Cáncer de Esófago
Anatomía
El esófago es un conducto muscular, cubierto internamente por epitelio escamoso
estratificado que une la cavidad oral con el estómago. Se encuentra en la región
paravertebral, y en su origen se localiza por detrás de los cartílagos laríngeos, a
continuación del borde inferior del músculo constrictor inferior de la faringe a la
altura de la sexta vértebra cervical, desde donde se extiende cruzando todo el
tórax hasta la séptima u octava vértebras torácicas, a la altura del cardias y
continúa con el estómago.
En el adulto promedio, el esófago mide de 25 a 30 cm distribuidos de la siguiente
manera de acuerdo con la región: 5 cm en la región cervical, 16 a 20 cm en la
torácica, 1 o 2 cm en la parte diafragmática y 2 a 4 cm en la porción abdominal;
por dichas relaciones, se le reconocen tres porciones: esófago cervical, esófago
torácico y esófago abdominal. Su diámetro es de unos 2 cm y presenta una luz
virtual en forma de hendidura de 5 a 12 mm que, en la porción inferior, a raíz de
los pliegues mucosos, adquiere forma de estrella.
El esófago cervical se extiende entre la sexta vértebra cervical y el borde
superior de la segunda vértebra torácica en una posición paraaxial izquierda.
En su cara posterior se relaciona con los músculos y la fascia prevertebral,
entre los cuales hay una capa de tejido laxo que forma tabiques sagitales y
constituyen las paredes del espacio retrovisceral de Henke o retroesofágico.
Por delante, se asocia con la cara membranosa de la tráquea, a los lados se
relaciona, en el lado derecho, con la tráquea y el nervio laríngeo recurrente y, a
la izquierda, con el paquete neurovascular del cuello, con el cual tiene también
relaciones más mediatas en el lado derecho.
El esófago torácico se encuentra entre la segunda y octava vértebras torácicas.
En su parte posterior se relaciona con el mediastino posterior, que contiene el
conducto torácico, el cayado de la aorta y su porción descendente, las venas
ácigos y hemiácigos, y ambas cadenas ganglionares simpáticas. Por delante
se relaciona con el bronquio principal izquierdo y el seno oblicuo del pericardio,
del lado derecho con el cayado de la vena ácigos, y por el lado izquierdo con el
nervio laríngeo recurrente y el nervio vago izquierdo.
La porción diafragmática es muy importante desde el punto de vista fisiológico,
puesto que se establece relaciones anatómicas con los dos nervios vagos, la aorta
y la pleura.
El esófago abdominal está recubierto de peritoneo únicamente en la cara
anterior, del lado derecho se relaciona con la transcavidad de los epiplones y el
lóbulo izquierdo del hígado, y su borde izquierdo se continúa con la
tuberosidad mayor o izquierda del estómago.
Esfínteres esofágicos
A lo largo de su extensión, el esófago presenta cuatro estrechamientos:
El primero se denomina esfínter esofágico superior, mide de 2 a 3 cm de
longitud, se encuentra a 15 cm de la arcada dentaria superior, y se forma por
las fibras del músculo cricofaríngeo, que se originan en el borde lateroinferior
del cartílago cricoides y pasan de forma lateral alrededor de la unión
faringoesofágica para unirse en la cara posterior. Por encima de las fibras del
músculo cricofaríngeo existe, en la cara posterior del músculo constrictor
inferior de la faringe, una zona de debilidad que corresponde al área en la que
se forma el divertículo de Zenker. La presión normal en reposo de este esfínter
es de 20 a 80 mmHg.
El segundo estrechamiento está determinado por el cruce del cayado aórtico y
el tercero depende del bronquio principal izquierdo, aunque algunos autores
describen estos dos estrechamientos como uno solo, el aortobronquial.
El cuarto estrechamiento, llamado esfínter esofágico inferior, se localiza
durante el cruce con el diafragma; este engrosamiento comienza 1 o 2 cm por
encima del hiato diafragmático y se extiende hacia el cardias o extremo
superior del estómago. Mediante estudios manométricos se ha establecido que
la presión normal en esta zona es de 15 a 35 mmHg. La longitud del esfínter es
de 3 a 4 cm. El ligamento frenoesofágico, el cual se origina de la fascia
transversal del diafragma, contribuye a la fijación del esfínter.
