5.
4 REESTRUCTURANDO LA MENTE DEPRESIVA: TERAPIA COGNITIVA
Rehm (1977) propuso un modelo de autocontrol para la depresión que intentó
integrar los aspectos cognitivos y conductuales del trastorno. Según este modelo,
los déficits específicos en la autoobservación, la autoevaluación y el auto-
refuerzo pueden explicar los distintos síntomas de la depresión. De modo
concreto, Rehm postuló que la conducta de las personas deprimidas podría
caracterizarse por uno o más déficit en la conducta de autocontrol. En primer
lugar, con respecto a la autoobservación, los individuos deprimidos atienden
de forma selectiva a los acontecimientos negativos que siguen a su
conducta, con la exclusión relativa de los sucesos positivos, un estilo
cognitivo que podría explicar el pesimismo y el punto de vista
desesperanzado de los individuos deprimidos. En segundo lugar, las personas
deprimidas atienden de forma selectiva a las consecuencias inmediatas de su
conducta, con la exclusión relativa de los resultados a más largo plazo y, por
consiguiente, no pueden ver más allá de las demandas actuales cuando realizan
elecciones conductuales. El tercer déficit en la conducta de autocontrol de las
personas deprimidas implica a la autoevaluación, que consiste básicamente en
una comparación entre una estimación de la actuación (que proviene de la
autoobservación) y un criterio o patrón interno. Rehm señaló que los individuos
deprimidos se plantean patrones poco realistas, perfeccionistas y globales,
haciendo que sea muy poco probable el satisfacerlos. Como consecuencia, a
menudo no son capaces de alcanzar sus objetivos y, por consiguiente, se evalúan
a sí mismos de forma negativa y de un modo global, sobre generalizado. Las
personas deprimidas pueden manifestar también un déficit en la autoevaluación
con respecto a su estilo de atribución. Rehm hipotetizó que las personas
deprimidas pueden distorsionar su percepción de la causalidad con el fin de
denigrarse a sí mismas. Por ejemplo, si su actuación es satisfactoria, las
personas deprimidas pueden atribuir su éxito a factores externos como la
suerte y la simplicidad de la tarea, negándose, por consiguiente, a atribuirse
méritos. De manera similar, las personas deprimidas pueden achacar la
causa de una actuación insatisfactoria a factores internos, como falta de
habilidad y de esfuerzo, dándose una responsabilidad excesiva por el
fracaso. Finalmente, Rehm (1977) postuló que las personas deprimidas no son
capaces de proporcionarse suficientes recompensas contingentes a sí mismas
para Tratamiento conductual de la depresión unipolar 497 mantener sus conductas
adaptativas. Esta baja tasa de autorrecompensa puede explicar, en parte, las
bajas tasas de conducta manifiesta, el bajo nivel de actividad general y la falta de
persistencia que caracteriza a la depresión. Además, se hipotetiza que las
personas deprimidas se autocastigan en exceso, lo que suprime la potencial
conducta productiva al principio de una cadena de respuestas, produciéndose
como consecuencia una inhibición excesiva.
Los principales objetivos de la terapia cognitiva para la depresión son los
pensamientos automáticos negativos que mantienen la depresión y los
esquemas (suposiciones y creencias) que predisponen a la persona a dicho
trastorno en un primer momento (Kwon y Oei, 1994). El contenido principal
consiste en ayudar a los sujetos a que se den cuenta de, y evalúen, las formas en
que construyen el significado de sus experiencias y que experimenten con nuevas
formas de responder, tanto cognitiva como conductualmente. Aunque la cognición
es un objetivo básico de la terapia, los terapeutas cognitivos utilizan también un
amplio rango de enfoques conductuales, con el fin de cumplir con los fines
cognitivos y conductuales (Freeman et al., 1990; Stravynski y Greenberg, 1992).
El modificar las cogniciones disfuncionales, tanto a niveles superficiales
como profundos, parece seguir un patrón típico, sea dirigido por el terapeuta o
por el paciente. Un análisis de la tarea, llevado a cabo por Berlín, Mann y
Grossman (1991), identificó tres requerimientos secuenciales:
1. Llegar a considerar las valoraciones cognitivo-emocionales como hipotéticas o
subjetivas y, por consiguiente, sujetas a comprobación, investigación o examen.
