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Estrategia global para

Manejo y prevención del
asma

Actualizado 2025

©2025 Iniciativa Global para el Asma

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Estrategia mundial para el manejo del asma y

Prevención (actualización 2025)

El lector reconoce que este informe pretende ser una estrategia para el manejo del asma basada en la evidencia, para uso
de profesionales de la salud y responsables políticos. Se basa, según nuestro leal saber y entender, en la mejor
evidencia y los conocimientos y prácticas médicas actuales a la fecha de publicación. Al evaluar y tratar a los pacientes, se
recomienda encarecidamente a los profesionales de la salud que utilicen su propio criterio profesional y tengan en cuenta
las normativas y directrices locales y nacionales. GINA no se responsabiliza de la atención médica inapropiada asociada
con el uso de este documento, incluido cualquier uso que no se ajuste a las normativas o directrices locales o nacionales aplicables.

Cita sugerida: Iniciativa Global para el Asma. Estrategia Global para el Manejo y la Prevención del Asma, 2025.
Actualizado en mayo de 2025. Disponible en: [Link]

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Tabla de contenido
Tablas y figuras............................................................................................................................................................ 5

Prefacio................................................................................................................................................................................. 8

Miembros de los comités de GINA (2024­2025) .............................................................................................................. 9

Abreviaturas .................................................................................................................................................................... 11

Introducción ........................................................................................................................................................ 14

Metodología.................................................................................................................................................................. 15

¿Qué novedades hay en GINA 2025?........................................................................................................................................... 19

1. Definición, descripción y diagnóstico del asma en adultos, adolescentes y niños de 6 a 11 años.... 22

Definición de asma .............................................................................................................................................. 22

Descripción del asma .................................................................................................................................................... 22

Realizar el diagnóstico inicial .............................................................................................................................. 23

Diagnóstico diferencial............................................................................................................................................ 27

Confirmación del diagnóstico de asma .............................................................................................................. 28

Confirmación del diagnóstico en pacientes que ya toman tratamiento con ICS ....................................................... 32

Cómo hacer el diagnóstico de asma en otros contextos ....................................................................................... 33

2. Evaluación del asma en adultos, adolescentes y niños de 6 a 11 años ............................................... 35

Descripción general .............................................................................................................................................. 36

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Evaluación del control de los síntomas del asma .............................................................................................................. 38

Evaluación del riesgo futuro de exacerbaciones, deterioro de la función pulmonar y efectos adversos........................................... 41

Papel de la función pulmonar en la evaluación del control del asma ....................................................................................... 42

Evaluación de la gravedad del asma ................................................................................................................................. 44

Cómo distinguir entre asma no controlada y asma grave.................................................................................. 46

3. Principios del manejo del asma en adultos, adolescentes y niños de 6 a 11 años.............................. 48

La asociación entre el paciente y el proveedor de atención médica............................................................................................. 49

Objetivo a largo plazo del manejo del asma............................................................................................................ 50

Remisión del asma .................................................................................................................................................... 50

Manejo del asma basado en el control personalizado .............................................................................................. 52

Estrategias no farmacológicas .................................................................................................................................... 57

Derivación para asesoramiento de expertos............................................................................................................................ 66

4. Medicamentos y regímenes de tratamiento para adultos, adolescentes y niños de 6 a 11 años....................... 67

Categorías de medicamentos para el asma ................................................................................................................. 69

Medicamentos que contienen ICS.................................................................................................................................. 72

Adultos y adolescentes: vías de tratamiento del asma.................................................................................................. 74

Tratamiento inicial del asma en adultos y adolescentes .............................................................................................. 75

Pasos del tratamiento del asma en adultos y adolescentes ....................................................................................... 77

Pista 1 (preferible): pasos de tratamiento 1 a 4 para adultos y adolescentes que usan ICS­formoterol como analgésico............. 78

2
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Vía 2 (alternativa): pasos de tratamiento 1 a 4 para adultos y adolescentes que utilizan SABA o ICS­SABA como analgésico de alivio... 86

Otros medicamentos para adultos y adolescentes (Pistas 1 y 2) .................................................................................... 90

Paso 5 (Tracks 1 y 2) en adultos y adolescentes ....................................................................................... 91

Tratamiento del asma en niños de 6 a 11 años.................................................................................................................. 94

Tratamiento inicial del asma en niños de 6 a 11 años ............................................................................................... 94

Pasos para el tratamiento del asma en niños de 6 a 11 años ....................................................................................... 96

Revisión de la respuesta y ajuste del tratamiento: adultos, adolescentes y niños de 6 a 11 años .................... 100

Inmunoterapia con alérgenos.................................................................................................................................. 104

Vacunas.................................................................................................................................................. 106

Otras terapias ................................................................................................................................................. 106

5. Educación guiada para el automanejo del asma y capacitación en habilidades ........................................................... 108

Capacitación en habilidades para el uso eficaz de dispositivos inhaladores .............................................................................. 108

Toma de decisiones compartida para la elección del dispositivo inhalador .............................................................................. 109

Adherencia a la medicación y a otros consejos ..............................................................................................................111

Información sobre el asma.............................................................................................................................................113

Formación en autogestión guiada del asma..................................................................................................................114

Revisión periódica por parte de un proveedor de atención médica o un profesional de la salud capacitado................ ...

Programas escolares para niños.............................................................................................................................116

MATERIAL
6. Manejo del asma con multimorbilidad y en CON DERECHOS
poblaciones DE...............................................................117
específicas AUTOR: NO COPIAR NI DISTRIBUIR

Manejo de la multimorbilidad..................................................................................................................................117

Manejo del asma en poblaciones, entornos o contextos específicos........................................................................... 123

7. Diagnóstico y tratamiento inicial en adultos con características de asma, EPOC o ambas.............................. 131

Objetivos ................................................................................................................................................................... 132

Antecedentes del diagnóstico de asma y/o EPOC en pacientes adultos .............................................................. 132

Evaluación y manejo de los síntomas respiratorios crónicos.................................................................. 133

8. Asma grave y difícil de tratar en adultos y adolescentes........................................................................... 139

Definiciones: asma no controlada, difícil de tratar y grave........................................................................................... 140

Prevalencia: ¿cuántas personas tienen asma grave?............................................................................................ 140

Importancia: el impacto del asma grave .............................................................................................................. 141

Descripción general del árbol de decisiones para la evaluación y el tratamiento del asma grave y difícil de tratar......... 141

Investigar y manejar el asma difícil de tratar en adultos y adolescentes.................................................... 146

Investigar el fenotipo de asma grave y considerar terapias no biológicas........................................... 149

Considere terapias biológicas dirigidas al tipo 2 ....................................................................................................... 152

Evaluar, gestionar y supervisar el tratamiento continuo del asma grave ....................................................................... 157

9. Empeoramiento del asma y exacerbaciones en adultos, adolescentes y niños de 6 a 11 años .................... 159

Descripción general................................................................................................................................................. 160

Diagnóstico de las exacerbaciones.......................................................................................................................... 161

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Autogestión de las exacerbaciones con un plan de acción escrito para el asma ....................................................... 161

Manejo de las exacerbaciones del asma en atención primaria (adultos, adolescentes, niños de 6 a 11 años) .............. 167

Manejo de exacerbaciones en urgencias (adultos, adolescentes, niños de 6 a 11 años).......... 172

Planificación y seguimiento del alta.................................................................................................................................... 177

10. Diagnóstico del asma en niños de 5 años o menos .............................................................................. 179

Asma y sibilancias en niños pequeños ............................................................................................................... 180

Diagnóstico clínico del asma .............................................................................................................................. 181

Criterio 1: Episodios recurrentes de sibilancias agudas con o sin síntomas similares al asma entre episodios. 184

Criterio 2: Exclusión de otros diagnósticos .................................................................................................................... 185

Criterio 3: Evaluación de la respuesta al tratamiento del asma .................................................................................. 187

Pruebas para ayudar al diagnóstico .............................................................................................................................. 188

11. Evaluación y tratamiento del asma en niños de 5 años o menos.......................................... 189

Objetivo del manejo del asma.................................................................................................................................. 189

Evaluación del asma............................................................................................................................................ 190

Remisión del asma ................................................................................................................................................... 191

Medicamentos para el control de síntomas y reducción de riesgos............................................................................................. 193

Pasos para el tratamiento del asma en niños de 5 años o menos.................................................................................. 196

Revisión de la respuesta y ajuste del tratamiento............................................................................................................. 198

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Elección del dispositivo inhalador.................................................................................................................................. 198

Educación sobre el autocontrol del asma para cuidadores de niños pequeños........................................................... 199

12. Manejo del empeoramiento del asma y las exacerbaciones en niños de 5 años o menos ............... 201

Diagnóstico de las exacerbaciones........................................................................................................................... 202

Manejo domiciliario inicial de las exacerbaciones del asma ....................................................................................... 202

Atención primaria u hospitalaria de las exacerbaciones agudas del asma en niños de 5 años o menos... 203

Alta y seguimiento tras una exacerbación ....................................................................................................... 208

13. Prevención primaria del asma ................................................................................................................. 209

Factores asociados con el aumento o disminución del riesgo de asma en niños .............................................. 209

Factores dietéticos: nutrición y uso de suplementos por parte de la madre y/o el niño........................................................... 209

Factores ambientales ................................................................................................................................. 210

Factores psicosociales y físicos ....................................................................................................................... 212

Consejos sobre prevención primaria del asma ................................................................................................. 213

14. Implementación de estrategias de manejo del asma en los sistemas de salud.................................................. 214

Introducción ................................................................................................................................................................. 214

Adaptación e implementación de las guías de práctica clínica para el asma........................................................................... 214

Apéndice A: Biomarcadores de tipo 2 en el diagnóstico y tratamiento del asma en adolescentes y adultos217

Apéndice B. Descripción general de las clases de medicamentos para el asma........................................................................... 222

Referencias................................................................................................................................................................. 227

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Tablas y figuras
ADULTOS, ADOLESCENTES Y NIÑOS DE 6 A 11 AÑOS

DIAGNÓSTICO

Recuadro 1­1. Diagrama de flujo de diagnóstico para adultos, adolescentes y niños de 6 a 11 años................................................... 24

Recuadro 1­2. Criterios para el diagnóstico inicial del asma .................................................................................................. 25

Recuadro 1­3. Diagnóstico diferencial del asma .......................................................................................................... 27

Recuadro 1­4. Confirmación del diagnóstico de asma en un paciente que ya toma tratamiento con ICS ................ 30

Recuadro 1­5. Cómo reducir gradualmente el tratamiento con ICS para confirmar el diagnóstico de asma. 32

EVALUACIÓN

Recuadro 2­1. Resumen de la evaluación del asma en adultos, adolescentes y niños de 6 a 11 años........................ 36

Recuadro 2­2. Evaluación GINA del control del asma.................................................................................................................. 37

Recuadro 2­3. Preguntas específicas para la evaluación del asma en niños de 6 a 11 años..................................................... 40

Recuadro 2­4. Investigación del control deficiente de los síntomas y/o exacerbaciones a pesar del tratamiento con ICS... 47

PRINCIPIOS DEL MANEJO DEL ASMA

Recuadro 3­1. Estrategias de comunicación para profesionales de la salud.................................................................... 49

Recuadro 3­2. Objetivo a largo plazo del manejo del asma .............................................................................................. 50

Recuadro 3­3. El ciclo de manejo del asma para la atención personalizada del asma ....................................................... 53
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Recuadro 3­4. Decisiones a nivel de población versus a nivel de paciente sobre el tratamiento del asma ....................................... 54

Recuadro 3­5. Tratamiento de los factores de riesgo potencialmente modificables para reducir las exacerbaciones y minimizar el uso de corticosteroides orales. 56

Recuadro 3­6. Intervenciones no farmacológicas – resumen .......................................................................................... 57

Recuadro 3­7. Medidas de prevención de alérgenos en interiores ....................................................................................... 62

Recuadro 3­8. Remisión a un experto.................................................................................................................................. 66

TRAYECTOS DE TRATAMIENTO Y MEDICAMENTOS

Recuadro 4­1. Terminología para medicamentos contra el asma................................................................................................... 70

Recuadro 4­2. Dosis diarias medidas de corticosteroides inhalados: bajas, medias y altas.............................................. 71

Recuadro 4­3. Rutas de tratamiento del asma para adultos y adolescentes ....................................................................... 74

Recuadro 4­4. Tratamiento inicial del asma en adultos y adolescentes................................................................................... 75

Recuadro 4­5. Diagrama de flujo para la selección del tratamiento inicial en adultos y adolescentes.................................................... 76

Recuadro 4­6. Adultos y adolescentes: principal figura de tratamiento para el manejo personalizado.................................. 77

Recuadro 4­7. Tratamiento de la vía 1 (preferible) Pasos 1 a 4 para adultos y adolescentes................................................. 78

Recuadro 4­8. Medicamentos y dosis preferidas para la vía 1 de GINA........................................................................................... 84

Recuadro 4­9. Tratamiento alternativo de la vía 2, pasos 1 a 4 para adultos y adolescentes............................................. 86

Recuadro 4­10. Tratamiento inicial del asma en niños de 6 a 11 años .............................................................................. 94

Recuadro 4­11. Diagrama de flujo para la selección del tratamiento inicial en niños de 6 a 11 años............................................... 95

Recuadro 4­12. Niños de 6 a 11 años: principal figura de tratamiento para el manejo personalizado .................................... 96

Recuadro 4­13. Opciones para la reducción gradual del tratamiento en adultos y adolescentes .............................................. 102

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TÉCNICA DEL INHALADOR, ADHERENCIA Y EDUCACIÓN SOBRE EL ASMA

Recuadro 5­1. Toma de decisiones compartida entre el profesional de la salud y el paciente sobre la elección de inhaladores ........... 109

Recuadro 5­2. Elección y uso eficaz de los dispositivos inhaladores ....................................................................................... 110

Recuadro 5­3. Mala adherencia al tratamiento de mantenimiento prescrito para el asma .............................................. 112

Recuadro 5­4. Información sobre el asma............................................................................................................................ 114

ASMA + EPOC

Recuadro 7­1. Definiciones de asma y EPOC, y descripción clínica del asma + EPOC ................................. 133

Recuadro 7­2. Abordaje sindrómico del tratamiento inicial .............................................................................................. 134

Recuadro 7­3. Medidas espirométricas........................................................................................................................... 135

Recuadro 7­4. Investigaciones especializadas ................................................................................................................. 137

ASMA GRAVE Y DIFÍCIL DE TRATAR

Recuadro 8­1. ¿Qué proporción de adultos padece asma grave o difícil de tratar?................................................................... 140

Recuadro 8­2. Árbol de decisiones: investigar y manejar el asma de difícil tratamiento en pacientes adultos y adolescentes. 142

Recuadro 8­3. Árbol de decisiones: evaluación y tratamiento de fenotipos de asma grave .......................................................... 143

Recuadro 8­4. Árbol de decisiones: considerar tratamientos biológicos complementarios dirigidos al tipo 2.............................................. 144

Recuadro 8­5. Árbol de decisiones: seguimiento y gestión del tratamiento del asma grave ....................................................... 145

EXACERBACIONES DEL ASMA

Recuadro 9­1. Factores asociados con un mayor riesgo de muerte relacionada con el asma .............................................. 161

MATERIAL
Recuadro 9­2. Opciones de medicación CON
para planes DERECHOS
de acción DE AUTOR:
escritos contra NO COPIAR NI DISTRIBUIR
el asma ........................................................................... 163

Recuadro 9­3. Optimización del tratamiento del asma para minimizar la necesidad de OCS..................................................................... 166

Recuadro 9­4. Manejo de las exacerbaciones del asma en atención primaria .............................................................. 168

Recuadro 9­5. Gestión de egresos .................................................................................................................... 171

Recuadro 9­6. Manejo de las exacerbaciones del asma en centros de cuidados intensivos ................................................. 172

NIÑOS DE 5 AÑOS O MENOS

DIAGNÓSTICO DEL ASMA EN NIÑOS DE 5 AÑOS O MENOS

Recuadro 10­1. Criterios diagnósticos del asma en niños de 5 años o menos .............................................. 181

Recuadro 10­4. Diagnósticos diferenciales comunes del asma en niños de 5 años o menos .................................. 185

Recuadro 10­5. Indicaciones clave para la derivación desde atención primaria de un niño de 5 años o menos. 186

EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO DEL ASMA EN NIÑOS DE 5 AÑOS O MENOS

Recuadro 11­1. Evaluación GINA del control del asma en niños de 5 años o menos............................................. 191

Recuadro 11­2. Manejo personalizado del asma en niños de 5 años o menos .............................................. 194

Recuadro 11­3. Dosis diarias bajas de corticosteroides inhalados para niños de 5 años o menos ................................. 195

Recuadro 11­4. Elección de un inhalador para niños de 5 años o menos .............................................................. 199

EXACERBACIONES AGUDAS DEL ASMA EN NIÑOS DE 5 AÑOS O MENOS

Recuadro 12­1. Manejo del asma aguda o sibilancias en niños de 5 años o menos.................................. 204

Recuadro 12­2. Evaluación inicial de las exacerbaciones agudas del asma en niños de 5 años o menos ...................... 205

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Recuadro 12­3. Indicaciones para el traslado inmediato al hospital en niños de 5 años o menos. 205

Recuadro 12­4. Manejo inicial en urgencias de niños de 5 años o menos ................................. 206

PREVENCIÓN PRIMARIA DEL ASMA

Recuadro 13­1. Consejos sobre la prevención primaria del asma en niños de 5 años o menos ................................. 213

IMPLEMENTACIÓN DE LA ESTRATEGIA GINA

Recuadro 14­1. Enfoque para la implementación de la Estrategia GINA para el manejo y la prevención del asma ........ 215

Recuadro 14­2. Elementos esenciales necesarios para implementar una estrategia relacionada con la salud ....................................... 215

Recuadro 14­3. Ejemplos de barreras para la implementación de recomendaciones basadas en evidencia ....................... 216

Recuadro 14­4. Ejemplos de intervenciones de implementación de alto impacto en el manejo del asma.................... 216

BIOMARCADORES TIPO 2

Tabla A1. Niveles elevados de eosinófilos y FeNO en sangre, y factores que afectan sus niveles, en adultos y adolescentes... 218

Tabla A2. Utilidad clínica de los biomarcadores de tipo 2 ....................................................................................................... 219

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7
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Prefacio
El asma es un grave problema de salud mundial que afecta a todas las edades. Su prevalencia está aumentando en muchos países, especialmente
entre los niños. Si bien en algunos países se ha observado una disminución de las hospitalizaciones y las muertes por asma, esta enfermedad aún supone
una carga inaceptable para los sistemas de salud y la sociedad, debido a la pérdida de productividad laboral y, especialmente en el caso del asma pediátrica,
a la interrupción de la vida familiar.

La Iniciativa Global para el Asma ha colaborado con profesionales sanitarios, investigadores, pacientes y autoridades de salud pública de todo el mundo
desde 1993 para reducir la prevalencia, la morbilidad y la mortalidad del asma. La Estrategia Global para el Manejo y la Prevención del Asma (Informe de
la Estrategia de la GINA) se publicó por primera vez en 1995 y el Comité Científico de la GINA la ha actualizado anualmente desde 2002. Contiene
directrices para profesionales de atención primaria, especialistas y profesionales de la salud afines, basadas en la evidencia científica más reciente y de
alta calidad. Puede encontrar más recursos y material de apoyo en línea en [Link].

GINA apoya los esfuerzos globales para lograr la sostenibilidad ambiental en la atención médica, al tiempo que garantiza que nuestra orientación refleje
un equilibrio óptimo entre las prioridades clínicas y ambientales, con un enfoque particular en la seguridad del paciente.
GINA también apoya las iniciativas para garantizar la disponibilidad y el acceso global a medicamentos eficaces y de calidad garantizada, con el fin de
reducir la carga de mortalidad y morbilidad causadas por el asma. Desde 2001, GINA organiza anualmente el Día Mundial del Asma, un punto focal para
actividades locales y nacionales destinadas a concienciar sobre el asma y educar a las familias y al personal sanitario.
sobre el cuidado eficaz del asma.

GINA es una organización independiente financiada exclusivamente mediante la venta y la concesión de licencias de sus publicaciones educativas. Los
miembros de la Junta Directiva de GINA provienen de líderes de todo el mundo con un compromiso demostrado y destacado con la investigación del
asma, el manejo clínico del asma, la salud pública y la defensa del paciente. Los miembros del Comité Científico de GINA son expertos en asma
con amplia experiencia de todo el mundo, que revisan y sintetizan continuamente la evidencia científica para brindar orientación sobre la prevención,
el diagnóstico y el manejo del asma. El Grupo de Trabajo de Difusión de GINA se encarga de promover los recursos de GINA en todo el mundo. Los
miembros trabajan con una red internacional de representantes de pacientes y líderes en la atención del asma (Defensores de GINA) para implementar
programas de educación sobre el asma y apoyar la CON
MATERIAL atención basada en la evidencia.
DERECHOS DE AUTOR: El personal de apoyo NI
NO COPIAR de DISTRIBUIR
GINA está compuesto por el Director
Ejecutivo y el Programa.
Gerente.

Reconocemos la excelente labor de todos los que han contribuido al éxito del programa GINA. En particular, reconocemos la destacada dedicación a largo
plazo de la Dra. Suzanne Hurd, Directora Científica fundadora, y del difunto Dr. Claude Lenfant, Director Ejecutivo fundador de GINA, quienes impulsaron
el desarrollo de GINA hasta su jubilación en 2015.
Lamentamos la pérdida del profesor Eric Bateman, quien falleció en enero de 2025. Eric fue miembro fundador del Comité Científico de la GINA, presidente
del Comité Científico de 2004 a 2007 y presidente de la Junta Directiva de la GINA de 2008 a 2011. Liderando innovaciones en atención médica al
más alto nivel, Eric también nos recordó constantemente la carga y los recursos limitados que enfrentan las personas con enfermedades respiratorias
en países de ingresos bajos y medios. Un homenaje al profesor Bateman está disponible en el sitio web de la Sociedad Respiratoria Europea.
Reconocemos el invaluable compromiso y las habilidades de nuestra actual Directora Ejecutiva, Rebecca Decker, y de la Gerente de Programa,
Kristi Rurey. También agradecemos a todos los miembros del Comité Científico, quienes no reciben honorarios ni reembolso por sus numerosas horas de
trabajo revisando evidencia y asistiendo a reuniones, así como al Grupo de Trabajo de Difusión de GINA y a los Defensores de GINA.

Esperamos que este informe le resulte un recurso útil en el manejo del asma y que le ayude a trabajar con cada uno de sus pacientes para brindar la mejor
atención personalizada.

Helen K Reddel, MBBS, Doctora en Filosofía

Presidente del Comité Científico de GINA

Dr. Arzu Yorgancioglu

Presidente de la Junta Directiva de GINA

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Miembros de los comités de GINA (2024­2025)

Comité Científico de GINA
Liesbeth Duijts, MD, Maestría en Ciencias, Doctorado
Helen K. Reddel, MBBS PhD (Presidenta)
Instituto Woolcock de Investigación Médica y Departamento de Pediatría, Erasmus MC,
Facultad de Medicina Macquarie, Centro Médico Universitario
Universidad Macquarie Róterdam, Países Bajos

Sídney, Australia
Louise Fleming, MBChB, Doctora en Medicina

Dr. Leonard B. Bacharier Fideicomiso del Servicio Nacional de Salud (NHS) de Imperial College Healthcare

Centro Médico de la Universidad de Vanderbilt Imperial College, Londres

Nashville, Tennessee, EE. UU. Londres, Reino Unido

Dr. Eric D. Bateman† Dr. Hiromasa Inoue

Instituto Pulmonar de la Universidad de Ciudad del Cabo Universidad de Kagoshima

Ciudad del Cabo, Sudáfrica Kagoshima, Japón

Doctor en Medicina Matteo Bonini Alan Kaplan, doctor en medicina

Departamento de Salud Pública y Enfermedades Infecciosas, Grupo de médicos de familia de vías respiratorias de Canadá

Universidad La Sapienza de Roma, Italia Markham, Ontario, Canadá

Instituto Nacional del Corazón y los Pulmones (NHLI)

Imperial College de Londres, Reino Unido Dra. Fanny Wai­san Ko
La Universidad China de Hong Kong
Arnaud Bourdin, doctor en medicina y doctor en filosofía Hong Kong
Departamento de Enfermedades Respiratorias
Universidad de Montpellier Refiloe Masekela MBBCh, PhD
Montpellier, Francia Departamento de Pediatría y
Salud infantil, Universidad de KwaZulu Natal
MATERIAL CON DERECHOS DE AUTOR:Durban,
NO COPIAR
SudáfricaNI DISTRIBUIR
Christopher Brightling, FMedSci, PhD
Centro de Investigación Biomédica NIHR de Leicester,
Universidad de Leicester Paulo Pitrez, MD, PhD
Leicester, Reino Unido Hospital Santa Casa de Porto Alegre
Universidad Federal de Ciencias de la Salud de Oporto

Guy Brusselle, MD, PhD Feliz (UFCSPA)

Departamento de Medicina Respiratoria Porto Alegre, Brasil
Hospital Universitario de Gante
Gante, Bélgica Sundeep Salvi, MD, PhD
Departamentos de Epidemiología y Respiratoria Investigación y educación sobre Pulmocare (PURE)
Medicina, Centro Médico Erasmus de Róterdam Base

Róterdam, Países Bajos Universidad Internacional Simbiosis,

Pune, India
Roland Buhl, MD PhD
Aziz Sheikh, licenciado en Ciencias, MBBS, maestría en Ciencias, doctor en Medicina
Hospital Universitario de Maguncia
Maguncia, Alemania Universidad de Oxford
Oxford, Reino Unido
Dr. Jeffrey M. Drazen
Facultad de Medicina de Harvard Min Zhang, MD
Boston, Massachusetts, EE. UU. Departamento de Medicina Respiratoria y de Cuidados Críticos
Hospital General de Shanghái
Dra. Francine M. Ducharme Facultad de Medicina de la Universidad Jiao Tong de Shanghái
Departamentos de Pediatría y de Medicina Shanghái, China
Social y Preventiva, Centro de Salud
Universitario Sainte­Justine, Universidad de Montreal

Montreal, Quebec, Canadá

†Fallecido en enero de 2025

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Junta Directiva de GINA Grupo de Difusión de GINA

Dr. Arzu Yorgancioglu (Presidente) Dr. Mark L. Levy (Presidente)
Departamento de Neumología, Médico de cabecera

Universidad Celal Bayar suplente Londres, Reino Unido

Manisa, Turquía
Keith Allan, CBiol, MRSB
Keith Allan, CBiol, MRSB Socio Paciente
Socio Paciente Hospitales Universitarios de Leicester
Hospitales Universitarios de Leicester Leicester, Reino Unido
Leicester, Reino Unido

Dr. Hiromasa Inoue

Eric D. Bateman, MD† Instituto Universidad de Kagoshima
Pulmonar de la Universidad de Ciudad del Cabo Kagoshima, Japón
Ciudad del Cabo, Sudáfrica
Helen K. Reddel, MBBS, PhD, Instituto
Guy Brusselle, MD, PhD Woolcock de Investigación Médica y Facultad de
Departamento de Medicina Respiratoria Medicina Macquarie, Universidad Macquarie,
Hospital Universitario de Gante Sídney, Australia
Gante, Bélgica
Departamentos de Epidemiología y Respiratoria
Medicina, Centro Médico Erasmus de Róterdam Dr. Arzu Yorgancioglu
Róterdam, Países Bajos Departamento de Neumología
Universidad Celal Bayar
Dr. Muhwa Jeremiah Chakaya Manisa, Turquía
Unidad de Investigación y Salud Pública,
Las divulgaciones para los miembros de los comités de GINA pueden ser
Sociedad Respiratoria de Kenia
Encontrado en [Link]
Universidad Kenyatta
Nairobi, Kenia

Álvaro A. Cruz, MD MATERIAL CON DERECHOS DE AUTOR: NO COPIAR

Programa GINANI DISTRIBUIR
Universidad Federal de Bahía – Fundación ProAR Salvador, BA,
Brasil Rebecca Decker, licenciada en Ciencias Jurídicas y Maestría en Derecho

Kristi Rurey, AS
Dr. Hiromasa Inoue
Universidad de Kagoshima Asistencia editorial
Kagoshima, Japón
Charu Grover, doctora
Jerry A. Krishnan, MD PhD Breathe
Jenni Harman, Licenciada en Ciencias Veterinarias, Licenciada en Artes
Chicago Center Universidad de
Illinois Chicago Chicago, IL, EE. UU.
Asistencia gráfica
Kate Chisnall
Mark L. Levy, MD, médico
general suplente, Diseño de información para el
Londres, Reino Unido árbol de decisiones sobre asma grave
Tomoko Ichikawa, MS
Helen K. Reddel, MBBS, PhD, Instituto Hugh Musick, MBA
Woolcock de Investigación Médica y Facultad de
Instituto para el Diseño de la Prestación de Servicios de Salud
Medicina Macquarie, Universidad Macquarie, Universidad de Illinois, Chicago, EE. UU.
Sídney, Australia

†Fallecido en enero de 2025

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Abreviaturas
ABPA Aspergilosis broncopulmonar alérgica

AS enzima convertidora de angiotensina

ACQ Cuestionario de control del asma

ACTO Prueba de control del asma (véase también cACT)

AERD Enfermedad respiratoria exacerbada por aspirina

AIRE Analgésico antiinflamatorio (ver Recuadro 4­1, pág. 70)

ANCA Anticuerpo citoplasmático antineutrófilos

Anti­IL4Rα Anticuerpo monoclonal antirreceptor de interleucina 4 alfa

Anti­IL5 Anti­interleucina 5 (anticuerpo monoclonal)

Anti­IL5Rα Anticuerpo monoclonal anti­receptor de interleucina 5 alfa

Anti­TSLP Linfopoyetina estromal antitímica (anticuerpo monoclonal)

APGAR Actividades, persistentes, desencadenantes, medicamentos para el asma, respuesta a la terapia

ATS/ERS Sociedad Torácica Americana y Sociedad Respiratoria Europea

BDP Dipropionato de beclometasona

BEC Recuento de eosinófilos en sangre

BD Broncodilatador

IMC MATERIAL
índice de masa corporal CON DERECHOS DE AUTOR: NO COPIAR NI DISTRIBUIR

BNP péptido natriurético de tipo B

bpm Pulsaciones por minuto

BTS Sociedad Torácica Británica

cACT Prueba de control del asma infantil

CBC Hemograma completo (también conocido como hemograma completo [FBC])

Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades

Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades [EE. UU.]

ALLÁ intervalo de confianza

EPOC Enfermedad pulmonar obstructiva crónica

COVID­19 Enfermedad del coronavirus 2019

PCR proteína C reactiva

CRSwNP Rinosinusitis crónica con pólipos nasales

CRSsNP Rinosinusitis crónica sin pólipos nasales

Connecticut
Tomografía computarizada

radiografía de tórax
Radiografía de tórax

DLCO Capacidad de difusión del monóxido de carbono en el pulmón

DEXA Absorciometría de rayos X de energía dual

DPI Inhalador de polvo seco

disfunción eréctil
Departamento de urgencias

Abreviaturas 11
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EGPA Granulomatosis eosinofílica con poliangeítis

FeNO Concentración fraccionaria de óxido nítrico exhalado

VEF1 Volumen espiratorio forzado en 1 segundo (medido por espirometría)

CVF Capacidad vital forzada (medida mediante espirometría)

FEV1/FVC Relación entre el volumen espiratorio forzado en 1 segundo y la capacidad vital forzada

ERGE Enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE en algunos países)

ORO Iniciativa mundial para la enfermedad pulmonar obstructiva crónica

CALIFICACIÓN Calificación de la evaluación, desarrollo y valoración de las recomendaciones (un enfoque para el desarrollo de guías de práctica
clínica)

HDM ácaros del polvo doméstico

Filtro HEPA Aire particulado de alta eficiencia

HFA propulsor de hidrofluoroalcano

VIH/SIDA Virus de inmunodeficiencia humana/síndrome de inmunodeficiencia adquirida

ICS corticosteroide inhalado

Yo Inmunoglobulina

EL interleucina

EN EL Intramuscular

UCI Unidad de cuidados intensivos

IV Intravenoso
MATERIAL CON DERECHOS DE AUTOR: NO COPIAR NI DISTRIBUIR
DOS Agonista beta2 de acción prolongada

LARGO Antagonista muscarínico de acción prolongada (también llamado anticolinérgico de acción prolongada)

LM Modificador de leucotrienos

Países de ingresos bajos y medios Países de ingresos bajos y medios

LTRA Antagonista del receptor de leucotrienos

MERCADO Terapia de mantenimiento y alivio (con ICS­formoterol); en algunos países denominada SMART (terapia de mantenimiento y alivio con
un solo inhalador)

n/A No aplicable

AINE Medicamento antiinflamatorio no esteroideo

NO2 Dióxido de nitrógeno (contaminante del aire)

O2 Oxígeno

OCS corticosteroide oral

PARTE Apnea obstructiva del sueño

PaCO2 Presión parcial arterial de dióxido de carbono

PaO2 Presión parcial arterial de oxígeno

PEF Flujo espiratorio máximo

PM10 Partículas con un diámetro de partícula de 10 micrómetros o menos (contaminación del aire)

inhalador de dosis medida (pMDI)

Inhalador de dosis medida presurizado

QTc Intervalo QT corregido en el electrocardiograma

12 Abreviaturas
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RCT Ensayo controlado aleatorio

SABA Agonista beta2 de acción corta

CAROLINA DEL SUR Subcutáneo

SABE Inmunoterapia subcutánea con alérgenos

decir Inmunoglobulina E específica

ABERTURA
Inmunoterapia sublingual

S02 Dióxido de azufre (contaminante del aire)

TSLP Linfopoyetina del estroma tímico

CHOQUES Infección del tracto respiratorio superior

VCD Disfunción de las cuerdas vocales (incluida en la obstrucción laríngea inducible)

OMS Organización Mundial de la Salud

OMS­PEN El Paquete de intervenciones esenciales contra las enfermedades no transmisibles para la atención primaria de la Organización
Mundial de la Salud

MATERIAL CON DERECHOS DE AUTOR: NO COPIAR NI DISTRIBUIR

Abreviaturas 13
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Introducción
El asma es un grave problema de salud mundial que afecta a aproximadamente 300 millones de personas en todo el mundo y causa alrededor de 1000 muertes
diarias. La mayoría de estas muertes ocurren en países de ingresos bajos y medios, y la mayoría son prevenibles. El asma interfiere con el trabajo, la educación y
la vida familiar, especialmente en niños asmáticos.
El asma es cada vez más frecuente en muchos países económicamente en desarrollo y el costo de su tratamiento para los sistemas de atención de salud, las
comunidades y los individuos está aumentando.

La Iniciativa Mundial para el Asma (GINA) se creó para aumentar la conciencia sobre el asma entre los proveedores de atención médica, las autoridades de
salud pública y las comunidades, para mejorar el manejo del asma y ayudar a prevenirlo.

Cada año, GINA publica un informe estratégico con información y recomendaciones sobre el asma, basado en la evidencia médica más reciente. El objetivo de
GINA es que estas recomendaciones estén disponibles y se utilicen en todo el mundo. GINA también promueve la colaboración internacional en la investigación
del asma. Los miembros del Comité de GINA se listan en la página 9.

Objetivos del manejo del asma

Para las poblaciones, el objetivo del manejo del asma es prevenir las muertes por asma y minimizar la carga que supone para los individuos, las familias, las
comunidades, los sistemas de salud y el medio ambiente.

Para las personas con asma de todas las edades, el objetivo del manejo del asma es lograr el mejor estado posible del paciente.
resultados a largo plazo:

• Control de los síntomas del asma a largo plazo, que puede incluir:

­ Pocos o ningún síntoma de asma

­ No hay alteraciones del sueño debido al asma.

­ Actividad física sin alteraciones

• Minimización del riesgo de asma a largo plazo, que puede incluir:
­ Sin exacerbaciones MATERIAL CON DERECHOS DE AUTOR: NO COPIAR NI DISTRIBUIR

­ Función pulmonar personal mejorada o estable

­ No se requiere mantenimiento con corticosteroides orales (OCS)

­ Sin efectos secundarios de la medicación.

Los objetivos del paciente para su asma pueden ser diferentes de estos objetivos médicos; y los pacientes con pocos o ningún síntoma de asma aún pueden
tener exacerbaciones graves o fatales, incluyendo aquellas debidas a desencadenantes externos como infecciones virales, exposición a alérgenos (si está
sensibilizado) o contaminación.

Desafíos en el manejo global del asma

Para los profesionales sanitarios, los desafíos del manejo del asma difieren entre regiones y sistemas de salud. A pesar de los loables esfuerzos por mejorar
la atención del asma durante los últimos 30 años y la disponibilidad de medicamentos eficaces, muchos pacientes a nivel mundial no se han beneficiado de
los avances en el tratamiento del asma y, a menudo, carecen incluso de los rudimentos de la atención.
Gran parte de la población mundial vive en zonas con instalaciones médicas inadecuadas y escasos recursos financieros. GINA reconoce que las recomendaciones
de este informe deben adaptarse a las prácticas locales y a la disponibilidad de recursos sanitarios. Para mejorar la atención del asma y los resultados de
los pacientes, las recomendaciones basadas en la evidencia también deben difundirse e implementarse a nivel nacional y local, e integrarse en los sistemas de salud
y la práctica clínica.
La implementación requiere una estrategia basada en la evidencia que involucre a grupos profesionales y partes interesadas, y que considere las condiciones
culturales y socioeconómicas locales. GINA es una organización socia de la Alianza Global contra
Enfermedades Respiratorias Crónicas (GARD). Gracias al trabajo de GINA y en colaboración con GARD y la Unión Internacional Contra la
Tuberculosis y Enfermedades Respiratorias (IUATLD), se espera lograr avances sustanciales hacia una mejor atención para todos los pacientes con asma en la
próxima década.

En muchas regiones, los pacientes carecen de acceso a medicamentos con corticosteroides inhalados, que son la piedra angular de la atención para todos los
pacientes con asma, independientemente de su gravedad. Los medicamentos siguen siendo la principal causa de los costos generales del manejo del asma,
por lo que el acceso y el precio de medicamentos de alta calidad para el asma siguen siendo un problema urgente y un área de creciente interés en la
investigación.^1­3 El enfoque más seguro y eficaz para el tratamiento del asma en adolescentes y adultos utiliza la combinación de corticosteroides
inhalados (CI) y formoterol en todos los grados de asma.

14 Introducción y metodología
Machine Translated by Google

niveles. Este enfoque, que evita las consecuencias de iniciar el tratamiento solo con un agonista beta2 de acción corta (SABA) y requiere solo
un medicamento, depende del acceso universal a inhaladores combinados de ICS y formoterol. 4,5
La budesonida­formoterol está incluida en la lista de medicamentos esenciales de la Organización Mundial de la Salud (OMS). Su uso como
antiinflamatorio de alivio rápido, recomendado por la GINA desde 2019, podría ser una estrategia viable para reducir el riesgo de exacerbaciones
graves en países de ingresos bajos y medios.

La urgente necesidad de garantizar el acceso a medicamentos inhalados para el asma asequibles y de calidad garantizada como parte de la
cobertura sanitaria universal debe ser priorizada ahora por todas las partes interesadas, en particular los fabricantes de inhaladores para el asma.
GINA está colaborando con IUATLD y otras organizaciones para trabajar en pos de una Resolución de la Asamblea Mundial de la Salud
destinada a mejorar el acceso equitativo a una atención asequible, incluidos los medicamentos inhalados, para niños, adolescentes y adultos
con asma.3

Existe una creciente preocupación mundial por el cambio climático y su impacto en la salud y la seguridad de las poblaciones, en particular en
los países de ingresos bajos y medios. Los propelentes de los inhaladores de dosis medida presurizados contribuyen significativamente a la
huella de carbono de la atención médica, en particular por el uso de SABA (es decir, en la Vía 2 de GINA). En comparación con el tratamiento
solo con SABA, el enfoque de la Vía 1 de GINA en las Etapas 1 y 2 de la Vía 1 no solo proporciona una gran reducción en las exacerbaciones,
en el riesgo de efectos adversos de los OCS y en la atención médica urgente, sino que también, si se implementa con un inhalador de polvo seco
(como en la mayoría de los ensayos clínicos), proporciona una reducción muy grande en la huella de carbono.7,87 Tanto para la Vía 1 como para
la Vía 2, GINA apoya plenamente las iniciativas para fomentar el uso de inhaladores de polvo seco, donde estén disponibles y sean clínicamente
apropiados, y para reemplazar los propelentes dañinos para el medio ambiente con alternativas bajas en carbono. Al mismo tiempo, es esencial
garantizar la continuidad del suministro de medicamentos inhalados esenciales a las personas en zonas de bajos recursos, para evitar
exacerbar las graves desigualdades mundiales existentes en la atención sanitaria del asma.9

Metodología
COMITÉ DE CIENCIAS DE GINA
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El Comité Científico de la GINA se creó en 2002 para revisar las investigaciones publicadas sobre el manejo y la prevención del asma, evaluar
su impacto en las recomendaciones de los documentos de la GINA y actualizarlos anualmente. Sus miembros son líderes reconocidos en la
investigación y la práctica clínica del asma, con la experiencia científica necesaria para contribuir a la labor del Comité. Se les invita a servir por un
período limitado y de forma voluntaria. El Comité es ampliamente representativo de las disciplinas pediátrica y de adultos, y sus miembros
provienen de diversas regiones geográficas. El Comité Científico se reúne habitualmente tres veces al año, en colaboración con las conferencias
internacionales de la American Thoracic Society (ATS) y la European Respiratory Society (ERS), y en una reunión independiente para revisar la
literatura científica relacionada con el asma, además de celebrar reuniones virtuales cada uno o dos meses.

Las declaraciones de intereses en competencia de los miembros del comité se publican en el sitio web de GINA [Link].

PROCESOS DE ACTUALIZACIÓN Y REVISIÓN DEL INFORME DE ESTRATEGIA DE GINA

Búsqueda de literatura

Se ofrecen detalles en el sitio web de GINA ([Link]/about­us/methodology). En resumen, se realizan dos búsquedas en PubMed
al año, cada una de las cuales abarca los 18 meses anteriores, utilizando filtros establecidos por el Comité Científico. Los términos de búsqueda
incluyen asma, todas las edades, solo artículos con resúmenes, ensayos clínicos, metaanálisis o revisiones sistemáticas, y estudios en
humanos. La búsqueda no se limita a preguntas específicas de PICOT (Población, Intervención, Comparación, Resultados y Tiempo). La
estrategia de búsqueda identifica no solo ensayos controlados aleatorizados convencionales, sino también estudios pragmáticos, de la vida real y
observacionales. La búsqueda de revisiones sistemáticas incluye, entre otras, las realizadas mediante la metodología GRADE (Grading of
Recommendations Assessment, Development and Evaluation).¹⁰
Se realiza una búsqueda adicional de documentos de guías publicados por otras organizaciones internacionales. También se invita a los miembros
de la comunidad respiratoria a enviar cualquier otra publicación completa revisada por pares que consideren que se ha omitido, siempre que el
artículo completo se envíe en inglés (o traducido al inglés). Sin embargo, debido al exhaustivo proceso de revisión bibliográfica, estas
presentaciones ad hoc rara vez han dado lugar a cambios sustanciales en el informe.