Irrigación
A lo largo de todo su trayecto, el esófago es irrigado por ramas que provienen de
las arterias vecinas. En la región cervical, lo irrigan las arterias esofágicas
superiores provenientes de las arterias tiroideas inferiores, ramas de la subclavia.
En el tórax lo irrigan las arterias esofágicas medias y las arterias bronquiales, las
cuales provienen de la aorta descendente, así como de arterias intercostales
derechas; en el esófago distal recibe irrigación de las arterias esofágicas
inferiores, ramas de las frénicas inferiores, y de ramas del tronco celiaco y de las
arterias esplénicas.
Drenaje venoso
El drenaje venoso del esófago comienza en los plexos mucosos, desde los cuales
pasan los vasos a través de las capas musculares hacia la superficie del esófago
para formar el plexo periesofágico. El drenaje del plexo varía según las
alteraciones de los grandes vasos en los que drena. Las venas del esófago
cervical se vacían por lo general en las tiroideas inferiores derecha e izquierda y
en la vena cava superior, mientras que el esófago medio drena hacia las venas
intercostales superiores derechas e izquierdas, en la vena ácigos por la derecha y
en la hemiácigos y hemiácigos accesoria por la izquierda. El drenaje venoso del
tercio inferior del esófago tiene gran importancia debido a la posibilidad de que
surjan várices en determinados procesos patológicos. Tanto la unión
gastroesofágica como la porción abdominal del esófago drenan en las venas
gástricas derecha e izquierda y en las gástricas cortas, que se vacían en la vena
esplénica.
Drenaje linfático
El drenaje linfático es también segmentario y tiene lugar a través de los vasos
linfáticos de la mucosa, que drenan en la submucosa y después en vasos
colectores que recorren largas distancias antes de abandonar la pared del esófago
y concluir en los ganglios linfáticos. Los principales grupos ganglionares que
reciben el drenaje esofágico son los de la yugular interna, que recogen linfa del
esófago cervical, y los ganglios traqueales, traqueobronquiales, mediastínicos
posteriores e intercostales, que sobre todo reciben el drenaje del esófago torácico.
La parte inferior del esófago drena en los ganglios diafragmáticos, infracardiacos y
gástricos izquierdos.
Inervación
La inervación del esófago es simpática y parasimpática con fibras aferentes y
eferentes y puede dividirse en intrínseca y extrínseca. La extrínseca está formada
por los nervios vagos y las fibras derivadas de los ganglios simpáticos cervicales y
torácicos, mientras que la intrínseca se halla constituida por los plexos de
Auerbach y de Meissner. El plexo de Auerbach (mientérico) se localiza entre la
capa longitudinal y la circular, y el plexo de Meissner se localiza en la submucosa.
***La sensación de dolor esofágico se estimula por quimiorreceptores en la
mucosa y submucosa esofágica, y se transmite a nivel central a través de las
ramas aferentes vagales, por medio de los ganglios nodales al núcleo del tracto
solitario y a las ramas simpáticas, a través de las vías espinotalámicas y
espinorreticulares al tálamo y núcleo reticular a la corteza somatosensorial.***
Histología
La pared esofágica está compuesta por cuatro capas:
Mucosa: se compone por la lámina epitelial formada por epitelio plano
estratificado que se modifica a cilíndrico simple en la región del cardias; la
unión esofagogástrica aparece como una línea irregular llamada línea Z u ora
serrata. Por debajo del epitelio se encuentra la lámina propia compuesta de
tejido conectivo laxo con algunos folículos linfoides. La muscular de la mucosa
está compuesta por músculo liso longitudinal y separa la mucosa de la
submucosa.
Submucosa: está formada por tejido conectivo de moderada densidad. Incluye
vasos y drenaje linfático, así como neuronas del plexo de Meissner y glándulas
esofágicas. A lo largo del esófago se encuentran glándulas también
denominadas del cardias o superficiales, las cuales se encuentran en la lámina
propia de la mucosa y se sitúan en ambos extremos del esófago, y glándulas
de la submucosa o profundas, que están compuestas de porciones terminales
mucosas y serosas. Estas glándulas producen moco, bicarbonato y factor de
crecimiento epitelial, importantes para la reparación tisular.
Muscular propia: está formada por una capa circular interna y una longitudinal
externa. El tercio superior del esófago (5 a 33%) está compuesto por músculo
estriado, y la porción distal se compone de músculo liso, entre estas dos
porciones existe una mezcla entre los dos tipos de músculo.