2. Generar valoraciones alternativas, y emplearlas como base para la acción y
para más pensamientos, o como base para la búsqueda de patrones o la
identificación de esquemas.
3. Generar suposiciones básicas más adaptativas, útiles o precisas, y utilizarlas
como base para la cognición y la acción.
LAS PRIMERAS SESIONES DE TERAPIA
Hay una serie de factores que afectan al plan de tratamiento al principio de la
terapia. La gravedad de la depresión, evaluada por el Inventario de depresión de
Beck o la Escala para la evaluación de la depresión, de Hamilton (Hamilton
depression rating scale, hdrs; Hamilton, 1960) y la Escala de desesperanza, puede
indicar la necesidad de medicación. Una serie de estudios sugiere que las
personas con una depresión más grave responden mejor y más rápidamente a la
terapia cognitiva más farmacoterapia que a la terapia cognitiva sola (Bowers,
1990; Shea et al., 1992). En general, cuanto más gravemente deprimida este la
persona, mayor será la necesidad de evaluación farmacológica y más
conductuales y específicas necesitarán ser las intervenciones iniciales. El objetivo
de las primeras intervenciones consiste en ayudar a la persona a interrumpir
el procesamiento automático de la información, que contiene pensamientos
negativos disfuncionales, habituales y aceptados sin críticas. El terapeuta
enseña a la persona a darse cuenta, capturar e interrumpir los pensamientos
automáticos (Beck et al., 1979; Freeman et al., 1990). Esto se realiza
frecuentemente haciendo preguntas y por medio de alguna forma del Registro
Diario de Pensamientos (RDP) (Daily thought record, DTR; en inglés). El
empleo del RDP se enseña paso a paso, se practica en las sesiones y luego se
utiliza como tarea para casa. El RDP ayuda a conseguir ejemplos de los
pensamientos automáticos en vivo de la persona para ser empleados en la
evaluación, para facilitar la metacognición (pensar sobre su pensamiento)
independiente, para aumentar la autoeficacia y la esperanza, para facilitar la
generalización y la transferencia del aprendizaje y para disminuir la ansiedad
concomitante por medio de la distracción. El RDP no se lleva a cabo totalmente en
la(s) primera(s) sesión(es) en la(s) que se introduce, sino cuando la persona es
capaz y tiene la necesidad de hacerlo. El RDP puede adaptarse a la situación del
individuo y a las características del mismo. Habitualmente “descubrimos” el
formato del RDP conjuntamente con el sujeto empleando el descubrimiento
dirigido, preguntando que merecería la pena conocer y qué información podría ser
más tarde útil. Además, modificamos los encabezamientos de las columnas para
problemas específicos, para los niños o para los adolescentes. Sin embargo, los
objetivos básicos y el formato (situación, pensamientos, conductas) se
mantienen. Otras intervenciones tempranas se dirigen, de forma similar, a la
evaluación y a la formación de hipótesis, a fomentar el movimiento, la distracción y
a interrumpir el procesamiento automático. Por ejemplo, se pide a personas
gravemente deprimidas que rellenen un programa de actividades. El individuo
sigue la pista a sus actividades durante el curso de una semana, de varios días o
de un día. Su percepción de «No puedo conseguir hacer nada» es un ejemplo
de baja autoeficacia, expectativas negativas, minimización de lo positivo y
maximización de lo negativo. El programa de actividades contrarresta estos
pensamientos al permitir que la persona y el terapeuta examinen lo que aquélla ha
hecho realmente a lo largo de varios días. Además, el programa de actividades
descubre la frecuencia de las actividades reforzantes o recompensantes.
