ANATOMÍA DE LA PARED ABDOMINAL

LINEA SEMILUNAR DE SPIEGEL

- Forma de arco
Capas - Delimita la parte carnosa de la
1. Piel aponeurosis
2. Fascia superficial (TCSC)

a) Camper: Capa superficial, formada

por grasa, grosor variable.
b) Scarpa: Capa profunda, fina y LINEA ALBA
membranosa, contiene poca grada o MEDIA
carece de ella. En jóvenes es más - Separación
gruesa. “Aponeurosis de los tontos” → músculos <
cirujanos y residentes inexpertos lo 1-2 cm
confunden con la aponeurosis del
oblicuo mayor. - Si es > 2cm
RECTOS → Diástasis
3. Músculos (Pared anterolateral) ABDOMINALES de rectos

a) Ms. Planos (3): Sus fibras nacen en la

parte posterolateral, pasa hacia
adelante y se convierten en una
aponeurosis a la línea media. Oblicuo
externo, oblicuo interno y músculo
transverso.
b) Ms. Verticales: Recto abdominal y
piramidal.
3. .
4. Fascia extraperitoneal: Separa la fascia LINEA SEMILUNAR / ARCUATA /ARCO DE
transversalis del peritoneo. DOUGLAS
5. Peritoneo parietal: Recubre las paredes - Unas pulgadas por debajo del ombligo
de la cavidad abdominal. - Donde los vasos epigástricos inferiores
perforan el recto
 Músculos planos Músculos verticales
VAINA DE LOS RECTOS
Oblicuo Mayor Recto abdominal Formada por una capa única de las aponeurosis del Oblicuo
- Es el más superficial
interno, externo y el transverso
- Sus fibras están situadas
lateralmente y siguen una Se extiende a lo largo de
dirección afuera hacia la pared anterior del
adentro abdomen.
- Da origen: Ligamento
inguinal, lacunar de SUPRAUMBILICAL
Gimbernat y reflejo de 2/3 SUPERIORES
Colles OBLICUO EXTERNO OBLICUO INTERNO TRANSVERSO
2 hojas aponeuróticas: 1 2 hojas aponeuróticas: 1 superficial y
Oblicuo Menor - Sus fibras recurren en
superficial y 1 profunda, se 1 superficial (hacia profundo, van
dirección supero interna
juntan en la línea media adelante) y 1 profunda hacia atrás
- La porción muscular
(van hacia adelante) (hacia atrás)
lateral termina en la parte
anterior en una
aponeurosis que se une a
la línea alba. INFRAUMBILICAL
- Algunos consideran que el 1/3 INFERIOR
cremáster deriva de este
músculo
Piramidal
Transverso
A nivel del ombligo, desaparece la capa
- Fibras en sentido
transversal posterior de la vaina, ya que todas las
aponeurosis convergen hacia la zona Linea Arqueada o
- Termina en la aponeurosis Arco de Douglas
anterior que se une a la - Músculo pequeño en anterior del estuche. Por lo que,
forma de triangulo condicionan a debilidad y la aparición Punto de transición
línea alba en la línea
media - Puede estar ausente de hernias.
- Por delante del recto
del abdomen
 MÚSCULOS DE LA REGIÓN LUMBAR / POSTERIOR

Triángulo lumbar superior Triángulo lumbar inferior

LÍMITES
LÍMITES
• Medial → Dorsal ancho
• Superior externo → Borde inferior XII costal
• Lateral → Borde posterior del externo
• Superior interno → Borde inferior externo del
• Inferior → Cresta iliaca
serrato mayor.
• Inferior externo → Borde posterior del
oblicuo menor
• Inferior interno → Borde externo del
músculo erector de la columna
 ANATOMÍA INGUINO - CRURAL ANILLO O CONDUCTO INGUINAL