Adventicia: está formada por tejido conectivo laxo, que la fija a las estructuras
adyacentes, en la región de los recesos retroesofágicos, el esófago está
recubierto por pleura y la última porción está parcialmente recubierta por
peritoneo.
Definición
El cáncer de esófago (también llamado cáncer esofágico) comienza cuando las
células del revestimiento del esófago comienzan a crecer sin control.
Es un tumor maligno que se origina en el revestimiento interior del esófago
(mucosa) y puede crecer hacia afuera a través de las diferentes capas de la pared
esofágica.
Existen varios tipos, siendo los más comunes el carcinoma de células escamosas
(que se origina en las células planas que recubren el esófago) y el
adenocarcinoma (que se origina en las células glandulares del esófago).
Epidemiología
GLOBOCAN, el estudio global de la Agencia Internacional para la Investigación
sobre el Cáncer (IARC), estima que en 2020 hubo 604,100 nuevos casos de
cáncer de esófago a nivel mundial. Este cáncer es más común en hombres que en
mujeres, con una tasa de incidencia estandarizada por edad de 9,3 en hombres
frente a 3,6 en mujeres por 100,000 personas. En 2020, también se registraron
544,076 muertes por cáncer de esófago a nivel mundial.
Detalles sobre el cáncer de esófago según GLOBOCAN:
Es el décimo primer cáncer más frecuente a nivel mundial y la septima causa de
muerte por cáncer a nivel global.
Incidencia:
GLOBOCAN 2020 estimó que 604,100 personas fueron diagnosticadas con
cáncer de esófago en 2020, representando el 3% de todos los casos de cáncer.
Mortalidad:
En 2020, GLOBOCAN estimó 544,076 muertes por cáncer de esófago a nivel
mundial.
Distribución geográfica:
Asia tiene la tasa de mortalidad estandarizada por edad de la población mundial
(ASRMW) más alta, con 7,6 por 100,000, siendo 2,23 veces mayor que en África y
3,45 veces mayor que en América Latina y el Caribe.
Sexo:
El cáncer de esófago es más común en hombres que en mujeres, con una tasa de
incidencia estandarizada por edad de 9,3 en hombres frente a 3,6 en mujeres por
100,000.
Pronóstico:
GLOBOCAN proyecta un aumento en el número de casos y muertes por cáncer de
esófago para 2040, con estimaciones de 957,000 casos y 880,000 muertes
anuales.
En los últimos 30 años, la incidencia del cáncer esofágico ha sufrido un cambio en
el patrón histológico. A pesar de que el CEE continúa siendo el subtipo más
prevalente a nivel global, su incidencia ha disminuido, siendo el que presenta
mayor incidencia actualmente el ADC. Esto ha ocurrido de forma paralela al
incremento de factores de riesgo asociados a este tipo, como es la enfermedad
por reflujo gastroesofágico (ERGE), especialmente en personas con obesidad.
A nivel geográfico, las tasas de incidencia varían de forma importante de unas
regiones a otras, explicándose esto por la distinta distribución a nivel global de los
factores causantes de esta patología. En América del Norte, Europa y Australia,
las tasas de ADC superan las del CEE. En el área de mayor riesgo, la región
conocida como «cinturón asiático», que comprende el norte de Irán, el sudeste de
África y Asia central hasta el centro-norte de China, el 90% de los casos continúa
perteneciendo al subtipo escamoso.
La edad media de presentación oscila entre los 55 y los 70 años de edad, siendo
un tumor de comportamiento agresivo que suele diagnosticarse en etapas
avanzadas, con una supervivencia de menos del 15%-20% a los 5 años.
Clasificación
Neoplasias malignas
En la clasificación de las neoplasias malignas de esófago existen dos subtipos
histológicos fundamentales: el carcinoma de células escamosas o epidermoide
(CEE) y el adenocarcinoma (ADC), representando ambos aproximadamente el
95% del total. El CEE se localiza principalmente en el tercio superior y medio del
esófago, mientras que el ADC se asienta mayoritariamente en el esófago distal y
la unión esofagogástrica(UEG).
Existen otros tumores malignos no epiteliales mucho menos frecuentes como el
leiomiosarcoma, el sarcoma de Kaposi, el carcinoma microcítico, el linfoma o
variantes diferenciadas del CEE como el verrucoso o el carcinoma de células
fusiformes. También pueden asentar tumores metastásicos (menos de 3% del
total), fundamentalmente el cáncer de mama y el melanoma. Por lo general, estos
tumores siembran el estroma de tejido conectivo laxo que rodea al esófago,
mientras que los cánceres esofágicos primarios asientan en la mucosa o la
submucosa.