Los sujetos deprimidos habitualmente sobrestiman las dificultades de la tarea e
infraestiman tanto su capacidad para afrontarla como su potencial para obtener
placer de ella. Otra intervención utilizada a menudo por los terapeutas cognitivos
al comienzo de la terapia es etiquetar, y ayudar al paciente a hacerlo, sus
distorsiones cognitivas. Existen distintas listas de distorsiones, definiciones y
ejemplos (Burns, 1980; Freeman y Zaken-Greenburg, 1989)
Ejemplo: Etiquetar Distorsiones Cognitivas
El propósito de poner nombre a las distorsiones no es diagnosticar a la persona o
a su pensamiento, sino indicar patrones o sesgos en la interpretación y búsqueda
de información por parte del individuo, interrumpir el procesamiento automático y
proporcionar a la persona una herramienta para pensar sobre su pensamiento, de
modo que el procesamiento de la información sea, al menos temporalmente, más
deliberado. La técnica de la triple columna (véase cuadro 17.2) se utiliza para
etiquetar la distorsión cognitiva y proponer, además, una respuesta más racional.
La primera fase de la terapia saca a la luz el modelo de explicación de la persona
(esquemas, creencias básicas, estilo atribucional), los sesgos en su búsqueda de
información y en sus hábitos de selección, y las formas en que las cogniciones, la
conducta, los acontecimientos de la vida y el estado de ánimo se encuentran
relacionados en el individuo. Aunque es una etapa complicada, normalmente
se lleva a cabo en seguida. El hacer manifiesto el proceso heurístico de la
persona es una experiencia terapéutica por sí misma y produce cambio y
alivio de los síntomas. De hecho, se ha identificado habitualmente que el
descenso mayor de los síntomas autoinformados de la depresión ocurre en
las primeras cuatro semanas de la terapia cognitiva (Berlin et al., 1991)
LA FASE MEDIA DE LA TERAPIA
El centro de atención de la segunda fase de la terapia es generar, analizar y
practicar conductas, atribuciones, expectativas e hipótesis alternativas. Es
decir, el objetivo consiste en modificar los patrones de conducta y los
pensamientos automáticos desadaptativos y sus esquemas subyacentes.
Esto requiere que la persona se vuelva consciente de su procesamiento de la
información y de sus actividades de construcción de significados (Hoilon y Garber,
1990). El crear este nivel de conocimiento es igual que pedir a una persona que
modifique la forma en la que pasea, que cree una nueva forma de moverse
físicamente. Se comportará torpemente y, normalmente, resultará incómodo. Los
síntomas auto informados de la depresión en la fase media pueden fluctuar (Berlin
et al., 1991). A menudo utilizamos la metáfora para explicar y predecir dicha
experiencia. Cuando una persona aprende por primera vez a conducir un coche se
da frecuentes auto instrucciones. Conforme se domina la conducción, el “habla
con uno mismo” manifiesta se desvanece y se vuelve intermitente. Finalmente,
conducir se convierte en un proceso automático que no requiere apenas pensar o
una toma de decisiones consciente. Sin embargo, si el coche empieza a tener
problemas, hay un accidente o el tiempo empeora, reaparecen el examen y el
habla con uno mismo. Modificar los pensamientos automáticos y los
esquemas requiere de la metacognición y de auto instrucciones manifiestas.
El predecir esta experiencia y el malestar que la acompaña es una técnica
paradójica dirigida a normalizar la experiencia del individuo y a eliminar sus
molestias secundarias. El generar, analizar y practicar atribuciones, expectativas y
conductas alternativas se lleva a cabo utilizando una serie de intervenciones. Las
respuestas a los pensamientos automáticos y a los esquemas caen dentro de las
categorías diseñadas para interrumpir el procesamiento automático, aumentar la
metacognición, mejorar la solución de problemas y redistribuir la atribución. En la
etapa media de la terapia se enseña al paciente a descubrir, combatir o
contrarrestar los pensamientos automáticos, primero en retrospectiva y luego
conforme surgen en vivo. Cuando se identifican, se examinan y se interrumpen
dichos pensamientos automáticos (primero en las sesiones, luego como tarea para
casa), se enseña al paciente a que “discuta el asunto”. Los pensamientos
automáticos se contrarrestan preguntando al sujeto por las pruebas que existen a
favor y en contra de sus atribuciones y expectativas; presentando una hipótesis
alternativa y examinando las evidencias a favor y en contra de esa alternativa; o
planteando la atribución como específica en vez de global, como situacional en
vez de interna y como transitoria en vez de estable.
