTITIS MEDIA objeto de este protocolo y que puede originar
AGUDA: MASTOIDITIS procesos diferentes a los descritos.

Los cambios en la mucosa del oído medio sue- De entrada, esperaremos encontrar los mismos
len implicar al resto de componentes (narinas, microorganismos que en los casos de OMA. En
trompa de Eustaquio y celdillas mastoideas) y mastoiditis subagudas o crónicas, sí comienza
la extensión del proceso supurativo en las es- a aislarse S aureus o Pseudomonas (mastoiditis
tructuras adyacentes en una OMA puede llevar crónica, OMA de repetición o colesteatoma). En
a complicaciones graves. Aunque son raras en formas polimicrobianas, pueden aislarse Fuso-
nuestra área, tienen una morbilidad elevada y bacterium o Bacteriodes, que suelen asociarse
es obligado descartarlas en el paciente inesta- a formas graves de mal pronóstico.
ble o con mal aspecto mediante una explora-
ción minuciosa. Se aborda principalmente la El diagnóstico es clínico y la presentación de-
mastoiditis por su gravedad y frecuencia dentro pende de la edad, la gravedad y la presencia o
de este grupo. no de complicaciones añadidas. Debe sospe-
charse ante antecedente o presencia de OMA
7.1. Mastoiditis con dos o más de los siguientes: desplazamien-
to del pabellón auricular, eritema retroauricu-
Es la complicación grave más frecuente en la lar, edema con borramiento del surco retroau-
OMA (1,8-3,8/10 000 episodios, con una in- ricular (signo de Jacques), dolor a la palpación
cidencia anual de 1,2-6/100 000), aunque en en zona mastoidea o fluctuación (sospecha de
descenso desde la introducción de vacunas absceso subperióstico).
conjugadas. Es más frecuente en los menores
de dos años y en algunos casos podría ser la En las pruebas analíticas, frecuentemente apa-
presentación del cuadro de la infección ótica o rece leucocitosis > 15 000 células/mm3 con pre-
aparecer en pacientes que ya estaban en tra- dominio de neutrófilos y elevación de proteína
tamiento antibiótico por OMA. C reactiva y procalcitonina. Idealmente, debe

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recogerse exudado ótico para estudio micro- o clindamicina si se sospecha complicación in-
biológico y hemocultivo. tracraneal. En casos de evolución subaguda, las
opciones son vancomicina (poco bactericida),
El estudio de imagen está indicado ante la cloxacilina o clindamicina, y levofloxacino (no
sospecha de complicaciones o mala respues- cubriría H. influenzae no tipable). Si se sospecha
ta al tratamiento médico tras 48-72 horas. La participación de Pseudomonas, se optaría por
radiografía simple tiene poca utilidad incluso ceftazidima (poco activo frente a neumococo),
en formas complicadas. La tomografía com- cefepime o piperacilina/tazobactam. En casos
putarizada (TC) es la prueba de elección en de hipersensibilidad tipo I a penicilina, se po-
los casos de sospecha de colesteatoma, afec- dría emplear vancomicina o levofloxacino. La
tación importante del estado general al ingre- duración total del tratamiento antibiótico suele
so, sospecha de complicación neurológica o ser de 14 días, aunque podría plantearse la vía
fracaso del tratamiento médico. La resonancia oral cuando el paciente se encuentre afebril y
magnética (RM) con gadolinio se debe realizar haya disminuido de forma importante la clínica
cuando la TC con contraste es negativa y ante inflamatoria local5,19,21.
la sospecha de complicación neurológica por su
mayor sensibilidad en la detección de coleccio-
nes extraaxiales y complicaciones vasculares 8. OTITIS EXTERNA
asociadas19,20.
La otitis externa aguda (OEA), llamada también
El manejo de la mastoiditis, por su gravedad, re- otitis del nadador o de las piscinas, es una infla-
quiere de ingreso hospitalario para tratamiento mación difusa del CAE que puede extenderse
intravenoso y valoración por parte de ORL. Los hasta el pabellón auricular o a la membrana
criterios de indicación quirúrgica (miringoto- timpánica. La infección bacteriana aguda es la
mía con o sin colocación de drenaje transtim- causa más común.
pánico, mastoidectomía) y el momento más
idóneo están sujetos a controversia y provie- 8.1. Etiopatogenia
nen, mayoritariamente, de opiniones de exper-
tos, por lo que se recomienda individualizar: La humedad y las alteraciones del epitelio del
en los últimos años, la tendencia es a realizar CAE favorecen que la flora habitual provoque
tratamiento conservador salvo en casos com- la infección. Los gérmenes más frecuentes son
plicados o mala evolución. La administración Pseudomonas aeruginosa y S. aureus, aunque
domiciliaria de antibioterapia parenteral con también puede tratarse de una infección poli-
seguimiento estrecho podría ser una opción si microbiana. Menos frecuentemente, podemos
la infraestructura sanitaria lo permite. aislar Staphylococcus epidermidis, Estrepto-
coccus, H. influenzae, Proteus o Escherichia coli.
Inicialmente, se recomienda tratamiento con La infección fúngica (otomicosis), producida
amoxicilina/clavulánico 10:1 (100-150 mg/kg/ por Aspergillus o Candida, es poco frecuente
día intravenoso [iv]). Como alternativa, en ca- como OEA primaria y debe sospecharse ante
sos graves con osteítis, cefotaxima o ceftriaxo- persistencia de OEA con antibioterapia pro-
na, podría añadirse metronidazol (de elección) longada.