Región inguinal Estructura en forma de túnel, que permite en los varones el descenso de los testículos
desde la cavidad pélvica hasta las bolsas escrotales (alrededor semana 21 de
Región de transición entre la pelvis y el muslo. Zona comprendida
gestación)
entre los siguientes límites:
INFERIOR
Ligamento inguinal
Estructuras importantes
(Desde la EIAS hasta el
tubérculo del pubis) Aponeurosis del Ligamento inguinal Tendón conjunto
oblicuo mayor
MEDIAL Engrosamiento de la No es un tendón (las
Borde lateral de Constituye pared anterior aponeurosis del músculo aponeurosis del oblicuo
músculo recto del conducto inguinal, en oblicuo mayor. En los 2/3 menor y transverso van
SUPERIOR esta se ubica el anillo externos se adhiere a la juntas). Existe en el 5-30%
inguinal superficial (vía de fascia del músculo del de sujetos
Línea horizontal
acceso) psoas ilíaco
tangente a la EIA (línea
bi isquiática)
Ligamento lacunar Ligamento de Cooper Cintilla ileopectínea
de Gimbernat
Cursa paralelo al ligamento
Banda tendinosa gruesa y
Región crural firme, formada por fibras
inguinal; pero en un plano
Extensión del OM (alguna más interno. Va del arco
de sus fibras van hacia del ligamento lacunar y la
ileopectíneo hasta la parte
abajo, formando una aponeurosis del oblicuo
superior del pubis. Visible
especie de abanico) menor, transverso y
desde la parte posterior.
pectíneo
3 TRIANGULO DE SCARPA
No es la aponeurosis profunda del músculo
1. Sartorio transverso. Esta es una capa de tejido
1 2. Aductor largo Fascia transversalis
conectivo que recubre la cavidad peritoneal.
2 3. Ligamento inguinal Forma la pared posterior del conducto
inguinal.
El canal inguinal es un trayecto de 4-6 cm de
longitud y va desde el anillo inguinal profundo
Límites
hasta el orificio inguinal superficial.
Anillo
Anillos inguinales inguinal
profundo

Anillo inguinal
superficial

▪ Superior (Techo): “Tendón conjunto”

▪ Inferior (Piso): Ligamento inguinal o de Poupart
▪ Anterior: Aponeurosis del oblicuo externo
▪ Posterior: Fascia transversalis

Contenido
CONTENIDO
Anillo inguinal Anillo inguinal Hombre: Cordón espermático.
superficial profundo ✓ Rama Genital del N. Genito – Femoral.
✓ Nervio abdominogenital Mayor.
Localiza a una Se traza una línea entre la EIAS y
✓ Arteria Testicular (Espermática)
pulgada hacia arriba tubérculo del pubis (borde
✓ Arteria cremastérica
y una pulgada por superior), localiza el punto
✓ Plexo venoso Pampiniforme
afuera del pubis medio de esta línea. Luego otra
✓ Conducto deferente.
línea perpendicular al ombligo:
Mujer: Ligamento Redondo del Útero.
más o menos a una pulgada.
 FOSAS INGUINALES DE LA PARED ABDOMINAL ORIFICIO MIOPECTINEO DE FRUCHAUD
Zona de debilidad y salida de hernias inguino - crurales

Fosa Hernia oblicua interna /

Raras
supravesical supravesical

Fosa inguinal Medial → Borde externo del músculo recto anterior del abdomen
Hernia directa Lateral → Músculo psoasilíaco
medial
Superior → Borde inferior del tendón conjunto
Fosa inguinal Hernia indirecta / oblicua Acompañada al Abajo → Horizontal que pasa por el ligamento pectíneo de Cooper.
lateral externa cordón espermático

1. Músculo oblicuo interno; 2. músculo

recto; 3. tracto iliopúbico; 4. ligamento d
TRIÁNGULO DE e Cooper; 5. fascia ilíaca
HESSELBACH
Visible desde el
interior del abdomen.
A través de esta se
forman las hernias
directas
Triángulos del orificio miopectíneo de TRIANGULO DEL DOLOR
Fruchaud

Importancia: La manipulación en
esta área puede causar lesiones
nerviosas, lo que puede derivar en
dolor crónico, alteraciones
sensoriales o parestesias en las
áreas inervadas por estos nervios.
Por ello es crucial evitar dañar estos
nervios durante la cirugía.