Introducción y metodología 15
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Revisiones sistemáticas

Único entre las recomendaciones basadas en la evidencia para el asma y poco común entre las guías de práctica clínica en la mayoría de las
demás áreas terapéuticas, el informe de la GINA se basa en una actualización acumulativa semestral de la evidencia que sustenta sus
recomendaciones. La GINA no suele realizar ni encargar sus propias revisiones basadas en GRADE, debido al coste actual de dichas
revisiones y al gran número de preguntas PICOT necesarias para un informe práctico exhaustivo de este alcance, y porque ello limitaría la
capacidad de respuesta del Informe de Estrategia de la GINA a la evidencia emergente y a los nuevos avances en el manejo del asma. Sin
embargo, el Comité Científico revisa las revisiones sistemáticas publicadas relevantes realizadas con la metodología GRADE como
parte de su proceso habitual. Las recomendaciones de la GINA se revisan constantemente y se considera su actualización a
medida que se identifica nueva evidencia (incluidas las revisiones sistemáticas basadas en GRADE sobre temas específicos).<sup>11,12</
sup>

Revisión y selección de literatura

Tras la eliminación de duplicados y artículos ya revisados, cada artículo identificado en la búsqueda bibliográfica es preseleccionado
en Covidence para determinar su relevancia y los principales problemas de calidad por el Asistente Editorial y al menos dos miembros
del Comité Científico que no tengan conflictos de intereses. Cada publicación seleccionada de la preselección es revisada para determinar
su calidad y relevancia por al menos dos miembros del Comité Científico, ninguno de los cuales puede ser autor (o coautor) ni declarar un
conflicto de intereses en relación con la publicación. Los artículos que han sido aceptados para su publicación y están en línea antes de
su impresión son elegibles para la revisión de texto completo si la prueba de corrección aprobada/corregida está disponible. Todos los
miembros reciben una copia de todos los resúmenes y publicaciones de texto completo, y los miembros que no tienen conflictos de intereses
pueden proporcionar comentarios antes de la reunión en la que se programa la revisión del artículo. Los miembros evalúan el resumen
y la publicación de texto completo, y completan una plantilla de revisión con preguntas escritas sobre si los datos científicos afectan
las recomendaciones de GINA y, de ser así, qué cambios específicos deberían realizarse. Desde 2020, la lista de verificación del
Programa de Habilidades de Evaluación Crítica (CASP)13 se ha incluido en la plantilla de revisión, para ayudar en la evaluación de revisiones sistemáticas.
Una lista de todas las publicaciones revisadas por el Comité está publicada en el sitio web de GINA ([Link]).

Discusión y decisiones durante las reuniones del Comité Científico

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Cada publicación que, según la evaluación de al menos un revisor, pueda tener un impacto potencial en el Informe de Estrategia de GINA se
debate en una reunión del Comité Científico (virtual o presencial). Este proceso consta de tres partes, a saber:

1. Calidad y relevancia de las publicaciones de investigación original y revisión sistemática. En primer lugar, el Comité considera la relevancia
de la publicación para el Informe de Estrategia de la GINA, la calidad del estudio, la fiabilidad de los hallazgos y la interpretación de los
resultados, basándose en las respuestas de los revisores y el debate de los miembros del Comité.
Para las revisiones sistemáticas, se consideran las evaluaciones GRADE, si están disponibles. Sin embargo, para cualquier revisión sistemática,
los miembros de GINA también consideran de forma independiente la relevancia clínica de la pregunta abordada, así como la validez científica
y clínica de las poblaciones incluidas y el diseño del estudio. Para los metanálisis en red, los revisores también consideran
La pertinencia de las comparaciones (p. ej., si se consideraron las diferencias en el riesgo de exacerbación de base y la dosis de ICS) y la
generalización de los hallazgos. Durante esta discusión, se podrá solicitar a un miembro que sea autor (o que haya participado en el estudio)
que aclare o responda preguntas sobre el estudio, pero no podrá participar en esta discusión sobre la calidad y la relevancia de la publicación.

2. Decisión sobre la inclusión de la evidencia. Durante esta fase, el Comité decide si la publicación o sus hallazgos afectan las recomendaciones
o declaraciones de la GINA y si deben incluirse en el Informe de Estrategia de la GINA. Estas decisiones de modificar el informe o sus
referencias se toman por consenso entre los miembros presentes del Comité y, nuevamente, cualquier miembro con un conflicto de intereses
queda excluido de estas decisiones. Si el presidente es autor de una publicación en revisión, se designa un presidente suplente para dirigir el
debate en la parte 1 y la decisión en la parte 2 para esa publicación.

3. Debate sobre cambios relacionados con el Informe de Estrategia de GINA. Si el comité decide incluir la publicación o sus hallazgos
en el informe, un autor o miembro con conflicto de intereses, si está presente, podrá participar en los debates y decisiones posteriores
sobre los cambios al informe, incluyendo la ubicación de los hallazgos del estudio en el informe y su integración con los componentes existentes
(o nuevos) de la estrategia de gestión de GINA. Estos debates podrán tener lugar de inmediato o a lo largo del año, a medida
que surjan nuevas evidencias o se acuerden e implementen otros cambios al informe. El enfoque para la gestión de conflictos de intereses,
descrito anteriormente, también aplica a los miembros de la Junta Directiva de GINA que, ex officio, asisten a las reuniones del Comité
Científico de GINA.

16 Introducción y metodología
Machine Translated by Google

Al igual que en todos los Informes de Estrategia GINA anteriores, se asignan niveles de evidencia a las recomendaciones de manejo cuando corresponde.
Los criterios actuales (Tabla A) se basan en los desarrollados originalmente por el Instituto Nacional del Corazón, los Pulmones y la Sangre. Desde
2019, GINA ha incluido en el Nivel A evidencia observacional sólida que proporciona un patrón consistente de hallazgos en la población para la que se
formula la recomendación, y también ha descrito los valores y preferencias que se consideraron al formular nuevas recomendaciones importantes. La
tabla se actualizó en 2021 para evitar ambigüedades en el posicionamiento de los datos observacionales y las revisiones sistemáticas.

Tabla. Descripción de los niveles de evidencia utilizados en este informe.

Evidencia Fuentes
Definición
nivel de evidencia

A Ensayos controlados La evidencia proviene de criterios de valoración de ECA bien diseñados,

aleatorizados (ECA), revisiones revisiones sistemáticas de estudios relevantes o estudios observacionales que
sistemáticas, evidencia ofrecen un patrón consistente de hallazgos en la población para la que se
observacional. Amplio formula la recomendación. La categoría A requiere un número considerable de estudios
conjunto de datos. con un número considerable de participantes.

B Ensayo controlado aleatorio La evidencia proviene de criterios de valoración de estudios de intervención que incluyen
Ensayos y revisiones solo un número limitado de pacientes, análisis post hoc o de subgrupos de ECA o
sistemáticas. Conjunto limitado revisiones sistemáticas de dichos ECA. En general, la categoría B se aplica cuando
de datos. existen pocos ensayos aleatorizados, tienen un tamaño muestral pequeño, se realizaron
en una población diferente a la población objetivo de la recomendación o los resultados
son algo inconsistentes.

do Ensayos no aleatorios o La evidencia proviene de ensayos no aleatorios o estudios observacionales.

estudios observacionales sin hallazgos consistentes.

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D Consenso del panel Esta categoría se utiliza únicamente en casos en los que la orientación
juicio proporcionada se consideró valiosa, pero la literatura clínica sobre el tema fue insuficiente
para justificar su inclusión en una de las otras categorías. El consenso del panel se
basa en la experiencia o el conocimiento clínico que no cumple los criterios mencionados.

Nuevas terapias e indicaciones

El Informe de Estrategia de la GINA es un documento de estrategia global. Dado que las aprobaciones regulatorias difieren entre países y que los
fabricantes no necesariamente presentan solicitudes regulatorias en todos los países, es probable que algunas recomendaciones de la GINA no estén
indicadas en la etiqueta en algunos países. Esto es particularmente problemático en el caso de la pediatría, donde, en diversas enfermedades, muchas
recomendaciones de tratamiento para niños en edad preescolar y de 6 a 11 años no están indicadas en la etiqueta.

Para las nuevas terapias, el objetivo de GINA es proporcionar a los médicos una guía basada en la evidencia sobre las nuevas terapias y su
posicionamiento en la estrategia general de tratamiento del asma lo antes posible; de lo contrario, la brecha entre la aprobación regulatoria y la
actualización periódica de muchas pautas nacionales se llena solo con publicidad o material educativo producido por el fabricante o distribuidor.
Para las nuevas terapias para las que el Comité Científico de GINA considera que hay suficiente evidencia de buena calidad para la seguridad y eficacia
o efectividad en las poblaciones de asma relevantes, las recomendaciones pueden mantenerse hasta después de la aprobación para el
asma por al menos una agencia regulatoria importante (por ejemplo, la Agencia Europea de Medicamentos o la Administración de Alimentos y
Medicamentos de los EE. UU.), ya que los reguladores a menudo reciben sustancialmente más datos de seguridad y/o eficacia sobre nuevos
medicamentos que los que están disponibles para GINA a través de la literatura revisada por pares. Sin embargo, las decisiones de GINA de
hacer o no hacer una recomendación sobre cualquier terapia, o sobre su uso en cualquier población específica, se basan en la mejor evidencia
revisada por pares disponible y no en las directivas de etiquetado de los reguladores.

Para las terapias existentes con evidencia para nuevos regímenes o en diferentes poblaciones, el Comité Científico puede, cuando sea relevante, hacer
recomendaciones que no estén necesariamente cubiertas por las indicaciones regulatorias en ningún país en ese momento, siempre que el Comité
esté satisfecho con la evidencia disponible sobre seguridad y eficacia/efectividad.
Dado que el Informe de Estrategia de GINA es una estrategia global, el informe no hace referencia a recomendaciones que sean “fuera de etiqueta”.
Sin embargo, se recomienda a los lectores que, al evaluar y tratar a los pacientes, utilicen su propia experiencia profesional.

Introducción y metodología 17
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juicio y también debe considerar las pautas locales y nacionales y los criterios de elegibilidad, así como las dosis de medicamentos autorizadas
localmente.

Revisión externa

Antes de su publicación anual, el Informe de Estrategia de GINA se somete a una exhaustiva revisión externa por parte de defensores de pacientes
y expertos en asma de atención primaria y especializada en diversos países. También se realiza una revisión externa continua a lo largo del año
mediante la retroalimentación de los usuarios finales y las partes interesadas a través del formulario de contacto del sitio web de GINA.

Literatura revisada para la actualización de GINA 2025

El Informe de Estrategia de la GINA se actualizó en 2025 tras la revisión bibliográfica semestral realizada por el Comité Científico de la GINA. Las
búsquedas bibliográficas de ensayos clínicos (véase más arriba), revisiones sistemáticas y directrices identificaron un total de 4373 publicaciones,
de las cuales se eliminaron 3231 duplicados/estudios en animales/estudios piloto y protocolos no relacionados con el asma. Un total de 317
publicaciones fueron sometidas a un análisis de título y resumen por al menos dos revisores, y 239
Se seleccionaron por su relevancia y/o calidad. Un total de 78 publicaciones fueron revisadas a texto completo por al menos dos miembros del
Comité Científico, y 59 publicaciones a texto completo se analizaron posteriormente en reuniones del Comité Científico.

En la página 19 se muestra una lista de los cambios clave en GINA 2025, y una copia que muestra los cambios rastreados está archivada en el sitio web
de GINA en [Link]/archived­reports.

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18 Introducción y metodología
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¿Qué novedades hay en GINA 2025?

El Informe de Estrategia de GINA se actualizó en 2025 tras la revisión acumulativa semestral de la literatura científica realizada por el Comité
Científico de GINA y un amplio debate sobre temas relevantes para la práctica clínica y la investigación. Una copia con los cambios registrados
del Informe de Estrategia de GINA de 2024 se encuentra archivada en el sitio web de GINA.

CAMBIOS CLAVE
• Biomarcadores de la inflamación tipo 2: información sobre el papel de los biomarcadores de tipo 2 (en particular, la presión arterial).
La información sobre la función hepática (eosinófilos y óxido nítrico exhalado fraccional [FeNO]) en el diagnóstico, la evaluación y el tratamiento
del asma se ha recopilado de varias secciones del informe de la GINA y se ha ampliado. Se presenta como un nuevo recurso al final del informe
(Apéndice A, pág. 217). Se han añadido enlaces a este recurso a lo largo del informe.
También se ha añadido información sobre los factores que contribuyen a la variabilidad del recuento de eosinófilos en sangre y la FeNO,
incluyendo la marcada variabilidad circadiana (pero opuesta) tanto de los eosinófilos en sangre como de la FeNO. Esta información puede ser muy
relevante cuando los médicos evalúan la elegibilidad de un paciente para la terapia biológica dirigida a la diabetes de tipo 2 en la práctica clínica;
también indica que se debe tener precaución al comparar los resultados de los biomarcadores de un paciente con la presión arterial absoluta.
Umbrales en la práctica clínica.

Factores de riesgo de exacerbaciones graves en adultos y adolescentes: La GINA celebra la publicación del estudio ORACLE2,14 que respalda la
recomendación tradicional de la GINA de considerar múltiples factores, incluidos los biomarcadores de tipo 2, en la evaluación del
riesgo de exacerbaciones futuras en los pacientes (Recuadro 2­2B, p. 37). Los autores presentaron un metaanálisis a nivel de paciente, basado en
datos de los grupos placebo de múltiples ensayos clínicos controlados aleatorizados (ECA), que incluyó todos los factores de riesgo de la lista de la
GINA disponibles en estos estudios. Los riesgos asociados con el uso excesivo de agonistas beta2 de acción corta (SABA) no pudieron
examinarse en ORACLE2 debido a que, sorprendentemente, pocos estudios registraron datos sobre el uso de SABA. Debido a esto y a la
naturaleza altamente selectiva de las poblaciones de los ECA, se necesitan análisis similares a los de ORACLE2 en poblaciones reales, junto
con la investigación de los resultados de estrategias específicas de reducción del riesgo.

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Basado en los factores de riesgo identificados. La gran reducción en las exacerbaciones del asma y las hospitalizaciones observada durante los
confinamientos por la COVID­19 (p. 121) y cuando se mejoró la calidad del aire para algunos Juegos Olímpicos de verano (p. 64) es un
recordatorio de que los factores externos y ambientales también tienen un impacto significativo en el riesgo de exacerbación del asma.

• Impacto del clima extremo: Se ha añadido una nueva sección sobre el impacto del cambio climático y el clima extremo en las personas con
asma (pág. 130), tanto por su impacto en la infraestructura sanitaria como por sus efectos directos sobre el asma. Tanto el calor como el
frío extremos se asocian con un mayor riesgo de exacerbaciones del asma y la necesidad de atención médica urgente.

• Diagnóstico del asma en niños de 5 años o menos: La Sección 10 (p. 181) ha sido sometida a una revisión exhaustiva por parte de los miembros
pediátricos del Comité Científico de GINA. El cambio más importante es la confirmación de que el diagnóstico de asma se puede realizar en este
grupo de edad y un asesoramiento claro sobre cómo hacerlo. Se presenta un enfoque pragmático para el diagnóstico (Recuadro 10­1, p. 181;
Recuadro 10­2, p. 182), con tres criterios clínicos que se pueden resumir como: (1) episodios agudos recurrentes de sibilancias, con o sin síntomas
similares al asma a intervalos, (2) evaluación de que es improbable que un diagnóstico alternativo esté causando los síntomas o signos, y (3)
una respuesta oportuna al tratamiento del asma, incluyendo una mejoría sintomática en cuestión de minutos después de la administración de SABA
(en un entorno de atención médica o en el hogar) o durante una prueba diagnóstica con ICS diarios más SABA según sea necesario
durante 2 a 3 meses.

• Tratamiento del asma en niños de 5 años o menos: Se ha revisado la Sección 11 (pág. 189) para reflejar la
Se centra en niños con diagnóstico de asma. La figura de tratamiento (p. 194) se ha actualizado con base en la evidencia de eficacia, efectividad y
seguridad. Actualmente, existen pocas opciones para niños con síntomas de asma ≤2 días a la semana y sin antecedentes de episodios
graves de sibilancias. Sin embargo, se están realizando varios estudios sobre terapia de alivio antiinflamatoria con dosis bajas de ICS­
formoterol en niños, incluyendo niños de 5 años o menos.

• Exacerbaciones del asma en niños de 5 años o menos: También se ha revisado la sección 12 (pág. 201).
Incluye actualizaciones sobre el uso de sulfato de magnesio (se ha obtenido mayor respaldo basado en la evidencia para el magnesio
intravenoso en exacerbaciones moderadas o graves, pero ya no se recomienda el magnesio nebulizado) y sobre la dosis de medicamentos
inhalados durante una consulta de cuidados intensivos (p. 204). Se ha modificado el objetivo de saturación de oxígeno para niños.

¿Qué novedades hay en GINA 2025? 19

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de 94–98% a ≥94%, con recordatorios (también para otros grupos de edad) para tener en cuenta el efecto del color de la piel y el ajuste por altitud
si es relevante.

Diagnóstico del asma en adultos y adolescentes: El diagrama de flujo diagnóstico (Cuadro 1­1, pág. 24) se ha actualizado para mayor claridad. La
variabilidad de los síntomas y del flujo espiratorio son las dos características distintivas del asma, por lo que la evaluación de la función
pulmonar sigue siendo la primera opción para confirmar el diagnóstico. El papel (limitado) de los biomarcadores en el diagnóstico del asma,
previamente descrito en la nota a pie de página y en el texto, se ha añadido al diagrama de flujo diagnóstico para mayor visibilidad. Se incluyen
más detalles sobre el papel de los biomarcadores en el diagnóstico del asma en el nuevo Apéndice (pág. 217).

• Criterios de diagnóstico para el asma: Nos dimos cuenta de que el término “limitación variable del flujo aéreo espiratorio” en el
Los criterios previos de diagnóstico (Recuadro 1­2, pág. 25) habían generado cierta confusión, por lo que se han sustituido por «flujo aéreo
espiratorio variable». En un paciente con asma (sin tratamiento), la función pulmonar es característicamente variable, por lo que la
limitación del flujo aéreo puede presentarse en algunos momentos y no en otros. La GINA nunca pretendió que la limitación del flujo aéreo
deba estar presente en el momento de la evaluación diagnóstica. El papel de los biomarcadores en el diagnóstico, previamente mencionado en
notas a pie de página y en el texto, se ha añadido al Recuadro 1­2 y al Recuadro 1­4 (pág. 30), así como una referencia a una calculadora
de la variabilidad del flujo espiratorio máximo (FEM).

• Atención personalizada del asma: Evaluar­Ajustar­Revisar: El gráfico del ciclo de atención del asma (Recuadro 3­4, pág. 52), que ha ilustrado las
recomendaciones de la GINA para el manejo personalizado del asma desde 2014, se ha rediseñado para enfatizarlo. Se ha añadido la sección
"Considerar biomarcadores" a la guía sobre la revisión de la respuesta al tratamiento. Los biomarcadores se ubican en la sección "Revisar la
respuesta" porque las pruebas de supresión de FeNO han demostrado que, en muchos...
En los pacientes, un FeNO elevado se debe a una mala adherencia al tratamiento con corticosteroides inhalados (CSI) (véase pág. 111).
Por lo tanto, es más eficiente considerar estos biomarcadores después de añadir los CSI y de haber abordado los problemas básicos (y muy
comunes) de adherencia y la técnica de inhalación.

• Decisiones de tratamiento personalizadas a nivel de población y a nivel de paciente: Este concepto ha sido fundamental para
Recomendaciones de la GINA para el manejo personalizado del asma desde 2014. Las recomendaciones a nivel poblacional, al igual que en
las guías y las decisiones sobreMATERIAL CON
formularios, se DERECHOS
basan en evidencia DE AUTOR:
de alta calidad NO COPIAR
a nivel NIPara
de grupo. DISTRIBUIR
las decisiones a nivel de paciente, los
profesionales clínicos deben considerar diversos factores, como las características fenotípicas del paciente (incluidos los biomarcadores), las
comorbilidades, la opinión del paciente y aspectos prácticos. La tabla anterior se ha convertido en una figura (Recuadro 3­4, pág. 54) para una
mayor visibilidad.

• Recomendaciones de tratamiento para adultos y adolescentes:

Se ha mantenido la figura de tratamiento de dos vías (Recuadro 4­6, pág. 77), dada la dificultad para acceder a la combinación de ICS y
formoterol en la mayoría de los países de ingresos bajos y medios. La vía 1 con ICS y formoterol como antiinflamatorio de alivio sigue
siendo el enfoque de tratamiento preferido (si está disponible), ya que reduce sustancialmente el riesgo de exacerbaciones graves, la
exposición sistémica a corticosteroides y la necesidad de atención médica urgente, en comparación con los regímenes basados en SABA.
Además, es un régimen más sencillo, con una sola medicación combinada (ICS más formoterol, un agonista beta2 de acción rápida y
prolongada [LABA]) utilizada en los pasos 1 a 4, para aliviar los síntomas y reducir el riesgo.
El uso de un solo inhalador reduce los errores en la técnica de inhalación y evita la falta de adherencia selectiva o inadvertida, en
comparación con los inhaladores de alivio y mantenimiento separados que se requieren en el modo 2.

En la Vía 2, el Paso 4 se ha modificado de dosis media­alta de ICS­LABA a dosis media de ICS­LABA (págs. 77, pág. 89), lo que refleja el
énfasis que el Informe ha puesto desde hace tiempo en minimizar la exposición a los efectos adversos de las dosis altas de ICS. Si se
necesita una dosis alta de ICS­LABA, su uso debe limitarse a 3­6 meses, si es posible.

En el Recuadro 4­2 (pág. 71), las dosis diarias de furoato de fluticasona se han reclasificado como bajas­medias (100 mcg) y medias­
altas (200 mcg). Este cambio se debe a la dificultad de alinear las dosis de este ICS con moléculas más antiguas y para evitar
ambigüedades sobre los ICS­LABA que pueden usarse en el Paso 4 de la Vía 2 de la figura de tratamiento para adultos y adolescentes
(pág. 77). Otras opciones de control con

menor evidencia de eficacia y/o seguridad que los tratamientos estándar que se muestran en
Las pistas 1 y 2 se mostraban previamente en recuadros grises debajo de los pasos individuales del tratamiento (p. 77), representando
alternativas al tratamiento estándar en ese paso (p. ej., la adición de LAMA en el paso 4 implicaba la adición de LAMA a dosis bajas de ICS­
LABA). Sin embargo, esto no se comprendía ampliamente, y es importante que la derivación de pacientes con asma de difícil
tratamiento a un experto no se retrase por ensayos con múltiples tratamientos complementarios.

20 ¿Qué novedades hay en GINA 2025?

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En consecuencia, los cuadros individuales se han reemplazado por texto que resume brevemente las estrategias no farmacológicas,
la inmunoterapia con alérgenos y otras opciones de control que se describen en el texto.

o El fenoterol se ha añadido a la lista de broncodilatadores no recomendados (p.93) debido a su mayor riesgo de efectos adversos
cardiovasculares y mortalidad por asma.

• Toma de decisiones compartida para la elección del inhalador: el Cuadro 5­1 (pág. 109, la figura de la “flor”) se ha actualizado para aclarar
El orden de consideración de los factores y la etapa en la que un profesional de la salud y un paciente individual podrían considerar el impacto
ambiental relativo de los diferentes inhaladores. El primer paso es elegir el medicamento preferido.
que sea mejor para el paciente; el impacto ambiental se vuelve relevante a nivel individual del paciente sólo si esto
El medicamento está disponible en más de un tipo de dispositivo inhalador que el paciente puede utilizar correctamente.

• Planes de acción: La tabla anterior sobre opciones para cambios de tratamiento dentro de los planes de acción (Cuadro 9­2, pág. 163)
Se ha reorganizado por vía de tratamiento, debido a la marcada diferencia en el enfoque de los planes de acción según el tipo de fármaco de
rescate. En pacientes que utilizan tratamiento convencional basado en SABA (vía 2), se aumenta la dosis de SABA para el alivio sintomático,
y solo existe evidencia modesta de que duplicar o cuadriplicar la dosis de mantenimiento de ICS reduce la progresión a una
exacerbación grave, como lo indica la necesidad de corticosteroides orales (OCS). En pacientes que utilizan el fármaco de rescate
antiinflamatorio ICS­formoterol (vía 1), el paciente continúa tomando su dosis de mantenimiento habitual, pero aumenta sus dosis
gradualmente según sea necesario para lograr el control del aumento de la inflamación y la broncoconstricción; en este
caso, existe evidencia sólida de una reducción significativa en el riesgo de exacerbaciones graves que requieren OC y atención médica
urgente.

• Tratamiento de exacerbaciones graves en adultos, adolescentes y niños de 6 a 11 años: Se han aclarado las dosis de SABA para el tratamiento
inicial en atención primaria y urgencias, a fin de evitar su uso excesivo. Ya no se recomienda el magnesio nebulizado.

Árbol de decisión para asma grave: Se ha revisado y actualizado (Recuadros 8­2 a 8­5, a partir de la pág. 142), incluyendo la reorganización y
simplificación de las investigaciones realizadas por especialistas. Dado que las investigaciones especializadas a veces identifican
que un paciente no tiene asma, o que sus síntomas y exacerbaciones se deben a una comorbilidad tratable, la confirmación del diagnóstico
MATERIAL CON DERECHOS DE AUTOR: NO COPIAR NI DISTRIBUIR
de asma grave se ha trasladado a la etapa 5, tras la evaluación inicial del especialista (Recuadro 8­3, pág. 143). La sección del árbol de decisión
relativa a la evaluación de biomarcadores de tipo 2 se ha revisado y aclarado, con la recomendación de reevaluar los niveles bajos de
eosinófilos en sangre y/o FeNO si cambia el contexto clínico (Recuadro 8­3, pág. 143). La eficacia y seguridad a largo plazo de las terapias
biológicas se informará hasta 5 años, pero no más allá. El árbol de decisión actualizado y el contenido de la Sección 8 se publicarán de
nuevo como una Guía Breve independiente.

DÍA MUNDIAL DEL ASMA 2025

¿Qué novedades hay en GINA 2025? 21

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1. Definición, descripción y diagnóstico del asma en adultos,

adolescentes y niños de 6 a 11 años

PUNTOS CLAVE

¿Qué es el asma?

El asma es una enfermedad heterogénea, generalmente caracterizada por la inflamación crónica de las vías respiratorias. Se define por la presencia de
síntomas respiratorios, como sibilancias, disnea, opresión torácica y tos, que varían con el tiempo y en intensidad, junto con un flujo aéreo espiratorio variable.
La limitación del flujo aéreo puede persistir posteriormente.

El asma generalmente se asocia con hiperreactividad e inflamación de las vías respiratorias, pero estos no son necesarios ni suficientes para hacer el
diagnóstico.

Los grupos reconocibles de características demográficas y clínicas se denominan «fenotipos clínicos del asma». En general, los fenotipos clínicos no se
correlacionan fuertemente con procesos patológicos específicos ni con la respuesta al tratamiento. Los biomarcadores que reflejan la inflamación de las
vías respiratorias de tipo 2 son útiles, especialmente en la evaluación y el tratamiento del asma de difícil tratamiento y el asma grave.

¿Cómo se diagnostica el asma?

El diagnóstico de asma se basa en la historia clínica de patrones sintomáticos característicos y la evidencia de un flujo aéreo espiratorio variable.
Esto debe documentarse mediante pruebas de respuesta a broncodilatadores («reversibilidad») u otras pruebas de función pulmonar. Puede ser necesario
realizar más de una prueba para confirmar el asma o descartar otras causas de los síntomas respiratorios.

MATERIAL
Muchos profesionales de la salud no tienen acceso aCON DERECHOS
la espirometría. De serDE
así, AUTOR: NO la
se debe utilizar COPIAR
medición NI
del DISTRIBUIR
flujo espiratorio máximo (FEM), en lugar de
basarse únicamente en los síntomas.

Realice pruebas antes de tratar, siempre que sea posible: confirme el diagnóstico de asma antes de iniciar el tratamiento con corticosteroides inhalados (ICS).
que contengan tratamiento, ya que a menudo es más difícil confirmar el diagnóstico una vez que ha mejorado el control del asma.

Podrían necesitarse estrategias adicionales o alternativas para confirmar el diagnóstico de asma en poblaciones específicas, como pacientes que ya
reciben tratamiento con ICS, ancianos, pacientes con tos como único síntoma (incluida la variante tusígena del asma) y pacientes en entornos de
bajos recursos. En pacientes con síntomas típicos de asma, si no se dispone de pruebas de función pulmonar o si los resultados son normales, una
concentración elevada de óxido nítrico exhalado fraccional (FeNO) o de eosinófilos en sangre puede respaldar el diagnóstico de asma tipo 2. Sin embargo, estos
biomarcadores pueden estar elevados en afecciones no relacionadas con el asma, y unos niveles bajos no descartan el asma.

DEFINICIÓN DE ASMA

El asma es una enfermedad heterogénea, generalmente caracterizada por la inflamación crónica de las vías respiratorias. Se define por la presencia de
síntomas respiratorios, como sibilancias, disnea, opresión torácica y tos, que varían con el tiempo y en intensidad, junto con un flujo de aire espiratorio variable.

Esta definición se alcanzó por consenso, considerando las características típicas del asma antes de iniciar el tratamiento con ICS y que la distinguen de
otras afecciones respiratorias. Sin embargo, la limitación del flujo aéreo puede persistir más adelante en la evolución de la enfermedad.

DESCRIPCIÓN DEL ASMA

El asma es una enfermedad respiratoria crónica común que afecta entre el 1% y el 29% de la población en diferentes países.^15,16 El asma se
caracteriza por síntomas variables como sibilancias, disnea, opresión en el pecho o tos, y por un flujo de aire espiratorio variable. Tanto los síntomas como el
flujo de aire varían con el tiempo y en intensidad. Estas variaciones son

22 1. Diagnóstico (adultos, adolescentes, niños de 6 a 11 años)

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A menudo se desencadena por factores como el ejercicio, la exposición a alérgenos o irritantes, el cambio de clima o las infecciones
respiratorias virales.

Los síntomas y la limitación del flujo aéreo pueden resolverse espontáneamente o en respuesta a la medicación, y en ocasiones pueden estar ausentes
durante semanas o meses. Por el contrario, los pacientes pueden experimentar brotes episódicos (exacerbaciones, ataques) de asma que pueden poner en
peligro la vida y suponer una carga significativa para los pacientes y la comunidad. La mayoría de las muertes por asma se producen en países de ingresos
bajos y medios.² El asma suele asociarse con hiperreactividad de las vías respiratorias a estímulos directos o indirectos, y
con inflamación crónica de las vías respiratorias. Estas características suelen persistir, incluso cuando no hay síntomas o la función pulmonar es normal, pero
pueden normalizarse con el tratamiento.

Fenotipos clínicos del asma

El asma es una enfermedad heterogénea, con diversos procesos subyacentes. Los grupos reconocibles de características demográficas,
clínicas o fisiopatológicas suelen denominarse «fenotipos del asma».^17­20 Excepto en pacientes con asma grave, no se ha demostrado que
los fenotipos se correlacionen estrechamente con los patrones clínicos ni con la respuesta al tratamiento. En pacientes con asma más grave, existen algunos
tratamientos basados en el fenotipo. Se necesita más investigación para comprender la utilidad clínica de la clasificación fenotípica en el asma.

Se han identificado muchos fenotipos clínicos del asma.17­19 Algunos de los más comunes son:

Asma alérgica : Este es el fenotipo de asma más fácilmente reconocible, que suele comenzar en la infancia y se asocia con antecedentes familiares de
enfermedades alérgicas, como eccema, rinitis alérgica o alergia alimentaria o farmacológica. El análisis del esputo inducido de estos pacientes antes del
tratamiento suele revelar inflamación eosinofílica de las vías respiratorias. El asma alérgica suele responder bien al tratamiento con ICS.

Asma no alérgica: Algunos pacientes presentan asma no asociada a alergia. El perfil celular del esputo de estos pacientes puede ser neutrofílico,
eosinofílico o contener solo algunas células inflamatorias (paucigranulocítico). Los pacientes con asma no alérgica suelen experimentar
una menor respuesta a corto plazo a los ICS.
• Asma variante con tos y asma con predominio de tos: 21 En algunos niños y adultos, la tos puede ser la única
síntoma de asma y la evidencia de limitación del flujo de aire puede estar ausente, excepto durante las pruebas de provocación bronquial.
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Algunos pacientes presentan posteriormente sibilancias y respuesta a broncodilatadores. El tratamiento con ICS es eficaz.
Para más detalles, véase la pág. 33.
• Asma de inicio en la edad adulta (de inicio tardío): algunos adultos, en particular las mujeres, presentan asma por primera vez en
Edad adulta. El asma de inicio en la edad adulta tiende a ser no alérgica y, a menudo, requiere dosis más altas de ICS o es relativamente refractaria
al tratamiento con corticosteroides. Se debe descartar el asma ocupacional (es decir, asma debido a exposiciones laborales) en pacientes con asma
de inicio en la edad adulta.
Asma con limitación persistente del flujo aéreo: Algunos pacientes con asma de larga evolución desarrollan una limitación del flujo aéreo persistente o con
respuesta incompleta (“reversible”) al tratamiento (véase pág. 28). Se cree que esto se debe a la remodelación de la pared de las vías respiratorias. Véase
la Sección 5 (pág. 108) para obtener más información sobre pacientes con características tanto de asma como de enfermedad pulmonar
obstructiva crónica (EPOC).
• Asma con obesidad: Algunos pacientes obesos con asma tienen síntomas respiratorios prominentes y un patrón diferente de inflamación de las vías
respiratorias, con poca inflamación eosinofílica.22

Hay poca evidencia sobre la historia natural del asma después del diagnóstico, pero un estudio longitudinal mostró que, entre los adultos con asma
recientemente diagnosticado, aproximadamente el 16% puede experimentar remisión clínica (sin síntomas ni medicación para el asma durante al menos 1 año)
dentro de 5 años.23 Consulte la página 50 para obtener más información sobre la remisión.

REALIZANDO EL DIAGNÓSTICO INICIAL

El diagnóstico de asma antes de iniciar el tratamiento (Recuadro 1­1, pág. 24 y Recuadro 1­2, pág. 25) se basa en la identificación de un patrón característico
de síntomas respiratorios, como sibilancias, disnea, opresión torácica o tos, y un flujo de aire espiratorio variable.²⁴ El patrón de
síntomas es importante, ya que los síntomas respiratorios pueden deberse a afecciones agudas o crónicas distintas del asma (véase el Recuadro 1­3, pág.
27). De ser posible, la evidencia que respalda el diagnóstico de asma (Recuadro 1­2, pág. 25) debe documentarse cuando el paciente acude por primera vez,
ya que las características del asma pueden mejorar espontáneamente o con tratamiento. A menudo es más difícil confirmar el diagnóstico de asma después
de que el paciente haya iniciado el tratamiento con ICS, ya que esto reduce la variabilidad tanto de los síntomas como de la función pulmonar (véase la pág.
28). En reconocimiento de que muchos profesionales de la salud carecen de acceso (o acceso fácil) a la espirometría,²⁵

GINA también brinda asesoramiento sobre el uso de la medición del PEF en el diagnóstico del asma.

1. Diagnóstico (adultos, adolescentes, niños de 6 a 11 años) 23

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Recuadro 1­1. Diagrama de flujo diagnóstico para adultos, adolescentes y niños de 6 a 11 años en la práctica clínica.

Este diagrama de flujo está dirigido a pacientes que presentan síntomas respiratorios crónicos o recurrentes en la práctica clínica. Consulte el
Recuadro 9­4 (pág. 168) y el Recuadro 9­6 (pág. 172) para obtener información sobre pacientes que presentan una exacerbación aguda.

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ICS: corticosteroide inhalado; PEF: flujo espiratorio máximo. El PEF es menos fiable que la espirometría, pero es mejor que no tener una
medición objetiva de la función pulmonar. Al medir el PEF, utilice siempre el mismo medidor, ya que el valor puede variar hasta un 20 % entre
diferentes medidores, y utilice solo la lectura más alta de las tres. Para más información sobre el diagnóstico, véase el texto y el Recuadro 1­2, pág. 25.

24 1. Diagnóstico (adultos, adolescentes, niños de 6 a 11 años)

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Recuadro 1­2. Criterios para el diagnóstico inicial de asma en adultos (≥18 años) y niños (6­17 años)

1. HISTORIA DE SÍNTOMAS RESPIRATORIOS VARIABLES TÍPICOS

Característica Síntomas o características que apoyan el diagnóstico de asma

Sibilancias, dificultad para • Los síntomas ocurren de forma variable a lo largo del tiempo y varían en intensidad.
respirar, opresión en el pecho y/o • Los síntomas suelen empeorar por la noche o al despertar.
tos • Los síntomas a menudo se desencadenan por el ejercicio, la risa, los alérgenos y el aire frío.
(Los descriptores pueden variar • Los síntomas empeoran después del final del ejercicio (muy distintivo) • Los
según la región y la edad) síntomas a menudo aparecen o empeoran con infecciones virales

2. FLUJO DE AIRE ESCIRATORIO VARIABLE CONFIRMADO

Característica Consideraciones, definiciones, criterios

Variabilidad excesiva en la función Cuanto mayores sean las variaciones, o cuantas más veces se observe una variación excesiva, mayor será la certeza
pulmonar espiratoria (uno o más de del diagnóstico de asma. Si no es posible realizar una espirometría, el PEF†
los siguientes): Se puede utilizar, pero es menos fiable.

Prueba de respuesta positiva al Cambio en la medición 10­15 minutos después de 200­400 mcg de salbutamol (albuterol) o equivalente, en comparación con

broncodilatador (BD) (reversibilidad) con las lecturas previas a la administración de broncodilatadores. Es más probable un resultado positivo si se suspende la administración

espirometría (o PEF†) de broncodilatadores antes de la prueba: SABA ≥4 horas, broncodilatadores de acción prolongada 24­48 horas (véase más adelante).

Cuando sea posible, realice la prueba Adultos: aumento desde el valor inicial en FEV1 o FVC de ≥12% y ≥200 mL, con mayor confianza si el aumento es
≥15% y ≥400 mL; o aumento en PEF† ≥20% si no se dispone de espirometría
durante los síntomas o por la mañana.

Niños: aumento desde el valor inicial en el FEV1 de ≥12 % del valor previsto (o en el PEF† de ≥15 %)

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Variabilidad excesiva en el PEF dos Adultos: variabilidad media diaria del PEF diurno >10%*
veces al día durante 2 semanas* Niños: variabilidad media diaria del PEF diurno >13%*

Aumento de la función pulmonar después Adultos: aumento desde el valor inicial en el FEV1 de ≥12 % y ≥200 mL (o PEF† de ≥20 %) después de 4 semanas
de 4 semanas de tratamiento con ICS de tratamiento diario con ICS. Niños: aumento desde el valor inicial
tratamiento
en el FEV1 de ≥12 % del valor previsto (o en el PEF† de ≥15 %).

Provocación bronquial positiva Adultos: caída desde el valor inicial en el FEV1 de ≥20% con dosis estándar de metacolina, o ≥15% con hiperventilación
prueba estandarizada, prueba con solución salina hipertónica o manitol, o >10% y >200 mL con prueba de ejercicio estandarizada.

Niños: caída desde el valor inicial en el FEV1 de >12 % del valor previsto (o caída en el PEF† >15 %) con desafío
de ejercicio estandarizado.

Si el FEV1 disminuye durante una prueba de provocación, verifique que la relación FEV1/FVC también haya
disminuido, debido a una inhalación incompleta, por ejemplo, debido a una obstrucción laríngea inducible.
o un esfuerzo deficiente pueden dar lugar a una reducción falsa del FEV1.

Variación excesiva en la función Adultos: variación en el FEV1 de ≥12% y ≥200 mL (o en el PEF† de ≥20%) entre visitas.
pulmonar entre visitas (buena especificidad Niños: variación de ≥12% en FEV1 (o ≥15% en PEF†) entre visitas
pero poca sensibilidad)

PAPEL DE LOS BIOMARCADORES TIPO 2 EN EL DIAGNÓSTICO DEL ASMA

En pacientes con síntomas típicos de asma, si no se dispone de espirometría ni de FEM, o si la prueba es negativa, un FeNO elevado (adultos/
adolescentes: >50 ppb; niños: >35 ppb) o unos eosinófilos en sangre superiores al rango de referencia nacional/regional pueden respaldar el diagnóstico de
asma tipo 2, pero también pueden deberse a afecciones no relacionadas con el asma. Unos niveles bajos de FeNO o de eosinófilos en sangre no descartan
el asma. El FeNO y los eosinófilos en sangre varían considerablemente según el sexo, la edad y (en el caso del FeNO) el dispositivo y el lugar de la punción.
Los eosinófilos en sangre son más altos por la mañana, y el FeNO es más bajo por la mañana. Consulte el Apéndice A para obtener más detalles (pág. 216).

1. Diagnóstico (adultos, adolescentes, niños de 6 a 11 años) 25

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Abreviaturas y notas al pie de los recuadros 1­2

BD: broncodilatador; FeNO: óxido nítrico fraccionado exhalado; FEV1: volumen espiratorio forzado en el primer segundo; FVC: capacidad vital forzada; ICS: corticosteroides
inhalados; LABA: agonista beta2 de acción prolongada ; PEF: flujo espiratorio máximo; SABA: agonista beta2 de acción corta .

Para saber cómo confirmar el diagnóstico en pacientes que ya están tomando un tratamiento que contiene ICS, consulte el Cuadro 1­3 (pág. 27).

Prueba de respuesta a broncodilatadores: utilice un SABA o un ICS­LABA de acción rápida; véase la pág. 28. Periodos de espera: agonistas beta2 de acción corta : ≥4
horas; formoterol, salmeterol: 24 horas; indacaterol, vilanterol: 36 horas; tiotropio, umeclidinio, aclidinio, glicopirronio: 36­48 horas.

†Para cada medición de PEF, utilice la lectura más alta de 3. Utilice el mismo medidor de PEF cada vez, ya que el PEF puede variar hasta un 20 % entre diferentes medidores.
*La variabilidad diaria del PEF se calcula a partir del PEF dos veces al día como (el más alto del día menos el más alto del día)

(más bajo) dividido entre (media de los valores más altos y más bajos del día), promediado durante dos semanas. Hay disponible una calculadora de variabilidad del PEF.26

La respuesta al BD puede perderse temporalmente durante exacerbaciones graves o infecciones virales respiratorias,27 y la limitación del flujo aéreo puede persistir con el
tiempo. Si la respuesta no es detectable en la presentación inicial, el siguiente paso depende de la disponibilidad de otras pruebas y de la urgencia del tratamiento. En
una situación de urgencia clínica, se puede iniciar el tratamiento del asma y programar pruebas diagnósticas en las próximas semanas (Recuadro 1­4, pág. 30), pero se deben
considerar otras afecciones que puedan simular el asma (Recuadro 1­3, pág. 27) y confirmar el diagnóstico lo antes posible.

Patrones de síntomas respiratorios característicos del asma

Las siguientes características son típicas del asma y, si están presentes, aumentan la probabilidad de que el paciente tenga asma. 24

Síntomas respiratorios de sibilancia, dificultad para respirar, tos y/o opresión en el pecho:

• Los síntomas suelen empeorar durante la noche o temprano en la mañana.

• Los síntomas varían con el tiempo y en intensidad.

• Los síntomas se desencadenan por infecciones virales (resfriados), ejercicio, exposición a alérgenos, cambios de clima, risa o
irritantes como gases de escape de automóviles, humo u olores fuertes.
MATERIAL CON DERECHOS DE AUTOR: NO COPIAR NI DISTRIBUIR
Las siguientes características disminuyen la probabilidad de que los síntomas respiratorios se deban al asma:

• Producción crónica de esputo

• Dificultad para respirar asociada con mareos, aturdimiento u hormigueo periférico (parestesia)

• Dolor en el pecho

• Disnea inducida por el ejercicio con inspiración ruidosa.

26 1. Diagnóstico (adultos, adolescentes, niños de 6 a 11 años)

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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
El diagnóstico diferencial en un paciente con sospecha de asma varía con la edad (Recuadro 1­3, pág. 27). Cualquiera de estos diagnósticos alternativos
también puede presentarse en pacientes con asma. Véase la sección 6 (pág. 117) para el manejo de la multimorbilidad.