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8.2. Epidemiología 8.5. Estudios complementarios

Un 10% de la población la padece en algún mo- No están indicados de rutina. El cultivo de la

mento de su vida, con un pico de incidencia en- otorrea, hemograma y proteína C reactiva po-
tre los siete y los 12 años, sin diferencias entre drían ayudar ante dudas diagnósticas y en la
sexos. En climas templados, como en España, valoración de la otitis necrotizante aguda (so-
es más frecuente en verano22. bre todo en inmunodeprimidos). En recurren-
cias o mala respuesta al tratamiento habitual,
8.3. Clínica y diagnóstico el cultivo de bacterias y hongos puede resultar
de utilidad.
El diagnóstico es fundamentalmente clínico
y se basa en la aparición de comienzo rápido 8.6. Factores de riesgo y medidas preventivas
(48 horas) de síntomas de inflamación del CAE
(otalgia, prurito, sensación de ocupación en El riesgo de OEA guarda relación con las condi-
CAE, dolor a la masticación) y signos de infla- ciones del CAE, que favorecen la inflamación y
mación del CAE (dolor al traccionar pabellón o proliferación de microorganismos: humedad,
trago, edema difuso en CAE o eritema, otorrea, sudoración y natación o inmersión en agua,
linfadenitis regional, eritema timpánico, celu- traumatismos locales (por ejemplo, uso de
litis de la piel adyacente). El síntoma principal bastoncillos, auriculares, prótesis auditivas o
es la otalgia, que puede ser muy intensa y se rascado), enfermedad dermatológica y CAE es-
acentúa al traccionar el pabellón auricular o al trecho o largo. Las medidas preventivas princi-
presionar el trago. Suele ser unilateral, aunque pales serían evitar la limpieza enérgica del CAE
hasta un 10% de los casos son bilaterales. y la humedad, secar los oídos tras el baño o
el empleo de gorro o tapones. Existe también
Las formas clínicas leves se presentan con mo- la recomendación por grupos de expertos del
lestias, prurito y mínimo edema de CAE, mien- empleo de gotas de ácido acético 2% o alcohol
tras que los cuadros más graves se acompañan 70° boricado tras el baño.
de dolor intenso y eritema o edema de partes
blandas en pabellón y CAE, con oclusión del 8.7. Tratamiento
mismo, linfadenitis o fiebre. Los casos más gra-
ves pueden constituir una verdadera celulitis. La vía tópica es de elección y no existen dife-
rencias entre la administración de antibióticos
8.4. Diagnóstico diferencial (ciprofloxacino, fusídico, trimetroprima, polimi-
xinas, mupirocina, ozenoxacino), antisépticos
Forúnculo (otitis externa circunscrita), OMA (alcohol 70° boricado, violeta de genciana 0,5%)
(fundamentalmente por la otalgia y la otorrea), o acidificantes (ácido acético 2%, acetato de alu-
mastoiditis aguda (por el edema del tejido pe- minio), asocien o no corticoides. En la sospecha
riauricular, que puede provocar despegamien- de OEA por hongos puede emplearse clotrima-
to), cuerpos extraños en CAE (prurito, dolor), zol 1%. Se debe tener en consideración evitar
dermatitis de contacto, miringitis bullosa, her- tratamientos tópicos ototóxicos cuando existe
pes zóster ótico, celulitis y traumatismos. perforación timpánica o sospecha de la misma