Triángulo derecho: hernias directas

Triángulo izquierdo: hernias indirectas
Triángulo femoral: hernias crurales
Triángulo de la muerte (Doom): vasos iliacos CIRCULO DE LA MUERTE
Triángulo del dolor: estructuras nerviosas
Es una continuación vascular formada por:
TRIANGULO DEL PELIGRO Vasos iliacos comunes, iliaca interna, obturatriz, epigástrica inferior e iliacos
•Contenido: Estructuras vitales, como los externos.
vasos iliacos externos, los vasos
femorales y los nervios Importancia: Cualquier daño a los vasos
genitofemorales. dentro de esta área puede provocar una
hemorragia masiva, lo que representa
•Importancia: Lesionar estas estructuras
una amenaza inmediata para la vida del
puede tener consecuencias graves, como paciente. Este concepto refuerza la
hemorragias severas o daños necesidad de precaución extrema en la
neurológicos. Por eso se denomina proximidad de estructuras vasculares
"Triángulo del Peligro", ya que cualquier importantes.
intervención quirúrgica en esta área
requiere extremo cuidado.
ANILLO CRURAL

Arriba: ligamento
inguinal
Abajo: ligamento
de Cooper y
músculo pectíneo
Medial: ligamento
de Gimbernat
Lateral: vena
iliaca-femoral

• Celda musculo nerviosa→ Psoas y

nervio crural, femoro cutáneo
•Celda vascular → Anillo crural.
Encontramos: Ligamento gimbernar,
ligamento pectíneo (fibra de expansión
externa del Gimbernat, aponeurosis
pectínea)
 HERNIAS ABDOMINALES
DEFINICIONES
COMPONENTES
HERNIA EVENTRACIÓN
• Saco herniario → Corresponde al
• La salida de un órgano • 2da más frecuente peritoneo parietal, evaginación.
intraabdominal fuera de la • Origen adquirido por una cirugía • Cuello o anillo herniario
cavidad abdominal por un previa (orificio adquirido) o un • Contenido → Es una estructura
orificio natural o una zona traumatismo. intraabdominal. Por ejemplo: ID, IG,
debilitada de la pared • Se usa el término de hernia epiplón, vejiga, etc.
• Protrusión del contenido incisional como sinónimo de
abdominal por un orificio una eventración
ÁREAS DE DEBILIDAD
anatómicamente constituido.
• El más frecuente: Hernias
inguinales (80%)

Frecuencia
EPIDEMIOLOGÍA Hernias inguinales → 75 – 80% 1. Línea de Malgaigne; 2. hernia de la
Eventraciones → 8 – 10 % línea alba; 3. hernia umbilical; 4. hernia
• Tipo inguinofemoral es la más frecuente Hernias umbilicales → 3 – 8 % de Spiegel; 5. hernia inguinal; 6. hernia
Otras hernias → 2 – 6 % crural.
• Predominio en hombres (10:1)
• Hernia inguinal indirecta (lateral) es más común independiente del
sexo.
• En las mujeres predomina las hernias femorales (5:1)
• Las hernias femorales son los que tienen mayor tasa de
estrangulación (15 20%).
• De las mixtas la más frecuente es la hernia en pantalón • Hernias internas → Pasan de la cavidad abdominal hacia la cavidad
• Incidencia: Pacientes < 1 año (congénita por persistencia del torácica (hernias de hiato).
conducto peritoneo-vaginal o de Nuck) y a los 55-85 años (adquirida) • Hernias externas → Protruyen a través de una pared hacia el exterior.
• La única solución definitiva es la cirugía Ej. Hernias inguinales, crurales, umbilicales, perineales, etc.
 FACTORES DE RIESGO CLASIFICACIÓN SEGÚN SU DENOMINACIÓN

ALTA EVIDENCIA MODERADA EVIDENCIA EVIDENCIA BAJA HERNIAS

• Herencia (familiares de • Hernia inguinal • Raza
1er grado, px mujeres) contralateral • Constipación
• Sexo (10 veces más • Metaloproteinasas crónica H. Reductible H. Irreductible
frecuente en varones) • Trastornos del tejido • Tabaquismo
• Metabolismo de conectivo (síndrome • Enfermedad
colágeno (↓ del de Ehler-Danlos, de pulmonar (tos El contenido herniario El contenido herniario no
cociente colágeno tipo Marfán) crónica) puede ser reintroducida puede ser reintroducida
I/tipo II, esto genera en la cavidad abdominal en la cavidad abdominal
una < resistencia del
tejido)
Coercible Incoercible Encarcelada Estrangulada