Recuadro 1­3. Diagnóstico diferencial del asma en adultos, adolescentes y niños de 6 a 11 años

Edad Si presenta los síntomas o signos a continuación, considere… Condición

6–11 Estornudos, picazón, congestión nasal, carraspeo. Síndrome de tos crónica de las vías respiratorias superiores

años Aparición repentina de síntomas, sibilancias unilaterales. Cuerpo extraño inhalado

Infecciones recurrentes, tos productiva Bronquiectasias

Inmunodeficiencia congénita

Infecciones recurrentes, tos productiva, sinusitis. Discinesia ciliar primaria

Inmunodeficiencia congénita

soplos cardíacos Enfermedad cardíaca congénita

Parto prematuro, síntomas desde el nacimiento Displasia broncopulmonar

Tos excesiva y producción de moco, síntomas gastrointestinales Fibrosis quística

12–39 Estornudos, picazón, congestión nasal, carraspeo. Síndrome de tos crónica de las vías respiratorias superiores

años Disnea, sibilancias inspiratorias (estridor) Obstrucción laríngea inducible

Mareos, parestesias, suspiros. Hiperventilación, respiración disfuncional

Tos productiva, infecciones recurrentes Bronquiectasias

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Tos excesiva y producción de moco Fibrosis quística

soplos cardíacos Cardiopatía

Dificultad para respirar, antecedentes familiares de enfisema temprano Deficiencia de alfa1­antitripsina

Aparición repentina de síntomas Cuerpo extraño inhalado

40+ Disnea, sibilancias inspiratorias (estridor) Obstrucción laríngea inducible

años Mareos, parestesias, suspiros. Hiperventilación, respiración disfuncional

Tos, esputo, disnea por esfuerzo, tabaquismo o exposición a sustancias nocivas Enfermedad pulmonar obstructiva crónica*

Tos productiva, infecciones recurrentes Bronquiectasias

Disnea con el esfuerzo, síntomas nocturnos, edema de tobillo. Insuficiencia cardíaca

Tratamiento con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA) Tos relacionada con medicamentos

Disnea con el esfuerzo, tos no productiva, dedos en palillo de tambor Enfermedad pulmonar parenquimatosa

Aparición repentina de disnea, dolor en el pecho. Embolia pulmonar

Disnea que no responde a los broncodilatadores Obstrucción de la vía aérea central

Todo Tos crónica, hemoptisis, disnea; y/o fatiga, fiebre, sudores (nocturnos), anorexia, pérdida Tuberculosis

siglos de peso; a veces sibilancia unilateral.

Paroxismos prolongados de tos, a veces estridor. Tos ferina

*Véase la Sección 7 (pág. 131). Cualquiera de las afecciones mencionadas anteriormente también puede contribuir a los síntomas respiratorios en pacientes con asma confirmada.

1. Diagnóstico (adultos, adolescentes, niños de 6 a 11 años) 27

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CONFIRMACIÓN DEL DIAGNÓSTICO DE ASMA

¿Por qué es importante confirmar el diagnóstico de asma?

Esto es importante para evitar tratamientos innecesarios o excesivos, así como para evitar pasar por alto otros diagnósticos importantes. En una
muestra de adultos con diagnóstico de asma en los últimos 5 años, no se pudo confirmar el asma en un tercio de ellos tras repetidas pruebas
durante 12 meses con la retirada gradual del tratamiento con ICS. El diagnóstico de asma tuvo menos probabilidades de confirmarse en pacientes
que no se sometieron a pruebas de función pulmonar en el momento del diagnóstico inicial.
Algunos pacientes (2%) tenían afecciones cardiorrespiratorias graves que habían sido diagnosticadas erróneamente como asma.28 Es importante
confirmar el diagnóstico de asma en personas con síntomas respiratorios sugestivos; un estudio en Canadá encontró que los pacientes con
asma no diagnosticada tenían una peor calidad de vida relacionada con la salud y más visitas de atención médica no programadas que aquellos sin
asma, y similares a aquellos con asma diagnosticada. 29

Historia e historia familiar

La aparición de síntomas respiratorios en la infancia, antecedentes de rinitis alérgica o eccema, o antecedentes familiares de asma o alergia,
aumenta la probabilidad de que los síntomas respiratorios se deban al asma. Sin embargo, estas características no son específicas del asma y no
se observan en todos los fenotipos asmáticos. A los pacientes con rinitis alérgica o dermatitis atópica se les debe preguntar específicamente sobre
los síntomas respiratorios.

Examen físico
La exploración física en personas con asma suele ser normal. La anomalía más frecuente son las sibilancias espiratorias (roncus) en la
auscultación, pero estas pueden estar ausentes o solo auscultarse durante la espiración forzada. Las sibilancias también pueden estar ausentes
durante las exacerbaciones graves del asma, debido a una reducción importante del flujo aéreo (el llamado "tórax silencioso"), pero en estos casos,
suelen estar presentes otros signos físicos de insuficiencia respiratoria. Las sibilancias también pueden auscultarse en casos de
obstrucción laríngea inducible, EPOC, infecciones respiratorias, traqueomalacia o inhalación de cuerpos extraños (en cuyo caso las sibilancias pueden ser unilater
Las crepitaciones y las sibilancias inspiratorias no son características del asma. El examen de la nariz puede revelar signos de rinitis alérgica o
pólipos nasales.
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Pruebas de función pulmonar para documentar el flujo de aire espiratorio variable

El asma se caracteriza por un flujo de aire espiratorio variable; es decir, la función pulmonar espiratoria varía con el tiempo y en magnitud en mayor
medida que en poblaciones sanas. En el asma, la función pulmonar puede variar con el tiempo entre completamente normal y gravemente
obstruida en el mismo paciente. El asma mal controlada se asocia con una mayor variabilidad en la función pulmonar que el asma bien controlada.27

La función pulmonar se evalúa con mayor fiabilidad mediante una espirometría, que evalúa el volumen espiratorio forzado en el primer
segundo (VEF1) y la relación entre el VEF1 y la capacidad vital forzada (VEF1/CVF). La espirometría debe ser realizada por operadores bien
formados con equipos bien mantenidos y calibrados periódicamente,³⁰ con un filtro en línea para proteger contra la transmisión de
infecciones.³¹ Sin embargo, a nivel mundial, muchos profesionales sanitarios no tienen acceso inmediato (o ningún acceso) a la
espirometría. En este contexto, la evaluación del FEM, aunque menos fiable, es mejor que ninguna medición objetiva de la función pulmonar. Si se
utiliza el FEM, se debe utilizar la mejor de tres mediciones cada vez, y se debe utilizar el mismo medidor para las pruebas de seguimiento,
ya que las mediciones pueden diferir entre medidores hasta en un 20 %.³²

Un FEV1 o un PEF reducidos pueden presentarse en muchas otras enfermedades pulmonares o debido a una técnica deficiente con una
inhalación inadecuada. Esto puede deberse a la falta de esfuerzo o a una obstrucción laríngea inducible. Un FEV1/FVC reducido (en comparación
con el valor basal o con el límite inferior de la normalidad) indica una limitación del flujo aéreo espiratorio. Muchos espirómetros incluyen ahora
en su software valores predichos específicos para la edad para el límite inferior de la normalidad. 33

En la práctica clínica, la variación del flujo aéreo espiratorio generalmente se evalúa a partir de la variación del FEV1 o el PEF. La «variabilidad» se
refiere a la mejoría o el deterioro de los síntomas y la función pulmonar. La variabilidad excesiva puede identificarse a lo largo de un día (variabilidad diurna),
de un día a otro, de una visita a otra, estacionalmente o mediante una prueba de respuesta.

La capacidad de respuesta (anteriormente llamada “reversibilidad”)30 generalmente se refiere a mejoras rápidas en el FEV1 (o PEF), medidas en
minutos después de la inhalación de un broncodilatador de acción rápida como 200–400 mcg de salbutamol, o una mejora más sostenida durante
días o semanas después de la introducción del tratamiento con ICS.34

28 1. Diagnóstico (adultos, adolescentes, niños de 6 a 11 años)

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En un paciente con síntomas respiratorios típicos o sugestivos, obtener evidencia de una variabilidad excesiva en la función pulmonar espiratoria es un
componente esencial del diagnóstico de asma.

Algunos ejemplos específicos de variabilidad excesiva en el flujo de aire espiratorio incluyen:

• Un aumento de la función pulmonar 10 a 15 minutos después de la administración de un broncodilatador o después de una prueba de ICS­
que contiene el tratamiento; la función pulmonar puede mejorar gradualmente, por lo que debe evaluarse después de al menos 4 semanas

• Una disminución de la función pulmonar después del ejercicio (espontáneo o estandarizado) o durante una prueba de provocación bronquial

• Variación en la función pulmonar más allá del rango normal cuando se repite a lo largo del tiempo, ya sea en visitas separadas o en un monitoreo
domiciliario dos veces al día durante al menos 1 a 2 semanas.

Los criterios específicos para demostrar una variabilidad excesiva en la función pulmonar espiratoria se enumeran en el Recuadro 1­2 (pág. 25).
Una disminución del FEV1 o del PEF durante una infección respiratoria, si bien se observa con frecuencia en el asma, no indica necesariamente que una
persona tenga asma, ya que también puede observarse en personas sanas o con EPOC.

Si hay una disminución significativa del FEV1 durante una prueba de provocación, verifique que la relación FEV1/FVC también haya disminuido, ya que la
inhalación incompleta (por ejemplo, debido a una obstrucción laríngea inducible o un esfuerzo deficiente) puede resultar en una reducción falsa del
FEV1.

¿Cuánta variación en el flujo de aire espiratorio es compatible con el asma?

Respuesta broncodilatadora: Existe una superposición entre la respuesta broncodilatadora y otras medidas de variación entre la salud y la
enfermedad.³⁵ En un paciente con síntomas respiratorios, cuanto mayores sean las variaciones en su función pulmonar, o cuantas más
veces se observe una variación excesiva, mayor será la probabilidad de que el diagnóstico sea asma (Recuadro 1­2, pág. 25). Generalmente, en adultos
con síntomas respiratorios típicos de asma, un aumento o disminución del FEV1 ≥12 % y ≥200 ml con respecto al valor basal, o (si no se dispone de
espirometría) un cambio en el PEF de al menos el 20 %, se acepta como compatible con asma. Un Comité de Normas Técnicas recomendó cambiar
el criterio para una prueba de respuesta broncodilatadora positiva de un aumento del FEV o la FVC ≥12 % y ≥200 ml (como en la actualidad)
a un aumento del valor basal >10 % del valor previsto para el paciente.³⁶ Esta recomendación se basó en datos de supervivencia, y
el Comité de Normas Técnicas evitó hacer recomendaciones sobre el uso de este criterio para la toma de decisiones diagnósticas en la práctica
MATERIAL
clínica. La GINA volverá a considerar este temaCON DERECHOS
cuando DE
se disponga de AUTOR:
más NO COPIAR
datos, incluyendo NI DISTRIBUIR
la comparación con otras pruebas diagnósticas para el
asma.

Si el FEV1 se encuentra dentro del rango normal previsto cuando el paciente presenta síntomas, se reduce la probabilidad de que estos se deban al
asma. Sin embargo, los pacientes cuyo FEV1 basal es >80 % del previsto pueden presentar un aumento clínicamente significativo de la función pulmonar
con tratamiento broncodilatador o con ICS. Los rangos normales previstos (especialmente para el PEF) tienen limitaciones, por lo que se
recomienda el mejor resultado del paciente ("mejor resultado personal") como valor "normal".

La variabilidad diurna del PEF se calcula a partir de lecturas dos veces al día como la media porcentual de la amplitud diaria, es decir:

([Valor máximo del día – Valor mínimo del día] / media de los valores máximo y mínimo del día) x 100). Luego, se calcula el promedio del valor de cada
día a lo largo de una o dos semanas. Hay una calculadora en línea disponible.²⁶ El límite superior de confianza del 95 % de la variabilidad
diurna (media porcentual de amplitud) a partir de lecturas dos veces al día es del 9 % en adultos sanos³⁷ y del 12,3 % en niños
sanos³⁸; por lo tanto, en general, una variabilidad diurna >10 % en adultos y >13 % en niños se considera excesiva.

1. Diagnóstico (adultos, adolescentes, niños de 6 a 11 años) 29

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Recuadro 1­4. Pasos para confirmar el diagnóstico de asma en un paciente que ya recibe tratamiento con ICS.

Estado actual Pasos para confirmar el diagnóstico de asma

Síntomas respiratorios típicos Se confirma el diagnóstico de asma. Evalúe el nivel de control del asma (Recuadro 2­2A y Recuadro 2­2B, pág. 37) y revise
y variables y flujo de aire espiratorio el tratamiento con ICS (Recuadro 4­6, pág. 77; Recuadro 4­12, pág. 96).
variable

Típico y variable Considere repetir la espirometría (o PEF*) después de suspender el broncodilatador (4 horas para SABA, 24 a 48 horas
síntomas respiratorios pero sin flujo para broncodilatadores de acción prolongada (ver a continuación) o durante los síntomas. Verifique la variabilidad entre visitas
de aire espiratorio variable del FEV1 y la respuesta al broncodilatador. Si aún es normal, considere otros diagnósticos (Cuadro 1­3, pág. 27).

Si el FEV1 (o PEF*) es >70 % del previsto: considere reducir gradualmente el tratamiento que contiene ICS (ver Cuadro 1­5,
pág. 32) y reevaluar en 2 a 4 semanas; luego considere realizar una prueba de provocación bronquial o repetir la prueba de
respuesta al broncodilatador.

Si el FEV1 (o el PEF*) es <70 % del valor previsto: considere iniciar o intensificar el tratamiento de mantenimiento con ICS
durante 3 meses (Recuadro 4­6, pág. 77) y, a continuación, reevalúe los síntomas y la función pulmonar. Si no hay
respuesta, reanude la dosis previa de ICS y remita al paciente para diagnóstico y evaluación.

Considere los biomarcadores: en pacientes con síntomas típicos de asma, un nivel elevado de FeNO (adultos/
adolescentes: >50 ppb; niños: >35 ppb) o eosinófilos en sangre por encima del rango de referencia nacional/
regional pueden respaldar el diagnóstico de asma tipo 2, pero también pueden deberse a afecciones no relacionadas con el
asma. Unos niveles bajos de FeNO o eosinófilos en sangre no descartan el asma. El FeNO y los eosinófilos en sangre varían
según el sexo, la edad, la hora del día y (en el caso del FeNO) el dispositivo y el sitio de punción (p. 31). Para más detalles, véase
el Apéndice A, p. 216.

Síntomas no típicos del asma y sin Investigar diagnósticos alternativos o comorbilidades que puedan contribuir a los síntomas y/o exacerbaciones (ver
flujo de aire espiratorio variable. MATERIAL CON
Cuadro 1­3, pág. 27).DERECHOS DE AUTOR: NO COPIAR NI DISTRIBUIR

Pocos síntomas Considere repetir la prueba de respuesta a la broncodilatadora después de suspender el broncodilatador como se indicó
respiratorios (pero típicos), anteriormente o durante los síntomas. Si es normal, considere la posibilidad de realizar estudios para diagnósticos
función pulmonar normal y sin flujo alternativos (Recuadro 1­3, pág. 27).
de aire espiratorio variable. Considere reducir gradualmente el tratamiento con ICS (ver Recuadro 1­5, pág. 32): • Si aparecen síntomas

y la función pulmonar disminuye: se confirma el asma. Incrementar el tratamiento con ICS.

que contiene el tratamiento a la dosis efectiva más baja anterior.

• Si no hay cambios en los síntomas o la función pulmonar en el nivel de control más bajo: considere suspender el tratamiento.
tratamiento de mantenimiento que contenga ICS, o cambio a ICS­formoterol sólo según necesidad, y vigilar de cerca al
paciente durante al menos 12 meses (Cuadro 4­13, pág. 102).

Consideremos los biomarcadores, como se mencionó anteriormente.

Dificultad persistente para respirar Considere intensificar el tratamiento con ICS durante 3 meses (Recuadro 4­6, pág. 77) y, a continuación, reevalúe los
respiración y limitación síntomas y la función pulmonar. Si no hay respuesta, reanude la dosis anterior de ICS y remita al paciente para mayor
persistente del flujo aéreo evaluación y tratamiento, o trátelo como en el caso de pacientes con características de asma y EPOC (Sección 7, pág. 131).

Consideremos los biomarcadores, como se mencionó anteriormente.

BD: broncodilatador; FeNO: óxido nítrico fraccionado exhalado; FEV1: volumen espiratorio forzado en el primer segundo; ICS: corticosteroides inhalados;
LABA: agonista beta2 de acción prolongada ; PEF: flujo espiratorio máximo; SABA: agonista beta2 de acción corta .
Periodo de espera para broncodilatadores de acción prolongada: 24 horas para formoterol y salmeterol; 36 horas para indacaterol y vilanterol; 36­48 horas
para tiotropio, umeclidinio, aclidinio y glicopirronio. *Si no es posible realizar una espirometría, se puede utilizar el PEF, pero es menos fiable. Utilice
siempre el mismo medidor de PEF, ya que el PEF puede variar hasta un 20 % entre diferentes medidores. Para cada medición de PEF,
utilice la mayor de las tres lecturas.

30 1. Diagnóstico (adultos, adolescentes, niños de 6 a 11 años)

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¿Cuándo se puede documentar el flujo de aire espiratorio variable?

Si es posible, se debe documentar la evidencia de flujo aéreo espiratorio variable antes de iniciar el tratamiento. Esto se debe a que la variabilidad suele disminuir con
el tratamiento con ICS a medida que mejora la función pulmonar. Además, cualquier aumento de la función pulmonar tras iniciar el tratamiento con ICS puede ayudar
a confirmar el diagnóstico de asma. La respuesta broncodilatadora puede no presentarse entre los síntomas, durante infecciones virales o si el paciente ha utilizado un
agonista beta2 en las horas previas; y en algunos pacientes con asma, la limitación del flujo aéreo puede volverse persistente o insensible con el tiempo.

Si no se dispone de espirometría ni de PEF, o no se documenta un flujo aéreo espiratorio variable, la decisión de investigar más a fondo o iniciar de inmediato un
tratamiento con ICS depende de la urgencia clínica y del acceso a otras pruebas.²⁵ Una concentración elevada de FeNO o de eosinófilos en sangre
puede respaldar el diagnóstico de asma tipo 2 (asma caracterizada por inflamación eosinofílica o alérgica), pero niveles más bajos no descartan el asma (p. 217). El
Recuadro 1­4 (p. 30) describe cómo confirmar el diagnóstico de asma en un paciente que ya recibe tratamiento con ICS.

Otras pruebas que pueden utilizarse en el diagnóstico del asma

Pruebas de provocación bronquial

Una opción para documentar el flujo aéreo espiratorio variable es referir al paciente para pruebas de provocación bronquial para evaluar la hiperreactividad
de las vías respiratorias. Los agentes de provocación incluyen metacolina inhalada,39 histamina, ejercicio,40 hiperventilación voluntaria eucápnica
o manitol inhalado. Estas pruebas son moderadamente sensibles para un diagnóstico de asma, pero tienen una especificidad limitada39,40. Por
ejemplo, la hiperreactividad de las vías respiratorias a la metacolina inhalada se ha descrito en pacientes con rinitis alérgica,41 fibrosis quística42,
displasia broncopulmonar43 y EPOC.44 Esto significa que una prueba negativa en un paciente que no toma ICS puede ayudar a excluir el
asma, pero una prueba positiva no siempre significa que un paciente tenga asma: también se deben considerar el patrón de síntomas (Recuadro 1­2,
pág. 25) y otras características clínicas (Recuadro 1­3, pág. 27).

Pruebas de alergia

La presencia de atopia aumenta la probabilidad de que un paciente con síntomas respiratorios tenga asma alérgica, pero esto no es específico del asma ni está presente
MATERIAL CON DERECHOS DE AUTOR: NO COPIAR NI DISTRIBUIR
en todos los fenotipos de asma. El estado atópico se puede identificar mediante pruebas cutáneas por punción o midiendo el nivel de inmunoglobulina E específica (sIgE)
en suero. Las pruebas cutáneas por punción con alérgenos ambientales comunes son simples y rápidas de realizar y, cuando las realiza un evaluador experimentado
con extractos estandarizados, son económicas y tienen una alta sensibilidad. La medición de sIgE no es más confiable que las pruebas cutáneas por punción y es más
costosa, pero puede ser preferible para pacientes que no cooperan, aquellos con enfermedad cutánea generalizada o si la historia sugiere un riesgo de anafilaxia.45
Sin embargo, la presencia de una prueba cutánea positiva o sIgE positiva no significa que el alérgeno esté causando síntomas: la relevancia de la exposición al
alérgeno y su relación con los síntomas deben confirmarse mediante la historia del paciente.

Imágenes

Los estudios de imagen no se utilizan rutinariamente en el diagnóstico del asma, pero pueden ser útiles para investigar la posibilidad de condiciones comórbidas o
diagnósticos alternativos en adultos con asma de difícil tratamiento. Las imágenes también pueden usarse para identificar anomalías congénitas en bebés con
síntomas similares al asma y diagnósticos alternativos en niños con asma de difícil tratamiento. La tomografía computarizada (TC) de alta resolución de los
pulmones puede identificar afecciones como bronquiectasias, enfisema, nódulos pulmonares, engrosamiento de la pared de las vías respiratorias y distensión
pulmonar, y puede evaluar la distensibilidad de las vías respiratorias. La presencia de enfisema detectado radiográficamente se considera al diferenciar el
asma de la EPOC (Recuadro 7­4, pág. 137), pero no hay un umbral aceptado y estas afecciones pueden coexistir. Además, el atrapamiento aéreo (que puede estar
presente en el asma y también es una característica del envejecimiento) puede ser difícil de distinguir del enfisema.

Actualmente no se recomienda la obtención de imágenes de tórax para predecir los resultados del tratamiento o el deterioro de la función pulmonar, ni para evaluar
la respuesta al tratamiento.

La TC de los senos paranasales puede identificar cambios sugestivos de rinosinusitis crónica con o sin pólipos nasales (p. 120), lo que en pacientes con asma grave
puede ayudar en la elección de la terapia biológica (ver Cuadro 8­4, p. 144).

Óxido nítrico exhalado

La concentración fraccionaria de óxido nítrico exhalado (FeNO) está modestamente asociada con los niveles de eosinófilos en el esputo y la sangre.
46 FeNO es más alto en el asma que se caracteriza por inflamación de las vías respiratorias tipo 2 con niveles elevados de interleucina (IL)­4 e IL­13,
47 pero también está elevado en afecciones no relacionadas con el asma (por ejemplo, bronquitis eosinofílica, atopia, rinitis alérgica,

1. Diagnóstico (adultos, adolescentes, niños de 6 a 11 años) 31

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dermatitis atópica) y no está elevada en algunos fenotipos de asma (p. ej., asma neutrofílica, asma con obesidad).22,4820 En pacientes con
síntomas típicos de asma, FeNO >50 ppb en adultos/adolescentes o >35 ppb en niños puede apoyar un diagnóstico de asma tipo 2, pero niveles más bajos
no descartan el asma.49 Además, los niveles de FeNO varían según múltiples factores, incluidos el sexo, la edad, la hora del día (más alta en la tarde que en
la mañana), el dispositivo de FeNO y el sitio, lo que impide el establecimiento de valores de referencia. 50 FeNO también es más bajo en fumadores y durante
la broncoconstricción51 y las fases tempranas de la respuesta alérgica;52 puede aumentar o disminuir durante infecciones respiratorias virales.51 Para obtener
información sobre el papel de FeNO en el tratamiento del asma, consulte la Sección 4 (p. 72) y el resumen de biomarcadores en el Apéndice A (p. 216).

Recuento de eosinófilos en sangre

En un paciente con síntomas típicos de asma, un recuento de eosinófilos en sangre por encima del rango de referencia nacional/regional puede respaldar un
diagnóstico de asma tipo 2, pero niveles más bajos no descartan el asma. Los eosinófilos en sangre también están elevados en afecciones no asmáticas,
incluyendo infección parasitaria, dermatitis atópica, rinitis alérgica, rinosinusitis crónica con pólipos nasales (CRSwNP), síndrome hipereosinofílico y
granulomatosis eosinofílica con poliangeítis (EGPA). Los recuentos de eosinófilos en sangre varían significativamente según la edad, el sexo, la hora del
día (más bajos por la tarde que por la mañana), la ubicación geográfica, la obesidad y la exposición a alérgenos en individuos sensibilizados, 53,54 por lo que
es importante utilizar los rangos de referencia nacionales/regionales. Los eosinófilos en sangre pueden disminuir con corticosteroides nasales, inhalados u
orales (véase el Apéndice A, pág. 216).

Confirmación del diagnóstico en pacientes que ya toman tratamiento con corticosteroides inhalados

Si no se ha documentado previamente la base del diagnóstico de asma de un paciente, se debe buscar confirmación mediante pruebas objetivas. En atención
primaria, la presencia de asma no se puede confirmar en muchos pacientes (25­35%) que ya han recibido este diagnóstico. 28,55­58

El proceso para confirmar el diagnóstico en pacientes que ya reciben tratamiento con ICS depende de los síntomas y la función pulmonar del paciente
(Recuadro 1­4, pág. 30). Puede incluir una prueba con una dosis menor o mayor de ICS (Recuadro 1­5, pág. 32). Si no se puede confirmar el diagnóstico de
asma, se debe derivar al paciente a un especialista para que lo examine y diagnostique.

Recuadro 1­5. Cómo reducir gradualmente el tratamiento con ICS para confirmar el diagnóstico de asma.
MATERIAL CON DERECHOS DE AUTOR: NO COPIAR NI DISTRIBUIR

1. EVALUAR

• Documentar el estado actual del paciente, incluido el control de los síntomas del asma y los factores de riesgo (Cuadro 2­2, pág. 37) y
Función pulmonar. Si el paciente presenta factores de riesgo de exacerbaciones del asma (Recuadro 2­2B), se debe reducir el tratamiento solo bajo
estrecha supervisión.

• Elija un momento adecuado (por ejemplo, no tener infección respiratoria, no irme de vacaciones, no estar embarazada).

• Proporcionar un plan de acción escrito contra el asma (Cuadro 9­2, pág. 163) para que el paciente/cuidador sepa cómo reconocer y
Responder si los síntomas empeoran. Asegurarse de que tengan suficiente medicación para poder reanudar la dosis anterior si el asma empeora después
de la reducción.

2. AJUSTAR

• Muestre al paciente/cuidador cómo reducir su dosis de ICS entre un 25 % y un 50 %, o suspender otros medicamentos de mantenimiento (p. ej.,
LABA) si los está usando. Consulte las opciones de reducción gradual en el Recuadro 4­13, pág. 102. Programe una visita de revisión en 2 a 4 semanas.

3. RESPUESTA DE LA REVISIÓN

• Repetir la evaluación del control del asma y las pruebas de función pulmonar en 2 a 4 semanas (Cuadro 1­2, pág. 25).

• Si los síntomas aumentan y se confirma una variación excesiva en el flujo de aire espiratorio después de reducir el tratamiento,
Se confirma el diagnóstico de asma. Se debe reinstalar el tratamiento efectivo previo más bajo.

• Si, después de reducir a un tratamiento con dosis baja de ICS, los síntomas no empeoran y todavía no hay evidencia de limitación variable del flujo
de aire espiratorio para confirmar el diagnóstico de asma, considere suspender el tratamiento con ICS y repetir la evaluación de control
del asma y las pruebas de función pulmonar en 2 a 3 semanas, pero haga un seguimiento del paciente durante al menos 12 meses. 28

ICS: corticosteroide inhalado; LABA: agonista beta2 de acción prolongada .

32 1. Diagnóstico (adultos, adolescentes, niños de 6 a 11 años)

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CÓMO REALIZAR EL DIAGNÓSTICO DEL ASMA EN OTROS CONTEXTOS

Pacientes que presentan tos persistente como único síntoma respiratorio

Las causas comunes de una tos no productiva aislada incluyen asma variante de tos, síndrome de tos crónica de las vías respiratorias superiores
(a menudo llamado “goteo posnasal”), tos inducida por inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA), reflujo gastroesofágico,
sinusitis crónica, tos postinfecciosa,59 obstrucción laríngea inducible, 60,61 y bronquitis eosinofílica.

En el asma con tos, la tos persistente es el único síntoma o, en el asma con predominio de tos, el síntoma más prominente.20,21,62 La tos
puede empeorar por la noche o con el ejercicio y, en algunos pacientes, es productiva.
La espirometría suele ser normal, y la única anomalía en la función pulmonar puede ser la hiperreactividad de las vías respiratorias en la prueba
de provocación bronquial (Recuadro 1­2, pág. 25). Algunos pacientes con asma variante con tos pueden desarrollar posteriormente sibilancias y una
respuesta broncodilatadora significativa en la espirometría.63 La mayoría de los pacientes con asma variante con tos presentan eosinofilia en el esputo
y también pueden presentar una FeNO elevada.20 El asma variante con tos también debe distinguirse de la bronquitis eosinofílica, en la que los
pacientes presentan tos y eosinofilia en el esputo, pero una espirometría y una respuesta de las vías respiratorias normales.64 El tratamiento del asma
variante con tos sigue las recomendaciones habituales para el asma.

Asma ocupacional y asma exacerbada por el trabajo

El asma adquirida en el lugar de trabajo suele pasar desapercibida. Puede ser inducida o (más comúnmente) agravada por la exposición a alérgenos
u otros agentes sensibilizantes en el trabajo, o en ocasiones por una única exposición masiva.
La rinitis ocupacional puede preceder al asma hasta un año y el diagnóstico temprano es esencial, ya que la exposición persistente se asocia con
peores resultados.65,66

Se estima que entre el 5 % y el 20 % de los nuevos casos de asma en la edad adulta pueden atribuirse a la exposición ocupacional . ⁶⁵
El asma en la edad adulta requiere una indagación sistemática sobre el historial laboral y las exposiciones, incluyendo las aficiones. Preguntar a los
pacientes si sus síntomas mejoran cuando están fuera del trabajo (fines de semana o vacaciones) es una pregunta esencial para la detección.<sup>67</
sup> Es importante confirmar el diagnóstico de asma ocupacional objetivamente, ya que puede llevar al paciente a cambiar de ocupación, lo cual
puede tener implicaciones legales y socioeconómicas. Generalmente es necesaria la derivación a un especialista, y a menudo se utiliza la
MATERIAL CON DERECHOS DE AUTOR: NO COPIAR NI DISTRIBUIR
monitorización frecuente del FEM, tanto en el trabajo como fuera de él, para ayudar a confirmar el diagnóstico. Hay más información sobre el asma
ocupacional en la Sección 6 (pág. 117) y en las guías específicas.^65,6858

Atletas

El diagnóstico de asma en deportistas debe confirmarse mediante pruebas de función pulmonar, generalmente con pruebas de provocación
bronquial.69 Se deben excluir las afecciones que pueden imitar o estar asociadas con el asma, como rinitis, trastornos laríngeos (p. ej.,
obstrucción laríngea inducible),61 respiración disfuncional, afecciones cardíacas y sobreentrenamiento.70

Mujeres embarazadas

A las mujeres embarazadas y a las que planean un embarazo se les debe preguntar si padecen asma para que se les pueda brindar el asesoramiento
adecuado sobre el manejo y la medicación del asma (p. 126).71 Si la historia clínica es compatible con asma y otros diagnósticos parecen
improbables (Recuadro 1­3, p. 27), pero el diagnóstico de asma no se confirma en la prueba inicial de respuesta a broncodilatadores (Recuadro 1­2,
p. 25), se debe tratar el asma con un tratamiento que contenga ICS (p. 126) y posponer otras pruebas diagnósticas hasta después del parto. Durante el
embarazo, la prueba de provocación bronquial está contraindicada y no es aconsejable reducir gradualmente el tratamiento que contenga ICS.

Los ancianos
El asma con frecuencia no se diagnostica en los ancianos,72 debido a la mala percepción de la limitación del flujo aéreo; la aceptación de la disnea
como normal en la vejez, la falta de condición física y la reducción de la actividad física. La presencia de multimorbilidad también complica el diagnóstico.
En una gran encuesta poblacional de pacientes con asma mayores de 65 años, los factores asociados con antecedentes de hospitalización por asma
incluyeron el codiagnóstico de EPOC, enfermedad arterial coronaria, depresión, diabetes mellitus y dificultad para acceder a medicamentos o atención
clínica debido al costo.73 Los síntomas de sibilancias, disnea y tos que empeoran con el ejercicio o por la noche también pueden ser causados por
enfermedad cardiovascular o insuficiencia ventricular izquierda, que son comunes en este grupo de edad. Una historia clínica y un examen físico
cuidadosos, combinados con un electrocardiograma y una radiografía de tórax, ayudarán al diagnóstico.74 La medición del polipéptido natriurético
cerebral plasmático y la evaluación de la función cardíaca con ecocardiografía también pueden ser útiles.75 En personas mayores con antecedentes
de tabaquismo o exposición a combustibles de biomasa, se debe considerar la EPOC y la superposición de asma y EPOC (Sección 7, pág. 131).

1. Diagnóstico (adultos, adolescentes, niños de 6 a 11 años) 33

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Fumadores y exfumadores

El asma y la EPOC pueden ser difíciles de distinguir en la práctica clínica, en particular en pacientes mayores y fumadores y exfumadores, y estas afecciones
pueden superponerse ('asma + EPOC', anteriormente llamada superposición asma­EPOC). La Estrategia mundial para el diagnóstico, el tratamiento y la
prevención de la EPOC (GOLD) 202576 define la EPOC sobre la base de síntomas respiratorios crónicos, exposiciones ambientales como fumar o inhalación de
partículas o gases tóxicos, con confirmación mediante FEV1/FVC <0,7 posbroncodilatador . A menudo se encuentra una respuesta a broncodilatadores
clínicamente importante (≥12 % y ≥200 ml) en pacientes con diagnóstico de EPOC.77 La baja capacidad de difusión es más común en la EPOC que en el
asma. En los fumadores actuales, el FeNO es menor y el recuento de eosinófilos en sangre es mayor (véase el Apéndice A).

La historia clínica, el patrón de síntomas y los antecedentes pueden ayudar a distinguir a los pacientes con EPOC de aquellos con asma crónica que han
desarrollado una limitación persistente del flujo aéreo. La incertidumbre en el diagnóstico debe motivar la derivación temprana para una evaluación
especializada y recomendaciones de tratamiento, ya que los pacientes con asma y EPOC tienen peores pronósticos que aquellos con asma o EPOC
únicamente (véase la Sección 7, pág. 131).78

pacientes obesos

Si bien el asma es más común en personas obesas que en personas no obesas,79 los síntomas respiratorios asociados con la obesidad pueden simular asma.
En pacientes obesos con disnea de esfuerzo, es importante confirmar el diagnóstico de asma mediante la medición objetiva del flujo espiratorio variable. Un
estudio reveló que los pacientes no obesos tenían la misma probabilidad de sobrediagnosticarse con asma que los pacientes obesos (alrededor del 30 % en cada
grupo).55 Otro estudio encontró sobrediagnóstico e infradiagnóstico de asma en pacientes obesos.80

Países de ingresos bajos y medios

El diagnóstico del asma en entornos de bajos recursos, incluidos los países de ingresos bajos y medios (PIBM), presenta desafíos sustanciales para
la práctica clínica. El acceso a las pruebas de función pulmonar, en particular la espirometría, suele ser muy
limitado. Incluso cuando están disponibles, las pruebas de función pulmonar pueden estar considerablemente infrautilizadas (p. ej., ser inasequibles para el paciente
o el sistema de salud,81 o requerir demasiado tiempo en una clínica concurrida). Una sola prueba de función pulmonar puede no ser suficiente para confirmar el
diagnóstico de asma o indicar una causa alternativa, por lo que puede ser necesaria más de una visita del paciente (con los consiguientes costos de tiempo y
MATERIAL
desplazamiento). El diagnóstico diferencial CON
del asma en estosDERECHOS DE otras
países suele incluir AUTOR: NO COPIAR
enfermedades NI DISTRIBUIR
respiratorias endémicas (p. ej., tuberculosis, enfermedades
pulmonares asociadas al VIH/SIDA y enfermedades pulmonares parasitarias o fúngicas).

Como resultado de estos problemas, los médicos a menudo utilizan un enfoque sindrómico para el diagnóstico y el tratamiento inicial, basado en la historia y los
hallazgos clínicos. Se han desarrollado e implementado recursos prácticos basados en evidencia en varios países.83,84 Este enfoque reduce
la precisión diagnóstica, pero se basa en el supuesto (válido en la mayoría de los países de ingresos bajos y medios) de que el subdiagnóstico y el subtratamiento
del asma son más probables85 que el sobrediagnóstico y el sobretratamiento que a menudo se observan en los países de altos ingresos.28,86

La GINA no recomienda que el diagnóstico de asma se base únicamente en patrones clínicos sindrómicos y sugiere realizar pruebas de función pulmonar
con un medidor de PEF si no se dispone de espirometría. 25 La Organización Mundial de la Salud (OMS)
El Paquete de intervenciones esenciales para enfermedades no transmisibles (PEN) en atención primaria87 incluye el medidor de PEF como una herramienta
esencial en el manejo de las enfermedades respiratorias crónicas.

Cuando no se dispone de espirometría, la presencia de un flujo de aire espiratorio variable (incluida la capacidad de respuesta) se puede confirmar
mediante el PEF, como se describe en el Cuadro 1­2, pág. 25.

Por ejemplo, antes de iniciar un tratamiento a largo plazo que contenga ICS, los siguientes hallazgos pueden ayudar a confirmar el diagnóstico de asma
(o impulsar la investigación de diagnósticos alternativos):

• ≥20 % de mejora en el PEF 15 minutos después de administrar 2 inhalaciones de salbutamol (albuterol)87

• Mejoría de los síntomas y del PEF después de un ensayo terapéutico de 4 semanas con un tratamiento que contenía ICS.25

Cualquiera de estos hallazgos aumentaría la probabilidad de un diagnóstico de asma frente a otros diagnósticos.

Un enfoque algorítmico estructurado para los pacientes que presentan síntomas respiratorios forma parte de varias estrategias desarrolladas para
mejorar el manejo de las enfermedades respiratorias en los países de ingresos bajos y medios.5 Estas estrategias son particularmente útiles en países
donde, debido a la alta prevalencia de tuberculosis, un gran número de pacientes con síntomas respiratorios se presentan para evaluación en clínicas
de tuberculosis.

Existe una necesidad apremiante de ampliar sustancialmente el acceso a herramientas de diagnóstico asequibles (medidores de flujo máximo y espirometría) y
la capacitación en su uso en los países de ingresos bajos y medios.25

34 1. Diagnóstico (adultos, adolescentes, niños de 6 a 11 años)

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2. Evaluación del asma en adultos, adolescentes y niños de 6 a 11 años

años

PUNTOS CLAVE

Control del asma

• El control del asma es el grado en el cual las características del asma se han reducido o resuelto mediante el tratamiento.
• Se evalúa en dos dominios: control de síntomas y riesgo de resultados adversos. El control deficiente de los síntomas es
es una carga para los pacientes y aumenta el riesgo de exacerbaciones, pero los pacientes con un buen control de los síntomas aún pueden tener
exacerbaciones graves.

Gravedad del asma

• La definición actual de la gravedad del asma se basa en una evaluación retrospectiva, después de al menos 2 a 3 meses de tratamiento del asma, de
la intensidad del tratamiento necesaria para controlar los síntomas y las exacerbaciones.
• Esta definición es clínicamente útil para el asma grave, ya que identifica a los pacientes cuyo asma es relativamente
refractarios al tratamiento de alta intensidad con corticosteroides inhalados en dosis altas (ICS) y un beta2­ de acción prolongada
Agonista betabloqueante (LABA) y que podrían beneficiarse de un tratamiento adicional, como la terapia biológica. Es importante distinguir
entre asma grave y asma no controlada debido a factores modificables, como una técnica de inhalación incorrecta o una mala adherencia al tratamiento.

• Sin embargo, la definición retrospectiva del asma leve como “fácil de tratar” es menos útil, ya que los pacientes con pocos
Los síntomas de intervalo pueden tener exacerbaciones desencadenadas por factores externos como infecciones virales o exposición a
alérgenos, y el régimen de tratamiento que históricamente se consideró como el de menor intensidad (beta2 de acción corta)
El agonista SABA solo, en realidad, aumenta el riesgo de exacerbaciones, en comparación con cualquier tratamiento que contenga ICS.
MATERIAL CON DERECHOS DE AUTOR: NO COPIAR NI DISTRIBUIR
• “Asma leve” es una etiqueta retrospectiva, por lo que no se puede utilizar para decidir qué pacientes son aptos para recibir
Tratamiento paso 1 o paso 2.
• En la práctica clínica y en la comunidad en general, el término “asma leve” se utiliza a menudo para significar síntomas poco frecuentes o leves, y
a menudo se supone que estos pacientes no corren riesgo y no necesitan un tratamiento que contenga ICS.

• Por estas razones, GINA sugiere que, en la práctica clínica, se debe evitar el término “asma leve” siempre que sea posible o, si se utiliza, debe calificarse
con un recordatorio de que los pacientes con síntomas poco frecuentes aún pueden tener exacerbaciones graves o fatales, y que este riesgo se
reduce sustancialmente con un tratamiento que contenga ICS.

Cómo evaluar el asma de un paciente

• Evaluar el control de los síntomas a partir de la frecuencia de los síntomas de asma diurnos y nocturnos, los despertares nocturnos y
Limitación de la actividad y, en el caso de pacientes que utilizan analgésicos de alivio con SABA, su frecuencia de uso. Otras herramientas para
evaluar el control reciente de los síntomas incluyen la Prueba de Control del Asma (ACT) y el Cuestionario de Control del Asma (ACQ). No existen
herramientas validadas para evaluar el control de los síntomas a largo plazo.
• Además, evalúe por separado los factores de riesgo de exacerbaciones del paciente, incluso si su control sintomático es bueno. Los factores de riesgo de
exacerbaciones que son independientes del control sintomático incluyen antecedentes de ≥1 exacerbación en el año previo, tratamiento solo con
SABA (sin ningún ICS), uso excesivo de SABA, problemas socioeconómicos, mala adherencia al tratamiento, técnica incorrecta del inhalador,
volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV1) bajo, exposiciones como el tabaquismo y niveles elevados de eosinófilos en sangre o
FeNO. • Evalúe también los factores de riesgo de limitación
persistente del flujo aéreo y efectos secundarios de la medicación (incluidos los orales).
corticosteroides), cuestiones de tratamiento como la técnica y la adherencia al inhalador y comorbilidades, y preguntar al paciente/cuidador sobre
sus objetivos para el asma y sus preferencias de tratamiento.
• Una vez realizado el diagnóstico de asma, el papel principal de las pruebas de función pulmonar es la evaluación de
Riesgo futuro. Debe registrarse en el momento del diagnóstico, entre 3 y 6 meses después de iniciar el tratamiento y, posteriormente, periódicamente.
• Investigar si hay una percepción alterada de la broncoconstricción si hay pocos síntomas pero una función pulmonar baja y
Investigar diagnósticos alternativos si hay síntomas frecuentes a pesar de una buena función pulmonar.

2. Evaluación del asma (adultos, adolescentes, niños de 6 a 11 años) 35

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DESCRIPCIÓN GENERAL

El objetivo a largo plazo del tratamiento del asma es lograr los mejores resultados posibles a largo plazo para el paciente (Recuadro 3­2, pág. 50). En cada
paciente, la evaluación del asma debe incluir la evaluación del control del asma (tanto el control de los síntomas como el riesgo futuro de resultados
adversos), los aspectos del tratamiento (en particular, la técnica de inhalación y la adherencia al tratamiento) y cualquier comorbilidad que pueda contribuir a la carga
sintomática y a una mala calidad de vida (Recuadro 2­1, pág. 36). La función pulmonar, en particular el FEV1 como porcentaje del valor previsto, es un
aspecto importante de la evaluación del riesgo futuro.

El uso de tecnología digital, telemedicina y telesalud en el seguimiento de pacientes con asma está aumentando rápidamente, especialmente durante la
pandemia de COVID­19. Sin embargo, los tipos de interacciones son diversos y se necesitan estudios de alta calidad para evaluar su utilidad y eficacia.

Recuadro 2­1. Resumen de la evaluación del asma en adultos, adolescentes y niños de 6 a 11 años

1. Evaluar el control del asma, es decir, el control de los síntomas Y el riesgo futuro de resultados adversos.

• Evaluar el control de los síntomas durante las últimas 4 semanas (Recuadro 2­2A, pág. 37) o más. •

Identificar cualquier otro factor de riesgo de exacerbaciones, limitación persistente del flujo aéreo o efectos secundarios (Recuadro 2­2B).

• Medir la función pulmonar en el momento del diagnóstico/inicio del tratamiento, 3 a 6 meses después de iniciar el tratamiento con ICS.
tratamiento, luego periódicamente, por ejemplo, al menos una vez cada 1 a 2 años, pero con mayor frecuencia en pacientes en
riesgo y en aquellos con asma grave.