Las personas deprimidas suelen tener un pensamiento dicotómico. Es decir,
tienden a describir las experiencias perteneciendo a una de dos categorías
opuestas y mutuamente excluyentes, como la perfección o el fracaso. Se
puede ayudar a los sujetos a que consideren las variables categorizadas como
continuos. Por ejemplo, la paciente D concluyó, «No puedo confiar en absoluto en
mi hijo». El situarlo en una escala le ayudó a descubrir que aunque no se podía
confiar totalmente en su hijo, tampoco era una persona en la que no se pudiera
confiar en lo absoluto. Esto llevó a una discusión de los factores específicos (en
vez de globales), externos (en vez de internos), situacionales (en vez de
permanentes), que correlacionaban con ejemplos de honestidad y deshonestidad
en el hijo.
Las tareas para casa
La terapia cognitiva puede distinguirse por su enfoque de la transferencia y la
generalización a través del empleo de las tareas para casa entre sesiones. La ex-
tensión sistemática del trabajo de la terapia a las horas sin terapia tiene como re-
sultado un mejora más rápida y amplia (Burns y Auerbach, 1992; Meichenbaum,
1977; Neimeyer y Feixas, 1990). Las habilidades, las nuevas cogniciones y las
nuevas conductas tienen que aplicarse a la vida real. El aprendizaje y los cambios
relativos a una situación deben generalizarse de forma activa a situaciones simi-
lares. De esta forma, el nuevo aprendizaje se convierte en aspectos naturales y
automáticos del repertorio cognitive» y conductual de la persona.
Las tareas para casa pueden ser específicamente cognitivas o conductuales. La
mayoría de las veces son las dos. Las tareas para casa de las primeras sesiones
de la terapia se centran en ayudar al paciente a interrumpir los comportamientos
automáticos y en observar las conexiones entre los pensamientos, la conducta y el
estado de ánimo. De este modo, las primeras tareas para casa podrían incluir el
observar los pensamientos automáticos por medio del empleo del rdp, la pro-
gramación de actividades, el recoger evidencias a favor y en contra de las atribu-
ciones y expectativas de la persona y las evaluaciones de la destreza y el agrado.
A mitad de la terapia, las tareas para casa incluyen el intentar nuevas conductas
por medio de la asignación de tareas graduadas; el actuar de forma diferente con
el fin de recoger información sobre hipótesis alternativas; el darse cuenta, captu-
rar, interrumpir y responder a las conductas y a los pensamientos negativos; y el
diseñar un plan para alcanzar un objetivo específico.
LA ÚLTIMA FASE DE LA TERAPIA
La última fase de la terapia se dedica a la generalización y la transferencia
del aprendizaje, a la auto atribución por los beneficios obtenidos y a la
prevención de las recaídas. La terminación empieza, en la terapia cognitiva,
en la primera sesión. Puesto que el objetivo de la terapia cognitiva no es curar,
sino un afrontamiento más eficaz, dicha terapia se considera limitada en el tiempo.
Cuando evaluaciones formales como el idb, los síntomas informados por el
paciente, las observaciones de otras personas significativas y la observación por
parte del terapeuta confirman la disminución de la depresión, una mayor
actividad, mayores niveles de funcionamiento adaptativo y un aumento de
las habilidades, la terapia puede dirigirse hacia su terminación. La finalización
se lleva a cabo de una manera planificada, graduada, haciendo que las sesiones
se espacien a dos semanas, luego mensualmente y más tarde como sesiones de
seguimiento para una evaluación de los resultados o como parte de una estrategia
de prevención de las recaídas. El contacto entre el paciente y el terapeuta entre
sesiones puede programarse o simplemente darse cuando sea necesario. Los
pacientes pueden llamar para obtener refuerzo sobre una conducta particular, para
informar del éxito, para conseguir información, etc. El papel de colaboración que
tiene el terapeuta cognitivo permite esto como algo apropiado e importante.