ETIOPATOGENIA
Una vez A pesar de Tienden a
Existe
Persistencia del reducido el poder reducirse generar
Factores compromiso
conducto peritoneo contenido con facilidad, obstrucción,
genéticos vascular
– vaginal permeable permanece vuelven a salir NO hay
(color oscuro
dentro del por el orificio compromiso
a nivel de la
Menor resistencia muscular por abdomen inguinal vascular.
piel, piebre,
inserción alta del TC. rápidamente.
Alteraciones leucocitosis)
Multifactorial
biológicas
Trastornos específicos del
Encarcelada Estrangulada
colágeno (metaloproteasa)
• La que más se opera en emergencia • Hay cambio en la
Impulsa contenido IA a través de • Obstrucción intestinal coloración de la piel
↑ presión
debilidad parietal. Ej. Levantar • Si se deja >6h se llama estrangulada • Cirugía en 2 tiempos
intraabdominal
un peso.
 HERNIA INGUINAL

• Es el tipo de hernia más frecuente [2-5% de la población general]. Indirecta + común

• Predomina en varones (5:1)
• Se localiza por encima de la línea de Malgaigne (proyección cutánea del ligamento
inguinal)

Etiología
• Congénita → Principal etiología, por diversas anomalías estructurales. Ej. Ausencia
del refuerzo aponeurótico sobre la fascia transversalis.
• Adquiridas → Debilidad de la pared abdominal, ya sea por traumatismos externos,
aumento de presión intraabdominal, alteraciones del metabolismo del colágeno

Clasificación

Indirecta (80%) Directas (20%)

• Las más frecuentes • Protruye por el triángulo
• Llamadas también hernia oblicua externa de Hasselbach
• Protruye por el anillo inguinal profundo. • Medial al VEI
• Lateral a los VEI • Debilidad de pared
• Persistencia del conducto peritoneo – vaginal posterior
• Congénita, se ve en infantes y adultos • Adquirida, adultos > 40
• No se reduce al decúbito, reaparece con años
esfuerzos • Se suele reducir al
• Asociado a criptorquidia, hidrocele. decúbito
 Diagnóstico DIAGNÓSTICO POR IMAGEN

HISTORIA CLÍNICA EXAMEN FÍSICO ECOGRAFÍA INGUINAL→ De manera inicial (en

presencia de una masa palpable)
Sensibilidad del 75% y especificidad del 96 % TM, RM

ANAMNESIS EXPLORACIÓN FÍSICO

o Signo + común: Masa inguinal que sobresale al estar

de pie, toser, etc, a veces se reduce acostado. o Valorar en decúbito dorsal y en
o Dolor . bipedestación
o Importante: Duración y momento de síntomas. o Inspección.
o Revisión de sistemas: estreñimiento crónico, tos, o Palpación: palpar el conducto inguinal. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
retención urinaria → Descartar malignidad o Obstruir el anillo inguinal profundo y pedir
subyacente. al paciente que tosa.
o Pueden comprimir nervios adyacentes. o Pacientes obesos: difícil su valoración. o Cáncer → Linfoma, sarcoma
o Sensación de presión o pesantez al final del día. retroperitoneal, metástasis, tumor
El ABULTAMIENTO DE LA REGIÓN testicular
INGUINAL representa el dato o Lesión testicular primaria →
diagnóstico principal en la mayoría de Varicocele, epididimitis, hidrocele,
las hernias de esta zona. etc.
o Anurisma o seudoaneurisma de la
arteria femoral
o Quiste sebáceo
Se mete el dedo por el anillo inguinal superficial y
o Hidradenitis
con la otra mano se palpa el anillo inguinal
o Quistes del conducto de Nuck
profundo, se le pide al paciente hacer Valsaba.
(mujeres)
o Abscesos en el psoas
o Ascitis
 HERNIA CRURALES