2. Evaluar los problemas del tratamiento

• Documentar el paso actual del tratamiento del paciente (Cuadro 4­6, pág. 77).

• Vigile la técnica del inhalador (Recuadro 5­2, pág. 110), evalúe la adherencia (Recuadro 5­3, pág. 112) y los efectos secundarios.

• Verificar que el paciente tenga un plan de acción escrito contra el asma.

MATERIAL
• Preguntar sobre las actitudes y objetivos CON
del paciente conDERECHOS DE yAUTOR:
respecto a su asma NO COPIAR
sus medicamentos. NI DISTRIBUIR

3. Evaluar la multimorbilidad

• La rinitis, la rinosinusitis, el reflujo gastroesofágico, la obesidad, la apnea obstructiva del sueño, la depresión y la ansiedad pueden
contribuir a los síntomas y a la mala calidad de vida y, en ocasiones, a un control deficiente del asma (véase Sección 6, pág. 117).

ICS: corticosteroide inhalado

¿Qué se entiende por “control del asma”?

El nivel de control del asma es el grado en el cual las manifestaciones del asma se han reducido o eliminado mediante el tratamiento.37,88 Está determinado
por la interacción entre los antecedentes genéticos del paciente, los procesos patológicos subyacentes, el tratamiento que está recibiendo, el medio
ambiente y los factores psicosociales.88

El control del asma comprende dos aspectos: el control de los síntomas y el riesgo futuro de resultados adversos (Recuadro 2­2, pág. 37). Ambos deben evaluarse
siempre. La función pulmonar es un aspecto importante de la evaluación del riesgo futuro; debe medirse al inicio del tratamiento, después de 3 a 6 meses (para
determinar el mejor rendimiento del paciente) y, posteriormente, periódicamente para la evaluación continua del riesgo.

36 2. Evaluación del asma (adultos, adolescentes, niños de 6 a 11 años)

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Recuadro 2­2. Evaluación de la GINA del control del asma en visitas clínicas en adultos, adolescentes y niños de 6 a 11 años.

A. Control reciente de los síntomas del asma (pero también pregunte al paciente/cuidador sobre todo el período desde la última revisión*)

Bien Sin control

En las últimas 4 semanas, ¿el paciente ha tenido: revisado Parcialmente controlado

• ¿Síntomas de asma diurnos más de dos veces por semana? Sí No

¿Se despierta por la noche debido al asma? Sí No

Ninguno de 1–2 de 3–4 de
¿Toma SABA† para aliviar los síntomas más de dos veces por semana? Sí No estos estos estos

• ¿Alguna limitación de actividad debido al asma? Sí No

B. Factores de riesgo para malos resultados en el asma

Evaluar los factores de riesgo en el momento del diagnóstico y periódicamente, incluso después de una exacerbación.

Mida el FEV1 al inicio del tratamiento, después de 3 a 6 meses de tratamiento con ICS para registrar la mejor función pulmonar personal del paciente, y
luego periódicamente para una evaluación de riesgo continua.

i. Factores de riesgo de exacerbaciones

Síntomas de asma no controlados: Tener síntomas no controlados es un factor de riesgo importante para las exacerbaciones.89

Factores que aumentan el riesgo de exacerbaciones incluso si el paciente tiene pocos síntomas de asma‡: 14,90,91

Uso excesivo de SABA: el uso elevado de SABA (≥3 cartuchos de 200 dosis/año asociado con un mayor riesgo de exacerbaciones, mayor
mortalidad, particularmente si se usa ≥1 cartucho al mes)92­95

ICS inadecuados: ICS no prescritos, mala adherencia96 o técnica de inhalación incorrecta97

Otras afecciones médicas: Obesidad,14,91,98,99 rinosinusitis crónica,14,99 ERGE,99 alergia alimentaria confirmada,100
embarazo101
MATERIAL CON DERECHOS DE AUTOR: NO COPIAR NI DISTRIBUIR
Exposiciones: Fumar,91,102 cigarrillos electrónicos,103 exposición a alérgenos si está sensibilizado,102,104 contaminación del aire105­108

Psicosocial: Problemas psicológicos o socioeconómicos importantes109,110

Función pulmonar: FEV1 bajo (especialmente <60% del previsto),102,111 alta respuesta a broncodilatadores99,112,113

Marcadores inflamatorios de tipo 2: eosinófilos en sangre elevados ,14,99,114,115 FeNO14,116 elevado (véase la descripción general de biomarcadores, pág. 216)

Historial de exacerbación: Alguna vez intubado o en unidad de cuidados intensivos por asma, 117 ≥1 exacerbación grave en el último año118,119

ii. Factores de riesgo para desarrollar limitación persistente del flujo aéreo

Historia: Nacimiento prematuro, bajo peso al nacer y mayor aumento de peso del lactante,120 tos productiva frecuente121,122

Medicamentos: Falta de tratamiento con ICS en pacientes con antecedentes de exacerbación grave123

Exposiciones: Humo de tabaco,121 sustancias químicas nocivas; exposiciones ocupacionales o domésticas65

Hallazgos de la investigación: FEV1 inicial bajo, 122 eosinofilia en esputo o sangre122

iii. Factores de riesgo de efectos secundarios de medicamentos

OCS sistémicos frecuentes, ICS de largo plazo, en dosis altas y/o potentes, inhibidores del citocromo P450§124

Local: ICS en dosis altas o potentes ,124,125 técnica de inhalación deficiente126

FeNO: óxido nítrico exhalado fraccional; FEV1: volumen espiratorio forzado en 1 segundo; ERGE: enfermedad por reflujo gastroesofágico; ICS: corticosteroide
inhalado; SABA: agonista beta2 de acción corta; OCS: corticosteroide oral. *Además de evaluar el control reciente de los síntomas del asma, también pregunte al
paciente sobre el control de los síntomas durante todo el período desde su última revisión clínica. No hay herramientas validadas para evaluar el control de los
síntomas a largo plazo (>4 semanas); † Basado en SABA (no se incluye el medicamento de alivio ICS­formoterol según sea necesario); excluye el medicamento
de alivio tomado antes del ejercicio (ver Evaluación del control de los síntomas del asma, p. 38); ‡ Factores de riesgo independientes después del ajuste para el nivel
de control de los síntomas. Algunos estudios han evaluado varios de los factores de riesgo anteriores para las exacerbaciones; 14,90,91 § Los inhibidores
del citocromo P450, como ritonavir, ketoconazol e itraconazol, pueden aumentar la exposición sistémica a algunos tipos de ICS y a algunos agonistas beta2 de
acción prolongada; para más detalles, véanse los sitios web sobre interacciones farmacológicas y la pág. 122. Para niños de 6 a 11 años, véase también el Recuadro
2­3, pág. 40. Véase el Recuadro 3­5, pág. 56 para estrategias específicas de reducción de riesgos.

2. Evaluación del asma (adultos, adolescentes, niños de 6 a 11 años) 37

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Cómo describir el control del asma de un paciente

El control del asma debe describirse tanto en términos del control de los síntomas como de los factores de riesgo futuros. Por ejemplo:

La Sra. X tiene un buen control de los síntomas del asma, pero presenta un mayor riesgo de futuras exacerbaciones debido a que sufrió una exacerbación
grave en el último año. El Sr. Y tiene un control deficiente de los síntomas del asma. Además, presenta varios factores de riesgo adicionales para futuras
exacerbaciones, como la función pulmonar reducida, el tabaquismo actual y la mala adherencia a la medicación.

¿Qué significa el término “control del asma” para los pacientes?

Muchos estudios describen discrepancias entre la evaluación del paciente y la del profesional de la salud sobre el nivel de control del asma. Esto no significa
necesariamente que los pacientes sobreestimen su nivel de control o subestimen su gravedad, sino que los pacientes entienden y usan el término "control"
de forma diferente a los profesionales de la salud, por ejemplo, según la rapidez con la que se resuelven sus síntomas al tomar medicación de rescate.88,127
Si se utiliza el término "control del asma" con los pacientes, siempre se debe explicar su significado.

EVALUACIÓN DEL CONTROL DE LOS SÍNTOMAS DEL ASMA

Los síntomas del asma, como sibilancias, opresión en el pecho, disnea y tos, suelen variar en frecuencia e intensidad, y contribuyen a la carga del asma
para el paciente. El control deficiente de los síntomas también se asocia fuertemente con un mayor riesgo de exacerbaciones del asma.128­130

El control de los síntomas del asma debe evaluarse en cada oportunidad, incluso durante la prescripción o dispensación de rutina.
El interrogatorio dirigido es importante, ya que la frecuencia o la gravedad de los síntomas que los pacientes consideran inaceptables o molestos pueden
variar con respecto a las recomendaciones actuales sobre los objetivos del tratamiento del asma y pueden variar de un paciente a otro. Por ejemplo, a pesar de
tener una función pulmonar baja, una persona con un estilo de vida sedentario puede no experimentar síntomas molestos y, por lo tanto, parecer tener
un buen control de los síntomas.

Para evaluar el control reciente de los síntomas (Cuadro 2­2A, pág. 37), pregunte sobre lo siguiente en las últimas cuatro semanas: frecuencia de los
síntomas de asma (días por semana), cualquier despertar nocturno debido al asma o limitación de la actividad y, en el caso de pacientes que usan un
MATERIAL CON DERECHOS DE AUTOR: NO COPIAR NI DISTRIBUIR
analgésico de liberación prolongada (SABA), la frecuencia de su uso para el alivio de los síntomas. En general, no incluya el analgésico tomado antes del
ejercicio, ya que algunas personas lo toman rutinariamente sin saber si lo necesitan.

Frecuencia de uso del analgésico

Históricamente, la frecuencia de uso de SABA de rescate (<2 o ≥2 días/semana) se ha incluido en las evaluaciones compuestas del control de los síntomas.
Esta distinción era arbitraria, basada en la suposición de que si se usaba SABA más de 2 días a la semana, el paciente debía iniciar un tratamiento de
mantenimiento con ICS o aumentar la dosis. Además, un mayor uso promedio de SABA a lo largo de un año se asocia con un mayor riesgo de exacerbaciones
graves,92,93 y, a corto plazo, un mayor uso de SABA a demanda se asocia con una mayor probabilidad de una exacerbación grave en los días o semanas
posteriores.131

Sin embargo, en pacientes a los que se les prescribe un antiinflamatorio de rescate (AIR), como el ICS­formoterol en dosis bajas según sea necesario
(GINA Track 1, Recuadro 4­6, p. 77), el uso de este antiinflamatorio de rescate durante más de dos días a la semana ya proporciona terapia adicional con ICS,
por lo que podría no ser necesario un aumento de la dosis. Además, el aumento del uso de ICS­formoterol según sea necesario se asocia con un riesgo
significativamente menor de exacerbación grave en los días o semanas posteriores, en comparación con el uso de un antiinflamatorio de rescate SABA junto con
el tratamiento de mantenimiento con ICS ,132,133 o en comparación con el uso de SABA solo.134

Por estas razones, si bien la evaluación del control de los síntomas en el Recuadro 2­2A (p. 37) incluye un criterio para el uso de SABA de rescate durante ≤2
días a la semana frente a más de 2, no incluye un criterio similar para un antiinflamatorio de rescate como el ICS­formoterol a demanda. Sin embargo,
se debe evaluar la frecuencia promedio de uso de ICS­formoterol a demanda del paciente durante las últimas 4 semanas y tenerla en cuenta al revisar la dosis
de mantenimiento de ICS (o la necesidad de ICS­formoterol de mantenimiento). Este tema se revisará nuevamente cuando se disponga de más datos.

Herramientas para evaluar el control reciente de los síntomas del asma en adultos y adolescentes

Herramientas sencillas de cribado: Estas se pueden utilizar en atención primaria para identificar rápidamente a los pacientes que requieren una evaluación
más detallada. Algunos ejemplos incluyen la herramienta de control de síntomas GINA, basada en el consenso (Parte A, Recuadro 2­2A, pág. 37). Esta
clasificación se correlaciona con las evaluaciones realizadas mediante puntuaciones numéricas de control del asma. ^135,136 Puede utilizarse, junto
con una evaluación de riesgos (Recuadro 2­2B), para orientar las decisiones de tratamiento (Recuadro 4­6, pág. 77). Otros ejemplos son la Atención Primaria.

38 2. Evaluación del asma (adultos, adolescentes, niños de 6 a 11 años)

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Herramienta de detección del control del asma (PACS),137 y la prueba de asma de 30 segundos, que también incluye el trabajo y la escuela
ausencia. 138

Herramientas de control de síntomas categóricos: Los ejemplos incluyen el “Royal College of Physicians (RCP)” basado en el consenso
Herramienta "Tres Preguntas",139 que indaga sobre la dificultad para dormir, los síntomas diurnos y la limitación de la actividad debido al asma en el último mes.
Actividades para el asma, desencadenantes persistentes, medicamentos para el asma y respuesta al tratamiento.
El test APGAR incluye una evaluación del control del asma, completada por el paciente, que abarca cinco áreas: limitaciones en la actividad, frecuencia
de síntomas diurnos y nocturnos (según los criterios estadounidenses de frecuencia de despertares nocturnos), desencadenantes, adherencia al tratamiento y
respuesta percibida por el paciente. Esta evaluación está vinculada a un algoritmo de atención para identificar problemas y ajustar el tratamiento. Un estudio
realizado en EE. UU. demostró que la introducción del test APGAR para el asma en pacientes de 5 a 45 años en atención primaria se asoció con mejores
tasas de control del asma; una reducción de las visitas a urgencias y al hospital relacionadas con el asma; y una mayor adherencia a las guías de manejo
del asma en las clínicas.¹⁴⁰

Herramientas numéricas para el control del asma: Estas herramientas proporcionan puntuaciones y puntos de corte para distinguir diferentes niveles de
control de los síntomas , validados mediante la evaluación del profesional de la salud. Existen numerosas traducciones. Estas puntuaciones pueden ser útiles
para evaluar la evolución del paciente; se utilizan comúnmente en la investigación clínica, pero pueden estar sujetas a restricciones de derechos de autor.
Las herramientas numéricas para el control del asma son más sensibles a los cambios en el control de los síntomas que las herramientas
categóricas.¹³⁵

Algunos ejemplos de herramientas numéricas de control del asma para evaluar el control reciente de los síntomas son:

• Cuestionario de control del asma (ACQ): 141,142 Las puntuaciones varían de 0 a 6 (cuanto más alto, peor), y las puntuaciones se calculan como
El promedio de todas las preguntas. Los autores afirmaron que un ACQ ≤ 0,75 indicaba una alta probabilidad de que el asma estuviera bien controlada; 0,75–
1,5 era una "zona gris"; y ≥ 1,5 indicaba una alta probabilidad de que el asma estuviera mal controlada, según los conceptos de control del asma en ese
momento. Posteriormente, identificaron 1,0 como el punto de cruce aproximado entre asma "bien controlada" y "no bien controlada".¹⁴³
El ACQ de 5 ítems (ACQ­5) consta de cinco preguntas sobre síntomas. Se publicaron dos versiones adicionales: el ACQ­6 incluye la frecuencia de SABA
y el ACQ­7 también incluye el FEV1% previsto antes del broncodilatador. La diferencia mínima clínicamente importante para las tres versiones del ACQ es de
0,5. ¹⁴³
La GINA recomienda el ACQ 5MATERIAL
en lugar del ACQ­6
CONoDERECHOS
7 porque la pregunta sobre el tratamiento
DE AUTOR: NO COPIARde rescate para los ACQ­6 y 7 asume el uso regular de SABA,
NI DISTRIBUIR
en lugar de según sea necesario; no existe la opción entre no usar SABA en una semana o usarlo a diario; y el ACQ no se ha validado con ICS­formoterol o
ICS­SABA como tratamiento de rescate. Además, si se utilizara el ACQ­7 para ajustar el tratamiento, la inclusión del FEV1 en la puntuación compuesta podría
llevar a un aumento escalonado repetido de la dosis de ICS en pacientes con limitación persistente del flujo aéreo. Por estas razones, los datos del ACQ­5,
ACQ­6 y ACQ­7 no pueden combinarse para un metanálisis.

Prueba de Control del Asma ( ACT): 136, 144, 145 Las puntuaciones oscilan entre 5 y 25 (cuanto más alto, mejor). Las puntuaciones de 20 a 25 se clasifican
como asma «bien controlada», de 16 a 19 como «mal controlada» y de 5 a 15 como asma «muy mal controlada». La ACT consta de cuatro preguntas
sobre síntomas y tratamiento de alivio, además de la evaluación del control por parte del paciente. La diferencia mínima clínicamente importante es de 3
puntos. 145 No se ha validado con ICS­formoterol ni con ICS­SABA como tratamiento de alivio.

Los pacientes con un buen control de los síntomas aún pueden correr el riesgo de sufrir futuras exacerbaciones graves o muerte relacionada con el asma, y
hay muchos factores de riesgo modificables para las exacerbaciones que son independientes del control de los síntomas (Cuadro 2­2B, pág. 37), por lo que
GINA no recomienda herramientas de evaluación que combinen el control de los síntomas con el historial de exacerbaciones.

Cuando se utilizan diferentes herramientas para evaluar el control de los síntomas del asma, los resultados se correlacionan ampliamente entre sí, pero no son
idénticos. Los síntomas respiratorios pueden ser inespecíficos, por lo que, al evaluar los cambios en el control de los síntomas, es importante aclarar si estos
se deben al asma.

El control reciente de los síntomas puede evaluarse durante las últimas 1 a 4 semanas utilizando herramientas como las del Cuadro 2­2A de GINA (p. 37), el
ACQ­5 o el ACT. No existen herramientas validadas para evaluar el control de los síntomas del asma durante un período más largo (p. ej., 12
meses). En la práctica clínica, los profesionales clínicos pueden usar una pregunta sencilla para preguntar a los pacientes sobre el control del asma en los
últimos meses, pero es probable que se produzcan errores de recuerdo considerables, sobre todo en el caso de síntomas leves.

2. Evaluación del asma (adultos, adolescentes, niños de 6 a 11 años) 39

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Recuadro 2­3. Preguntas específicas para la evaluación del asma en niños de 6 a 11 años

Control de los síntomas del asma

Síntomas diurnos. Pregunte: ¿Con qué frecuencia el niño presenta tos, sibilancias, disnea o respiración agitada (veces por semana o por día)? ¿Qué
desencadena los síntomas? ¿Cómo se controlan?

Síntomas nocturnos ¿Tos, despertares, cansancio durante el día? (Si el único síntoma es tos nocturna,
considerar otros diagnósticos como rinitis o enfermedad por reflujo gastroesofágico).

Uso de alivio ¿Con qué frecuencia se utiliza el medicamento de alivio? (verifique la fecha en el inhalador o la última receta) Distinga entre el
uso previo al ejercicio (deportes) y el uso para aliviar los síntomas.

Nivel de actividad: ¿Qué deportes, aficiones o intereses practica el niño en la escuela y en su tiempo libre? ¿Cómo se compara su nivel de actividad
con el de sus compañeros o hermanos? ¿Cuántos días falta a la escuela? Intente obtener una visión precisa de su día, sin
interrupciones de sus padres o cuidadores.

Factores de riesgo de resultados adversos

Exacerbaciones. Pregunta: ¿Cómo afectan las infecciones virales al asma del niño? ¿Interfieren los síntomas con la escuela o los deportes? ¿Cuánto
duran los síntomas? ¿Cuántos episodios han ocurrido desde su última revisión médica? ¿Ha tenido alguna visita urgente al
médico o al servicio de urgencias? ¿Existe un plan de acción escrito? Los factores de riesgo de exacerbaciones incluyen
antecedentes de exacerbaciones, mal control de los síntomas, mala adherencia al tratamiento y pobreza,¹¹⁹ y
respuesta persistente al broncodilatador, incluso si el niño presenta pocos síntomas.¹¹³

Función pulmonar. Revise las curvas y la técnica del espirograma. El enfoque principal es el FEV1 y la relación FEV1/FVC. Grafique estos valores como
porcentaje previsto para observar las tendencias a lo largo del tiempo.

Efectos secundarios Controle la altura del niño al menos una vez al año, ya que el asma mal controlada puede afectar el crecimiento,146 y
la velocidad de crecimiento puede ser menor en los primeros 1­2 años de tratamiento con ICS.147,148 Pregunte sobre
la frecuencia y dosis de ICS y OCS.
MATERIAL CON DERECHOS DE AUTOR: NO COPIAR NI DISTRIBUIR
Factores de tratamiento

Inhalador Pídale al niño que le muestre cómo usa su inhalador. Compárelo con una lista de verificación específica del dispositivo.
técnica

Adherencia ¿Hay algún medicamento de mantenimiento recetado para el niño (inhaladores o pastillas) en casa actualmente? ¿Cuántos
días a la semana lo usa (p. ej., 0, 2, 4 o 7 días)?
¿Es más fácil recordar usarlo por la mañana o por la noche? ¿Dónde se guarda el medicamento? ¿Está a la vista para
evitar olvidos? Compruebe la fecha en el inhalador.

Objetivos/inquietudes: ¿Tiene el niño, sus padres o cuidadores alguna inquietud sobre su asma (p. ej., miedo a los medicamentos, efectos secundarios,
interferencia con la actividad)? ¿Cuáles son sus objetivos para el tratamiento?

Comorbilidades

Rinitis alérgica ¿Picazón, estornudos u obstrucción nasal? ¿Puede el niño respirar por la nariz? ¿Qué medicamentos está tomando
para los síntomas nasales?

Eczema Trastornos del sueño, ¿corticosteroides tópicos?

alergia alimentaria ¿El niño es alérgico a algún alimento? (La alergia alimentaria confirmada es un factor de riesgo de muerte relacionada con
el asma).100

Obesidad Verifique el IMC ajustado por edad. Pregunte sobre su dieta y actividad física.

Otras investigaciones (si es necesario)

diario de 2 semanas Si no se puede hacer una evaluación clara con base en las preguntas anteriores, pídale al niño o al padre/cuidador
que mantenga un diario de los síntomas del asma, el uso del medicamento de alivio y el flujo espiratorio máximo (el mejor de
tres) durante 2 semanas.

Ejercicio formal Proporciona información sobre la hiperreactividad y la aptitud de las vías respiratorias (Recuadro 1­2, pág. 25). Realice
desafío pruebas de provocación solo si resulta difícil evaluar el control del asma.

IMC: índice de masa corporal; FEV1: volumen espiratorio forzado en el primer segundo; FVC: capacidad vital forzada; ICS: corticosteroide inhalado; OCS:
corticosteroide oral.

40 2. Evaluación del asma (adultos, adolescentes, niños de 6 a 11 años)

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Herramientas para evaluar el control reciente de los síntomas del asma en niños de 6 a 11 años

En niños, al igual que en adultos, la evaluación del control de los síntomas del asma se basa en los síntomas, la limitación de actividades y el uso de
medicación de rescate. Es importante revisar cuidadosamente el impacto del asma en las actividades diarias del niño, incluyendo deportes, juegos
y vida social, así como en el ausentismo escolar. Muchos niños con asma mal controlada evitan el ejercicio intenso, por lo que su asma puede
parecer bien controlada. Esto puede conducir a una condición física deficiente y a un mayor riesgo de obesidad.

Los niños varían considerablemente en el grado de limitación del flujo de aire observado antes de que se quejen de disnea o utilicen su terapia de
alivio, y a menudo se observa una marcada reducción en la función pulmonar antes de que sea reconocida por el padre o el cuidador.
Pueden reportar irritabilidad, cansancio y cambios de humor en su hijo como los principales problemas cuando el asma no está controlado.
Los padres/cuidadores tienen un periodo de memoria más largo que los niños, quienes pueden recordar solo los últimos días. Por lo tanto, es importante
incluir la información tanto de los padres/cuidadores como del niño al evaluar el nivel de control de los síntomas.

Se han desarrollado varias herramientas numéricas para evaluar el control reciente de los síntomas del asma en niños. Estas incluyen:

• Prueba de control del asma infantil (c­ACT) 149 con secciones separadas para que las completen el padre/cuidador y el niño.

• Cuestionario de control del asma (ACQ). 150,151

Algunas puntuaciones de control del asma en niños incluyen antecedentes de exacerbaciones con síntomas, pero pueden tener las mismas
limitaciones que las descritas anteriormente para adultos. Entre ellas se encuentran la Prueba para el Control Respiratorio y del Asma en Niños
(TRACK)152­154 y el Índice Compuesto de Gravedad del Asma (CASI).155

Los resultados de estas diversas pruebas se correlacionan, hasta cierto punto, entre sí y con la clasificación GINA del control de los síntomas.
El Recuadro 2­3 (pág. 40) ofrece más detalles sobre la evaluación del control del asma en niños.

EVALUACIÓN DEL RIESGO FUTURO DE EXACERBACIONES, DETERIORO DE LA FUNCIÓN PULMONAR Y CONSECUENCIAS ADVERSAS

EFECTOS

MATERIAL
El segundo componente del control del asma CON DERECHOS
a evaluar DE AUTOR:
(Recuadro 2­2B, pág. 37) esNO
si elCOPIAR NI DISTRIBUIR
paciente corre riesgo de sufrir resultados adversos
del asma, en particular exacerbaciones, limitación persistente del flujo aéreo y efectos secundarios de los medicamentos (Recuadro 2­2B).

Los síntomas del asma predicen fuertemente el riesgo de un individuo de sufrir exacerbaciones futuras, pero evaluar sólo los síntomas no es suficiente
por varias razones:

• Los síntomas del asma pueden controlarse con placebo o tratamientos simulados156,157 o mediante el uso inadecuado de SABA o
LABA solo,158 todo lo cual deja la inflamación de las vías respiratorias sin tratar.

• Los síntomas respiratorios pueden deberse a otras afecciones, como falta de aptitud física o comorbilidades como la enfermedad inducible.
obstrucción laríngea.61

• La ansiedad o la depresión pueden contribuir a un mayor reporte de síntomas.

• Algunos pacientes tienen una percepción alterada de la broncoconstricción, con pocos síntomas a pesar de una función pulmonar baja.159
• En pacientes con un buen control de los síntomas, las exacerbaciones pueden desencadenarse por exposiciones ambientales como infecciones
virales, exposición a alérgenos y mala calidad del aire.

El control de los síntomas del asma y el riesgo de exacerbación no deben combinarse simplemente numéricamente, ya que un control
deficiente de los síntomas y de las exacerbaciones puede tener causas diferentes y puede requerir enfoques de tratamiento diferentes.

Factores de riesgo de exacerbaciones

El control deficiente de los síntomas del asma por sí mismo aumenta sustancialmente el riesgo de exacerbaciones. ^128­130 Sin embargo,
se han identificado varios factores de riesgo independientes adicionales, es decir, factores que, cuando están presentes, aumentan el
riesgo de exacerbaciones del paciente incluso si los síntomas son escasos. Estos factores de riesgo (Recuadro 2­2B, pág. 37) incluyen antecedentes
de ≥1 exacerbación en el año previo, mala adherencia al tratamiento, técnica de inhalación incorrecta, baja función pulmonar, sinusitis crónica,
tabaquismo, óxido nítrico exhalado fraccional (FeNO) y eosinófilos en sangre, todos los cuales pueden evaluarse en atención primaria .<sup>14,90,91</
sup> El análisis de los grupos placebo de ensayos controlados aleatorizados, principalmente en pacientes con asma moderada­grave, confirmó que
muchos de los factores del Recuadro 2­2B (pág. 37) se asociaron de forma independiente con una mayor tasa de exacerbaciones graves.¹⁴

El riesgo de exacerbaciones graves y mortalidad aumenta de forma gradual con un mayor uso de SABA, independientemente del paso del
tratamiento.93 La prescripción de tres o más inhaladores de SABA de 200 dosis en un año, que corresponden a más de una dosis diaria

2. Evaluación del asma (adultos, adolescentes, niños de 6 a 11 años) 41

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El uso de antipsicóticos se asocia con un mayor riesgo de exacerbaciones graves92,93 y una mayor mortalidad.93,95 Los factores de riesgo y
las comorbilidades que son modificables (o potencialmente modificables) a menudo se denominan “rasgos tratables”.160

La exposición ambiental a virus respiratorios, aeroalérgenos, contaminación atmosférica y cambios climáticos (p. 130) también puede contribuir
considerablemente al riesgo de exacerbación y, a menudo, no se registra en ensayos clínicos. La gran reducción de las hospitalizaciones por asma
durante la pandemia de COVID­19 observada en muchos países demostró que la reducción de la exposición a virus respiratorios puede
reducir significativamente el riesgo de exacerbaciones en pacientes con asma. ^161,162

En los niños, el riesgo de exacerbaciones aumenta considerablemente si hay antecedentes de exacerbaciones previas; también aumenta con
un control deficiente de los síntomas, un régimen farmacológico subóptimo, enfermedades alérgicas comórbidas y pobreza.119

Factores de riesgo para el desarrollo de limitación persistente del flujo aéreo

La tasa promedio de disminución del FEV1 en adultos sanos no fumadores es de 15 a 20 ml/año.163 Las personas con asma pueden tener una
disminución acelerada de la función pulmonar y desarrollar una limitación del flujo de aire que no responde completamente a los broncodilatadores.
Esto suele asociarse con una disnea más persistente. Los factores de riesgo independientes que se han identificado para la limitación persistente del
flujo aéreo incluyen la exposición al humo de cigarrillo o a agentes nocivos, la tos productiva frecuente y las exacerbaciones del asma en
pacientes que no toman ICS123 (véase el Recuadro 2­2B, pág. 37). Los niños con asma persistente pueden presentar un crecimiento reducido de
la función pulmonar, y algunos corren el riesgo de un deterioro acelerado de la misma en la edad adulta temprana.164 No existe evidencia clara
de que el tratamiento con ICS prevenga el deterioro acelerado de la función pulmonar posbroncodilatador, es decir, que prevenga el desarrollo de
la limitación persistente del flujo aéreo.

Factores de riesgo de efectos secundarios de medicamentos

Las decisiones con cualquier medicamento se basan en el balance entre beneficio y riesgo. La mayoría de las personas que usan medicamentos
para el asma no experimentan ningún efecto secundario. El riesgo de efectos secundarios aumenta con dosis más altas de medicamentos, pero
estos son necesarios en pocos pacientes. Los efectos secundarios sistémicos que pueden observarse con ICS en dosis altas a largo plazo incluyen
hematomas fáciles, un aumento más allá del riesgo habitual relacionado con la edad de osteoporosis y fracturas por fragilidad, cataratas, glaucoma y
supresión suprarrenal. Los efectos secundarios locales de los ICS incluyen candidiasis oral (candidiasis) y disfonía. Los pacientes tienen un mayor
riesgo de efectos secundarios de los ICS con dosis
MATERIAL CONmásDERECHOS
altas o formulaciones más potentes124,125
DE AUTOR: NO COPIARy,NIpara los efectos secundarios locales, con
DISTRIBUIR
una técnica de inhalación incorrecta.126 Se ha agregado un resumen de los medicamentos para el asma como apéndice al final de este informe (p. 222).

Interacciones medicamentosas con medicamentos para el asma: el tratamiento concomitante con inhibidores del citocromo P450, como
ketoconazol, ritonavir, itraconazol, eritromicina y claritromicina, puede aumentar el riesgo de efectos adversos de los ICS, como la supresión
suprarrenal. Además, el uso a corto plazo puede aumentar el riesgo de efectos adversos cardiovasculares de los LABA salmeterol y vilanterol (solos
o en combinación con ICS). No se recomienda el uso concomitante de estos medicamentos (véase también la pág. 122). 165

PAPEL DE LA FUNCIÓN PULMONAR EN LA EVALUACIÓN DEL CONTROL DEL ASMA

¿Se relaciona la función pulmonar con otras medidas de control del asma?

La función pulmonar no se correlaciona fuertemente con los síntomas del asma en adultos166 o niños.167 En algunas herramientas de control
del asma, la función pulmonar se promedia numéricamente o se combina con los síntomas141,168 pero esto no se recomienda porque, si la
herramienta incluye varios elementos de síntomas, estos pueden superar las diferencias clínicamente importantes en la función pulmonar.169
Además, el FEV1 bajo es un fuerte predictor independiente del riesgo de exacerbaciones, incluso después del ajuste por frecuencia de los
síntomas.

La función pulmonar debe evaluarse al momento del diagnóstico o al inicio del tratamiento, después de 3 a 6 meses de tratamiento con ICS para
evaluar el mejor FEV1 personal del paciente, y periódicamente a partir de entonces. Por ejemplo, la función pulmonar debe registrarse al menos cada
1 o 2 años en la mayoría de los pacientes adultos, pero con mayor frecuencia en pacientes de mayor riesgo, incluyendo aquellos con
exacerbaciones y aquellos con riesgo de deterioro de la función pulmonar (véase el Recuadro 2­2B, pág. 37). La función pulmonar también debe
registrarse con mayor frecuencia en niños según la gravedad del asma y la evolución clínica (Evidencia D).

Una vez confirmado el diagnóstico de asma, generalmente no es necesario pedirles a los pacientes que suspendan sus medicamentos
regulares o según sea necesario antes de las visitas,37 pero preferiblemente se deben aplicar las mismas condiciones en cada visita.

42 2. Evaluación del asma (adultos, adolescentes, niños de 6 a 11 años)

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Cómo interpretar los resultados de las pruebas de función pulmonar en el asma

Un porcentaje bajo de FEV1 pronosticado:

• Identifica a los pacientes en riesgo de exacerbaciones del asma, independientemente de los niveles de síntomas, especialmente si el FEV1 es <60%.
predicho102,111,170,171
• Es un factor de riesgo para el deterioro de la función pulmonar, independientemente de los niveles de síntomas122
• Si los síntomas son pocos, sugiere limitación del estilo de vida o mala percepción de la limitación del flujo aéreo,172 lo que puede deberse a una inflamación
de las vías respiratorias no tratada.159

FEV1 normal: un FEV1 “normal” o casi normal en un paciente con síntomas respiratorios frecuentes (especialmente cuando es sintomático) impulsa la
consideración de causas alternativas para los síntomas (p. ej., enfermedad cardíaca o tos debido a goteo posnasal o enfermedad por reflujo gastroesofágico;
Cuadro 1­3, pág. 27).

Respuesta broncodilatadora persistente: una respuesta broncodilatadora significativa (aumento del FEV1 ≥12 % y ≥200 ml desde el valor inicial)34 en un
paciente que toma un tratamiento que contiene ICS, o que ha tomado un SABA dentro de las 4 horas, o un LABA dentro de las 12 horas (o 24 horas para un
LABA de una vez al día), sugiere asma no controlada, en particular mala adherencia y/o técnica incorrecta.

En niños, la espirometría no se puede obtener de forma fiable hasta los 5 años o más, y es menos útil que en adultos. Muchos niños con asma no controlada
presentan una función pulmonar normal entre las exacerbaciones.

Cómo interpretar los cambios en la función pulmonar en la práctica clínica

Con el tratamiento regular con ICS, el FEV1 comienza a mejorar en cuestión de días y se estabiliza después de unos 2 meses.¹⁷³ Se
debe documentar la lectura más alta del FEV1 del paciente (mejor marca personal), ya que esto proporciona una comparación más útil para la práctica
clínica que el porcentaje de FEV1 previsto. Si se utilizan valores previstos en niños, mida su estatura en cada visita.

Algunos pacientes pueden experimentar una disminución de la función pulmonar más rápida de lo habitual y desarrollar una limitación persistente del
MATERIALSiCON
flujo aéreo (que no responde completamente). DERECHOS
bien una DE
prueba a corto AUTOR:
plazo (p. ej., 3 NO COPIAR
meses) NImás
con dosis DISTRIBUIR
altas de ICS o ICS­LABA puede ser
adecuada para ver si se puede mejorar el FEV1, las dosis altas no deben prolongarse más tiempo si no hay...
respuesta.

La variabilidad intervisita del FEV1 (hasta un 12 % intersemanal o un 15 % interanual en individuos sanos)³⁴ limita su uso para ajustar el
tratamiento del asma o identificar un deterioro acelerado en la práctica clínica. Se ha reportado que la diferencia mínima importante para la mejoría y
el empeoramiento del FEV1, según la percepción del paciente del cambio, es de alrededor del 10 %^174,175

El papel de la monitorización de la función pulmonar a corto y largo plazo

Una vez diagnosticado el asma, la monitorización del flujo espiratorio máximo (FEM) a corto plazo puede utilizarse para evaluar la respuesta al tratamiento,
evaluar los desencadenantes (incluso en el trabajo) del empeoramiento de los síntomas o establecer una línea base para los planes de acción. Tras iniciar el
tratamiento con ICS, el mejor FEM personal (basado en lecturas dos veces al día) se alcanza, en promedio, en un plazo de dos semanas.<sup>176</
sup> El FEM promedio continúa aumentando, y la variabilidad diurna del FEM disminuye, durante aproximadamente tres meses. ^166,176
Una variación excesiva del PEF sugiere un control subóptimo del asma y aumenta el riesgo de exacerbaciones.177

En la actualidad, la monitorización del PEF a largo plazo generalmente solo se recomienda para pacientes con asma grave o aquellos con percepción alterada de
la limitación del flujo aéreo (p. ej., pocos síntomas a pesar de una función pulmonar inicial baja). 159,178­181 En la práctica clínica, mostrar los
resultados del PEF en una tabla estandarizada puede mejorar la precisión de la interpretación.182

La monitorización espirométrica domiciliaria se ha utilizado en algunos ensayos clínicos; es fundamental capacitar cuidadosamente a los pacientes en la técnica
espirométrica. Los resultados de la espirometría clínica y la registrada en el domicilio no son intercambiables.

2. Evaluación del asma (adultos, adolescentes, niños de 6 a 11 años) 43

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EVALUACIÓN DE LA GRAVEDAD DEL ASMA

El concepto actual de la gravedad del asma se basa en la “dificultad de tratamiento”.

El concepto actual de gravedad del asma, recomendado por un Grupo de Trabajo de la ATS/ ERS37,88 e incluido en la mayoría de las guías sobre asma,
establece que la gravedad del asma debe evaluarse retrospectivamente en función de la dificultad para tratar el asma del paciente. Esto se refleja en el
nivel de tratamiento necesario para controlar los síntomas y las exacerbaciones del paciente, es decir, después de al menos varios meses de tratamiento.
37,88,183 Esta definición es principalmente relevante y útil para el asma grave.

Según esta definición:

• El asma grave se define como el asma que permanece sin control a pesar del tratamiento optimizado con ICS en dosis altas.
LABA, o que requiere dosis altas de ICS­LABA para evitar que se descontrole. El asma grave, es decir, el asma relativamente refractaria al tratamiento con
corticosteroides, debe distinguirse del asma difícil de tratar debido a un tratamiento inadecuado o inapropiado, o a problemas de adherencia o comorbilidades
como la rinosinusitis crónica o la obesidad, ya que la corrección de estas comorbilidades o factores de riesgo ("rasgos tratables") puede
mejorar significativamente el control del asma. 183 Véase el Recuadro 2­4 (p. 47) para saber cómo distinguir el asma difícil de tratar del asma grave, y la
Sección 8 (p. 139) para más detalles sobre la evaluación, la derivación y el tratamiento en esta población.

• El asma moderada es el asma que está bien controlada con el tratamiento de Paso 3 o Paso 4, por ejemplo, con ICS LABA en dosis bajas o medias en
cualquiera de los dos tratamientos.

• El asma leve es el asma que se controla bien con un tratamiento de baja intensidad, es decir, según sea necesario, ICS­formoterol en dosis bajas.
o ICS en dosis bajas más SABA según sea necesario.

Sin embargo, la utilidad de esta definición retrospectiva de la gravedad del asma está limitada por el hecho de que no se puede evaluar a menos que se haya
logrado un buen control del asma y se haya reducido el tratamiento para encontrar la dosis mínima efectiva del paciente con la que su asma permanece bien
controlada (Recuadro 4­13, pág. 102), o a menos que el asma permanezca sin controlar a pesar de al menos varios meses de terapia máxima optimizada.

Los términos “asma grave” y “asma leve” a menudo se utilizan con significados diferentes a este.
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En la comunidad y en atención primaria, los términos asma "grave" o "leve" se basan más comúnmente en la frecuencia o gravedad de los síntomas
o exacerbaciones, independientemente del tratamiento. Por ejemplo, el asma se suele denominar "grave" si los pacientes presentan síntomas asmáticos
frecuentes o molestos, independientemente de su tratamiento, y "asma leve" se utiliza habitualmente si los pacientes no presentan síntomas diarios o si los
síntomas se alivian rápidamente.

En estudios epidemiológicos y ensayos clínicos, el asma suele clasificarse como "leve", "moderada" o "grave" basándose únicamente en el tratamiento prescrito
por GINA o BTS Step, independientemente del nivel de control del asma del paciente. Esto presupone que el tratamiento prescrito fue adecuado para las
necesidades del paciente, pero el asma a menudo se trata de forma insuficiente o excesiva.

La mayoría de los ensayos clínicos de terapia biológica inscriben a pacientes con asma no controlada a pesar de tomar ICS­LABA en dosis medias o altas,
pero los factores contribuyentes como una técnica de inhalación incorrecta, mala adherencia o comorbilidades rara vez se evalúan y tratan antes de que se
considere la elegibilidad del paciente para la inscripción. 184,185 Por lo tanto, algunos participantes de ensayos clínicos pueden tener asma “difícil de
tratar”, en lugar de asma grave.

Algunas directrices 186,187 también conservan otra clasificación más antigua de la gravedad del asma basada en los síntomas y la frecuencia de SABA,
los despertares nocturnos, la función pulmonar y las exacerbaciones antes de iniciar el tratamiento que contiene ICS.37,88 Esta clasificación también
distingue entre asma "intermitente" y "levemente persistente", pero esta distinción histórica era arbitraria: no se basaba en la evidencia, sino en una suposición
no probada de que los pacientes con síntomas ≤2 días/semana no estaban en riesgo y no se beneficiarían de los ICS, por lo que deberían ser tratados solo
con SABA. Sin embargo, ahora se sabe que los pacientes con el llamado asma "intermitente" pueden tener exacerbaciones graves o mortales,188,189 y que su
riesgo se reduce sustancialmente con el tratamiento que contiene ICS, en comparación con SABA solo.190­192 Aunque se afirma que esta
clasificación basada en los síntomas se aplica a los pacientes que no reciben tratamiento que contiene ICS,186,187 a menudo se utiliza para pacientes que
toman estos medicamentos. Esto puede causar confusión, ya que el asma de un paciente puede clasificarse de manera diferente y se le puede prescribir
un tratamiento diferente, dependiendo de la definición que utilice el médico o el sistema de atención médica.

En países de bajos recursos sin acceso a medicamentos eficaces como los ICS, la definición de asma grave de la Organización Mundial de la Salud193
incluye la categoría de «asma grave sin tratamiento». Esta categoría corresponde al asma no controlada en pacientes que no reciben ningún
tratamiento con ICS.

44 2. Evaluación del asma (adultos, adolescentes, niños de 6 a 11 años)

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La visión del paciente sobre la gravedad del asma

Los pacientes pueden percibir su asma como grave si presentan síntomas intensos o frecuentes, pero esto no indica necesariamente una
enfermedad grave subyacente, ya que los síntomas y la función pulmonar pueden controlarse rápidamente con el inicio del
tratamiento con ICS, o con una mejor técnica de inhalación o adherencia.^37,88 Asimismo, los pacientes a menudo perciben su
asma como leve si presentan síntomas que se alivian fácilmente con SABA o que son poco frecuentes.^37,88 Es preocupante
que los pacientes a menudo interpreten el término "asma leve" como que no corren riesgo de sufrir exacerbaciones graves y no necesitan
tomar tratamiento con ICS. Esto a menudo se describe como que los pacientes "subestiman" la gravedad de su asma, pero en realidad
refleja su diferente interpretación de los términos "gravedad" y "leve", en comparación con el uso académico de estos
términos.^37,88

¿Qué tan útil es la actual definición retrospectiva de la gravedad del asma?