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(quinolonas, si se opta por antibióticos). El tra- https://www.fisterra.com/guias-clinicas/otitis-

tamiento se suele mantener durante siete días, media-aguda-infantil.
con mejoría a las 48-72 horas. Si no hay respues-
ta, se debe plantear diagnóstico diferencial. El 3. Cilveti R, Olmo M, Pérez-Jove J, Picazo JJ, Arimany
éxito del tratamiento depende de la adecuada JL, Mora E, et al. Epidemiology of otitis media
with spontaneous perforation of the tympanic
administración del mismo, de que se evite la en-
membrane in young children and association
trada de agua al CAE, de la limpieza del mismo
with bacterial nasopharyngeal carriage, recu-
y de la administración de analgésicos (locales o
rrences and pneumococcal vaccination in Ca-
ibuprofeno a dosis habituales). Los anestésicos talonia, Spain - The Prospective HERMES Study.
tópicos no están indicados en este cuadro23. PLoS One. 2017;12(2):e0170316.

En casos de forúnculo en CAE, debe asociarse 4. Cubero Santos A, García Vera C, Lupiani Cas-
tratamiento sistémico (cefadroxilo, cloxacilina, tellanos P. Guía de algoritmos en Pediatría de
amoxicilina/clavulánico para cubrir S. aureus) o, Atención Primaria. Otitis media aguda. En: AE-
si existe afectación extensa de tejidos blandos Pap; 2017 [en línea] [consultado el 01/03/2022].
o en inmunocomprometidos, tratamiento sis- Disponible en: https://algoritmos.aepap.org/al-
témico para cubrir Pseudomonas (ceftazidima, goritmo/37/otitis-media-aguda.
cefepima). El abordaje es fundamentalmente
ambulatorio, con ingreso en casos muy selec- 5. Pelton SI, Tähtinen P. Acute otitis media in chil-
cionados de sospecha de otitis necrotizante dren: epidemiology, microbiology, and compli-
cations. En: UpToDate [en línea] [consultado
aguda, pericondritis o celulitis secundaria.
el 25/02/2022]. Disponible en: https://www.
uptodate.com/contents/acute-otitis-media-in-
children-epidemiology-microbiology-and-com-
NOTA: En el momento de la redacción de este plications.
protocolo, los autores se integran dentro de
un grupo de trabajo para la elaboración de un 6. Ben-Shimol S, Givon-Lavi N, Leibovitz E, Raiz R,
documento de consenso entre varias asocia- Greenberg D, Dagan R. Near- elimination of oti-
ciones pediátricas, cuyas recomendaciones se tis media caused by 13-valent pneumococcal
incorporarán a futuras versiones de este texto. conjugate vaccine (PCV) serotypes in Southern
Israel shortly after sequential introduction
of 7-valent/13-valent vaccine. Clin Infect Dis.
BIBLIOGRAFÍA 2014;59:1724-32.

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Ruiz J, Alfayate S, et al. Documento de consen- AD, Moore MV, Little P, et al. Prevalence and an-
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[consultado el 25/02/2022]. Disponible en: fecciones en Pediatría. Guía rápida para la selección

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