Clínica

• Generalmente asintomática
• Suelen ser un hallazgo incidental
• Puede manifestarse como un dolor localizado que se agudiza con los
cambios de posición y esfuerzo físico (hernias incarceradas)

• Entidad separada de las inguinales Diagnóstico

• Más frecuente en mujeres
• Se produce por un defecto en la fascia transversalis que
• Difícil diagnóstico → Pequeño tamaño, principalmente en mujeres obesas
pasa bajo el ligamento inguinal hacia la región femoral,
• Una palpación cuidadosa de la ingle → Detectar tumefacción, por debajo del
acompañado a la vena femoral para salir por el conducto
ligamento inguinal y por dentro de los vasos femorales.
femoral o crural.
• Pruebas complementarias útiles → Ecografía o TC abdominal.

• Aparece como una masa

irreductible del tamaño
aproximado de una nuez en
la base interna del triángulo
de Scarpa
• Si es que se identifica un
soplo en la vena femoral,
este indica que la hernia
femoral adyacente está
encarcelada o
estrangulada.
 TRATAMIENTO Cirugía abierta o laparoscópica
Técnica de McVay
• La reparación quirúrgica es el tratamiento definitivo
• Reparación electiva → Dolor Unir del tendón conjunto con el ligamento de Coper
• Reparación de emergencia → Incarceración y estrangulación
• Hernias sintomáticas → Electiva // Hernias mínimante sintomática o
asintomática → Conducta expectante
• El tratamiento no quirúrgico → Dolor, presión y protrusión de contenidos
abdominales
• Antes de la cirugía, el paciente debe recibir reanimación con líquidos,
descompresión nasogástrica y ATB profilácticos EV.

Hernorrafia o técnica “con tensión”

Técnica de Shouldice
• Corrección de la hernia mediante sutura usando los propios tejidos del
paciente (no usa material protésico) Se distribuye la tensión en varias capas de tejido lo que trae como
• Menor riesgo de rechazo o infección al no utilizar materiales extraños. resultado bajas tasas de recurrencia. (Sutura imbricada de la fascia
• Tienen una tasa de recidiva > 5% transversalis, como sutura de doble capa )

Unir mediante puntos el tendón conjunto con el

Técnica de Bassini ligamento inguinal

Disección del cordon

espermático, del saco
herniario, con ligadura alta
y reconstrucción extensa
del piso del conducto
inguinal,
 Hernoplastía o técnica “sin tensión” Nyhus (Abordaje posterior)
Útil en
• Abordaje preperitoneal recidivas
• Reparación de la hernia con malla protésica sin tensión.
• Por delante del perito se coloca la malla
• Es la técnica quirúrgica general que más se usa por su eficacia y
• Incisión 3-4 cm sobre el pubis
mejores resultados.
• Se abre la pared posterior del estuche de los rectos, toda la
• Menores tasas de complicaciones a largo plazo, como dolor crónico
anatomía de la pared posterior (cubre orificio miopectíneo)
• Adecuado para hernias de gran tamaño o recurrentes
• Se reduce el saco herniario y se aplica malla (según defecto)
preperitoneal
Lichtenstein (Abordaje anterior)

• Refuerza con una malla el piso inguinal

• La malla tiene forma de plancha plana
con un ojo de cerradura para la salida
del cordón, se dija al TC, espina de
pubis, ligamento inguinal

ABORDAJE ANTERIOR ABORDAJE POSTERIOR

Técnicas laparoscópicas
(Técnica LICHTENSTEIN) (TÉCNICA NYHUS)
TEP TAPP (transperitoneal)
La malla por delante la presión La malla va por atrás, por lo tanto, es
ejercida (flechas) pueden levantar la más fuerte.
Es de forma EXTRAPERITONEAL a Ingresa por el ombligo y después
malla. través del ombligo, se mueve por ingresa 2 pinzas (celeste es
el ESTUCHE POSTERIOR DEL peritoneo), abre el peritoneo e
RECTO ABDOMINAL. ingresa al espacio de Bogros →
diseca todo el ORIFICIO
No hay perforación del peritoneo
MIOPECTÍNEO DE FRUCHAUD.
se coloca la malla (rojo). Se cierra
finalmente el peritoneo.
OTRAS HERNIAS