La definición retrospectiva de asma grave basada en la dificultad de tratamiento ha sido ampliamente aceptada en las guías clínicas y en la
práctica clínica especializada. Tiene una utilidad clínica evidente, ya que identifica a los pacientes que, debido a su carga de enfermedad
y a una respuesta incompleta al tratamiento convencional optimizado con ICS, podrían beneficiarse de la derivación a un neumólogo (si
está disponible) para una mayor investigación, fenotipificación y la consideración de un tratamiento adicional, como la terapia biológica (véase
la sección 8, pág. 139). Es adecuado clasificar el asma como «difícil de tratar» en lugar de grave si existen factores modificables, como una
técnica de inhalación incorrecta, una mala adherencia o comorbilidades no tratadas, ya que el asma puede controlarse adecuadamente
cuando se abordan estos problemas.37,88,183

Por el contrario, la utilidad clínica de la definición retrospectiva de asma leve es mucho menos clara. Existe una variación sustancial en las
opiniones sobre los criterios específicos que deben utilizarse; por ejemplo, si el FEV1 debe ser ≥80 % del valor previsto para que el
asma se considere "leve", y si la aparición de cualquier exacerbación impide que el asma de un paciente se clasifique como "leve" durante
los siguientes 12 meses.¹⁹⁴ Existen muy pocos estudios sobre la patología subyacente para discernir si las exacerbaciones
aisladas implican necesariamente una mayor gravedad inherente, especialmente dada la contribución de desencadenantes externos, como
infecciones virales o exposición a alérgenos, a las exacerbaciones esporádicas.

Además, según esta definición, el asma puede clasificarse como leve solo después de varios meses de tratamiento con ICS, y solo si el asma
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está bien controlada con ICS en dosis bajas o con ICS en dosis bajas­formoterol según sea necesario, por lo que esta definición
claramente no puede aplicarse a pacientes con síntomas no controlados o parcialmente controlados que estén tomando SABA.

Finalmente, la clasificación retrospectiva del asma como leve parece tener poca utilidad para decidir el tratamiento futuro. Además,
En los estudios de ICS­formoterol según necesidad, las características basales de los pacientes como el uso diario de medicamentos de
alivio, la función pulmonar inferior o los antecedentes de exacerbaciones (o incluso los eosinófilos sanguíneos basales o FeNO) no identificaron
a los pacientes que deberían ser tratados con ICS diarios.195,196 En cambio, las decisiones sobre el tratamiento en curso deben basarse
en la gran base de evidencia sobre la eficacia y efectividad del ICS­formoterol según necesidad o los ICS diarios, junto con una
evaluación individualizada del control de los síntomas del paciente, el riesgo de exacerbación, los predictores de la respuesta y las
preferencias del paciente (ver Cuadro 3­3, pág. 52 y Cuadro 3­4, pág. 52).

Sin embargo, el problema más urgente del término "asma leve", independientemente de cómo se defina, es que fomenta la complacencia,
ya que pacientes, médicos y responsables de políticas sanitarias suelen interpretar que "asma leve" significa que el paciente tiene bajo riesgo
y no necesita tratamiento con ICS. No obstante, hasta el 30 % de las exacerbaciones y muertes por asma se producen en personas con
síntomas poco frecuentes, por ejemplo, con menos frecuencia semanal o que solo realizan ejercicio intenso.^188,189

Asesoramiento provisional sobre los descriptores de la gravedad del asma

Para la práctica clínica

La GINA mantiene la definición actual de asma grave como aquella que permanece sin control a pesar del tratamiento optimizado con
ICS­LABA en dosis altas, o que requiere ICS­LABA en dosis altas o terapia biológica para evitar que se descontrole. La GINA también
mantiene la distinción, de importancia clínica, entre asma difícil de tratar y asma grave (Recuadro 2­4, pág. 47 y Sección 8, pág. 139). En
el caso de los pacientes que han tenido una buena respuesta asmática a la terapia biológica, una descripción precisa en la historia clínica
sería, por ejemplo, “asma eosinofílica grave, bien controlada con [terapia]”, para indicar que la terapia biológica es necesaria para mantener
su mejoría. Para una discusión sobre el concepto relacionado de remisión del asma con tratamiento, véase la pág. 50.

Sugerimos que, en la práctica clínica, se evite el término "asma leve" siempre que sea posible, debido a la suposición común, pero errónea,
de pacientes y médicos de que equivale a un riesgo bajo y que no es necesario el tratamiento con ICS. En su lugar, se debe evaluar el
control de los síntomas y los factores de riesgo de cada paciente con su tratamiento actual (Recuadro 2­1, pág. 36), como

2. Evaluación del asma (adultos, adolescentes, niños de 6 a 11 años) 45

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así como la multimorbilidad y los objetivos y preferencias del paciente. Explique que los pacientes con síntomas de asma poco frecuentes o leves
pueden presentar exacerbaciones graves o mortales si se tratan solo con SABA,188,189 y que este riesgo se reduce de la mitad a dos tercios con ICS en
dosis bajas o con formoterol, un ICS en dosis bajas según sea necesario.190,191 Prescriba rutinariamente una terapia que contenga ICS para
reducir el riesgo de exacerbaciones graves del paciente (Recuadro 4­3, pág. 74) y trate cualquier factor de riesgo modificable o comorbilidad mediante
estrategias farmacológicas o no farmacológicas (véanse los Recuadros 3­5, págs. 56 y 3­6, pág. 57).

El término «asma leve» es retrospectivo, por lo que no puede utilizarse para decidir qué tratamiento deben recibir los pacientes. En la Sección 4 se
proporciona asesoramiento sobre qué pacientes son aptos para un tratamiento de baja intensidad (Pasos 1 y 2).

Para la educación de los proveedores de atención médica

El término "asma aparentemente leve" puede ser útil para destacar la discordancia entre los síntomas y el riesgo, es decir, que los pacientes con síntomas
poco frecuentes o leves, que por lo tanto podrían parecer tener asma leve, pueden aun así sufrir exacerbaciones graves o mortales. Sin embargo, "asma
aparentemente leve" en inglés puede traducirse erróneamente fácilmente a algunos idiomas como
«Asma evidentemente leve», lo cual es lo contrario del significado pretendido. Otras frases incluyen «asma que parece leve».

Independientemente del término utilizado, explique que las herramientas de “control del asma”, como el ACQ y el ACT, evalúan solo un dominio del
control del asma y solo durante un período corto de tiempo (consulte Evaluación del control de los síntomas del asma, pág. 38), y que los pacientes con
síntomas de intervalo poco frecuentes están sobrerrepresentados en los estudios de exacerbaciones del asma graves, casi fatales y
fatales.188,189 Siempre enfatice la necesidad y el beneficio del tratamiento que contiene ICS en pacientes con asma, independientemente de la
frecuencia o gravedad de sus síntomas, e incluso si no tienen factores de riesgo adicionales obvios.

Para estudios epidemiológicos

Si no se dispone de detalles clínicos, describa el tratamiento prescrito (o dispensado), sin especificar la gravedad; por ejemplo, «pacientes a los
que se les prescribió SABA sin ICS» en lugar de «asma leve». Dado que las opciones de tratamiento cambian con el tiempo y pueden diferir entre las guías,
indique la clase de tratamiento real, en lugar de un paso del tratamiento (por ejemplo, «terapia de mantenimiento y alivio a dosis bajas con ICS­
formoterol» en lugar de «tratamiento de paso 3»).

Para ensayos clínicos MATERIAL CON DERECHOS DE AUTOR: NO COPIAR NI DISTRIBUIR

Describa la población de pacientes según su nivel de control y tratamiento del asma, por ejemplo, “pacientes con asma no controlada a pesar de dosis medias
de ICS­LABA más SABA según sea necesario” en lugar de “asma moderada”.

Está claro que es necesario seguir debatiendo

Dada la importancia del asma leve y la discrepancia entre su definición académica actual y las diversas formas en que se utiliza en la práctica clínica, la
GINA continúa debatiendo estos temas con una amplia gama de partes interesadas. El objetivo es lograr un consenso entre pacientes, profesionales
sanitarios, investigadores, la industria y los organismos reguladores sobre las implicaciones para la práctica clínica y la investigación clínica de los
conocimientos actuales sobre la fisiopatología y el tratamiento del asma,37,88 y sobre si el término "asma leve" debería utilizarse en el futuro y
cómo hacerlo. A la espera de los resultados de este debate, no se ha modificado el uso del término "asma leve" en otras secciones de este Informe de
Estrategia de la GINA.

CÓMO DISTINGUIR ENTRE ASMA NO CONTROLADA Y ASMA GRAVE

Aunque generalmente se puede lograr un buen control de los síntomas y exacerbaciones mínimas con un tratamiento que contenga ICS, algunos pacientes
no alcanzarán uno o ambos de estos objetivos incluso con un largo período de terapia de dosis alta.168,183 En algunos pacientes esto se debe a un asma
grave verdaderamente refractario, pero en muchos otros se debe a una técnica de inhalación incorrecta, mala adherencia, uso excesivo de SABA,
comorbilidades, exposiciones ambientales persistentes o factores psicosociales.

Es importante distinguir entre asma grave y asma no controlada, ya que la falta de control del asma es una causa mucho más común de síntomas
persistentes y exacerbaciones, y puede mejorarse con mayor facilidad. El Recuadro 2­4 (p. 47) muestra los pasos iniciales que se pueden llevar a cabo en
atención primaria para identificar las causas comunes del asma no controlada. En la Sección 8 (p. 139) se ofrecen más detalles sobre la investigación
y el manejo del asma grave y de difícil tratamiento, incluyendo la derivación a un neumólogo o a una clínica de asma grave cuando sea posible, y el
uso de tratamiento complementario, como la terapia biológica.

46 2. Evaluación del asma (adultos, adolescentes, niños de 6 a 11 años)

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Los problemas más comunes que deben excluirse antes de realizar un diagnóstico de asma grave son:

• Mala técnica de inhalación (hasta el 80% de los pacientes de la comunidad)97 (Recuadro 5­2, pág. 110) •

Mala adherencia a la medicación197,198 (Recuadro 5­3, pág. 112) •

Diagnóstico incorrecto de asma, con síntomas debidos a afecciones alternativas como asma laríngea inducible
obstrucción, insuficiencia cardíaca o falta de aptitud física (Cuadro 1­3, pág. 27)

• Multimorbilidad como rinosinusitis, ERGE, obesidad y apnea obstructiva del sueño99,199 (Sección 6, pág. 117) • Exposición continua a agentes

sensibilizantes o irritantes en el hogar o el entorno laboral, incluido el humo del tabaco.

Recuadro 2­4. Investigación del control deficiente de los síntomas y/o exacerbaciones a pesar del tratamiento con ICS

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ERGE: enfermedad por reflujo gastroesofágico; ICS: corticosteroide inhalado; LABA: agonista beta2 de acción prolongada; AINE: antiinflamatorio no esteroideo.
Consulte la Sección 8 (pág. 139) para obtener más información sobre la evaluación y el manejo del asma grave y de difícil tratamiento.

2. Evaluación del asma (adultos, adolescentes, niños de 6 a 11 años) 47

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3. Principios del manejo del asma en adultos, adolescentes y

niños de 6 a 11 años

PUNTOS CLAVE

La asociación entre el paciente y el proveedor de atención médica

El manejo eficaz del asma requiere una colaboración entre la persona con asma (o el padre/cuidador) y sus proveedores de atención médica.

Enseñar habilidades de comunicación a los proveedores de atención médica puede conducir a una mayor satisfacción del paciente, mejores
resultados de salud y un menor uso de los recursos de atención médica.

Los proveedores de atención médica deben considerar la capacidad del paciente para obtener, procesar y comprender información básica de salud para
tomar decisiones de salud apropiadas ("alfabetización en salud").

Objetivos del manejo del asma

El objetivo a largo plazo de la GINA para el manejo del asma es lograr los mejores resultados posibles a largo plazo para cada paciente. Esto puede incluir
un buen control de los síntomas a largo plazo (pocos o ningún síntoma de asma, ausencia de alteraciones del sueño debido al asma y actividad física
sin alteraciones), así como la minimización del riesgo a largo plazo de mortalidad, exacerbaciones, limitación persistente del flujo aéreo y efectos
secundarios del tratamiento relacionados con el asma. También deben identificarse los objetivos del paciente.

Remisión del asma

La remisión del asma puede observarse en niños y adultos, ya sea clínica o completa, con o sin tratamiento. Las definiciones y los criterios varían.

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El concepto de remisión clínica con el CON
tratamiento es DERECHOS
coherente DE AUTOR:
con el objetivo NOdel
a largo plazo COPIAR NI asma
manejo del DISTRIBUIR
promovido por GINA: lograr los mejores
resultados posibles a largo plazo para cada paciente.

Investigación entre pacientes que han experimentado (o no) una remisión clínica o completa del asma, ya sea fuera de
El tratamiento o el tratamiento brindan oportunidades importantes para comprender los mecanismos subyacentes del asma y
Desarrollar nuevos enfoques para la prevención y el manejo del asma. El uso de criterios y herramientas de evaluación estandarizados facilitará esta
investigación.

Tenga cuidado al usar el término "remisión" en conversaciones con pacientes, padres o cuidadores, ya que podrían asumir que significa una cura o
asociarlo con cáncer o leucemia. Explíqueles a qué se refiere y que si los síntomas del asma han desaparecido por un tiempo, podrían reaparecer.

Tomar decisiones sobre el tratamiento del asma

El tratamiento del asma se ajusta en un ciclo continuo de evaluación, tratamiento y revisión de la respuesta del paciente tanto en el control de los
síntomas como en el riesgo futuro (de exacerbaciones y efectos secundarios) y de las preferencias del paciente.

Para las decisiones a nivel poblacional sobre medicamentos para el asma, por ejemplo, directrices nacionales, aseguradoras, organizaciones de
mantenimiento de la salud o formularios nacionales, los regímenes "preferidos" en los Pasos 1 a 4 representan los mejores tratamientos para la
mayoría de los pacientes, según la evidencia de ensayos controlados aleatorizados, metaanálisis y estudios observacionales de seguridad, eficacia
y efectividad, con especial énfasis en la carga sintomática y el riesgo de exacerbación. Para los Pasos 1 a 5, existen diferentes recomendaciones a nivel
poblacional para diferentes grupos de edad (adultos/adolescentes, niños de 6 a
11 años, niños de 5 años o menos). En el Paso 5, también existen diferentes recomendaciones poblacionales preferidas según el
fenotipo inflamatorio.

En el caso de pacientes individuales, la toma de decisiones compartida sobre el tratamiento también debe considerar las características del paciente
(como el fenotipo del asma) o las exposiciones ambientales que predicen el riesgo del paciente de sufrir exacerbaciones u otros resultados
adversos, o su probable respuesta al tratamiento, junto con los objetivos o inquietudes del paciente y cuestiones prácticas (técnica del inhalador,
adherencia, acceso a la medicación y costo para el paciente).

Optimizar el manejo del asma, incluida la terapia inhalada y las estrategias no farmacológicas, para reducir la necesidad de corticosteroides orales
(OCS) y sus múltiples efectos adversos.

48 3. Principios del manejo del asma (adultos, adolescentes, niños de 6 a 11 años)

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LA ASOCIACIÓN ENTRE EL PACIENTE Y EL PROVEEDOR DE ATENCIÓN MÉDICA

El manejo eficaz del asma requiere el desarrollo de una colaboración entre la persona con asma (o sus padres o cuidadores) y los profesionales de
la salud.200 Esto debería permitir que la persona con asma adquiera los conocimientos, la confianza y las habilidades necesarias para asumir un
papel importante en el manejo de su asma. La educación para el automanejo reduce la morbilidad del asma tanto en adultos201 (Evidencia A) como en
niños202 (Evidencia A).

La toma de decisiones compartida se asocia con mejores resultados.203,204 Se debe animar a los pacientes y cuidadores a participar en las decisiones
sobre el tratamiento y brindarles la oportunidad de expresar sus expectativas e inquietudes. Esta colaboración debe ser individualizada para cada paciente.
La disposición y la capacidad de una persona para participar en el autocuidado pueden variar según factores como el origen étnico, la alfabetización, la
comprensión de los conceptos de salud (alfabetización en salud), las habilidades numéricas, las creencias sobre el asma y los medicamentos,
el deseo de autonomía y el sistema de salud. La toma de decisiones compartida también puede variar según la cultura del sistema de salud y las
actitudes de los médicos.

Buena comunicación
La buena comunicación por parte de los proveedores de atención médica es esencial como base para obtener buenos resultados (Evidencia B).205­207
Enseñar a los proveedores de atención médica a mejorar sus habilidades de comunicación (Cuadro 3­1) puede resultar en una mayor
satisfacción del paciente, mejores resultados de salud y un menor uso de los recursos de atención médica205­207 sin alargar los tiempos de consulta.208
También puede mejorar la adherencia del paciente.208 Capacitar a los pacientes para que brinden información con claridad, busquen información y
verifiquen su comprensión de la información proporcionada también se asocia con una mejor adherencia a las recomendaciones de
tratamiento.208

Recuadro 3­1. Estrategias de comunicación para profesionales sanitarios

Estrategias clave para facilitar una buena comunicación:206,207

• Un comportamiento agradable (amabilidad, humor y atención)

• Permitir que el paciente exprese sus objetivos, creencias y preocupaciones.

MATERIAL CON DERECHOS DE AUTOR: NO COPIAR NI DISTRIBUIR
• Empatía, tranquilidad y manejo rápido de cualquier inquietud.

• Dar apoyo y aliento

• Brindar información apropiada (personalizada)

• Proporcionar retroalimentación y revisión

Cómo reducir el impacto de la baja alfabetización en salud:209

• Ordenar la información de mayor a menor importancia.

• Hable lentamente y utilice palabras sencillas (evite el lenguaje médico, si es posible).

• Simplificar los conceptos numéricos (por ejemplo, utilizar números en lugar de porcentajes).

• Enmarcar las instrucciones de manera efectiva (utilizar anécdotas ilustrativas, dibujos, imágenes, tablas o gráficos).

• Confirme la comprensión utilizando el método de “enseñanza recíproca” (pida a los pacientes que repitan las instrucciones).

• Pídale a una segunda persona (por ejemplo, una enfermera o un familiar) que repita los mensajes principales.

• Prestar atención a la comunicación no verbal del paciente.

• Hacer que los pacientes se sientan cómodos al hacer preguntas.

Alfabetización en salud y asma

Cada vez se reconoce más el impacto que tiene el bajo nivel de alfabetización en salud sobre los resultados en materia de salud, incluido el asma.209,210
La alfabetización en salud significa mucho más que la capacidad de leer: se define como "el grado en el que los individuos tienen la capacidad de
obtener, procesar y comprender información y servicios básicos de salud para tomar decisiones de salud apropiadas".209 La baja alfabetización
en salud se asocia con un menor conocimiento y un peor control del asma.211 En un estudio, el bajo nivel de aritmética entre los padres de niños con asma
se asoció con un mayor riesgo de exacerbaciones.210 Las intervenciones adaptadas a las perspectivas culturales y étnicas se han asociado con un
mejor conocimiento y mejoras significativas en la técnica del inhalador.212 Las estrategias sugeridas para comunicarse con pacientes que tienen
baja alfabetización en salud se muestran en el Cuadro 3­1 (pág. 49).

3. Principios del manejo del asma (adultos, adolescentes, niños de 6 a 11 años) 49

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OBJETIVO A LARGO PLAZO DEL MANEJO DEL ASMA

El objetivo a largo plazo del manejo del asma, desde una perspectiva clínica, es lograr los mejores resultados posibles para el paciente, incluyendo el
control de los síntomas a largo plazo y la minimización del riesgo de asma a largo plazo (Recuadro 3­3, pág. 52). Esto incluye la prevención de
exacerbaciones, el deterioro acelerado de la función pulmonar y los efectos adversos de los medicamentos. A nivel poblacional, los objetivos del
manejo del asma también incluyen minimizar las muertes por asma, la utilización urgente de atención médica y el impacto socioeconómico del
asma no controlada.

También es importante conocer los objetivos del paciente (o de sus padres/cuidadores) con respecto al asma, ya que pueden diferir de los objetivos
médicos. Los objetivos comunes para el manejo del asma pueden lograrse de diversas maneras, considerando los diferentes sistemas de salud, la
disponibilidad de medicamentos y las preferencias culturales y personales.

Recuadro 3­2. Objetivo a largo plazo del manejo del asma

El objetivo del tratamiento del asma es lograr los mejores resultados posibles a largo plazo para el paciente:

• Control de los síntomas del asma a largo plazo, que puede incluir:

o Pocos o ningún síntoma de asma

o No hay alteraciones del sueño debido al asma

o Actividad física sin alteraciones

• Minimización del riesgo de asma a largo plazo, que puede incluir:

o Sin exacerbaciones

o Función pulmonar personal mejorada o estable

o No se requiere mantenimiento con corticosteroides sistémicos.

o Sin efectos secundarios de la medicación.

Los objetivos del paciente para su asma pueden ser diferentes de estos objetivos médicos; pregúntele al paciente qué desea de su tratamiento
para el asma. MATERIAL CON DERECHOS DE AUTOR: NO COPIAR NI DISTRIBUIR

Al analizar los mejores resultados posibles para el asma con un paciente, tenga en cuenta sus objetivos, su fenotipo de asma, sus
características clínicas, su multimorbilidad, sus factores de riesgo (incluida la gravedad de la limitación del flujo de aire), cuestiones prácticas
como la disponibilidad y el coste de los medicamentos y los posibles efectos adversos del tratamiento (Cuadro 3­4, pág. 54).

Evaluar el control de los síntomas NO es suficiente: siempre deben evaluarse también los factores de riesgo del paciente (Recuadro 2­2B,
pág. 37), incluidos los antecedentes de exacerbaciones.

El control de los síntomas y el riesgo pueden ser discordantes: los pacientes con pocos o ningún síntoma aún pueden tener exacerbaciones
graves o fatales, incluso debido a desencadenantes externos como infecciones virales, exposición a alérgenos (si están sensibilizados) o contaminación.

REMISIÓN DEL ASMA

La remisión del asma se ha investigado ampliamente en el pasado, siendo la más común la remisión del asma infantil sin tratamiento. Las definiciones
y los criterios varían, pero comúnmente se refieren a la remisión clínica (p. ej., ausencia de síntomas de asma o exacerbaciones durante un período
específico) o a la remisión completa (o fisiopatológica) (p. ej., que también incluye función pulmonar normal, respuesta de las vías respiratorias o
marcadores inflamatorios).

Ha habido interés en la remisión sin tratamiento y la remisión con tratamiento, por ejemplo, con terapia biológica para asma grave.213­215 El concepto
de remisión clínica con tratamiento es consistente con el objetivo a largo plazo del manejo del asma promovido por GINA, que es lograr los mejores
resultados posibles a largo plazo para el paciente (ver Recuadro 3­2, p. 50). Al discutir los mejores resultados posibles con un paciente, considere sus
propios objetivos de asma, su fenotipo de asma, características clínicas, multimorbilidad, factores de riesgo (incluyendo gravedad de la limitación
del flujo aéreo), cuestiones prácticas incluyendo la disponibilidad y el costo de los medicamentos, y los posibles efectos adversos del tratamiento
(Recuadro 3­4, p. 54).

La investigación en pacientes que han experimentado (o no) una remisión clínica o completa del asma, ya sea con o sin tratamiento, ofrece importantes
oportunidades para comprender los mecanismos subyacentes, heterogéneos e interconectados, del asma y para desarrollar nuevos enfoques para su
prevención y manejo. El uso de criterios y herramientas estandarizados facilitará esta investigación.

50 3. Principios del manejo del asma (adultos, adolescentes, niños de 6 a 11 años)

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Remisión del asma infantil

Las tasas de remisión sin tratamiento reportadas en estudios en niños con sibilancias o asma varían según las poblaciones, las definiciones y la
duración del seguimiento. Por ejemplo, en un estudio, el 59 % de los niños en edad preescolar con sibilancias no presentaban sibilancias a los 6
años,²¹⁶ mientras que en otro estudio, solo el 15 % de los niños con sibilancias persistentes a los 9 años o después no presentaban
sibilancias a los 26 años.²¹⁷ La remisión clínica es más frecuente que la remisión fisiopatológica a todas las edades.
^218,219

Los predictores más importantes de la remisión del asma en niños en edad escolar son una menor cantidad, una frecuencia más leve o decreciente
de episodios sintomáticos,220­223 una función pulmonar buena o en mejora y una menor hiperreactividad de las vías respiratorias.219 Los factores
de riesgo para la persistencia del asma infantil incluyen atopia, asma/alergia de los padres, aparición más tardía de los síntomas, sibilancias sin
resfriados y exposición materna al tabaquismo o al humo de tabaco.

La remisión no es cura: tras la remisión en la infancia o la adolescencia, el asma suele reaparecer en etapas posteriores de la vida. Los niños cuyo
asma ha remitido presentan un mayor riesgo de deterioro pulmonar acelerado en la edad adulta, independientemente del tabaquismo,
pero en sinergia con él; y pueden desarrollar una limitación persistente del flujo aéreo, aunque esto es menos probable que en quienes han
persistido con asma.²²⁴ Esto sugiere la importancia de monitorizar la función pulmonar en personas con remisión de los síntomas
de asma.

Hasta la fecha, no existe evidencia de que las intervenciones en la infancia aumenten la probabilidad de remisión del asma ni reduzcan el riesgo de
recurrencia. Sin embargo, el tratamiento del asma en la infancia con corticosteroides inhalados (CSI) reduce sustancialmente la carga del
asma en el niño y la familia, reduce el ausentismo escolar y social, reduce el riesgo de exacerbaciones y hospitalizaciones, y permite al niño
participar en actividades físicas normales.

Los padres o cuidadores a menudo preguntan si su hijo superará el asma y no necesitará tratamiento en el futuro.
El consenso actual apoya los siguientes consejos para discusiones como estas:
• Si el niño no presenta síntomas reportados, verifique si hay evidencia de actividad de la enfermedad en curso (por ejemplo, sibilancias;
el niño evita la actividad física) y verifique la función pulmonar si hay pruebas disponibles.

MATERIAL
• Use una descripción como "el asma haCON DERECHOS
remitido DE evitar
por ahora" para AUTOR: NO COPIAR
malentendidos. NIelDISTRIBUIR
Si usa término
“remisión” con los padres/cuidadores, explique el significado médico, porque a menudo se interpreta como una cura permanente.

• Informe a los padres y cuidadores que, incluso si los síntomas del niño se resuelven por completo, el asma puede reaparecer más adelante.

• Enfatizar los beneficios de tomar un tratamiento de control para la salud actual del niño, su riesgo de ataques de asma y su capacidad para
participar en actividades escolares y deportivas, evitando al mismo tiempo afirmaciones sobre el efecto de la terapia en los resultados futuros
del asma.

Necesidades de investigación: las preguntas clínicas sobre la remisión sin tratamiento en niños se centran en los factores de riesgo de
persistencia y recurrencia del asma (incluidos factores clínicos, patológicos y genéticos), el efecto de las estrategias de reducción de riesgos
sobre la probabilidad de remisión, si el seguimiento posterior a la remisión para permitir la identificación temprana de la recurrencia del asma
mejora los resultados y si se puede prevenir la progresión a una limitación persistente del flujo aéreo. Preguntas clínicas.
Las investigaciones sobre la remisión del tratamiento (por ejemplo, en niños con asma grave tratados con terapia biológica) incluyen si se puede
reducir la dosis de la terapia antiinflamatoria inhalada.

Remisión del asma en adultos

Se ha observado remisión clínica o completa sin tratamiento en algunos adultos, ya sea de forma espontánea o tras la interrupción del tratamiento de
control. Por ejemplo, el 15,9 % de los pacientes con asma de inicio en la edad adulta experimentaron remisión clínica (ausencia de síntomas
asmáticos y ausencia de medicación para el asma) en un plazo de 5 años.²³ En ocasiones, se observa remisión en personas
con asma ocupacional tras el cese de la exposición .²²⁵ La remisión clínica del asma en la edad adulta es más frecuente en el
asma de inicio en la infancia que en el asma de inicio en la edad adulta. Sin embargo, en la mayoría de los adultos con remisión clínica del asma se
observa persistencia de hiperreactividad o inflamación de las vías respiratorias.²¹⁸

En los últimos años, ha aumentado el interés en la remisión del asma con tratamiento, en particular con terapia biológica para el asma grave. Se han
propuesto diversas definiciones. Para la remisión clínica, estas suelen incluir criterios como ausencia de síntomas de asma, ausencia de
exacerbaciones, ausencia de uso de corticosteroides orales (OCS) y función pulmonar estable o en mejora, durante un período prolongado definido.
Para la remisión completa, se ha propuesto la normalización de la respuesta de las vías respiratorias o de los marcadores inflamatorios.

3. Principios del manejo del asma (adultos, adolescentes, niños de 6 a 11 años) 51

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En pacientes con asma grave tratados con terapia biológica y dosis medias o altas de ICS en combinación con un agonista beta2 de acción prolongada
(LABA), las tasas de remisión variarán dependiendo de las características basales de las poblaciones estudiadas y de los criterios y la
duración de la remisión (incluyendo cómo se evalúa la “ausencia de síntomas”).213­
215.226.218

Los predictores basales de remisión en el tratamiento con diversas terapias biológicas para el asma grave incluyen mejores puntuaciones de control
de los síntomas del asma a corto plazo (Prueba de control del asma [ACT] o Cuestionario de control del asma [ACQ]), mejor control pulmonar
función, menos comorbilidades, inicio más temprano del asma y uso nulo o menor de OCS de mantenimiento al inicio.215,227 En un estudio
En el caso de la remisión clínica tras el tratamiento del asma de inicio en la edad adulta, los únicos predictores basales de persistencia clínica
fueron la hiperreactividad moderada a grave de las vías respiratorias y los pólipos nasales.23

Aunque la remisión clínica del asma con tratamiento se ha investigado más ampliamente en adultos con asma grave
tratados con productos biológicos, el concepto es relevante para pacientes con asma de cualquier gravedad y cualquier tratamiento, incluida la terapia con
ICS, las farmacoterapias orales, la inmunoterapia con alérgenos y las intervenciones no farmacológicas.
(por ejemplo, intervenciones en el estilo de vida).

En los medios de comunicación tradicionales, la palabra “remisión” se escucha con mayor frecuencia asociada con el cáncer o la leucemia, por lo que si se trata de una enfermedad grave,

Cuando se utiliza en conversaciones con pacientes, se debe explicar el significado médico del asma. Si el paciente experimenta
remisión clínica, explíqueles que esto no significa una cura permanente y que no deben dejar de tomar ninguno de sus medicamentos.
medicamentos para el asma, excepto por consejo médico.

Necesidades de investigación: para la remisión del asma en el tratamiento en adultos, incluir el examen de la asociación entre la
Criterios con biomarcadores, imágenes o muestras patológicas (incluido el análisis ómico) que puedan reflejar los procesos patológicos subyacentes, e
investigación de predictores de remisión o recurrencia a largo plazo. El marco para validar los criterios propuestos de remisión durante el tratamiento
dependerá de su propósito, por ejemplo, como herramienta de evaluación.
En la práctica clínica, para el pronóstico de la estabilidad continua a largo plazo o para identificar nuevos objetivos terapéuticos. Existe una
Necesidad de investigación clínica y cualitativa con una variedad de tratamientos, para saber si el objetivo de la remisión mejorará los resultados a largo
plazo para los pacientes con asma.

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Manejo personalizado del asma basado en el control

El control del asma tiene dos dimensiones: control de los síntomas y reducción del riesgo (véase el Recuadro 2­2, pág. 37). En el manejo del asma
basado en el control, el tratamiento farmacológico y no farmacológico se ajusta en un ciclo continuo que incluye
Evaluación del control de los síntomas y los factores de riesgo, tratamiento y revisión por parte de personal debidamente capacitado (Recuadro 3­3,
pág. 52) para lograr los objetivos del tratamiento del asma (Sección 3, pág. 48). Se ha demostrado que los resultados del asma mejoran después
la introducción de directrices basadas en el control228,229 o herramientas prácticas para la implementación de la gestión basada en el control
estrategias.203,230

El concepto de manejo basado en el control también está respaldado por el diseño de la mayoría de los ensayos de medicamentos controlados
aleatorizados, en los que se identifica a los pacientes para un cambio en el tratamiento del asma según las características de un control deficiente de los síntomas con
o sin otros factores de riesgo, como baja función pulmonar o antecedentes de exacerbaciones. Desde 2014, el manejo del asma de GINA se ha
centrado no solo en el control de los síntomas del asma, sino también en el manejo personalizado del paciente.
Factores de riesgo modificables para exacerbaciones, otros resultados adversos y multimorbilidad, considerando también las preferencias y
objetivos del paciente. Factores de riesgo no modificables, como antecedentes de ingreso en una unidad de cuidados intensivos.
En el caso del asma, también debe documentarse.

Para muchos pacientes de atención primaria, lograr un buen control de los síntomas es una buena guía para reducir el riesgo de
exacerbaciones.231 Cuando se introdujeron los ICS en el tratamiento del asma, se observaron grandes mejoras en el control de los síntomas y la
función pulmonar, y las exacerbaciones y la mortalidad relacionada con el asma también disminuyeron.

Sin embargo, los pacientes con pocos síntomas o síntomas intermitentes aún pueden correr el riesgo de sufrir exacerbaciones graves190 (Cuadro 2­2B,
p.37). Además, algunos pacientes continúan teniendo exacerbaciones a pesar de tener síntomas bien controlados, y para los pacientes
Con síntomas persistentes, los efectos secundarios pueden ser un problema si se siguen aumentando las dosis de ICS. Por lo tanto, en el manejo
basado en el control, ambos dominios del control del asma (control de síntomas y riesgo futuro; Recuadro 2­2, p. 37) deben ser...
Se deben tener en cuenta al elegir el tratamiento del asma y al revisar la respuesta.37,88

52 3. Principios del manejo del asma (adultos, adolescentes, niños de 6 a 11 años)

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Recuadro 3­3. El ciclo de manejo del asma para una atención personalizada

El manejo personalizado del asma implica un ciclo continuo de evaluación, ajuste del tratamiento y revisión:

• EVALUAR el control de los síntomas del paciente y sus factores de riesgo de exacerbaciones, de deterioro de la función pulmonar y de efectos
adversos de la medicación (Cuadro 2­2, pág. 37), con especial atención a la técnica y la adherencia al uso del inhalador.
Evaluar las comorbilidades, los objetivos y preferencias del paciente y confirmar el diagnóstico de asma si aún no se ha realizado.

• Ajustar el manejo del paciente, con base en estas evaluaciones. Esto incluye el tratamiento de los factores de riesgo modificables (Recuadro
3­5, pág. 56) y las comorbilidades (Sección 6, pág. 117), las estrategias no farmacológicas pertinentes (Recuadro 3­6, pág. 57), la
formación y capacitación (Sección 5, pág. 108) y el ajuste de la medicación según sea necesario (Sección 4, pág. 67). En adultos y
MATERIAL CON DERECHOS DE AUTOR: NO COPIAR NI DISTRIBUIR
adolescentes, el tratamiento de control y alivio preferido en todos los pasos es la combinación de ICS y formoterol, como se muestra
en la Guía 1 de GINA (Recuadro 4­6, pág. 77).

• REVISAR el asma del paciente de acuerdo con los objetivos del tratamiento (Cuadro 3­2, pág. 50), reevaluar los factores que afectan
síntomas, riesgo de resultados adversos y satisfacción del paciente, considere biomarcadores tipo 2 si el asma permanece sin control (ver
pág. 216), organice investigaciones adicionales si es necesario y reajuste el tratamiento si es necesario.

Elegir entre las opciones de tratamiento del asma

En cada paso del tratamiento del asma, existen diferentes opciones de medicamentos que pueden ser alternativas para controlar el asma, aunque su
eficacia no es idéntica.

Se aplican consideraciones diferentes a las recomendaciones o elecciones realizadas para poblaciones amplias que a las recomendaciones para
pacientes individuales (Recuadro 3­4, pág. 54):

• Opciones de medicación a nivel de población: Las opciones de medicación a nivel de población suelen ser realizadas por organismos como
Formularios nacionales u organizaciones de atención médica administrada. Las recomendaciones a nivel poblacional buscan representar la
mejor opción para la mayoría de los pacientes de la población en particular. En cada paso del tratamiento, los regímenes de control y alivio
recomendados ofrecen la mejor relación beneficio­riesgo, tanto para el control de los síntomas como para la reducción del riesgo. La elección
del controlador o alivio preferido se basa en la evidencia de estudios de eficacia (estudios altamente controlados en poblaciones bien
caracterizadas) y estudios de efectividad (estudios pragmáticamente controlados, estudios en poblaciones más amplias o datos
observacionales sólidos),232 con un enfoque particular en los síntomas y el riesgo de exacerbación. También se consideran la
seguridad y el costo relativo. En el Paso 5, existen diferentes recomendaciones a nivel poblacional según el fenotipo inflamatorio.

3. Principios del manejo del asma (adultos, adolescentes, niños de 6 a 11 años) 53

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Recuadro 3­4. Decisiones a nivel de población frente a nivel de paciente sobre el tratamiento del asma

MATERIAL CON DERECHOS DE AUTOR: NO COPIAR NI DISTRIBUIR

54 3. Principios del manejo del asma (adultos, adolescentes, niños de 6 a 11 años)

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• En la figura de tratamiento para adultos y adolescentes (Recuadro 4­6, pág. 77), las opciones se muestran en dos "tramos". El Tramo 1, con ICS­
formoterol en dosis bajas según sea necesario como fármaco de rescate, es el enfoque preferido para la mayoría de los pacientes, basándose en
la evidencia de un menor riesgo general de exacerbación y un control similar de los síntomas, y un régimen más sencillo para aumentar y
disminuir la dosis del tratamiento según sea necesario, en comparación con los tratamientos del Tramo 2, en los que el fármaco de rescate es un beta2­ de acción c
agonista (SABA) o, en algunos casos, combinación ICS­SABA (para más detalles, ver Sección 4, p.67).
• Elección de la medicación según el paciente: La elección del tratamiento para cada paciente también tiene en cuenta las características o el fenotipo del
paciente, así como las exposiciones ambientales, que puedan predecir su riesgo de exacerbaciones u otros resultados adversos, o una diferencia
clínicamente significativa en su respuesta en comparación con otros pacientes, junto con la evaluación de la multimorbilidad, los objetivos y
preferencias del paciente, y aspectos prácticos como el coste, la capacidad de usar la medicación y la adherencia (véase el Recuadro 3­3, pág. 52). Para
conocer los factores que guían la elección del inhalador, véase la Sección 5 (pág. 108).

El grado en que se puede individualizar el tratamiento del asma según las características o fenotipos del paciente depende del sistema de
salud, el contexto clínico, la magnitud potencial de la diferencia en los resultados, el costo y los recursos disponibles.

Minimizar los efectos adversos de la medicación

Reducir el potencial de efectos secundarios locales y/o sistémicos de los medicamentos inhalados mediante:

• Elegir la vía 1 de GINA, cuando esté disponible y sea adecuada, porque requiere dosis más bajas de ICS

• Garantizar la técnica correcta de inhalación (Cuadro 5­2, pág. 110), incluido el uso de un espaciador con medicación que contiene ICS
entregado por pMDI

• Recordar a los pacientes que se enjuaguen y escupan después de usar ICS

• Después de mantener un buen control del asma durante 3 meses, determinar la dosis mínima efectiva de terapia que contenga ICS para cada paciente
(la dosis más baja que, junto con un plan de acción, mantendrá un buen control de los síntomas y minimizará las exacerbaciones, Recuadro 4­13,
pág. 102)

MATERIAL
• Verificar las interacciones medicamentosas, CON con
en particular DERECHOS
los inhibidoresDE AUTOR:P450
del citocromo NO(ver
COPIAR
Factores NI DISTRIBUIR
de riesgo de efectos secundarios de los medicamentos).
efectos, p.42).

Para reducir la necesidad de corticosteroides orales (CO), con sus múltiples efectos adversos acumulativos,233,234 se debe optimizar la terapia inhalada,
incluyendo el cambio al tratamiento de la vía 1 de GINA con terapia antiinflamatoria de alivio (si está disponible). Antiinflamatorio de alivio.
El tratamiento (AIR) solo ('AIR­only') reduce notablemente el riesgo de exacerbaciones graves que requieren OCS, en comparación con SABA solo,
mientras que la terapia de mantenimiento y alivio (MART) con ICS­formoterol reduce el riesgo de exacerbaciones graves que requieren OCS, en
comparación con la misma dosis o una dosis mayor de ICS o ICS­LABA, o en comparación con la atención habitual.235 El tratamiento de los factores de
riesgo modificables (Recuadro 3­5, pág. 56) y las comorbilidades (Sección 6, pág. 117) también puede reducir el riesgo de exacerbaciones y el uso de OCS
(Recuadro 9­3, pág. 166).

Manejo de otros factores de riesgo modificables

Algunos pacientes continúan experimentando exacerbaciones incluso con las dosis máximas del tratamiento actual. Sufrir incluso una exacerbación
aumenta el riesgo de que un paciente sufra otra en los siguientes 12 meses.¹¹⁸ Existe un creciente interés en la investigación para
identificar a los pacientes en riesgo (Recuadro 2­2B, pág. 37) y en investigar nuevas estrategias para reducir aún más el riesgo de exacerbaciones.

En la práctica clínica, el riesgo de exacerbación puede reducirse optimizando la medicación para el asma y identificando y tratando los factores de riesgo
modificables (Recuadro 3­5, pág. 56). No todos los factores de riesgo requieren, ni responden a, un aumento del tratamiento de control.

3. Principios del manejo del asma (adultos, adolescentes, niños de 6 a 11 años) 55

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Recuadro 3­5. Tratamiento de los factores de riesgo potencialmente modificables para reducir las exacerbaciones y minimizar el uso de corticosteroides orales.

Factor de riesgo Estrategia de tratamiento Evidencia

Cualquier paciente con uno o Asegúrese de que al paciente se le prescriba un tratamiento que contenga ICS. A
más factores de riesgo para
Cambiar a un régimen con un analgésico antiinflamatorio (ICS­formoterol o ICS­SABA) si está A
exacerbaciones
disponible, ya que esto reduce el riesgo de exacerbaciones graves, en comparación con el analgésico
(incluido el mal
SABA.
control de los síntomas)
Asegúrese de que el paciente tenga un plan de acción escrito apropiado para sus conocimientos de salud. A

Revisar al paciente con mayor frecuencia que a los pacientes de bajo riesgo. A

Compruebe con frecuencia la técnica y la adherencia del inhalador; corríjalas según sea necesario. A

Identificar y gestionar cualquier factor de riesgo modificable (Cuadro 2­2, pág. 37). D

≥1 grave Cambiar a un régimen con un analgésico antiinflamatorio (ICS­formoterol según sea necesario o A
exacerbación en el último ICS­SABA) si está disponible, ya que esto reduce el riesgo de exacerbaciones graves, en
año comparación con el analgésico SABA.

Si no hay factores de riesgo modificables, considere intensificar el tratamiento, por ejemplo, agregar A

LAMA (como inhalador combinado o inhalador separado) a una dosis media de ICS­LABA; aumentar la
dosis de ICS (en particular si los biomarcadores de tipo 2 están elevados); derivar al paciente a un
especialista para obtener su opinión y considerar una terapia biológica.

Identificar y gestionar cualquier desencadenante evitable de exacerbaciones. do

Exposición al humo del Fomentar el abandono del hábito de fumar por parte del paciente y su familia, brindándole asesoramiento A

tabaco o a los cigarrillos electrónicos y recursos (véase el Recuadro 3­6, pág. 57).

MATERIAL
Considere CON
una dosis DERECHOS
más alta de ICS si elDE AUTOR:
asma NO COPIAR
está mal controlado. NI DISTRIBUIR B

FEV1 bajo, especialmente si es Abordar los problemas de adherencia y la técnica del inhalador. A

<60 % del previsto

Considere probar un tratamiento de 3 meses con ICS en dosis altas. B

Excluir otras enfermedades pulmonares, por ejemplo, EPOC. D

Consulte a un experto si no observa ninguna mejora. D

Obesidad Proporcionar estrategias para la reducción de peso. B

Distinguir los síntomas del asma de los síntomas debidos al desacondicionamiento, restricción D

mecánica y/o apnea del sueño.

Problemas psicológicos Remitir para evaluación/tratamiento de salud mental. D

importantes
Ayudar al paciente a distinguir entre los síntomas de ansiedad y asma; brindar asesoramiento D

sobre el manejo de los ataques de pánico.

Problema socioeconómico Identificar el régimen basado en ICS más rentable según los costos locales. D

importante
Optimice la técnica del inhalador para maximizar los beneficios de los medicamentos disponibles. D

Alergia alimentaria confirmada. Evitación de alimentos adecuada; plan de acción contra la anafilaxia; epinefrina inyectable; derivar A

al paciente para obtener asesoramiento de un experto.