Mecanismos etiopatogénicos
Carcinoma epidermoide
El carcinoma epidermoide de esófago (CEE) se localiza preferentemente en el
tercio proximal y medio esofágico. Es el tipo más frecuente a nivel mundial, se
presenta más en varones y en zonas en desarrollo económico, como Europa del
Este, Asia y sudeste africano.
Los principales factores de riesgo para el CEE a nivel global son la ingesta de
alcohol y el consumo, en cualquier forma, de tabaco. La relación es dosis
dependiente y estos dos factores actúan además sinérgicamente, siendo el efecto
combinado observado de los dos factores casi el doble comparado con cada uno a
nivel individual.
Las comorbilidades asociadas al consumo de alcohol dificultan el tratamiento y los
resultados de este al contribuir a hospitalizaciones más prolongadas,
recuperaciones de mayor duración, aumento de costes en la atención médica y
mayor mortalidad general y relacionada con el cáncer.
Otros factores etiológicos implicados en la aparición de este subtipo son:
radioterapia previa en mediastino, acalasia, divertículos esofágicos, síndrome de
Plummer-Vinson, tilosis palmoplantar, lesiones por cáusticos, bajo nivel
socioeconómico, raza negra o antecedentes de neoplasia de cabeza y cuello.
En regiones geográficas desfavorecidas, existen factores de riesgo para el subtipo
escamoso que aún no se han aclarado. Se han identificado algunos posibles
componentes de la dieta como la ingesta habitual de bebidas calientes que causan
microlesiones en la mucosa, la masticación de nueces de areca o betel quid (muy
extendida en regiones de Asia), el consumo poco frecuente de fruta y verdura
fresca o déficits nutricionales (folato, zinc, selenio) y la presencia de aflatoxinas o
nitrosaminas en algunos alimentos, probablemente asociados.
A nivel molecular, el CEE tiene características que son similares a las del CEE de
cabeza y cuello. Presenta alteraciones en reguladores del ciclo celular con
inactivación de CDKN2A y amplificación de CCND1, SOX2 o TP63.
Adenocarcinoma
El adenocarcinoma de esófago (ADE) llega a representar dos terceras partes de
los casos diagnosticados en Europa y Norteamérica, con una incidencia en el
aumento. Se localiza frecuentemente en el tercio distal y la unión gastroesofágica
(UGE).
Por otro lado, el factor de riesgo más importante para el desarrollo del ADC es el
reflujo gastroesofágico. La ERGE, estados hipersecretores ácidos como el
síndrome de Zollinger-Ellison y afecciones asociadas a mayor exposición al ácido
esofágico, como medicamentos que disminuyan la presión del esfínter esofágico
inferior o miotomías quirúrgicas, aumentan el riesgo de padecer este tipo de
cáncer. Esto se debe a que la mayoría de los ADC surgen de una región de
metaplasia intestinal (esófago de Barrett —EB—) generada por la agresión
continua por el reflujo de forma crónica. El EB actúa como una lesión intermedia
debido a su potencial de degeneración a ADC.
La obesidad, por predisponer mecánicamente a la ERGE, constituye un factor
presente en la mayor parte de pacientes y un factor esencial en su aparición.
También hay estudios que sugieren que la obesidad, como estado proinflamatorio
con la secreción de múltiples citoquinas, puede contribuir al cáncer de esófago de
forma independiente a la ERGE.
Hay que destacar que el ADC es, en gran medida, una enfermedad de raza
blanca, probablemente por la baja prevalencia del EB descrita en pacientes de
raza negra, y de género masculino, con una incidencia 6/1 respecto a las mujeres
El tabaco y el alcohol también están implicados en este subtipo, aunque tienen un
papel menos importante que en el CEE, al igual que el tratamiento con
radioterapia previa.
Desde el punto de vista molecular, el ADC de esófago es más similar al ADC
gástrico en términos relacionados con la inestabilidad cromosómica y su elevada
tasa de mutaciones causadas por mecanismos de reparación del ADN,
presentando sobreexpresión y amplificación de ERBB2, expresión de E-cadherina
y la regulación positiva de las vías ARF6, FOX A y MAPK.