Exposición ocupacional Retirar de la exposición lo antes posible. A

o doméstica a irritantes
Solicite asesoramiento especializado lo antes posible. D

Exposición a alérgenos si Considere probar estrategias de evitación simples si hay evidencia de su efectividad (ver pág. 61); do

está sensibilizado considere el costo.

Considere intensificar el tratamiento del asma si la exposición es inevitable. D

56 3. Principios del manejo del asma (adultos, adolescentes, niños de 6 a 11 años)

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Considere agregar SLIT en adultos o adolescentes sintomáticos sensibles a HDM A

con asma parcialmente controlada a pesar de los CSI, siempre que el FEV1 sea >70 % del
valor previsto.

FeNO alto en pacientes que Verificar y mejorar la adherencia; en un estudio de pacientes con asma no controlada a A

toman ICS en dosis pesar de la prescripción de ICS­LABA en dosis altas, la FeNO se suprimió mediante
medias/altas terapia con corticosteroides observada directamente en aproximadamente dos tercios.
de estos pacientes, y esto se asoció con una mala adherencia previa
236
y mejores resultados cuando posteriormente mejoró la adherencia.

Eosinofilia en el esputo a pesar Considere aumentar la dosis de ICS, independientemente del nivel de control de los síntomas. A*

de una concentración media/alta

ICS (pocos centros)

EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; ICS: corticosteroide inhalado; LABA: agonista beta2 de acción prolongada ; LAMA: antagonista
*
muscarínico de acción prolongada; SABA: agonista beta2 de acción corta; SLIT: inmunoterapia sublingual con Basado en evidencia de
alérgenos; estudios relativamente pequeños en poblaciones seleccionadas. Véase también el Recuadro 3–6 (p. 57) y Estrategias no farmacológicas (p. 59).

ESTRATEGIAS NO FARMACOLÓGICAS

Además de los tratamientos farmacológicos, se deben considerar otras estrategias cuando sea pertinente para ayudar a mejorar el control de los síntomas
o reducir el riesgo futuro. El asesoramiento y el nivel de evidencia se resumen en el Recuadro 3­6, con más detalles en las páginas siguientes.

Recuadro 3­6. Intervenciones no farmacológicas: resumen (véase el texto siguiente para más detalles)

Intervención Consejo/recomendación Evidencia

Cese de MATERIAL CON DERECHOS DE AUTOR: NO COPIAR NI DISTRIBUIR

En cada visita, anime encarecidamente a las personas con asma que fuman o vapean a dejar de A

fumar, fumar. Ofrézcales acceso a asesoramiento y programas para dejar de fumar (si están disponibles).
ambiental
exposición al tabaco A
• Aconsejar a los padres/cuidadores de niños con asma que no fumen ni vapeen,
(ETS) y el vapeo
y no permitir fumar o vapear en habitaciones o automóviles que utilicen sus hijos.

• Se recomienda encarecidamente a las personas con asma que eviten el humo ambiental. B

exposición.

• Evaluar a los fumadores/exfumadores para detectar EPOC o características superpuestas de D

asma y EPOC (asma+EPOC, Sección 7, pág. 131), ya que pueden requerirse estrategias
de tratamiento adicionales.

Actividad física • Alentar a las personas con asma a realizar actividad física con regularidad por sus beneficios A

generales para la salud.

• Brindar asesoramiento sobre la prevención de la broncoconstricción inducida por el ejercicio. A/B

con ICS­formoterol en dosis bajas utilizado según sea necesario y antes del ejercicio, o con ICS
diarios regulares.

• Brindar asesoramiento sobre la prevención de la fatiga inducida por el ejercicio.

broncoconstricción con:

• calentamiento antes del ejercicio A

• SABA (o ICS­SABA) antes del ejercicio A

• dosis baja de ICS­formoterol antes del ejercicio (ver Cuadro 4­8, p.84). B

• La actividad física regular mejora la capacidad cardiopulmonar y puede tener un pequeño beneficio B

para el control del asma y la función pulmonar, incluida la natación en personas jóvenes con
asma.

3. Principios del manejo del asma (adultos, adolescentes, niños de 6 a 11 años) 57

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• Las intervenciones de actividad física en adultos con asma moderada/grave son A

asociado con una mejora de los síntomas y la calidad de vida.

• Hay poca evidencia para recomendar una forma de actividad física sobre otra para las D

personas con asma.

Rehabilitación • Los programas estructurados de rehabilitación pulmonar para pacientes ambulatorios pueden A
pulmonar mejorar la capacidad de ejercicio funcional (caminata de 6 minutos) y la calidad de vida.
programas
Evitar la • Pregunte a todos los pacientes con asma de inicio en la edad adulta sobre su historial laboral y otras D
exposición exposición a gases o partículas irritantes, incluso en el hogar.
ocupacional o doméstica A
• En el manejo del asma ocupacional, identificar y eliminar
a alérgenos o
sensibilizadores ocupacionales lo antes posible y retirar a los pacientes sensibilizados
irritantes
de cualquier exposición adicional a estos agentes.

• Los pacientes con asma ocupacional sospechada o confirmada deben ser remitidos A

rápidamente a un experto para que los evalúe y les brinde asesoramiento, si está disponible.
Evitar • Siempre pregunte sobre el asma antes de recetar AINE y aconseje a los pacientes D
medicamentos que pueden dejar de usarlos si el asma empeora.
empeorar el asma
• Pregunte siempre a las personas con asma sobre la medicación concomitante. D

• La aspirina y los AINE (medicamentos antiinflamatorios no esteroideos) no son A

Generalmente está contraindicado a menos que haya antecedentes de reacciones previas a

estos agentes (ver pág. 128).

• Decidir sobre la prescripción de betabloqueantes orales u oftálmicos según cada caso. Iniciar el D

tratamiento bajo estrecha supervisión médica por parte de un especialista.

MATERIAL CON DERECHOS DE AUTOR: NO COPIAR NI DISTRIBUIR

• Si los betabloqueantes cardioselectivos están indicados para eventos coronarios agudos, D

El asma no es una contraindicación absoluta, pero se deben considerar los riesgos/beneficios

relativos.

Dieta saludable • Animar a los pacientes con asma a consumir una dieta rica en frutas y A

verduras por sus beneficios generales para la salud.

Evitar el uso en interiores • No se recomienda evitar los alérgenos como estrategia general en el asma. A

alérgenos A
• En el caso de los pacientes sensibilizados, existe evidencia limitada de beneficios clínicos para el
asma en la mayoría de las circunstancias con una única estrategia de evitación de alérgenos
en interiores.

• La remediación de la humedad o el moho en los hogares reduce los síntomas del asma. A
y el uso de medicamentos en adultos.

• Para pacientes sensibilizados a los ácaros del polvo doméstico y/o mascotas, existe una dosis limitada. B

Evidencia de beneficio clínico para el asma con estrategias de evitación (sólo en niños).

• Las estrategias para evitar los alérgenos suelen ser complicadas y costosas, y no existen D

métodos validados para identificar a quienes probablemente se beneficien.

Reducción de peso • Incluir la reducción de peso en el plan de tratamiento para pacientes obesos con B
asma.

• Para los adultos obesos con asma, un programa de reducción de peso más ejercicios B

aeróbicos y de fuerza dos veces por semana es más eficaz para controlar los síntomas
que la reducción de peso sola.

• La mayor mejora en los resultados del asma con la reducción de peso es A

observado con cirugía bariátrica.

58 3. Estrategias no farmacológicas (adultos, adolescentes, niños de 6 a 11 años)

Machine Translated by Google

ejercicios de respiración • Los ejercicios de respiración pueden ser un complemento útil para el asma. A

farmacoterapia para los síntomas y la calidad de vida, pero no reducen el riesgo de

exacerbación ni tienen efectos consistentes sobre la función pulmonar.
Evitar el uso en interiores • Animar a las personas con asma a utilizar fuentes de calefacción y de cocina no contaminantes B
contaminación del aire y a ventilar las fuentes de contaminantes al exterior siempre que sea posible.

Evitar el aire libre • Para pacientes sensibilizados, cuando los niveles de polen y moho son más altos D
alérgenos (por ejemplo, usar aplicaciones/alertas regionales/nacionales), cerrar ventanas y puertas,
permanecer en el interior y usar aire acondicionado pueden reducir la exposición a
alérgenos del exterior.

Cómo afrontar • Animar a los pacientes a identificar objetivos y estrategias para lidiar con las emociones. D
el estrés emocional estrés si empeora su asma.

• No hay evidencia suficiente para apoyar una estrategia de reducción del estrés sobre otra, pero B

las estrategias de relajación y los ejercicios de respiración pueden ser útiles.

• Organizar una evaluación de salud mental para pacientes con síntomas de ansiedad. D

o depresión.

Abordar el riesgo social • En estudios realizados en Estados Unidos, las intervenciones integrales de riesgo social se asociaron A

con reducción de visitas a urgencias y hospitalizaciones de niños.

Se necesitan estudios de otros países y entornos.
Evitar el aire libre • Durante condiciones ambientales desfavorables (clima muy frío o alta contaminación del aire) D
contaminantes del aire/ puede ser útil, si es posible, permanecer en un ambiente interior con clima controlado
condiciones climáticas y evitar la actividad física extenuante al aire libre; y evitar los ambientes contaminados
durante las infecciones virales, si es posible.
Evitar alimentos MATERIAL CON
• No se debe DERECHOS
recomendar DE AUTOR:
evitar alimentos NOque
a menos COPIAR
se haya NI DISTRIBUIR
demostrado claramente una D
y productos químicos alimentarios alergia o sensibilidad a sustancias químicas alimentarias, generalmente mediante pruebas
orales cuidadosamente supervisadas.

• En el caso de pacientes con alergia alimentaria confirmada, derivar al paciente a un especialista si: D
disponible.

• Para los pacientes con alergia alimentaria confirmada, evitar los alérgenos alimentarios D
puede reducir las exacerbaciones del asma.

• Si se confirma la sensibilidad química de los alimentos, generalmente no es necesario evitarlos D

por completo y la sensibilidad suele disminuir cuando mejora el control del asma.
EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; CI: corticosteroide inhalado; AINE: antiinflamatorio no esteroideo; SABA: agonista
beta2 de acción corta. Las intervenciones con mayor evidencia científica se muestran primero.

Dejar de fumar y vapear, y evitar el humo de tabaco ambiental

Fumar cigarrillos tiene múltiples efectos nocivos en personas con asma establecida, además de otros efectos bien conocidos como un mayor
riesgo de cáncer de pulmón, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y enfermedad cardiovascular; y, con la exposición
durante el embarazo, un mayor riesgo de asma e infecciones de las vías respiratorias inferiores en los niños.

En personas con asma (niños y adultos), la exposición al humo de tabaco ambiental aumenta el riesgo de hospitalización y un control
deficiente del asma. El tabaquismo activo se asocia con un mayor riesgo de control deficiente del asma, ingresos hospitalarios y, en algunos
estudios, muerte por asma; un mayor índice de deterioro de la función pulmonar, que puede derivar en EPOC; y una menor eficacia de los
corticosteroides inhalados y orales.²³⁷ Tras dejar de fumar, la función pulmonar mejora y la inflamación de las vías respiratorias
disminuye.²³⁸ La reducción de la exposición al humo de tabaco ambiental mejora el control del asma y reduce los ingresos
hospitalarios en adultos y niños.²³⁹ El uso de cigarrillos electrónicos (vapeo) se asocia con un mayor riesgo de síntomas o diagnóstico
de asma y con un mayor riesgo de exacerbaciones del asma.^103,240

3. Estrategias no farmacológicas (adultos, adolescentes, niños de 6 a 11 años) 59

Machine Translated by Google

Consejo

En cada visita, se debe animar encarecidamente a las personas con asma que fuman a que dejen de fumar. Se les debe proporcionar acceso a
asesoramiento y, si es posible, a programas para dejar de fumar (Evidencia A).

• Se recomienda encarecidamente a las personas con asma que vapean que dejen de fumar.

• Se recomienda encarecidamente a las personas con asma que eviten la exposición al humo ambiental (Evidencia B).

• Aconsejar a los padres o cuidadores de niños con asma que no fumen ni vapeen y que no permitan fumar o vapear en habitaciones o automóviles
que utilicen sus hijos (Evidencia A).

• Evaluar a los pacientes con antecedentes de tabaquismo de más de 10 paquetes­año para EPOC o para asma + EPOC, ya que pueden requerirse
estrategias de tratamiento adicionales (ver Sección 7, pág. 131).

Actividad física
Para las personas con asma, al igual que en la población general, la actividad física moderada regular tiene importantes beneficios para la salud,
incluyendo la reducción del riesgo cardiovascular y una mejor calidad de vida.²⁴¹ Existe cierta evidencia de que el entrenamiento
aeróbico puede tener un pequeño efecto beneficioso en el control de los síntomas del asma y la función pulmonar, aunque no en la inflamación
de las vías respiratorias.²⁴² En adultos físicamente inactivos con asma moderada/grave, las intervenciones de actividad física se
asociaron con una reducción de los síntomas y una mejor calidad de vida.²⁴³ Se necesitan más estudios para identificar el régimen
óptimo. Una mejor condición cardiopulmonar puede reducir el riesgo de que la disnea no relacionada con la limitación del flujo aéreo se atribuya
erróneamente al asma. En un estudio de pacientes asmáticos no obesos, el entrenamiento a intervalos de alta intensidad, junto con una dieta
rica en proteínas y un bajo índice glucémico, mejoró el control de los síntomas del asma, aunque no se observó ningún beneficio en la función
pulmonar.²⁴⁴ En jóvenes con asma, el entrenamiento de natación es bien tolerado y conduce a una mayor función pulmonar y una mejor
condición cardiopulmonar;²⁴⁵ sin embargo, existe cierta preocupación sobre la exposición al cloro y la tricloramina en piscinas
cubiertas.⁶⁹

El ejercicio es una causa importante de los síntomas del asma en muchos pacientes con asma, pero el BIE generalmente se puede reducir con ICS
de mantenimiento.69 Los síntomas irruptivos relacionados con el ejercicio se pueden controlar con un calentamiento antes del ejercicio69 y/o tomando
SABA69 o ICS­formoterol en dosis bajas246
MATERIALantesCON
o durante el ejercicio. DE AUTOR: NO COPIAR NI DISTRIBUIR
DERECHOS
Consejo

• Animar a las personas con asma a realizar actividad física con regularidad debido a sus beneficios generales para la salud.
(Evidencia A). Sin embargo, la actividad física regular no aporta ningún beneficio específico sobre la función pulmonar ni los síntomas del asma,
con la excepción de la natación en jóvenes con asma (Evidencia B). No hay suficiente evidencia para recomendar una forma de actividad física
en lugar de otra (Evidencia D).

• Asesorar a los pacientes sobre la prevención y el manejo de la broncoconstricción inducida por el ejercicio, incluyendo el tratamiento diario con ICS
(Evidencia A) más SABA según sea necesario y antes del ejercicio (Evidencia A), o el tratamiento con dosis bajas de ICS­formoterol según sea
necesario y antes del ejercicio (Evidencia B), con calentamiento previo al ejercicio si es necesario (Evidencia A). Para las dosis de ICS­
formoterol, véase el Recuadro 4­8, pág. 84. En pacientes a los que se les prescribe ICS­SABA según sea necesario, este también puede
administrarse antes del ejercicio.

Rehabilitación pulmonar
Una revisión sistemática y un metanálisis revelaron que los programas de rehabilitación pulmonar de 4 a 12 semanas de duración, que incluían
entrenamiento aeróbico, asesoramiento nutricional, terapia psicológica y educación en adultos con asma, tuvieron poco o ningún efecto en el control de
los síntomas del asma, pero lograron mejoras clínicamente significativas a corto plazo en la capacidad funcional para el ejercicio y la calidad de vida
(certeza de la evidencia moderada). Se desconoce si estos beneficios persisten a largo plazo tras la finalización del programa.247

Consejo

• Para pacientes con asma que tienen una tolerancia limitada al ejercicio o tienen disnea debido a una limitación persistente del flujo de aire, derivar
para rehabilitación pulmonar, si está disponible.

Evitar exposiciones ocupacionales o domésticas

La exposición ocupacional a alérgenos o sensibilizadores representa una proporción sustancial de la incidencia del asma de inicio en la edad adulta.248
Una vez que un paciente se ha sensibilizado a un alérgeno ocupacional, el nivel de exposición necesario para inducir los síntomas puede ser
extremadamente bajo y las exacerbaciones resultantes se vuelven cada vez más graves. Los intentos de reducir

60 3. Estrategias no farmacológicas (adultos, adolescentes, niños de 6 a 11 años)

Machine Translated by Google

Las medidas de reducción de la exposición ocupacional han dado buenos resultados, especialmente en entornos industriales.65 Se puede lograr una
minimización rentable de la sensibilización al látex utilizando guantes hipoalergénicos sin polvo en lugar de guantes de látex con polvo.65

Consejo

• Pregunte a todos los pacientes con asma de inicio en la edad adulta sobre su historial laboral y otras exposiciones a alérgenos inhalados o
irritantes, incluso en el hogar (Evidencia D).

• En el tratamiento del asma ocupacional, identificar y eliminar los sensibilizadores ocupacionales lo antes posible y alejar a los pacientes sensibilizados
de cualquier exposición adicional a estos agentes (Evidencia A).

• Los pacientes con asma ocupacional sospechada o confirmada deben ser remitidos para una evaluación y asesoramiento experto, si
disponible, debido a las implicaciones económicas y legales del diagnóstico (Evidencia A).

Evitar medicamentos que puedan empeorar el asma

La aspirina y otros antiinflamatorios no esteroideos (AINE) pueden causar exacerbaciones graves.²⁴⁹ Los betabloqueantes, incluidas
las preparaciones oftálmicas tópicas, pueden causar broncoespasmo²⁵⁰ y se han relacionado con algunas muertes por asma. Sin
embargo, los betabloqueantes tienen un beneficio comprobado en el tratamiento de las enfermedades cardiovasculares. Se ha observado que las
personas con asma que han sufrido un evento coronario agudo y recibieron betabloqueantes dentro de las 24 horas posteriores al ingreso hospitalario
presentan tasas de mortalidad hospitalaria más bajas que quienes no recibieron betabloqueantes.²⁵¹

Consejo

• Pregunte siempre a las personas con asma sobre la medicación concomitante, incluidas las gotas para los ojos (Evidencia D).

• Siempre pregunte sobre el asma y las reacciones previas antes de recetar AINE y aconseje a los pacientes que dejen de usarlos.
estos medicamentos si el asma empeora.

• La aspirina y los AINE generalmente no están contraindicados en el asma a menos que haya antecedentes de reacciones previas a
estos agentes (Evidencia A). (Ver Enfermedad respiratoria exacerbada por aspirina, p. 128).

• En el caso de las personas con asma que puedan beneficiarse del tratamiento con betabloqueantes orales u oftálmicos, la decisión de prescribir
estos medicamentos debe tomarse
MATERIALcaso por
CON caso y el tratamiento
DERECHOS DEsólo debe iniciarse
AUTOR: bajo estrecha
NO COPIAR supervisión médica de un especialista
NI DISTRIBUIR
(Evidencia D).

• El asma no debe considerarse una contraindicación absoluta para el uso de betabloqueantes cardioselectivos cuando
Están indicados para eventos coronarios agudos, pero deben considerarse los riesgos y beneficios relativos (Evidencia D). El médico prescriptor y el
paciente deben ser conscientes de los riesgos y beneficios del tratamiento.252

Evitar los alérgenos en interiores

Dado que muchos pacientes con asma reaccionan a múltiples factores ambientales omnipresentes, evitarlos por completo suele ser poco práctico y muy
molesto para el paciente. Los medicamentos inhalados con corticosteroides para mantener un buen control del asma desempeñan un papel importante,
ya que los pacientes suelen verse menos afectados por los factores ambientales cuando su asma está bien controlada.

Existe evidencia contradictoria sobre la eficacia de las medidas para reducir la exposición a alérgenos en interiores para reducir los síntomas del
asma.^253,254 La mayoría de las intervenciones individuales no han logrado una reducción suficiente de la carga alergénica como para
producir una mejoría clínica.^253,255,256 Es probable que ninguna intervención por sí sola logre beneficios suficientes para ser rentable
(Recuadro 3­7, pág. 62). Un estudio sobre cebos insecticidas en hogares erradicó las cucarachas durante un año y condujo a una disminución
significativa de los síntomas, una mejora de la función pulmonar y una menor necesidad de atención médica en niños con asma moderada a
grave.²⁵⁷

ácaros del polvo doméstico

Los ácaros del polvo doméstico (ADP) viven y proliferan en muchos lugares de la casa, por lo que son difíciles de reducir e imposibles de
erradicar. Una revisión sistemática de intervenciones multicomponentes para reducir los alérgenos, incluyendo los ADP, no mostró ningún beneficio
para el asma en adultos y un pequeño beneficio para los niños.²⁵⁸ Un estudio que utilizó un enfoque integrado rigurosamente aplicado
para el control de los ADP condujo a una disminución significativa de los síntomas, el uso de medicamentos y una mejora de la función pulmonar en
niños con sensibilización a los ADP y asma.²⁵⁹ Sin embargo, este enfoque es complejo y costoso, y generalmente no se recomienda.
Un estudio en niños sensibilizados a los ADP, reclutados tras su presentación en urgencias, mostró una disminución de las visitas a
urgencias, pero no de los corticosteroides orales, con el uso de fundas impermeables a los ácaros en el colchón, la almohada y el edredón.<sup>260</
sup>

3. Estrategias no farmacológicas (adultos, adolescentes, niños de 6 a 11 años) 61

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Mascotas peludas

La evitación completa de los alérgenos de las mascotas es imposible para los pacientes sensibilizados, ya que estos alérgenos son omnipresentes fuera del hogar261 en las

escuelas,262 el transporte público e incluso en los edificios sin gatos, y probablemente se transfieren a la ropa.262 Aunque se recomienda retirar a estos animales del

hogar de un paciente sensibilizado,263 pueden pasar muchos meses antes de que los niveles de alérgenos disminuyan,264 y la eficacia clínica de esta y otras

intervenciones sigue sin estar probada.265

roedores plaga

Los pacientes sintomáticos sospechosos de exposición doméstica a roedores como plagas deben ser evaluados con pruebas de punción cutánea o inmunoglobulina E

específica, ya que la exposición puede no ser evidente a menos que haya una infestación obvia.266 Falta evidencia de alto nivel sobre la efectividad de la eliminación

de roedores, ya que la mayoría de las intervenciones de manejo integrado de plagas también eliminan otras fuentes de alérgenos;266 un estudio no controlado con simulación

mostró una mejoría clínica comparable con la educación para la reducción de plagas y el manejo integrado de plagas.267

Recuadro 3­7. Eficacia de las medidas de prevención de alérgenos en interiores

Grado de efectividad (nivel de evidencia)

Alérgenos
Reducción de los beneficio clínico
y medidas de evitación
niveles de alérgenos

ácaros del polvo doméstico

• Envuelva la ropa de cama en fundas impermeables. Algunos (A) Adultos ­ ninguno (A)

Niños ­ algunos (A)

• Lave la ropa de cama en un ciclo caliente (55–60 °C) • Algunos (C) Ninguno (D)

Reemplace las alfombras con pisos duros Algunos (B) Ninguno (D)

• Acaricidas y/o ácido tánico Pequeño (C) Ninguno (D)

• Minimizar los objetos que acumulan polvo. Ninguno (D) Ninguno (D)
MATERIAL CON DERECHOS DE AUTOR: NO COPIAR NI DISTRIBUIR
• Aspiradoras con filtro HEPA integrado y bolsas de doble espesor Pequeño (C) Ninguno (D)

• Retire, lave con agua caliente o congele los juguetes blandos. Ninguno (D) Ninguno

Mascotas

• Sacar al gato/perro de casa Pequeño (C) Ninguno (D)

• Mantenga a la mascota alejada de las áreas de estar/dormitorios principales. Pequeño (C) Ninguno (D)

• Purificadores de aire con filtro HEPA Algunos (B) Ninguno (A)

• Lavar a la mascota Pequeño (C) Ninguno (D)

• Reemplace las alfombras por pisos duros • Aspiradoras Ninguno (D) Ninguno (D)

con filtro HEPA integrado y bolsas de doble espesor Ninguno (D) Ninguno (D)

Cucarachas

• Cebo más exterminio profesional de cucarachas Mínimo (D) Ninguno (D)

• Cebos colocados en las casas Algunos (B) Algunos (B)

roedores

• Estrategias de manejo integrado de plagas Algunos (B) Algunos (B)

Hongos

• Remediación de humedades o moho en viviendas. A A

• Filtros de aire, aire acondicionado. Algunos (B) Ninguno (D)

HEPA: filtro de partículas de alta eficiencia. Esta tabla está adaptada de Custovic et al. 271.

62 3. Estrategias no farmacológicas (adultos, adolescentes, niños de 6 a 11 años)

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Cucarachas

Las medidas de prevención de cucarachas sólo son parcialmente eficaces para eliminar los alérgenos residuales268 y faltan pruebas de que ofrezcan
beneficios clínicos.

Hongos

La exposición a hongos se ha asociado con exacerbaciones del asma. La mejor manera de reducir la cantidad de esporas de hongos es retirando o
limpiando los objetos con moho.²⁶⁹ Se pueden usar aires acondicionados y deshumidificadores para reducir la humedad a menos del 50 %
y filtrar las esporas grandes de hongos. Sin embargo, el aire acondicionado y el sellado de ventanas también se han asociado con un aumento de los
alérgenos de hongos y moho.²⁷⁰

Consejo

• No se recomienda evitar los alérgenos como estrategia general para las personas con asma (Evidencia A).

• En el caso de los pacientes sensibilizados, si bien parecería lógico intentar evitar la exposición a alérgenos en el hogar, hay poca evidencia de beneficios
clínicos con estrategias de evitación única (Evidencia A) y solo evidencia limitada de beneficios con estrategias de evitación de múltiples componentes
(en niños) (Evidencia B).

• Aunque las estrategias de evitación de alérgenos pueden ser beneficiosas para algunos pacientes sensibilizados (Evidencia B), a menudo son complicadas
y costosas, y no existen métodos validados para identificar a aquellos que probablemente se beneficien (Evidencia D).

Dieta saludable

En la población general, una dieta rica en frutas y verduras frescas ofrece numerosos beneficios para la salud, incluyendo la prevención de numerosas
enfermedades crónicas y tipos de cáncer. Numerosos estudios epidemiológicos indican que una dieta rica en frutas y verduras se asocia con un menor
riesgo de asma y deterioro de la función pulmonar. Existe cierta evidencia de que aumentar el consumo de frutas y verduras mejora el control del
asma y reduce el riesgo de exacerbaciones.272

Consejo
MATERIAL CON DERECHOS DE AUTOR: NO COPIAR NI DISTRIBUIR
• Animar a los pacientes con asma a consumir una dieta rica en frutas y verduras por sus beneficios generales para la salud.
(Evidencia A).

Reducción de peso para pacientes obesos

El asma puede ser más difícil de controlar en pacientes obesos,273­275 el riesgo de exacerbaciones es mayor,98,99 y la respuesta a los ICS puede verse
reducida.276 Existe evidencia limitada sobre el efecto de la pérdida de peso en el control del asma. Los estudios han abarcado desde la restricción
dietética hasta intervenciones multifactoriales con entrenamiento físico y terapia cognitivo­conductual, pero las poblaciones generalmente han sido pequeñas
y las intervenciones y los resultados han sido heterogéneos.277 En algunos estudios, la pérdida de peso ha mejorado el control del asma, la función
pulmonar y el estado de salud, y ha reducido la necesidad de medicación en pacientes obesos con asma.278,279 Los resultados más sorprendentes se
han observado después de la cirugía bariátrica,280­282 pero incluso una pérdida de peso del 5 al 10 % con dieta, con o sin ejercicio, puede mejorar el
control del asma y la calidad de vida.283

Consejo

• Incluir la reducción de peso en el plan de tratamiento para pacientes obesos con asma (Evidencia B). Aumento del ejercicio.
por sí sola parece ser insuficiente (Evidencia B).

ejercicios de respiración

Una revisión sistemática de estudios sobre ejercicios de respiración y/o relajación en adultos con asma y/o respiración disfuncional, incluidos el método
Buteyko y el método Papworth, informó mejoras en los síntomas, la calidad de vida y/o las medidas psicológicas, pero sin un efecto consistente sobre la
función pulmonar ni reducción del riesgo de exacerbaciones.284

Los estudios de estrategias no farmacológicas, como los ejercicios de respiración, solo pueden considerarse de alta calidad cuando los grupos de
control se emparejan adecuadamente en cuanto al nivel de contacto con profesionales sanitarios y a la educación sobre el asma. Un estudio de dos
ejercicios de respiración fisiológicamente contrastantes, emparejados en cuanto al contacto con profesionales sanitarios.
y las instrucciones sobre el uso del inhalador de rescate mostraron mejoras similares en el uso del medicamento de rescate y la dosis de ICS después
de la reducción gradual en ambos grupos.285 Esto sugiere que la mejoría percibida con los ejercicios de respiración puede deberse en gran medida a
factores como la relajación, la reducción voluntaria en el uso de medicación de rescate o la participación del paciente en su cuidado.

3. Estrategias no farmacológicas (adultos, adolescentes, niños de 6 a 11 años) 63

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El costo de algunos programas comerciales puede ser una limitación potencial. Los ejercicios de respiración utilizados en algunos de estos estudios
en [Link] . 285 (286 y [Link]/resources/breathing­techniques­ ) están disponibles

Consejo

• Los ejercicios de respiración pueden considerarse un complemento a las estrategias convencionales de tratamiento del asma para los síntomas y
la calidad de vida, pero no mejoran la función pulmonar ni reducen el riesgo de exacerbación (Evidencia A).

Prevención de la contaminación del aire interior

Además del tabaquismo pasivo y activo, otros contaminantes importantes del aire interior que se sabe que afectan la salud respiratoria incluyen el óxido
nítrico, los óxidos de nitrógeno, el monóxido de carbono, el dióxido de carbono, el dióxido de azufre, el formaldehído y los compuestos biológicos
(endotoxinas).^287,288 Las fuentes incluyen los aparatos de cocina y calefacción que utilizan gas y combustibles de biomasa sólida,
especialmente si no tienen ventilación externa. La instalación de sistemas de calefacción no contaminantes y más eficaces (bomba de calor, quemador
de pellets de madera, gas de combustión) en los hogares de niños con asma no mejora significativamente la función pulmonar, pero reduce
significativamente los síntomas de asma, las ausencias escolares, la utilización de servicios de salud y las visitas a la farmacia.²⁸⁹ Los filtros
de aire pueden reducir la exposición a partículas finas, pero no se observa un efecto consistente en los resultados del asma.^290,291

Consejo

• Animar a las personas con asma a utilizar fuentes de calefacción y cocina no contaminantes y a eliminar las fuentes de contaminantes.
ventilarse al exterior siempre que sea posible (Evidencia B).

Estrategias para afrontar el estrés emocional

El estrés emocional puede provocar exacerbaciones del asma en niños292 y adultos. La hiperventilación asociada con la risa, el llanto, la ira o el
miedo puede causar estrechamiento de las vías respiratorias.293,294 Los ataques de pánico tienen un efecto similar.295,296 Sin embargo, es importante
señalar que el asma no es principalmente un trastorno psicosomático.

Durante períodos de estrés, la adherencia a la medicación también puede disminuir.

MATERIAL CON DERECHOS DE AUTOR: NO COPIAR NI DISTRIBUIR
Consejo

• Animar a los pacientes a identificar objetivos y estrategias para lidiar con el estrés emocional si este empeora su asma.
(Evidencia D).

• No hay evidencia suficiente para apoyar una estrategia sobre otra, pero las estrategias de relajación y los ejercicios de respiración pueden ser
útiles para reducir los síntomas del asma (Evidencia B).

• Organizar una evaluación de salud mental para pacientes con síntomas de ansiedad o depresión (Evidencia D).

Intervenciones que abordan los riesgos sociales

Una revisión sistemática de estudios de intervención de riesgo social realizados en los EE. UU. encontró que las intervenciones que abordaron estos desafíos,
incluidos la salud y la atención médica, el vecindario y el entorno construido, y el contexto social y comunitario, se asociaron con una marcada reducción en
las visitas al departamento de emergencias pediátricas y las hospitalizaciones por asma.297
Se necesitan datos de estudios realizados en otros países y otros entornos socioeconómicos.

Evitar los alérgenos del exterior

Para los pacientes sensibilizados a alérgenos externos, como el polen y el moho, puede resultar imposible evitarlos por completo.
Las tormentas eléctricas y otros fenómenos meteorológicos pueden aumentar el nivel de alérgenos respirables de polen de pasto, esporas de hongos u otros
298­302
alérgenos y pueden desencadenar epidemias de exacerbaciones de asma en la comunidad.

Consejo

• Para los pacientes sensibilizados, la exposición se puede reducir cuando los niveles de polen y moho son más altos cerrando las ventanas.
y puertas, permanecer en el interior y utilizar el aire acondicionado (Evidencia D).

• Es difícil evaluar el impacto de proporcionar información en los medios de comunicación sobre los niveles de alérgenos en exteriores.

Evitar la contaminación del aire exterior

Un metanálisis de estudios epidemiológicos mostró una asociación significativa entre contaminantes del aire como el ozono, los óxidos de nitrógeno,
los aerosoles ácidos y las partículas y los síntomas o exacerbaciones del asma, incluidos

64 3. Estrategias no farmacológicas (adultos, adolescentes, niños de 6 a 11 años)

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Visitas a urgencias y hospitalizaciones.¹⁰⁶ El uso de la monitorización digital identificó un desfase de 0 a 3 días entre niveles más altos de
múltiples contaminantes y un mayor uso de medicamentos para el asma.¹⁰⁸ La proximidad a las carreteras principales en el hogar y la escuela
se asocia con una mayor morbilidad por asma.³⁰³ Ciertas condiciones climáticas y atmosféricas, como las tormentas
eléctricas,²⁹⁸, ²⁹⁹ pueden desencadenar exacerbaciones del asma por diversos mecanismos, como el polvo y la contaminación, al
aumentar el nivel de alérgenos respirables y causar cambios en la temperatura o la humedad. La reducción de los contaminantes del aire exterior suele requerir
cambios en las políticas nacionales o locales. Por ejemplo, las restricciones de tráfico a corto plazo impuestas en Pekín durante los Juegos Olímpicos de 2008
redujeron la contaminación y se asociaron con una disminución significativa de las visitas ambulatorias por asma.³⁰⁴

Consejo

• En general, cuando el asma está bien controlada, no es necesario que los pacientes modifiquen su estilo de vida para evitarla.
condiciones exteriores desfavorables (contaminantes del aire, clima).

• Durante condiciones ambientales desfavorables (clima muy frío, baja humedad o alta contaminación del aire), puede ser útil evitar la actividad física
extenuante al aire libre y permanecer en el interior en un ambiente con clima controlado, si es posible, y evitar ambientes contaminados durante
infecciones virales (Evidencia D).

Evitar alimentos y productos químicos alimentarios

La alergia alimentaria como factor agravante del asma es poco común y se presenta principalmente en niños pequeños. La alergia alimentaria confirmada es
un factor de riesgo de mortalidad relacionada con el asma.100

Las sustancias químicas alimentarias, ya sean naturales o añadidas durante el procesamiento, también pueden desencadenar síntomas de asma, especialmente
cuando el asma está mal controlada. Los sulfitos (conservantes comunes de alimentos y medicamentos presentes en alimentos como patatas procesadas,
camarones, frutos secos, cerveza y vino) se han relacionado con frecuencia con exacerbaciones graves de asma.³⁰⁵
Sin embargo, la probabilidad de una reacción depende de la naturaleza del alimento, el nivel y la forma del sulfito residual, la sensibilidad del paciente y el
mecanismo de la reacción inducida por el sulfito.305 Hay poca evidencia que respalde cualquier papel general de otras sustancias dietéticas, incluido el benzoato,
el colorante amarillo, la tartrazina y el glutamato monosódico en el empeoramiento del asma.

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Consejo

• Pregunte a las personas con asma sobre los síntomas asociados con cualquier alimento específico (Evidencia D).

• No se debe recomendar evitar alimentos a menos que se haya demostrado claramente una alergia o sensibilidad a sustancias químicas alimentarias.
demostrado (Evidencia D), generalmente mediante provocaciones orales cuidadosamente supervisadas.100

• Los pacientes con alergia alimentaria sospechada o confirmada deben ser derivados para recibir asesoramiento experto sobre el tratamiento de la alergia.
asma y anafilaxia (Evidencia D).

• Si se confirma la alergia alimentaria, evitar el alérgeno alimentario puede reducir las exacerbaciones del asma (Evidencia D).

• Si se confirma la sensibilidad química de los alimentos, no suele ser necesario evitarla por completo y la sensibilidad a menudo...
disminuye cuando mejora el control general del asma (Evidencia D).247

3. Estrategias no farmacológicas (adultos, adolescentes, niños de 6 a 11 años) 65

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REMISIÓN PARA ASESORAMIENTO DE EXPERTOS

En la mayoría de los pacientes, el asma suele tratarse en atención primaria, pero algunas situaciones clínicas justifican la derivación a un especialista para obtener
asesoramiento sobre diagnóstico y/o tratamiento (Recuadro 3­8). Esta lista se basa en el consenso. Las indicaciones para la derivación pueden variar, ya que el
nivel en el que se presta principalmente la atención del asma (atención primaria o atención especializada) varía considerablemente entre países.

Recuadro 3­8. Indicaciones para considerar la derivación a un especialista, cuando esté disponible.

Dificultad para confirmar el diagnóstico de asma

• El paciente presenta síntomas de infección crónica o características que sugieren una causa cardíaca u otra causa no pulmonar (Cuadro 1­3, pág. 27) (se
recomienda derivación inmediata).

• El diagnóstico no es claro, incluso después de un ensayo de terapia con ICS o corticosteroides sistémicos.

• El paciente presenta características tanto de asma como de EPOC y existen dudas sobre las prioridades del tratamiento.

Sospecha de asma ocupacional

• Derivar para pruebas de confirmación e identificación del agente sensibilizante o irritante, y asesoramiento específico sobre
Eliminación de la exposición y tratamiento farmacológico. Consulte las directrices específicas65 para obtener más información.

Asma persistente o gravemente incontrolada o con exacerbaciones frecuentes

• Los síntomas siguen sin controlarse o el paciente presenta exacerbaciones continuas o una función pulmonar baja a pesar del tratamiento correcto.
Técnica de inhalación y buena adherencia al tratamiento del paso 4 (ICS­LABA de dosis media, Recuadro 4­6, pág. 77). Antes de la derivación, según el
contexto clínico, identificar y tratar los factores de riesgo modificables (Recuadro 2­2, pág. 37; Recuadro 3­5, pág. 56) y las comorbilidades (Sección 6, pág.
117).

• El paciente utiliza con frecuencia atención médica relacionada con el asma, por ejemplo, múltiples visitas al departamento de emergencias o visitas urgentes a atención primaria.
MATERIAL CON DERECHOS DE AUTOR: NO COPIAR NI DISTRIBUIR
• Para obtener más información, consulte la Sección 8 (pág. 139) sobre asma difícil de tratar y grave, incluido un árbol de decisiones.

Cualquier factor de riesgo de muerte relacionada con el asma (véase el Recuadro 9­1, pág. 161)

• Ataque de asma casi fatal (ingreso a UCI o ventilación mecánica para asma) en cualquier momento en el pasado

• Anafilaxia o alergia alimentaria sospechada o confirmada en un paciente con asma

Evidencia o riesgo de efectos secundarios significativos del tratamiento

• Efectos secundarios significativos del tratamiento.

• Necesidad de uso de corticosteroides orales a largo plazo

• Cursos frecuentes de corticosteroides orales (por ejemplo, dos o más cursos al año)

Síntomas que sugieren complicaciones o subtipos de asma

• p. ej., enfermedad respiratoria exacerbada por aspirina (p. 128); aspergilosis broncopulmonar alérgica (ABPA) (p. 129)

Razones adicionales para la derivación en niños de 6 a 11 años

• Dudas sobre el diagnóstico del asma, por ejemplo, los síntomas respiratorios no responden bien al tratamiento en un niño.
que nació prematuramente

• Síntomas o exacerbaciones que permanecen sin control a pesar de la administración de dosis medias de ICS (Cuadro 4­2B, pág. 71) con tratamiento correcto.
Técnica de inhalación y buena adherencia

• Sospechosos de efectos secundarios del tratamiento (por ejemplo, retraso del crecimiento)

• Preocupaciones sobre el bienestar o el bienestar del niño

EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; DE: servicio de urgencias; UCI: unidad de cuidados intensivos; CSI: corticosteroide inhalado;
LABA: agonista beta2 de acción prolongada . Para indicaciones de derivación en niños de 0 a 5 años, véase la pág. 189.

66 3. Estrategias no farmacológicas (adultos, adolescentes, niños de 6 a 11 años)

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4. Medicamentos y regímenes de tratamiento para adultos, adolescentes

y niños de 6 a 11 años

PUNTOS CLAVE

Por razones de seguridad, la GINA no recomienda el tratamiento del asma en adultos, adolescentes ni niños de 6 a 11 años solo con agonistas beta2 de acción
corta (SABA). En su lugar, deben recibir tratamiento con corticosteroides inhalados (ICS) para reducir el riesgo de exacerbaciones graves y controlar los síntomas.

El tratamiento con ICS puede administrarse con el tratamiento diario regular o, en adultos y adolescentes con síntomas de asma menos frecuentes que los diarios
y función pulmonar normal o levemente reducida, con ICS­formoterol en dosis bajas según sea necesario para el alivio de los síntomas. En el caso de niños con
poca probabilidad de adherencia al tratamiento de mantenimiento con ICS, el ICS puede administrarse junto con su medicamento de rescate SABA.

La prevención de las exacerbaciones graves es una alta prioridad en todos los pasos del tratamiento, para reducir el riesgo y la carga para los pacientes y
la carga para el sistema de salud, y para reducir la necesidad de corticosteroides orales (OCS), que tienen efectos adversos acumulativos a largo plazo.

Las tablas de dosis bajas, medias o altas de ICS no representan una potencia equivalente. Si un paciente cambia de un medicamento a otro, vigile la
estabilidad del asma.

Pistas de tratamiento para adultos y adolescentes

Para mayor claridad, la figura del tratamiento para adultos y adolescentes muestra dos “trayectorias”, basadas en gran medida en la elección del fármaco de alivio.
El tratamiento puede aumentar o disminuir dentro de un programa usando el mismo analgésico en cada paso, o el tratamiento puede cambiarse entre
programas, según las necesidadesMATERIAL CON
de cada paciente. DERECHOS DE AUTOR: NO COPIAR NI DISTRIBUIR

La vía 1, en la que el fármaco de rescate es un ICS­formoterol en dosis bajas, es el enfoque preferido recomendado por la GINA. Cuando un paciente presenta
síntomas de asma en cualquier etapa, utiliza ICS­formoterol en dosis bajas según sea necesario para el alivio sintomático. En las etapas 3 a 5, también toma ICS­
formoterol como tratamiento diario regular. Este enfoque es preferible porque reduce el riesgo de exacerbaciones graves, en comparación con el uso de un fármaco
de rescate SABA, con un control sintomático similar, y por la simplicidad para pacientes y médicos al necesitar un solo medicamento durante las etapas
1 a 4 del tratamiento.

Los medicamentos y las dosis para la vía 1 se explican en el Recuadro 4­8, pág. 84, incluyendo la dosis máxima diaria recomendada de formoterol (con
ICS) para cada formulación. Con base en la amplia evidencia con budesonida­formoterol, la GINA sugiere que se aplique la misma dosis máxima diaria para
beclometasona­formoterol.

El paso 2, en el que el medicamento de rescate es un ICS­SABA o un SABA, es una alternativa si el paso 1 no es posible o si el paciente se encuentra estable,
con buena adherencia al tratamiento y sin exacerbaciones en el último año con su terapia actual. En el paso 1, el paciente toma un SABA y un ICS de dosis
baja juntos para el alivio de los síntomas (en combinación si está disponible, o con el ICS tomado inmediatamente después del SABA). En los pasos 2 a 5,
el medicamento de rescate es un SABA o una combinación de ICS­SABA. Antes de considerar un medicamento de rescate con SABA, considere si es probable
que el paciente se adhiera a su tratamiento con ICS, ya que una mala adherencia (con el consiguiente tratamiento solo con SABA) aumentará el riesgo de
exacerbaciones.

Pasos 1 y 2 para adultos y adolescentes

Pista 1: (Pasos 1­2 combinados) En adultos y adolescentes que fueron considerados por su médico con asma leve y que tomaban SABA solo o tenían asma
controlada con ICS de dosis baja diaria o antagonista del receptor de leucotrienos (LTRA), el tratamiento con ICS­formoterol de dosis baja solo según sea
necesario redujo el riesgo de exacerbaciones graves y visitas al departamento de emergencias u hospitalizaciones en aproximadamente dos tercios, en
comparación con el tratamiento solo con SABA. El ICS­formoterol de dosis baja solo según sea necesario redujo el riesgo de visitas al departamento de
emergencias y hospitalizaciones, en comparación con el ICS diario, sin diferencia clínicamente importante en el control de los síntomas. En pacientes que
previamente usaban SABA solo, el ICS­formoterol de dosis baja según sea necesario también redujo significativamente el riesgo de exacerbaciones graves
que requirieran OCS, en comparación con el ICS diario.

4. Medicamentos (adultos, adolescentes, niños de 6 a 11 años) 67

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Vía 2: El tratamiento con ICS a dosis bajas diarias regulares más SABA a demanda (Paso 2), si se administra, es altamente eficaz para reducir los síntomas del asma
y el riesgo de exacerbaciones, hospitalización y fallecimiento relacionadas con el asma, en comparación con el uso solo de SABA. Sin embargo, la adherencia al
tratamiento de mantenimiento con ICS en la comunidad es deficiente, lo que aumenta el riesgo de exacerbaciones en los pacientes que solo toman SABA. Para pacientes
con síntomas poco frecuentes, que probablemente presenten una adherencia muy baja, la combinación de ICS y SABA a demanda, con inhaladores separados o
combinados, es la mejor opción para el Paso 1 de la Vía 2. No obstante, la evidencia que respalda esta opción de tratamiento se limita a estudios pequeños sin la
potencia estadística suficiente para detectar diferencias en las tasas de exacerbaciones.

Considere aumentar la dosis si el asma continúa sin control a pesar de una buena adherencia y una buena técnica de inhalación.

Antes de considerar cualquier paso adelante, primero confirme que los síntomas se deben al asma e identifique y aborde problemas comunes como
la técnica del inhalador, la adherencia, la exposición a alérgenos y la multimorbilidad; brinde educación al paciente.

Para adultos y adolescentes, el tratamiento de elección para el Paso 3 es el régimen de la Etapa 1 con dosis bajas de ICS­formoterol como terapia de mantenimiento y
alivio (TMA). Esto reduce el riesgo de exacerbaciones graves, con un control de los síntomas similar o mejor, en comparación con el tratamiento de mantenimiento
que utiliza una combinación de un ICS y un beta2­ de acción prolongada.
Agonista de acción prolongada (LABA) como tratamiento de control, más SABA según sea necesario. De ser necesario, la dosis de mantenimiento de ICS­formoterol
puede aumentarse a media (es decir, Paso 4) incrementando el número de inhalaciones de mantenimiento. La terapia de mantenimiento de la arteria pulmonar (MART)
también es una opción de tratamiento preferida en los Pasos 3 y 4 para niños de 6 a 11 años, con un inhalador de ICS­formoterol de dosis más baja.

El ICS­formoterol no debe utilizarse como tratamiento de alivio en pacientes que toman un tratamiento de mantenimiento con ICS­LABA diferente, porque falta evidencia
clínica sobre su seguridad y eficacia.

Otras opciones del Paso 3 para adultos y adolescentes en el Nivel 2, y en niños, incluyen ICS­LABA de mantenimiento más SABA a demanda o más ICS­SABA a demanda
(si está disponible) o, para niños de 6 a 11 años, ICS de dosis media más SABA a demanda. En niños, pruebe otras opciones de control en el mismo paso antes de
avanzar a un nivel superior.

Bajar para encontrar el tratamiento mínimo efectivo

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Una vez que se haya logrado un buen control del asma y se haya mantenido durante 2 a 3 meses, considere reducir la dosis gradualmente hasta encontrar el tratamiento
más bajo para el paciente que controle tanto los síntomas como las exacerbaciones.

Proporcionar al paciente un plan de acción escrito contra el asma, vigilarlo de cerca y programar una visita de seguimiento.

No retire por completo los ICS a menos que sea necesario temporalmente para confirmar el diagnóstico de asma.

Para todos los pacientes con asma, brindar educación sobre el asma y capacitación en habilidades esenciales.

Tras elegir el tipo de medicamento adecuado para el paciente, la elección del inhalador depende de los inhaladores disponibles para ese medicamento, de cuáles puede usar
correctamente tras la capacitación y de su impacto ambiental. Revise la técnica de inhalación con frecuencia.

Proporcionar capacitación sobre el uso de inhaladores: esto es esencial para que los medicamentos sean efectivos, pero la técnica a menudo es incorrecta.

Fomentar la adherencia a la medicación que contenga ICS, incluso cuando los síntomas sean poco frecuentes.

Proporcionar capacitación en autogestión del asma (automonitoreo de los síntomas y/o flujo espiratorio máximo (PEF), plan de acción escrito para el asma y revisión médica
regular) para controlar los síntomas y minimizar el riesgo de exacerbaciones.

Para pacientes con uno o más factores de riesgo de exacerbaciones

Recetar medicamentos que contengan ICS, preferentemente de las opciones de la vía 1, es decir, con ICS­formoterol en dosis bajas según sea necesario como analgésico;
proporcionar un plan de acción escrito para el asma y organizar revisiones con mayor frecuencia que para los pacientes de menor riesgo.

Identificar y abordar los factores de riesgo modificables (por ejemplo, tabaquismo, baja función pulmonar, uso excesivo de SABA).

Considere estrategias e intervenciones no farmacológicas para ayudar a controlar los síntomas y reducir el riesgo (por ejemplo, consejos para dejar de fumar,
ejercicios de respiración, algunas estrategias de evitación).

Asma grave y difícil de tratar (véase Sección 8, pág. 139)

Los pacientes que tienen un control deficiente de los síntomas y/o exacerbaciones, a pesar del tratamiento con ICS­LABA en dosis medias o altas, deben ser evaluados
para determinar los factores contribuyentes y se debe optimizar el tratamiento del asma.

68 4. Trayectos de tratamiento y medicación (adultos, adolescentes)

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Si los problemas continúan o el diagnóstico es incierto, derivar al paciente a un centro especializado para una evaluación fenotípica y considerar
una terapia complementaria, incluidos productos biológicos.

Inmunoterapia con alérgenos

La inmunoterapia específica contra alérgenos puede considerarse como terapia complementaria para pacientes con asma que tienen sensibilización
clínicamente significativa a los aeroalérgenos y asma estable pero no bien controlada.

Para todos los pacientes, utilice su propio criterio profesional y verifique siempre los criterios de elegibilidad y de pago locales.

CATEGORÍAS DE MEDICAMENTOS PARA EL ASMA

Las opciones farmacológicas para el tratamiento a largo plazo del asma se dividen en las siguientes categorías principales (Cuadro 4­1, pág. 70):

• Medicamentos de control: En el pasado, este término se refería principalmente a medicamentos que contenían ICS que se usaban para reducir la
inflamación de las vías respiratorias, controlar los síntomas y reducir riesgos como las exacerbaciones y las reacciones adversas asociadas.
Disminución de la función pulmonar.123 En la vía 1 de GINA, el tratamiento de control se administra mediante un antiinflamatorio de alivio (AIR), ICS­
formoterol en dosis bajas, que se toma cuando se presentan los síntomas y antes del ejercicio o la exposición a alérgenos; en los pasos 3 a 5, el
paciente también recibe tratamiento de control de mantenimiento como ICS­formoterol una o dos veces al día. Esto se denomina «terapia de
mantenimiento y alivio» (MART). La dosis y la pauta de los medicamentos de control deben optimizarse para minimizar el riesgo de efectos secundarios,
incluido el riesgo de necesitar corticosteroides orales.

Medicamentos de rescate: A todos los pacientes se les debe proporcionar un inhalador de rescate para el alivio de los síntomas irruptivos según sea
necesario, incluso durante el empeoramiento del asma o las exacerbaciones. También se recomiendan para la prevención a corto plazo de la
broncoconstricción inducida por el ejercicio.

Los analgésicos incluyen los antiinflamatorios de alivio ICS­formoterol e ICS­SABA, y SABA. La combinación de ICS­LABA con LABA sin formoterol
no puede utilizarse como analgésico de alivio debido a su inicio de acción más lento (p. ej., ICS­salmeterol) o a su falta de seguridad o
eficacia con un uso más de una vez al día (p. ej., ICS­vilanterol, ICS­indacaterol). El ICS­formoterol no debe utilizarse como analgésico de
alivio en pacientes que toman ICS­LABA de mantenimiento con un LABA sin formoterol.³⁰⁶
MATERIAL CON DERECHOS DE AUTOR: NO COPIAR NI DISTRIBUIR

El uso excesivo de SABA (por ejemplo, dispensar tres o más cartuchos de 200 dosis en un año, lo que corresponde a un uso promedio mayor a diario)
se asocia con un mayor riesgo de exacerbaciones del asma, en comparación con 0 a 2 cartuchos/año. 92,93
El SABA regular también aumenta el riesgo de un control deficiente de los síntomas.307

• Terapias complementarias, incluso para pacientes con asma grave (Sección 8, pág. 139).

En comparación con los medicamentos utilizados para otras enfermedades crónicas, la mayoría de los utilizados para el tratamiento del asma presentan
ratios terapéuticos muy favorables. Véase el Recuadro 4­2 (pág. 71) para dosis bajas, medias y altas de ICS.

4. Medicamentos (adultos, adolescentes, niños de 6 a 11 años) 69

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Recuadro 4­1. Terminología de los medicamentos para el asma

Término Definición Notas

Mantenimiento Tratamiento del asma que es Medicamentos diseñados para usarse de forma continua, incluso cuando la persona no
tratamiento prescrito para uso diario (o de presenta síntomas de asma. Algunos ejemplos incluyen medicamentos que contienen ICS
forma programada (ICS, ICS­LABA, ICS­LABA­LAMA), LTRA* y terapia biológica.
regularmente)

El término “mantenimiento” describe la frecuencia de administración prescrita, no

una clase particular de medicamento para el asma.

Controlador Medicamentos dirigidos a ambos Anteriormente, el término "controlador" se utilizaba principalmente para los
dominios del control del asma medicamentos que contenían ICS y que se recetaban para el tratamiento diario regular, por
(control de los síntomas y lo que "controlador" y "mantenimiento" se convirtieron prácticamente en sinónimos. Sin
riesgo futuro) embargo, esto se volvió confuso tras la introducción de los analgésicos combinados
que contenían ICS para uso según necesidad.

Para evitar confusiones, se han sustituido, según corresponda, “tratamiento que contiene
ICS” y “tratamiento de mantenimiento” cuando el significado pretendido no estaba claro.

Relevista Inhalador para el asma tomado como A veces llamados inhaladores de rescate. Además de usarse para aliviar los
Necesario para un alivio rápido de síntomas, los inhaladores de rescate también pueden usarse antes del ejercicio para prevenir
los síntomas del asma. los síntomas del asma inducidos por el ejercicio.

Incluye SABA (p. ej., salbutamol [albuterol], terbutalina, ICS­salbutamol), ICS­

formoterol según sea necesario y ICS­SABA según sea necesario.

Los analgésicos que contienen SABA no deben utilizarse para el uso de

mantenimiento regular ni para tomarse cuando la persona no tiene síntomas de asma
(excepto antes de hacer ejercicio).
MATERIAL CON DERECHOS DE AUTOR: NO COPIAR NI DISTRIBUIR
Inhalador de alivio que Incluye combinaciones de budesonida­formoterol, beclometasona­formoterol y ICS­
contiene una dosis baja salbutamol. Los pacientes también pueden usar AIR según sea necesario.
Analgésico
antiinflamatorio (AIR) ICS y un broncodilatador de Antes del ejercicio o la exposición a alérgenos para prevenir los síntomas del asma y la
acción rápida broncoconstricción. Los LABA sin formoterol en combinación con ICS no pueden utilizarse
como analgésicos de rescate. El ICS­formoterol no debe utilizarse como analgésico de
rescate junto con ICS­LABA sin formoterol de mantenimiento (p. 69).306

El efecto antiinflamatorio del ICS­formoterol según sea necesario se demostró

mediante la reducción de FeNO en varios estudios.195,196,308

Algunos antiinflamatorios de alivio pueden usarse según sea necesario en los Pasos 1 y
2 como único tratamiento para el asma, sin tratamiento de mantenimiento (tratamiento
"solo con AIR" ). Casi toda la evidencia al respecto se refiere a ICS­formoterol. Algunas
combinaciones de ICS­formoterol pueden usarse tanto como tratamiento de mantenimiento

como de alivio en los Pasos 3 a 5 (véase MART, más adelante). Para conocer los
medicamentos y las dosis, véase el Recuadro 4­8 (pág. 84).

Mantenimiento­ Régimen de tratamiento en La terapia de mantenimiento y alivio ( MART ) solo se puede usar con inhaladores
terapia de alivio el que el paciente utiliza un combinados de ICS y formoterol, como budesonida­formoterol y beclometasona­formoterol.
Inhalador de ICS­formoterol También se pueden usar otros inhaladores de ICS y formoterol, pero las combinaciones
del dolor
(MERCADO) todos los días (dosis de de ICS con LABA sin formoterol, o ICS­SABA, no se pueden usar para la MART. La MART
mantenimiento) y también usa la también se denomina SMART (inhalador único de mantenimiento y alivio).
misma medicación según
sea necesario para el alivio de los terapia); el significado es el mismo. Para medicamentos y dosis, véase el Recuadro 4­8
síntomas del asma (dosis de alivio) (pág. 84).

*Si se prescriben LTRA, informe al paciente o cuidador sobre el riesgo de efectos adversos neuropsiquiátricos.309
AIR: antiinflamatorio de alivio; FeNO: óxido nítrico exhalado fraccionado; ICS: corticosteroide inhalado; LABA: agonista beta2 de acción prolongada ; LAMA:
antagonista muscarínico de acción prolongada; LTRA: antagonista del receptor de leucotrienos; MART: terapia de mantenimiento y alivio con ICS­
formoterol; SABA: agonista beta2 de acción corta .

70 4. Trayectos de tratamiento y medicación (adultos, adolescentes)

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Recuadro 4­2. Dosis diarias medidas bajas, medias y altas de corticosteroides inhalados (solos o con LABA)

Esta no es una tabla de equivalencias, sino dosis diarias totales sugeridas para las opciones de ICS de dosis “baja”, “media” y “alta” para adultos/
adolescentes (Recuadro 4­6, pág. 77) y niños de 6 a 11 años (Recuadro 4­12, pág. 96), basadas en la información del producto.

La tabla NO implica equivalencia de potencia. Por ejemplo, si se cambia el tratamiento de una dosis "media" de un ICS a una dosis "media" de
otro ICS, esto podría representar una disminución (o un aumento) de la potencia, y el asma del paciente podría volverse inestable (o podría tener
un mayor riesgo de efectos adversos).

Se debe monitorizar la estabilidad del asma del paciente tras cualquier cambio de tratamiento o dispositivo inhalador. Las dosis y la
potencia también pueden variar según el país, dependiendo de los productos locales, los dispositivos inhaladores, el etiquetado regulatorio
y las directrices clínicas o, en el caso de un producto, de la adición de un LAMA a un ICS­LABA.310

Los ICS a dosis bajas proporcionan la mayor parte del beneficio clínico en la mayoría de los pacientes con asma. Sin embargo,
la respuesta a los ICS varía entre pacientes, por lo que algunos pacientes pueden necesitar ICS a dosis medias si su asma no está
controlada o si presentan exacerbaciones persistentes, a pesar de una buena adherencia y una técnica correcta con ICS a dosis bajas (con o sin
LABA). Muy pocos pacientes necesitan ICS a dosis altas (en combinación con LABA o por separado), y su uso a largo plazo se asocia a un mayor
riesgo de efectos secundarios locales y sistémicos, que debe sopesarse con los posibles beneficios. El momento de administración de la
medicación también influye en los resultados, especialmente en las exacerbaciones, como se observó con un antiinflamatorio de alivio en la
Guía 1 de GINA. Para conocer los medicamentos y las dosis de la Guía 1, véase el Recuadro 4­8, pág. 84.

Las dosis diarias de esta tabla se muestran como dosis medidas. Consulte la información del producto para conocer las dosis administradas.

Dosis diaria total de ICS (mcg) –

Corticosteroides inhalados (solos o en combinación con LABA) ver notas arriba
Bajo Medio Alto

Adultos y adolescentes (12 años o más)

Dipropionato de beclometasona (pMDI, partícula estándar, HFA) 200–500 >500–1000 >1000

Dipropionato de beclometasona (DPI o pMDI, partículas extrafinas, 100–200 >200–400 >400

MATERIAL CON DERECHOS DE HFA)
AUTOR: NO COPIAR NI DISTRIBUIR
Budesonida (DPI o pMDI, partícula estándar, HFA) 200–400 >400–800 >800

Ciclesonida (pMDI, partícula extrafina, HFA) 80–160 >160–320 >320

Furoato de fluticasona (DPI) 100 200

propionato de fluticasona (DPI) 100–250 >250–500 >500

Propionato de fluticasona (pMDI, partícula estándar, HFA) 100–250 >250–500 >500

Furoato de mometasona (DPI) Depende del dispositivo DPI: consulte la información

del producto

Furoato de mometasona (pMDI, partícula estándar, HFA) 200–400 >400

Niños de 6 a 11 años: consulte las notas anteriores (para niños de 5 años o menos, consulte el Recuadro 11­3, pág. 195)

Dipropionato de beclometasona (pMDI, partícula estándar, HFA) 100–200 >200–400 >400

Dipropionato de beclometasona (pMDI, partícula extrafina, HFA) 50–100 >100–200 >200

Budesonida (DPI o pMDI, partícula estándar, HFA) 100–200 >200–400 >400

Budesonida (nebulosas) 250–500 >500–1000 >1000

Ciclesonida (pMDI, partícula extrafina*, HFA) 80 >80–160 >160

Furoato de fluticasona (DPI) 50 n/A

propionato de fluticasona (DPI) 50–100 >100–200 >200

Propionato de fluticasona (pMDI, partícula estándar, HFA) 50–100 >100–200 >200

Furoato de mometasona (pMDI, partícula estándar, HFA) 100 200

DPI: inhalador de polvo seco; HFA: propelente de hidrofluoroalcano; ICS: corticosteroides inhalados; LABA: agonista beta2 de acción prolongada ; pMDI: inhalador presurizado
de dosis medida. La administración de ICS mediante pMDI debe realizarse preferiblemente con una cámara espaciadora.

Para nuevas preparaciones, incluyendo ICS genéricos, se debe revisar cuidadosamente la información del fabricante, ya que los productos que contienen la misma molécula
podrían no ser clínicamente equivalentes. Los inhaladores combinados que incluyen un antagonista muscarínico de acción prolongada (LAMA) pueden tener diferentes dosis de
ICS; consulte la información del producto.

4. Medicamentos (adultos, adolescentes, niños de 6 a 11 años) 71

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MEDICAMENTOS QUE CONTIENEN ICS

¿Por qué se debe iniciar el tratamiento con medicamentos que contengan ICS desde el momento del diagnóstico de asma?

Para obtener los mejores resultados, el tratamiento con ICS debe iniciarse al momento del diagnóstico de asma (o lo antes posible después). A todos los pacientes
también se les debe proporcionar un inhalador de rescate para el alivio rápido de los síntomas, preferiblemente un antiinflamatorio de rescate (AIR).

GINA recomienda medicamentos que contengan ICS desde el diagnóstico por varias razones:

• El ICS­formoterol en dosis bajas según sea necesario reduce el riesgo de exacerbaciones graves y visitas al departamento de emergencias u hospitalizaciones en un
65%, en comparación con el tratamiento solo con SABA.191 Este régimen de alivio antiinflamatorio (solo AIR) reduce significativamente las exacerbaciones
graves independientemente de la frecuencia de síntomas basales del paciente, la función pulmonar, el historial de exacerbaciones o el perfil inflamatorio
(eosinófilos en sangre altos o bajos o FeNO). 195,196

• Iniciar el tratamiento solo con SABA capacita a los pacientes para considerarlo como su principal tratamiento para el asma y aumenta la
Riesgo de mala adherencia cuando posteriormente se prescriben ICS diariamente.

• El inicio temprano de ICS en dosis bajas en pacientes con asma conduce a una mayor mejora en la función pulmonar que si los síntomas han estado presentes
durante más de 2 a 4 años.311,312 Un estudio mostró que después de este tiempo, se requirieron dosis más altas de ICS y se logró una función pulmonar
más baja.312

• Los pacientes que no toman ICS y experimentan una exacerbación grave tienen un mayor deterioro a largo plazo de la función pulmonar que los que toman
ICS.123

• Para pacientes con asma ocupacional, la retirada temprana de la exposición al agente sensibilizante y la
El tratamiento con ICS aumenta la probabilidad de resolución de los síntomas y mejora la función pulmonar y la hiperreactividad de las vías respiratorias.65,66

Para adultos y adolescentes, las opciones recomendadas para el tratamiento inicial del asma, basadas en la evidencia (cuando esté disponible) y el consenso, se
enumeran en el Recuadro 4­4 (pág. 75) MATERIAL
y se muestran en
CONel Recuadro 4­5 (pág. DE
DERECHOS 76). El tratamiento
AUTOR: NOpara adultos y adolescentes
COPIAR NI DISTRIBUIRse presenta en dos secciones,
según el inhalador de rescate (Recuadro 4­6, pág. 77).

Para los niños de 6 a 11 años, las recomendaciones sobre el tratamiento inicial se muestran en el Recuadro 4­10 (pág. 94) y el Recuadro 4­11 (pág. 95).

Se debe revisar la respuesta del paciente y reducir el tratamiento una vez que se logre un buen control.
En el Cuadro 4­12 (pág. 96) se encuentran recomendaciones para un enfoque gradual del tratamiento continuo.

¿FeNO ayuda a decidir si se debe iniciar o no un ICS?

En estudios limitados principalmente a pacientes adultos no fumadores, la concentración fraccional de óxido nítrico exhalado (FeNO) >50 partes por mil
millones (ppb) se asoció con una buena respuesta sintomática a corto plazo (semanas) a los ICS.313,314
Sin embargo, estos estudios no examinaron el riesgo a largo plazo de exacerbaciones, y la relación entre FeNO y otros biomarcadores de tipo 2 se pierde en pacientes
obesos. 22,48 En dos estudios de 12 meses en pacientes con asma leve o que tomaban SABA solo, las exacerbaciones graves se redujeron con ICS­formoterol en
dosis baja según necesidad versus SABA según necesidad y versus ICS de mantenimiento, independientemente de las características inflamatorias basales, incluido

FeNO.195,196

Varios factores se asocian con la variación en los niveles de FeNO entre pacientes y dentro de ellos.50 Consulte la descripción general de biomarcadores para
obtener más detalles (pág. 216).

Por consiguiente, en pacientes con diagnóstico o sospecha de asma, una FeNO elevada puede justificar la decisión de iniciar un tratamiento con ICS, pero una FeNO
baja no puede utilizarse para decidir en contra del tratamiento con ICS. Con base en la evidencia previa y actual, la GINA recomienda el tratamiento con ICS­
formoterol en dosis bajas según sea necesario (preferible) o con ICS en dosis bajas diarias más SABA según sea necesario (alternativa) para todos los adultos y
adolescentes con asma leve, a fin de reducir el riesgo de asma grave.
exacerbaciones.6,195,196,315,316

Elección de medicamento, dispositivo y dosis

En la práctica clínica, la elección del medicamento, el dispositivo y la dosis de mantenimiento y de rescate para cada paciente debe basarse en la evaluación del
control de los síntomas, los factores de riesgo, los inhaladores disponibles para la clase de medicamento pertinente, cuáles de estos puede usar el paciente
correctamente tras la capacitación, su coste, su impacto ambiental y la probable adherencia al tratamiento. Para más detalles sobre la elección del inhalador, véase la
Sección 5 (pág. 108) y el Recuadro 5­1 (pág. 109).

72 4. Trayectos de tratamiento y medicación (adultos, adolescentes)

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Monitorizar la respuesta al tratamiento y cualquier efecto secundario, y ajustar la dosis según corresponda (Recuadro 4­6, pág. 77). Actualmente,
no existe suficiente evidencia de buena calidad que respalde el uso de aerosoles de ICS de partículas extrafinas en lugar de otros.317

Una vez que se haya mantenido un buen control de los síntomas durante 2­3 meses, y si el paciente no ha presentado exacerbaciones, el
tratamiento del asma puede reducirse gradualmente hasta alcanzar la dosis mínima necesaria para mantener un buen control de los
síntomas y minimizar el riesgo de exacerbaciones, a la vez que se reduce la posibilidad de efectos secundarios (Recuadro 4­6, pág. 77). En
pacientes con asma grave que han tenido una buena respuesta a la terapia biológica, se recomienda un período más largo de estabilidad antes de
reducir la dosis de ICS, y primero se debe reducir y suspender los corticosteroides orales. Se ofrecen más detalles en la Sección 8, pág. 139. Si se
considera una dosis diaria alta de ICS (excepto por períodos cortos), se debe derivar al paciente para que reciba evaluación y asesoramiento
especializado, siempre que sea posible (Sección 8, pág. 139).

La GINA recomienda que todos los adultos y adolescentes, así como todos los niños de 6 a 11 años, reciban medicación con ICS,
incorporada a su tratamiento de mantenimiento o antiinflamatorio de alivio, como parte del manejo personalizado del asma. Para adultos y
adolescentes, las opciones de tratamiento se muestran en el Recuadro 4­6 (pág. 77) y, para niños de 6 a 11 años, en el Recuadro 4­12 (pág. 96).
Los profesionales clínicos deben verificar los criterios de elegibilidad y los criterios de financiación locales antes de recetar.

Ajuste del tratamiento actual del asma en adultos, adolescentes y niños de 6 a 11 años
Una vez iniciado el tratamiento del asma (Recuadro 4­4, Recuadro 4­5, Recuadro 4­10 y Recuadro 4­11, pág. 75), las decisiones sobre el tratamiento
continuo se basan en un ciclo personalizado de evaluación, ajuste del tratamiento y revisión de la respuesta. Para cada paciente, además del
tratamiento de los factores de riesgo modificables, la medicación para el asma puede ajustarse gradualmente (adultos y adolescentes:
Recuadro 4­6, pág. 77; niños de 6 a 11 años: Recuadro 4­12, pág. 96) para lograr un buen control de los síntomas y minimizar el riesgo futuro
de exacerbaciones, limitación persistente del flujo aéreo y efectos secundarios de la medicación. Una vez mantenido un buen control del asma durante
2­3 meses, el tratamiento puede reducirse gradualmente hasta encontrar el tratamiento mínimo eficaz para el paciente (Recuadro 4­13, pág. 102).

Los antecedentes étnicos y raciales de las personas pueden estar asociados con diferentes respuestas al tratamiento. Estas no están
necesariamente asociadas con diferencias genéticas.³¹⁸ Es probable que los factores contribuyentes sean multifactoriales, incluyendo
diferencias en la exposición, desventaja social, dieta y comportamiento de búsqueda de salud.
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Si un paciente presenta síntomas persistentes no controlados y/o exacerbaciones a pesar de 2 a 3 meses de tratamiento con ICS, evalúe
y corrija los siguientes problemas comunes antes de considerar cualquier incremento en el tratamiento:

• Técnica de inhalación incorrecta

• Mala adherencia

• Exposición persistente en el hogar o el trabajo a agentes como alérgenos, humo de tabaco, contaminación del aire interior o exterior, o a
medicamentos como betabloqueantes o (en algunos pacientes) antiinflamatorios no esteroideos (AINE).

• Comorbilidades que pueden contribuir a los síntomas respiratorios y a la mala calidad de vida.

• Diagnóstico incorrecto.

A continuación se resume la evidencia que respalda las opciones de tratamiento en cada paso, primero para adultos y adolescentes y luego para niños
de 6 a 11 años.

4. Medicamentos (adultos, adolescentes, niños de 6 a 11 años) 73

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ADULTOS Y ADOLESCENTES: TRAYECTORIA DE TRATAMIENTO DEL ASMA

Los pasos a continuación se refieren a las opciones de tratamiento recomendadas para el asma que se muestran en el Recuadro 4­6 (pág. 77).
Para mayor claridad, las recomendaciones de tratamiento para adultos y adolescentes se presentan en dos módulos de tratamiento (Recuadro 4­3). Las dosis
sugeridas, bajas, medias y altas, para diversas formulaciones de ICS se muestran en el Recuadro 4­2 (pág. 71). Las opciones de medicación y las dosis para el
módulo 1 de GINA se detallan en el Recuadro 4­8 (pág. 84). Los detalles sobre los pasos de tratamiento para niños de 6 a 11 años comienzan en la pág. 94.

Recuadro 4­3. Rutas de tratamiento del asma para adultos y adolescentes

El tratamiento del asma en adultos y adolescentes consta de dos vías

Para adultos y adolescentes, la figura principal de tratamiento (Recuadro 4­6, pág. 77) muestra las opciones de tratamiento continuo en dos modalidades. La
diferencia clave radica en el medicamento utilizado para el alivio de los síntomas. En la modalidad 1 (preferible), el fármaco de rescate es formoterol, un ICS
a dosis bajas según sea necesario, y en la modalidad 2, un SABA a demanda o un ICS­SABA a demanda.

Las razones para mostrar el tratamiento en dos vías son:

• Mostrar a los médicos cómo se puede aumentar o disminuir el tratamiento utilizando el mismo analgésico en cada paso.
• porque el ICS­formoterol no puede utilizarse como analgésico en pacientes a los que se les prescribe una combinación de ICS con
LABA no formoterol, debido a la falta de evidencia sobre eficacia y seguridad (p.69).306

Pista 1: El analgésico es un ICS­formoterol en dosis bajas según sea necesario.

Este es el enfoque preferido recomendado por GINA para adultos y adolescentes, porque el uso de dosis bajas de ICS formoterol (un analgésico
antiinflamatorio [AIR]) reduce el riesgo de exacerbaciones graves, en comparación con los regímenes que usan SABA como analgésico, con un control de
los síntomas similar.

Además, el régimen de tratamiento es más sencillo: los pacientes utilizan un único medicamento para el alivio y para el tratamiento de
mantenimiento (si se prescribe), en todos los pasos del tratamiento:

• Con este enfoque, cuando un paciente en cualquier etapa del tratamiento presenta síntomas de asma, se utilizan ICS en dosis bajas.
Formoterol en un solo inhalador para el alivio de los síntomas. En los pasos 1 y 2, esto proporciona su terapia antiinflamatoria. • En los pasos 3 a
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5, los pacientes también toman formoterol (ICS) como tratamiento de mantenimiento diario; en conjunto, esto se denomina
“terapia de mantenimiento y alivio” (MART).

Los medicamentos y dosis para la pista 1 de GINA se muestran en el Cuadro 4­8 (pág. 84).

Pista 2: El relevista es SABA según sea necesario o ICS­SABA según sea necesario

Este es un enfoque alternativo si la Vía 1 no es posible, o si el asma del paciente es estable, con buena adherencia y sin exacerbaciones con su terapia actual.
Sin embargo, antes de prescribir un régimen con un medicamento de alivio SABA, considere si es probable que el paciente se adhiera a su terapia de
mantenimiento, ya que una mala adherencia aumentará el riesgo de exacerbaciones.

En el paso 1, el paciente toma un SABA y un ICS de dosis baja juntos para aliviar los síntomas cuando aparecen (en un inhalador combinado o con el
ICS tomado inmediatamente después del SABA).

En los pasos 2 a 5, se utiliza un inhalador de acción rápida (SABA) (solo) o una combinación de ICS y SABA para el alivio de los síntomas, y el
paciente toma medicación de mantenimiento con ICS regularmente todos los días. Si el inhalador de rescate y el de mantenimiento están en dispositivos
diferentes, asegúrese de que el paciente pueda usar cada inhalador correctamente.

Si cambiar entre pasos requiere un dispositivo inhalador diferente, capacite al paciente sobre cómo usar el nuevo inhalador.

Subiendo y bajando

El tratamiento puede aumentarse o disminuirse gradualmente a lo largo de una vía, utilizando el mismo fármaco de rescate en cada paso, o puede alternarse
entre vías, según las necesidades y preferencias de cada paciente. Antes de aumentar el tratamiento, verifique si existen problemas comunes, como una
técnica incorrecta de inhalación, mala adherencia al tratamiento y exposiciones ambientales, y confirme que los síntomas se deban al asma (Recuadro 2­4,
pág. 47).

Opciones de controlador adicionales

Las opciones de controlador adicionales, que se muestran debajo de los dos tratamientos, tienen indicaciones limitadas o menos evidencia de su
seguridad y/o eficacia, en comparación con los tratamientos de los tratamientos 1 y 2.
ICS: corticosteroide inhalado; SABA: agonista beta2 de acción corta

74 4. Trayectos de tratamiento y medicación (adultos, adolescentes)

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TRATAMIENTO INICIAL DEL ASMA EN ADULTOS Y ADOLESCENTES

Recuadro 4­4. Tratamiento inicial del asma en adultos y adolescentes con diagnóstico de asma.

Estas recomendaciones se basan en evidencia, cuando está disponible, y en consenso.

Síntomas de presentación Tratamiento INICIAL preferido Tratamiento INICIAL alternativo

(Pista 1) (Pista 2)

Síntomas de asma poco frecuentes, por Se toman ICS en dosis bajas siempre que se tome SABA, en
ejemplo, 1 a 2 días por semana o menos combinación o en inhaladores separados (Evidencia B).
Es muy poco probable que estos pacientes cumplan con el

ICS­formoterol en dosis bajas según tratamiento diario con ICS si se les prescribe.

sea necesario (Evidencia A)

Síntomas de asma menos de 3 a 5 días Dosis bajas de corticosteroides inhalados (es decir, tratamiento diario) más

a la semana, con función pulmonar normal SABA según sea necesario (Evidencia A). Antes de elegir esta opción,

o levemente reducida considere la probable adherencia al tratamiento diario con corticosteroides inhalados.

Síntomas de asma la mayoría de los días ICS­formoterol en dosis bajas ICS­LABA en dosis bajas más SABA según sea necesario
(por ejemplo, más de 4 días por semana); o mantenimiento y alivio (Evidencia A) o más ICS­SABA según sea
despertarse debido al asma una vez a la semana o terapia (MART) (Evidencia A) necesario (Evidencia B), o dosis media
Más o con función pulmonar reducida. de ICS más SABA según sea necesario (Evidencia A) o
Véase la pág. 81 para consideraciones más ICS­SABA según sea necesario (Evidencia B). Considere
adicionales. la probabilidad de adherencia al tratamiento de mantenimiento diario.

Síntomas de asma diarios o Terapia de mantenimiento ICS­LABA en dosis media (Evidencia D) más SABA según necesidad
despertarse por la noche con asma una y alivio con ICS­formoterol en dosis o más ICS­SABA según necesidad.
vez a la semana o más, y con baja función medias (MART) Considere la probabilidad de adherencia al tratamiento de
pulmonar o exacerbación [Link] (Evidencia D). mantenimiento diario.
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Los ICS en dosis altas más SABA según sea necesario son otra
opción (Evidencia A), pero la adherencia es peor que
con combinación ICS­LABA.

La presentación inicial del asma ocurre Tratar como en el caso de una exacerbación Tratar como en el caso de una exacerbación (Recuadro 9­4, pág.
durante una exacerbación aguda. (Recuadro 9­4, pág. 168 y Recuadro 9­6, 168 y Recuadro 9­6, pág. 172), incluyendo un ciclo corto de OCS si
pág. 172), incluyendo un ciclo corto de es grave; comenzar con una dosis media de ICS­LABA más SABA
OCS si es grave; comenzar con MART en según sea necesario (Evidencia D).
dosis media (Evidencia D).

Antes de iniciar el tratamiento de control inicial

• Registrar evidencia para el diagnóstico de asma.

• Registre el nivel de control de los síntomas y los factores de riesgo del paciente, incluida la función pulmonar (Cuadro 2­2, pág. 37).

• Considere los factores que influyen en la elección entre las opciones de tratamiento disponibles (Cuadro 3­4, pág. 54), incluso si
pacientes que probablemente se adhieran al tratamiento diario que contenga ICS, particularmente si el medicamento de alivio es SABA.

Elija un inhalador adecuado (Cuadro 5­1, pág. 109) y asegúrese de que el paciente pueda usarlo correctamente. Si se necesitan inhaladores separados, evite
dispositivos que requieran técnicas diferentes.

• Programe una cita para una visita de seguimiento.

Después de iniciar el tratamiento de control inicial

• Revise la respuesta del paciente (Cuadro 2­2, pág. 37) después de 2 a 3 meses, o antes dependiendo de la urgencia clínica.

• Consulte el Cuadro 4­6 (pág. 77) para obtener recomendaciones sobre el tratamiento continuo y otros aspectos clave de gestión.

• Verifique la adherencia y la técnica de inhalación con frecuencia.

• Reducir gradualmente el tratamiento una vez que se haya mantenido un buen control durante 3 meses (Cuadro 4­13, pág. 102).

Considere también el costo y la probabilidad de adherencia al tratamiento de mantenimiento, y verifique los criterios de elegibilidad/financiamiento locales. Consulte el
Recuadro 4­2 (pág. 71) para las dosis bajas, medias y altas de ICS, y el Recuadro 4­8 (pág. 84) para los medicamentos y dosis del Nivel 1. Consulte la lista de abreviaturas (pág. 11).

4. Trayectos de tratamiento y medicación (adultos, adolescentes) 75

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Recuadro 4­5. Diagrama de flujo para la selección del tratamiento inicial en adultos y adolescentes con diagnóstico de asma.

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Estas recomendaciones se basan en la evidencia disponible y en el consenso. Véase la lista de abreviaturas (p. 11).
Véase el Recuadro 4­2 (p. 71) para las dosis bajas, medias y altas de ICS para adultos y adolescentes.
Consulte el Recuadro 4­6 (pág. 77) para conocer los medicamentos y las dosis de la Vía 1. Consulte los criterios del pagador local.

76 4. Trayectos de tratamiento y medicación (adultos, adolescentes)

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PASOS DEL TRATAMIENTO DEL ASMA EN ADULTOS Y ADOLESCENTES

Recuadro 4­6. Manejo personalizado para adultos y adolescentes para controlar los síntomas y minimizar el riesgo futuro.

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*AIR: analgésico antiinflamatorio de alivio; Ig: inmunoglobulina; ICS: corticosteroides inhalados; HDM: antipolvo doméstico; IL: interleucina; LABA: agonista beta2 de acción prolongada; LAMA: antagonista
muscarínico de acción prolongada; MART: terapia de mantenimiento y alivio con ICS­formoterol; OCS: corticosteroide oral; SLIT: inmunoterapia sublingual; TSLP: linfopoyetina estromal tímica. †Si se
prescriben LTRA, informe al paciente o cuidador sobre el riesgo de efectos adversos neuropsiquiátricos.

Para recomendaciones sobre el tratamiento inicial del asma en adultos y adolescentes, véanse los Recuadros 4­4 (pág. 75) y 4­5 (pág. 76). Véase el Recuadro 4­2 (pág. 71) para las dosis bajas, medias y
altas de ICS para adultos y adolescentes. Véase el Recuadro 4­8 (pág. 84) para los medicamentos y dosis del grupo 1.

4. Trayectos de tratamiento y medicación (adultos, adolescentes) 77

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PISTA 1 (PREFERIDA): PASOS DE TRATAMIENTO 1 A 4 PARA ADULTOS Y ADOLESCENTES QUE UTILIZAN

Alivio de ICS­FORMOTEROL

El método 1 es el preferido por la GINA para adultos y adolescentes con asma, ya que el uso de dosis bajas de ICS formoterol (un antiinflamatorio de alivio; AIR) reduce el
riesgo de exacerbaciones graves, en comparación con regímenes que utilizan SABA como alivio, con un control de los síntomas y una función pulmonar similares.
Además, el régimen de tratamiento es más sencillo, ya que los pacientes utilizan un solo medicamento como alivio y como tratamiento de mantenimiento (si se prescribe), en
todas las etapas del tratamiento.

Con el enfoque AIR, cuando un paciente presenta síntomas de asma en cualquier etapa del tratamiento, utiliza dosis bajas de ICS­formoterol en un solo inhalador para el alivio
de los síntomas. En las etapas 1 y 2, esto proporciona su terapia antiinflamatoria. En las etapas 3 a 5, los pacientes también toman ICS formoterol como tratamiento de
mantenimiento diario; en conjunto, esto se denomina "terapia de mantenimiento y alivio".
(MART). Los detalles sobre los medicamentos y las dosis para la Vía 1 se encuentran en el Recuadro 4­8, pág. 84.

Los detalles a continuación corresponden a la Vía 1, Pasos 1 a 4. En el Paso 5, las opciones de tratamiento para las Vías 1 y 2 son similares, por lo que la información es
se muestra para ambas pistas juntas, comenzando en la pág. 91 y en la Sección 8, pág. 139.

Recuadro 4­7. Tratamiento de la vía 1 (preferible) Pasos 1 a 4 para adultos y adolescentes

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Consulte el Recuadro 4­8 (pág. 84) para obtener información sobre los medicamentos y sus dosis. AIR: antiinflamatorio de alivio; ICS: corticosteroide inhalado;
MART: terapia de mantenimiento y alivio con ICS­formoterol; SABA: agonista beta2 de acción corta.

Consulte los criterios de elegibilidad y de pago locales para las dosis y formulaciones.

Para el alivio de los síntomas con ICS­formoterol, tome una inhalación cuando sea necesario. Si los síntomas persisten después de unos minutos, puede tomar otra
dosis. Busque atención médica si necesita más de 12 inhalaciones (total de dosis de alivio y dosis de mantenimiento, si se prescriben) en un período de 24 horas.

Utilice 1 inhalación de ICS­formoterol antes del ejercicio, si es necesario, o antes de la exposición prevista al alérgeno.

Pista 1 (preferible) Tratamiento de los pasos 1 y 2 para adultos y adolescentes: combinación de dosis baja según sea necesario
ICS­formoterol

En la pista 1, pasos 1 y 2, se utiliza una combinación de dosis baja de ICS y formoterol según sea necesario para aliviar los síntomas y antes del ejercicio o antes de la exposición
prevista al alérgeno.

La información sobre los pasos 1 y 2 a continuación se combina, porque el tratamiento recomendado (ICS­formoterol en dosis baja según sea necesario) es el mismo.

78 4. Trayectos de tratamiento y medicación (adultos, adolescentes)

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En la vía 1, se recomienda el tratamiento de los pasos 1 y 2 con una combinación de ICS­formoterol en dosis bajas, solo según sea necesario, para:

• Tratamiento de reducción gradual para pacientes cuyo asma está bien controlado con terapia de mantenimiento y alivio de dosis baja con
ICS­formoterol (Evidencia D) o ICS en dosis bajas regulares con SABA según sea necesario (Evidencia A)

• Tratamiento inicial para pacientes que previamente usaban SABA solo (o con asma recién diagnosticado), con asma normal o leve
Función pulmonar reducida. Algunos factores clínicos, que se describen a continuación, pueden llevar a considerar iniciar el tratamiento en el paso 3, con una terapia de
mantenimiento y alivio con ICS­formoterol en dosis bajas.

Poblaciones estudiadas

Las poblaciones estudiadas en los grandes ensayos controlados aleatorizados de ICS­formoterol en dosis bajas según necesidad195,196,315,316
Incluyó a casi 10,000 adultos y adolescentes con asma leve, no controlada solo con SABA o controlada con dosis bajas de ICS o LTRA. En los dos estudios más grandes, se

requirió que el volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV1) posbroncodilatador fuera ≥80% del valor basal previsto. 315,316

Evidencia

El uso de ICS­formoterol en dosis bajas según sea necesario para el alivio de los síntomas (un analgésico antiinflamatorio) en adultos y adolescentes (Evidencia B) está
respaldado por evidencia de cuatro ensayos controlados aleatorios y por una revisión sistemática y un metanálisis de los cuatro estudios para varios resultados. 191 Los dos
estudios más grandes fueron doble ciego y dos fueron pragmáticos y abiertos, destinados a evaluar el tratamiento tal como se usaría en la práctica clínica, sin que los
pacientes tuvieran que tomar un inhalador de mantenimiento dos veces al día.

Los hallazgos clave con ICS­formoterol en dosis bajas según sea necesario, como se detalla a continuación, respaldan las recomendaciones de los pasos 1 y 2:

• Un estudio doble ciego a gran escala halló una reducción del 64 % en las exacerbaciones graves que requerían OCS, en comparación con el tratamiento solo con
SABA,315 con un hallazgo similar en un estudio abierto en pacientes que previamente tomaban SABA solo (Evidencia A).195 En el metanálisis Cochrane, el ICS­
formoterol en dosis baja según necesidad redujo el riesgo de exacerbaciones graves que requerían OCS en un 55 % y redujo el riesgo de visitas al departamento de
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emergencias u hospitalizaciones en un 65 %, en comparación con SABA solo (Evidencia A).191

• Dos grandes estudios doble ciego mostraron que la budesonida­formoterol según necesidad no fue inferior para las exacerbaciones graves, en comparación con los ICS
regulares.315,316 En dos ensayos controlados aleatorios abiertos, que representan la forma en que los pacientes con asma leve usarían ICS­formoterol según
necesidad en la vida real, la budesonida­formoterol según necesidad fue superior a los ICS de mantenimiento en la reducción del riesgo de exacerbaciones graves
(Evidencia A).195,196

• Una revisión Cochrane proporcionó evidencia de certeza moderada a alta de que el ICS­formoterol según sea necesario fue clínicamente efectivo en adultos y adolescentes
con asma leve, reduciendo significativamente resultados clínicos importantes, incluida la necesidad de corticosteroides orales, tasas de exacerbación grave y visitas al
departamento de emergencias o admisiones hospitalarias, en comparación con ICS diarios más SABA según sea necesario (Evidencia A).191

• En los cuatro estudios, la estrategia de ICS­formoterol en dosis bajas según necesidad se asoció con una dosis promedio de ICS sustancialmente menor que con la
estrategia de mantenimiento de ICS en dosis bajas.195,196,315,316

• Los resultados clínicos con ICS­formoterol según necesidad fueron similares en adolescentes y adultos.319

• Un análisis post hoc de un estudio315 encontró que un día con >2 dosis de budesonida­formoterol según fuera necesario redujo la
riesgo a corto plazo (21 días) de exacerbaciones graves, en comparación con la administración de terbutalina sola según sea necesario, lo que sugiere que el momento de
uso de ICS­formoterol es importante.134

• No se observaron nuevas señales de seguridad con budesonida­formoterol según necesidad en estos estudios. 195,196,315,316,320

Consideraciones para recomendar ICS­formoterol en dosis bajas solo según sea necesario como tratamiento preferido para Pasos 1 y 2

Las consideraciones más importantes para GINA fueron:

• La necesidad de prevenir exacerbaciones graves en pacientes con síntomas leves o poco frecuentes; estas pueden ocurrir con
desencadenantes impredecibles como infecciones virales, exposición a alérgenos, contaminación o estrés.

4. Trayectos de tratamiento y medicación (adultos, adolescentes) 79

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• El deseo de evitar la necesidad de ICS diarios en pacientes con asma leve, quienes en la práctica clínica a menudo están mal
adheridos al tratamiento con ICS prescrito, dejándolos expuestos a los riesgos del tratamiento con SABA solamente.321

• La mayor reducción de las exacerbaciones graves con ICS­formoterol según sea necesario, en comparación con los ICS diarios, entre
pacientes que previamente tomaban solo SABA, sin diferencias significativas para los pacientes con asma bien controlada que tomaban ICS o LTRA al
inicio.195,322

• Las diferencias muy pequeñas en el FEV1 (aproximadamente 30­50 ml), el control de los síntomas (diferencia en la puntuación del Cuestionario de
Control del Asma de 5 preguntas [ACQ­5] de aproximadamente 0,15 frente a una diferencia mínima clínicamente importante de 0,5) y los días sin
síntomas (diferencia media de 10,6 días al año) 315,316 en comparación con los ICS regulares se consideraron menos importantes. Estas diferencias no
aumentaron a lo largo de los estudios de 12 meses. La variable principal de resultado de un estudio 315
fue "semanas de asma bien controladas", pero este resultado no se consideró confiable porque se basaba en un concepto más antiguo de control del
asma y estaba sistemáticamente sesgado contra el grupo de tratamiento con ICS­formoterol según necesidad porque se permitió mucho menos ICS
en una semana para los pacientes con ICS­formoterol que para los que recibían ICS de mantenimiento antes de que la semana se clasificara como no bien
controlada.

• La reducción similar en FeNO con budesonida­formoterol según sea necesario que con ICS de mantenimiento, y la falta de
Diferencia significativa en el efecto del tratamiento con budesonida­formoterol según sea necesario según los eosinófilos basales o el FeNO basal de
los pacientes.195,196

Consideraciones para la Recomendación de la GINA contra el tratamiento del asma solo con SABA

Hubo varias consideraciones importantes para ampliar la recomendación de ICS­formoterol en dosis bajas solo según sea necesario para adultos y
adolescentes con síntomas de asma poco frecuentes (es decir, eliminar el tratamiento con SABA solo):6

• Los pacientes con pocos síntomas de asma a intervalos aún pueden tener exacerbaciones graves o fatales.188 GINA recomienda evaluar y
abordar los factores de riesgo de exacerbaciones, así como el control de los síntomas (Cuadro 2­2, pág. 37).
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• La distinción histórica entre el llamado asma “intermitente” y el asma “levemente persistente” es arbitraria, sin evidencia de diferencia en la respuesta a
los ICS.190 Se observó una gran reducción en el riesgo de exacerbaciones graves con ICS­formoterol según necesidad, en comparación con SABA
según necesidad, incluso en pacientes con uso de SABA dos veces por semana o menos al inicio.195

• Un análisis post hoc de un estudio encontró que un solo día con aumento de budesonida­formoterol según sea necesario redujo el riesgo a corto plazo (21
días) de exacerbaciones graves en comparación con SABA según sea necesario solo, lo que sugiere que el momento de uso de ICS­formoterol es
importante.134

• En pacientes con síntomas poco frecuentes, la adherencia a los ICS diarios prescritos es muy deficiente,323 lo que los expone a riesgos de
Tratamiento solo con SABA si se les prescriben ICS diariamente más SABA según sea necesario.

• No existe evidencia de la seguridad ni la eficacia del tratamiento con solo SABA. Recomendaciones históricas para el tratamiento con solo SABA.
El tratamiento se basó en el supuesto de que los pacientes con asma leve no se beneficiarían de los ICS.190

• Tomar SABA regularmente durante tan solo una semana aumenta significativamente la broncoconstricción inducida por el ejercicio y la disfunción de las vías respiratorias.
hiperreactividad e inflamación de las vías respiratorias y disminuye la respuesta broncodilatadora.324,325

• Incluso un uso excesivo moderado de SABA (indicado por la dispensación de 3 o más cartuchos de 200 dosis al año) se asocia con
mayor riesgo de exacerbaciones graves92 y, en un estudio, mortalidad por asma.93

La GINA prioriza evitar que los pacientes se vuelvan dependientes de los SABA y evitar mensajes contradictorios en la educación sobre el asma.
Anteriormente, a los pacientes se les proporcionaba inicialmente solo SABA para el alivio de los síntomas, pero posteriormente, a pesar de su eficacia
desde la perspectiva del paciente, se les indicó que para reducir su uso de SABA, debían tomar un tratamiento de mantenimiento diario, incluso sin
síntomas. Recomendar que todos los pacientes reciban un tratamiento con ICS (incluyendo, en el asma leve, la opción de ICS­formoterol según sea
necesario) desde el inicio del tratamiento permite un mensaje coherente sobre la necesidad tanto del alivio de los síntomas como de la reducción del
riesgo, y puede evitar que el paciente dependa de los SABA como su principal tratamiento para el asma.

80 4. Trayectos de tratamiento y medicación (adultos, adolescentes)

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Consideraciones para iniciar el tratamiento con terapia de mantenimiento y alivio de dosis baja (Paso 3) MART) en lugar de ICS­
formoterol solo según sea necesario (Pasos 1­2)

No hay evidencia específica para guiar esta decisión, pero por consenso, sugerimos comenzar con el Paso 3 MART (si lo permiten los reguladores locales) si el
paciente tiene síntomas la mayoría de los días o se despierta por la noche debido al asma más de una vez a la semana (para reducir rápidamente la carga de
síntomas), o si actualmente fuma o tiene una percepción deteriorada de la broncoconstricción.
(por ejemplo, función pulmonar inicial baja pero pocos síntomas), una exacerbación grave reciente o antecedentes de una exacerbación de asma
potencialmente mortal, hiperreactividad grave de las vías respiratorias o estar actualmente expuesto a un desencadenante alérgico estacional.

El tratamiento de alivio antiinflamatorio con ICS­formoterol solo según necesidad ('solo AIR') es el tratamiento preferido para los pasos 1 y 2 en adultos/
adolescentes, por lo que estos pasos se han combinado en la figura de tratamiento (Pista 1, Cuadro 4­6, pág. 77) para evitar confusiones.

Puntos de práctica para el uso de ICS­formoterol solo según sea necesario en el asma leve

La dosis habitual de budesonida­formoterol a demanda en el asma leve es una sola inhalación de 200/6 mcg (dosis liberada: 160/4,5 mcg), administrada
siempre que sea necesario para el alivio de los síntomas. La dosis máxima recomendada de budesonida­formoterol a demanda en un solo día corresponde a
un total de 72 mcg de formoterol (dosis liberada: 54 mcg). Sin embargo, en ensayos controlados aleatorizados (ECA) en asma leve, este uso elevado se
observó en raras ocasiones, con un uso promedio de alrededor de 3 a 4 dosis por semana. ¹⁹⁵,³¹⁵,³¹⁶ Para
más detalles sobre los medicamentos y las dosis de ICS­formoterol a demanda, véase el Recuadro 4­8 (pág. 84).

En general, no es necesario enjuagarse la boca después de administrar dosis según sea necesario de ICS­formoterol en dosis bajas, ya que esto no fue
necesario en ninguno de los estudios de asma leve (o en estudios MART) y no hubo un aumento en el riesgo de candidiasis oral. 320

No se han estudiado otras formulaciones de ICS­formoterol para uso según sea necesario, pero la beclometasona­formoterol también puede ser adecuada, ya
que está bien establecida para uso según sea necesario dentro de la terapia de mantenimiento y alivio en los pasos 3 a 5 de GINA.233
Las combinaciones de ICS con LABA sin formoterol no pueden utilizarse según sea necesario para el alivio de los síntomas.

MATERIAL
Para el uso previo al ejercicio en pacientes CONleve,
con asma DERECHOS
un estudio deDE AUTOR:
6 semanas NO que
mostró COPIAR NIbudesonida­formoterol
el uso de DISTRIBUIR en dosis bajas para el alivio de
los síntomas y antes del ejercicio redujo la broncoconstricción inducida por el ejercicio en un grado similar al uso diario regular de ICS en dosis bajas con
SABA para el alivio de los síntomas y antes del ejercicio.246 Esto sugiere que los pacientes con asma leve a quienes se les prescribe ICS en dosis bajas­
formoterol según sea necesario para prevenir exacerbaciones y controlar los síntomas pueden usar el mismo medicamento antes de hacer ejercicio,
si es necesario, y no necesitan que se les prescriba un SABA para su uso previo al ejercicio (Evidencia B).

Preferencias de los pacientes: Según una investigación cualitativa, la mayoría de los pacientes en un estudio pragmático abierto prefirieron el ICS­
formoterol a demanda para el tratamiento continuo en lugar del ICS diario regular con un fármaco de alivio SABA. Informaron que la toma de decisiones
compartida sería importante para elegir entre estas opciones de tratamiento.326

Plan de acción para el asma: Los planes de acción simples para AIR­only y MART están disponibles en línea.327,328

Pista 1 (preferible) Tratamiento de paso 3 para adultos y adolescentes: terapia de mantenimiento y

alivio con ICS­formoterol en dosis baja (MART)

Para adultos y adolescentes, la opción preferida del Paso 3 es el ICS­formoterol en dosis baja, tanto como tratamiento de mantenimiento como de alivio.
Tratamiento (MART). En este régimen, se utiliza un ICS­formoterol en dosis bajas, ya sea budesonida­formoterol o beclometasona­formoterol, como tratamiento
de mantenimiento diario y como antiinflamatorio para el alivio sintomático. El ICS­formoterol en dosis bajas también puede utilizarse antes del ejercicio y
antes de la exposición esperada a alérgenos.

Antes de considerar un paso más, verifique si hay problemas comunes, como una técnica incorrecta de inhalación, mala adherencia y exposiciones
ambientales, y confirme que los síntomas se deben al asma (Cuadro 2­4, pág. 47).

Poblaciones estudiadas

Estudios doble ciego incluyeron pacientes adultos y adolescentes con ≥1 exacerbación en el año previo a pesar del tratamiento de mantenimiento
con ICS a dosis bajas o ICS­LABA, con mal control de los síntomas. Los estudios abiertos se realizaron en pacientes que tomaban al menos ICS a dosis bajas o
ICS­LABA, con un control subóptimo del asma; no se requirió un historial de exacerbaciones. 235

4. Trayectos de tratamiento y medicación (adultos, adolescentes) 81

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Evidencia

La terapia de mantenimiento y alivio con ICS­formoterol en dosis bajas redujo las exacerbaciones graves y brindó niveles similares de control del asma
con dosis relativamente bajas de ICS, en comparación con una dosis fija de ICS­LABA como tratamiento de mantenimiento o una dosis más alta de
ICS, ambos con SABA según sea necesario (Evidencia A).235,329­333 En un metanálisis, cambiar a pacientes con asma no controlada del
tratamiento de Paso 3 más alivio con SABA a MART se asoció con una reducción del 29% en el riesgo de exacerbación grave, en comparación con avanzar
al mantenimiento de Paso 4 con ICS­LABA más alivio con SABA, y una reducción del 30% en el riesgo, en comparación con permanecer en el mismo
tratamiento con alivio con SABA.334 En estudios abiertos que no requirieron antecedentes de exacerbaciones graves, la terapia de mantenimiento y alivio
con ICS­formoterol también redujo significativamente las exacerbaciones graves con una dosis promedio más baja de ICS, en comparación
con las mejores prácticas convencionales que incluyen alivio con SABA. 235.335

El beneficio del régimen MART para reducir el riesgo de exacerbaciones graves que requieren corticosteroides orales parece deberse al aumento de
las dosis tanto de ICS como de formoterol en una etapa muy temprana del empeoramiento del asma. En cuanto a los pacientes que usan ICS­formoterol
solo a demanda (p. 79), esto reduce el riesgo de progresión a una exacerbación grave en las 3 semanas siguientes.132­134

Otras consideraciones

El uso de ICS­formoterol como analgésico antiinflamatorio en los pasos del tratamiento proporciona un régimen simple con una transición fácil si
es necesario intensificar el tratamiento (por ejemplo, del paso 1­2 al paso 3, o del paso 3 al paso 4), sin la necesidad de un medicamento adicional o una
receta diferente, o un tipo de inhalador diferente (ver Cuadro 4­8, pág. 84).

Puntos de práctica para la terapia de mantenimiento y alivio (MART) con ICS­formoterol en dosis bajas

Medicamentos: La terapia de mantenimiento y alivio con ICS­formoterol para el tratamiento del Paso 3 puede prescribirse con dosis bajas de
budesonida­formoterol (≥12 años) o dosis bajas de beclometasona­formoterol (≥18 años). La dosis habitual para la terapia de mantenimiento y alivio
(TARM) con budesonida­formoterol es de 200/6 mcg (dosis administrada: 160/4,5 mcg) y la dosis habitual para la TARM con beclometasona­
formoterol es de 100/6 mcg (dosis administrada: 84,6/5 mcg para pMDI y 81,9/5 mcg para DPI). Cada una de estas combinaciones se prescribe en una
inhalación dos veces al día, más una inhalación cuando sea necesario para el alivio de los síntomas.
MATERIAL CON DERECHOS DE AUTOR: NO COPIAR NI DISTRIBUIR
Dosis: Para MART con budesonida­formoterol, la dosis total máxima recomendada de formoterol en un solo día (total de dosis de mantenimiento y alivio)
proporciona una dosis medida de 72 mcg (dosis administrada de 54 mcg) de formoterol, con amplia evidencia de estudios grandes sobre su seguridad
y eficacia hasta esta dosis en un solo día, 233,235 con o sin ICS. 320,336,337
Con base en esta evidencia, la GINA sugiere que la misma dosis máxima total de formoterol en un solo día también debería aplicarse para la terapia
antirretroviral combinada con beclometasona­formoterol (máximo total de 12 inhalaciones, dosis medida total de 72 mcg). La mayoría de los pacientes
necesitan dosis mucho menores. Para un resumen de los medicamentos y las dosis, véase el Recuadro 4­8 (pág. 84).

El ICS­formoterol no debe utilizarse como tratamiento de rescate en pacientes que toman un tratamiento de mantenimiento con ICS­LABA diferente, ya
que no existe evidencia clínica de seguridad y eficacia. El uso de ICS­formoterol con otros LABA puede estar asociado con un aumento de efectos
adversos.306

En general, no es necesario enjuagarse la boca después de dosis según sea necesario de ICS­formoterol, ya que esto no fue requerido en ninguno de
los estudios MART y no hubo un aumento en el riesgo de candidiasis oral. 233

Se pueden encontrar puntos de práctica adicionales en un artículo que describe cómo usar MART, incluido un plan de acción para el asma escrito
y personalizable para usar con este régimen.327 Otros planes de acción para MART están disponibles en línea.327,328

Pista 1 (preferible) Tratamiento de paso 4 para adultos y adolescentes: terapia de mantenimiento y

alivio con ICS­formoterol en dosis medias (MART)

A nivel poblacional, el mayor beneficio de los ICS se obtiene con dosis bajas, pero la respuesta individual a los ICS varía, y algunos pacientes cuyo asma
no se controla con dosis bajas de ICS­LABA, a pesar de una buena adherencia y una técnica de inhalación correcta, pueden beneficiarse de aumentar la
dosis de mantenimiento a media, generalmente duplicando el número de inhalaciones (véase el Recuadro 4­8, pág. 84). No se recomienda el uso de ICS­
formoterol en dosis altas en el Paso 4 del Vía 1.

Antes de comenzar, verifique si hay problemas comunes, como una técnica incorrecta de inhalación, mala adherencia y exposiciones ambientales, y
confirme que los síntomas se deben al asma (Cuadro 2­4, pág. 47).

82 4. Trayectos de tratamiento y medicación (adultos, adolescentes)

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Los pacientes a los que se les prescribe MART usan ICS­formoterol en dosis bajas según sea necesario para aliviar los síntomas y antes del ejercicio o la exposición a
alérgenos, si es necesario.

En pacientes adultos y adolescentes, la combinación de ICS­formoterol como terapia de mantenimiento y alivio (TMA) es más eficaz para reducir las exacerbaciones que
la misma dosis de mantenimiento de ICS­LABA o dosis más altas de ICS332 o ICS­LABA233 (Evidencia A). La mayor reducción del riesgo se observó en pacientes con
antecedentes de exacerbaciones graves,233 pero la TMA también fue significativamente más eficaz que las mejores prácticas convencionales con SABA a demanda en
estudios abiertos en los que los pacientes no fueron seleccionados por un mayor riesgo de exacerbación.235

En el paso 4, el régimen MART se puede prescribir con un tratamiento de mantenimiento de dosis media de budesonida­formoterol o beclometasona­
formoterol, aumentando la dosis de mantenimiento de ICS­formoterol de dosis baja a 2 inhalaciones.
Dos veces al día. La dosis de alivio se mantiene en una inhalación de dosis baja de ICS­formoterol, según sea necesario.

La dosis habitual para la terapia antirretroviral con budesonida­formoterol es de 200/6 mcg (dosis dosificada: 160/4,5 mcg) y la dosis habitual para la terapia antirretroviral con
beclometasona­formoterol es de 100/6 mcg (dosis dosificada: 84,6/5 mcg para pMDI y 81,9/5 mcg para DPI). Para el paso 4, cada una de estas combinaciones se prescribe en
dos inhalaciones dos veces al día, más una inhalación cuando sea necesario para el alivio de los síntomas.

Al igual que en el Paso 3, la dosis total máxima recomendada de budesonida­formoterol en un solo día (dosis total de mantenimiento y alivio) proporciona 72 mcg de dosis
medida (dosis liberada de 54 mcg) de formoterol, con amplia evidencia de estudios a gran escala que respalda su seguridad^320,336,337 y eficacia<sup>233,235</
sup> hasta esta dosis en un solo día. Con base en esta evidencia, la GINA sugiere que la misma dosis total máxima de formoterol en un solo día también debería aplicarse para
la terapia antirretroviral mediada (TARM) con beclometasona­formoterol.
(máximo total de 12 inhalaciones, dosis total medida: 72 mcg). La mayoría de los pacientes necesitan dosis mucho menores.

Para conocer los puntos de práctica, consulte la información sobre el paso 3 de GINA y un artículo para médicos.327 Para obtener un resumen de los medicamentos y las
dosis, consulte el Cuadro 4­8 (pág. 84).

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4. Trayectos de tratamiento y medicación (adultos, adolescentes) 83

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Recuadro 4­8. Medicamentos y dosis preferidas para la vía 1 de la GINA: terapia antiinflamatoria de alivio (AIR)

GINA Track 1 – principios generales

En la Vía 1 de GINA, el inhalador de rescate es un ICS­formoterol de dosis baja, con o sin ICS­formoterol de mantenimiento. Este es el enfoque de
tratamiento preferido para adultos y adolescentes con asma, ya que (i) reduce las exacerbaciones graves y la exposición a corticosteroides
orales (CO) en las etapas del tratamiento, en comparación con el uso de un ICS­ABA de rescate; (ii) utiliza un solo medicamento tanto para el
tratamiento de rescate como para el de mantenimiento (menos confuso para los pacientes); y (iii) el tratamiento del paciente puede aumentarse o
disminuirse gradualmente según sea necesario sin cambiar el medicamento ni el dispositivo inhalador. Esto no es posible con ningún otro ICS­LABA. El
ICS­formoterol también puede usarse antes del ejercicio y antes de la exposición a alérgenos.

El ICS­formoterol en dosis bajas se denomina antiinflamatorio de alivio (AIR) porque alivia los síntomas y reduce la inflamación. El AIR con ICS­
formoterol reduce significativamente el riesgo de exacerbaciones graves en las distintas etapas del tratamiento, en comparación con el uso de un
antiinflamatorio de alivio tipo SABA, con un control de los síntomas, una función pulmonar y efectos adversos similares.

Pasos 1­2 (solo AIR): Se utiliza ICS­formoterol a dosis bajas según sea necesario para el alivio sintomático, sin tratamiento de mantenimiento.
Reduce el riesgo de exacerbaciones graves y visitas/hospitalizaciones en urgencias en un 65 %, en comparación con SABA solo, y reduce las visitas/
hospitalizaciones en urgencias en un 37 %, en comparación con ICS diarios más SABA a demanda.¹⁹¹ Iniciar el tratamiento con ICS­
formoterol a demanda evita que los pacientes consideren SABA como su principal tratamiento para el asma.

Pasos 3 a 5 (MART): la terapia de mantenimiento y alivio con ICS­formoterol reduce el riesgo de exacerbaciones graves en un 32 % en comparación con la
misma dosis de ICS­LABA,233 en un 23 % en comparación con una dosis más alta de ICS­LABA,233 y en un 17 % en comparación con la atención
habitual.235 MART también es una opción para niños de 6 a 11 años en los pasos 3 y 4.

Plan de acción para el asma: Los planes de acción sencillos para AIR­only y MART están disponibles en línea. 327,328

¿Qué medicamentos se pueden utilizar en GINA Track 1 y con qué frecuencia?

La mayor parte de la evidencia de AIR es con budesonida­formoterol DPI, generalmente dosis medida de 200/6 mcg (dosis administrada de 160/4,5
mcg) para adultos/adolescentes, y 100/6 mcg (dosis administrada de 80/4,5 mcg) para MART en niños de 6 a 11 años.
MATERIAL CON
El dipropionato de beclometasona (BDP)­formoterol 100/6DERECHOS
mcg (84,6/5,0) DE AUTOR:
también NO
es eficaz COPIAR
para la MART NI
en DISTRIBUIR
adultos. Otras combinaciones de ICS­
formoterol en dosis bajas podrían ser adecuadas, pero no se han estudiado.

Para uso según sea necesario, los pacientes deben tomar 1 o 2 inhalaciones (según la fórmula; consulte a continuación y la página siguiente).
siempre que sea necesario para aliviar los síntomas, o antes de hacer ejercicio o exponerse a alérgenos, en lugar de un analgésico SABA.

Los pacientes no necesitan esperar un número determinado de horas antes de tomar más dosis de alivio (a diferencia de SABA), pero en un solo día no
deben exceder el número máximo de inhalaciones que se muestra a continuación (dosis totales según sea necesario más la dosis de mantenimiento, si
se utiliza). La mayoría de los pacientes necesitan mucho menos.

Inhaladores de edad: mcg/dosis medida por inhalación Frecuencia de dosificación por grupo de edad y paso de tratamiento
[dosis administrada] y máxima en cualquier día (consulte la página siguiente para conocer opciones de inhaladores y dosis adicionales)

Paso 1­2 Solo AIR: sin evidencia hasta la fecha

6–11 Budesonida­formoterol 100/6 DPI [80/4,5] (máximo Paso 3 MART: 1 inhalación una vez al día más 1 según sea necesario

años total de 8 inhalaciones en un día) Paso 4 MART: 1 inhalación dos veces al día más 1 según sea necesario

Paso 5 MART: no recomendado

Paso 1­2 (solo AIRE): 1 inhalación según sea necesario

Budesonida­formoterol 200/6 [160/4,5] DPI
12–17 Paso 3 MART: 1 inhalación dos veces (o una vez) al día más 1 según sea necesario
o pMDI
años Paso 4 MART: 2 inhalaciones dos veces al día más 1 según sea necesario
(máximo total de 12 inhalaciones en un día)
Paso 5 MART: 2 inhalaciones dos veces al día más 1 según sea necesario

Paso 1­2 (solo AIRE): 1 inhalación según sea necesario†

Budesonida­formoterol 200/6 [160/4,5] o BDP­
≥18 Paso 3 MART: 1 inhalación dos veces (o una vez) al día más 1 según sea necesario
formoterol 100/6, pMDI o DPI
años Paso 4 MART: 2 inhalaciones dos veces al día más 1 según sea necesario
(máximo total 12 inhalaciones en un día†)
Paso 5 MART: 2 inhalaciones dos veces al día más 1 según sea necesario
Consulte los criterios de elegibilidad/financiamiento locales para medicamentos y dosis. †Para BDP­formoterol, la GINA sugiere que la dosis total
máxima diaria sea de 12 inhalaciones, basándose en los amplios datos de seguridad con budesonida­formoterol; no se ha estudiado solo según
necesidad, pero podría ser adecuado. Para más detalles, véase la pág. 82. BDP­formoterol 100/6 mcg: dosis liberada: 84,6/5 mcg para pMDI, 81,9/5 mcg para DPI.

84 4. Trayectos de tratamiento y medicación (adultos, adolescentes)

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Recuadro 4­8. Medicamentos y dosis para la terapia antiinflamatoria de alivio (AIR) según la Guía 1 de la GINA (continuación)

Medicamentos: mcg/dosis medida Frecuencia de dosificación de formulaciones de ICS­formoterol

por inhalación [dosis administrada] adecuadas para la terapia AIR,
(inhalaciones totales máximas en un día*) por grupo de edad y etapa del tratamiento

Niños de 6 a 11 años
Paso 1­2 Solo AIR: sin evidencia hasta la fecha

Budesonida­formoterol DPI 100/6 [80/4,5] (máximo Paso 3 MART: 1 inhalación una vez al día más 1 según sea necesario

total de 8 inhalaciones en un día*) Paso 4 MART: 1 inhalación dos veces al día más 1 según sea necesario
Paso 5 MART: no recomendado

Estas dosis SÓLO para pMDI con 3 [2,25] mcg de formoterol

Budesonida­formoterol pMDI 50/3 [40/2,25] (máximo total Paso 1­2 Solo AIR: sin evidencia hasta la fecha
16 inhalaciones en un día*) Paso 3 MART: 2 inhalaciones una vez al día más 2 según sea necesario
Paso 4 MART: 2 inhalaciones dos veces al día más 2 según sea necesario
Estas dosis SÓLO para pMDI con 3 [2,25] mcg de formoterol
Paso 5 MART: no recomendado

Adolescentes de 12 a 17 años
Paso 1­2 (solo AIRE): 1 inhalación según sea necesario

Budesonida­formoterol DPI o pMDI 200/6 [160/4,5] Paso 3 MART: 1 inhalación dos veces (o una vez) al día más 1 según sea necesario

(máximo total 12 inhalaciones en un día*) Paso 4 MART: 2 inhalaciones dos veces al día más 1 según sea necesario
Paso 5 MART: 2 inhalaciones dos veces al día más 1 según sea necesario
Estas dosis SÓLO para pMDI con 3 [2,25] mcg de formoterol

Budesonida­formoterol pMDI 100/3 [80/2,25] (máximo total Paso 1­2 (solo AIRE): 2 inhalaciones según sea necesario

de 24 inhalaciones en un día*) Paso 3 MART: 2 inhalaciones dos veces (o una vez) al día más 2 según sea necesario
Paso
DE 4AUTOR:
MART: 4 inhalaciones dos veces al día más 2 según sea necesario
Estas dosis SÓLO para pMDI con 3 MATERIAL CON DERECHOS
[2,25] mcg de formoterol NO COPIAR NI DISTRIBUIR
Paso 5 MART: 4 inhalaciones dos veces al día más 2 según sea necesario

Adultos mayores de 18 años

Paso 1­2 (solo AIRE): 1 inhalación según sea necesario

Budesonida­formoterol DPI o pMDI 200/6 [160/4,5] Paso 3 MART: 1 inhalación dos veces (o una vez) al día más 1 según sea necesario

(máximo total 12 inhalaciones en un día*) Paso 4 MART: 2 inhalaciones dos veces al día más 1 según sea necesario
Paso 5 MART: 2 inhalaciones dos veces al día más 1 según sea necesario
Estas dosis SÓLO para pMDI con 3 [2,25] mcg de formoterol

Budesonida­formoterol pMDI 100/3 [80/2,25] (máximo total Paso 1­2 (solo AIRE): 2 inhalaciones según sea necesario

de 24 inhalaciones en un día*) Paso 3 MART: 2 inhalaciones dos veces (o una vez) al día más 2 según sea necesario
Paso 4 MART: 4 inhalaciones dos veces al día más 2 según sea necesario
Estas dosis SÓLO para pMDI con 3 [2,25] mcg de formoterol
Paso 5 MART: 4 inhalaciones dos veces al día más 2 según sea necesario

Paso 1­2 (solo AIRE): 1 inhalación según sea necesario

pMDI o DPI de beclometasona­formoterol 100/6
Paso 3 MART: 1 inhalación dos veces (o una vez) al día más 1 según sea necesario
(GINA sugiere un máximo total de 12 inhalaciones en un día*† ) Paso 4 MART: 2 inhalaciones dos veces al día más 1 según sea necesario
Paso 5 MART: 2 inhalaciones dos veces al día más 1 según sea necesario

Para abreviaturas, ver pág. 11. *Las inhalaciones totales máximas en cualquier día son la suma de las dosis según sea necesario y las dosis de mantenimiento, si se utilizan.
Consulte los criterios de la entidad financiadora local, si corresponde, para medicamentos y dosis. Para ICS­formoterol con pMDI, se recomienda el uso de una cámara espaciadora.

† No se ha estudiado el uso de beclometasona (BDP)­formoterol solo según sea necesario (pasos 1 y 2), pero puede ser adecuado dada su eficacia para MART en asma

moderada a grave.330 GINA sugiere que la dosis total máxima de BDP­formoterol en cualquier día también debe ser de 12 inhalaciones, según datos de seguridad exhaustivos con

budesonida­formoterol.336 Para obtener más detalles, consulte la pág. 82.

La budesonida­formoterol 400/12 [320/4,5] mcg no debe utilizarse como antiinflamatorio de alivio. En adultos y adolescentes, la GINA no recomienda el uso de budesonida­formoterol
100/6 [80/4,5] como antiinflamatorio de alivio, ya que la mayor parte de la evidencia se basa en budesonida­formoterol 200/6 [160/4,5] mcg.

4. Trayectos de tratamiento y medicación (adultos, adolescentes) 85

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VÍA 2 (ALTERNATIVA): PASOS DE TRATAMIENTO 1 A 4 PARA ADULTOS Y ADOLESCENTES QUE UTILIZAN

Alivio SABA o ICS­SABA
Este es un enfoque alternativo si la vía 1 no es posible, o si el asma del paciente es estable, con buena adherencia al tratamiento y sin exacerbaciones
con su terapia actual. Sin embargo, antes de prescribir un régimen con un medicamento de alivio SABA, considere si es probable que el paciente se
adhiera a su terapia de mantenimiento; de lo contrario, tendrá un mayor riesgo de exacerbaciones.

Recuadro 4­9. Tratamiento alternativo de la vía 2, pasos 1 a 4 para adultos y adolescentes

MATERIAL CON DERECHOS DE AUTOR: NO COPIAR NI DISTRIBUIR

ICS: corticosteroide inhalado; LABA: agonista beta2 de acción prolongada ; SABA: agonista beta2 de acción corta

Pista 2 (alternativa) Opciones de tratamiento del PASO 1 para adultos y adolescentes: ICS de dosis baja tomados siempre que
se tome SABA

La administración de dosis bajas de ICS junto con el uso de SABA (en combinación o por separado en inhaladores de ICS y SABA) es una
opción si no se dispone de ICS­formoterol según sea necesario y es improbable que el paciente tome ICS regularmente. Este régimen evita el
tratamiento solo con SABA y también puede ser útil en regiones donde el costo de ICS­formoterol es actualmente prohibitivo.

Poblaciones estudiadas

Toda la evidencia sobre la toma de ICS siempre que se tome SABA proviene de estudios en pacientes cuyo asma estaba controlado o parcialmente
controlado con dosis bajas diarias de ICS, es decir, se ha evaluado como una opción de tratamiento de reducción gradual.

Evidencia

La evidencia sobre la toma de ICS siempre que se tome SABA proviene de dos estudios pequeños en adultos y dos estudios pequeños en niños y
adolescentes, con inhaladores de ICS y SABA separados o combinados.338­341 Estos estudios no mostraron diferencias en las exacerbaciones,
en comparación con los ICS diarios pero, en los dos estudios que incluyeron un brazo de solo SABA, el SABA solo fue la peor opción para el fracaso del
tratamiento.

86 4. Trayectos de tratamiento y medicación (adultos, adolescentes)

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Los cuatro estudios utilizaron dipropionato de beclometasona (BDP). Un estudio de combinación según necesidad de ICS­SABA utilizó un medio
dosis (250 mcg de BDP + 100 mcg de salbutamol [albuterol]), y los tres estudios con inhaladores separados utilizaron 2 inhalaciones de 50 mcg de BDP [dosis
administrada de 40 mcg] por cada 2 inhalaciones de 100 mcg de salbutamol (albuterol).

Otras consideraciones

Al formular esta recomendación, las consideraciones más importantes fueron la reducción del riesgo de exacerbaciones graves y la dificultad de lograr una
buena adherencia al tratamiento regular con ICS en pacientes con síntomas poco frecuentes. Para consultar las definiciones de ICS a dosis bajas, véase el
Recuadro 4­2 (pág. 71).

Es extremadamente improbable que los pacientes con síntomas menos de 1 o 2 días a la semana tomen ICS regularmente, incluso si se los recetan, lo que los
deja expuestos a los riesgos del tratamiento con solo SABA, por lo que tomar ICS siempre que se toma SABA es probablemente una mejor opción en dichos
pacientes.

La GINA no recomienda el tratamiento con solo SABA para adultos, adolescentes o niños de 6 a 11 años con asma.
Aunque los SABA inhalados son muy eficaces para el alivio rápido de los síntomas del asma,342 los pacientes cuyo asma se trata solo con SABA (en comparación
con ICS) tienen un mayor riesgo de muerte relacionada con el asma, en comparación con el uso de cualquier ICS.
(Evidencia A)93,343 y de atención médica urgente relacionada con el asma (Evidencia A),344 incluso si tienen un buen control de los síntomas.345
El riesgo de exacerbaciones graves que requieren atención médica urgente se reduce sustancialmente en adultos y adolescentes con ICS­formoterol según sea
necesario,191 o con ICS de dosis baja regulares con SABA según sea necesario.321 El riesgo de exacerbaciones del asma y mortalidad aumenta de forma
incremental con un mayor uso de SABA, incluso en pacientes tratados con SABA solo.93 Un estudio a largo plazo de SABA regular en pacientes con asma
recién diagnosticado mostró peores resultados y una función pulmonar más baja que en pacientes que fueron tratados con ICS de dosis baja diaria desde el
comienzo.346 Comenzar el tratamiento del asma con SABA solo alienta a los pacientes a considerarlo como su principal (y a menudo único) tratamiento
para el asma, lo que lleva a una mala adherencia si se prescribe una terapia que contiene ICS.

Puntos de práctica
MATERIAL CON DERECHOS DE AUTOR: NO COPIAR NI DISTRIBUIR
Si no se dispone de la combinación de ICS­SABA, el paciente debe llevar consigo inhaladores de ICS y SABA para su uso según sea necesario. Consulte el
Recuadro 4­2 (pág. 71) para conocer las dosis de ICS. No existen estudios con dosis bajas de ICS de mantenimiento diario más la combinación de
ICS­SABA según sea necesario.

Paso 2 (alternativa) Opciones de tratamiento del paso 2 para adultos y adolescentes: ICS de mantenimiento en dosis baja más
SABA según sea necesario

El tratamiento regular diario con ICS en dosis bajas, junto con SABA a demanda, fue el estándar de atención para el asma leve durante los últimos 30
años. La mayoría de las guías recomendaban su uso solo para pacientes con síntomas de asma más de dos veces por semana, partiendo de la base
de que los pacientes con síntomas menos frecuentes no necesitaban ni se beneficiarían de los ICS.190

Población estudiada

La mayoría de los estudios sobre ICS en dosis bajas diarias han incluido pacientes con síntomas entre 3 y 7 días por semana.

Evidencia

La administración regular diaria de ICS en dosis bajas, junto con SABA a demanda, es un tratamiento de larga data para el asma leve. Existe una amplia evidencia
proveniente de RCTs y estudios observacionales que muestra que el riesgo de exacerbaciones graves, hospitalizaciones y mortalidad se reduce
sustancialmente con la administración regular de ICS en dosis bajas, en comparación con SABA solo; también se reducen los síntomas y la
broncoconstricción inducida por el ejercicio (Evidencia A).^{321,343,347­349} Las exacerbaciones graves se reducen a la mitad con ICS en dosis
bajas, incluso en pacientes con síntomas entre 0 y 1 día a la semana.¹⁹⁰ En un metaanálisis de estudios de cohorte a largo plazo, la administración
regular de ICS se asoció con un aumento muy pequeño del FEV1% previsto antes del broncodilatador, pero no hay evidencia suficiente de que proteja
contra el desarrollo de limitación persistente del flujo aéreo.³⁵⁰

Otras consideraciones

Los médicos deben ser conscientes de que la adherencia al tratamiento de mantenimiento con ICS en la comunidad es extremadamente baja. Deben considerar la
alta probabilidad de que los pacientes con síntomas poco frecuentes no tomen ICS a diario si se les prescribe, lo que aumenta su...

4. Trayectos de tratamiento y medicación (adultos, adolescentes) 87

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Riesgo de exacerbaciones graves. El uso excesivo de SABA, indicado por la dispensación de tres o más cartuchos de 200 dosis de SABA al año (es decir,
un uso promedio superior al diario), se asocia con un mayor riesgo de exacerbaciones graves92,93 y, en un estudio, con un aumento de la mortalidad93,
incluso en pacientes que también reciben tratamiento con ICS.

Pista 2 (alternativa) Tratamiento de paso 3 para adultos y adolescentes: mantenimiento con ICS­LABA en dosis baja más
SABA según sea necesario o más combinación de ICS­SABA según sea necesario

Antes de considerar un paso más, verifique si hay problemas comunes, como una técnica incorrecta de inhalación, mala adherencia y exposiciones
ambientales, y confirme que los síntomas se deben al asma (Cuadro 2­4, pág. 47).

Los inhaladores de combinación de ICS­LABA actualmente aprobados para el tratamiento de mantenimiento del asma de nivel 3 incluyen dosis bajas
de propionato de fluticasona­formoterol, furoato de fluticasona­vilanterol, propionato de fluticasona­salmeterol, beclometasona­formoterol,
budesonida­formoterol, mometasona­formoterol y mometasona­indacaterol (véase el Recuadro 4­2, pág. 71). Un amplio estudio en la práctica clínica
demostró que el furoato de fluticasona­vilanterol fue más eficaz para el control de los síntomas que la atención habitual, pero no se observó una
diferencia significativa en el riesgo de exacerbaciones.^351,352

Mantenimiento ICS­LABA más SABA según sea necesario

Este es un enfoque alternativo si no es posible la MART, o si el asma de un paciente es estable con buena adherencia y sin exacerbaciones en su
terapia actual. Para los pacientes que toman ICS de mantenimiento, cambiar a la combinación de mantenimiento ICS­LABA proporciona mejoras
adicionales en los síntomas y la función pulmonar con un riesgo reducido de exacerbaciones, en comparación con la misma dosis de ICS (Evidencia
A),353,354 pero hay solo una pequeña reducción en el uso de medicamentos de rescate.355,356 En estos estudios, el medicamento de rescate fue SABA
según necesidad. Sin embargo, antes de prescribir un régimen con SABA como medicamento de rescate, considere si es probable que el paciente se
adhiera a su tratamiento que contiene ICS, ya que la mala adherencia aumenta el riesgo de exacerbaciones.

Mantenimiento con ICS­LABA más combinación según sea necesario de ICS­SABA (≥18 años)

Población MATERIAL CON DERECHOS DE AUTOR: NO COPIAR NI DISTRIBUIR

En el estudio doble ciego MANDALA,357 la población relevante para las recomendaciones del Paso 3 estuvo compuesta por pacientes con mal control del
asma y antecedentes de exacerbaciones graves que recibían ICS­LABA de mantenimiento en dosis bajas o ICS en dosis medias. En este estudio, los
pacientes fueron aleatorizados a ICS­SABA a demanda o SABA a demanda, y continuaron con su tratamiento de mantenimiento habitual.

Evidencia

En el subgrupo que recibió el tratamiento de mantenimiento de paso 3, el uso a demanda de dos inhalaciones de budesonida­salbutamol
(albuterol) en dosis medida de 100/100 mcg (dosis liberada de 80/90 mcg), administradas para el alivio sintomático, aumentó el tiempo hasta la primera
exacerbación grave en un 41 %, en comparación con el salbutamol a demanda (cociente de riesgos instantáneos: 0,59; IC: 0,42­0,85). La proporción de
pacientes con una diferencia clínicamente significativa en el ACQ­5 fue ligeramente mayor con el medicamento de rescate budesonida­salbutamol.
Una formulación con una dosis menor de ICS no redujo significativamente las exacerbaciones graves.³⁵⁷

Otras consideraciones

No existen comparaciones directas entre este régimen y la terapia de mantenimiento y alivio con ICS­formoterol (TMA), que incluye un antiinflamatorio
de alivio (AIR). Sin embargo, no se recomienda el uso regular de ICS­SABA, y su uso como alivio en los pasos 3 a 5 requiere que el paciente tenga
diferentes inhaladores de mantenimiento y de alivio. Por lo tanto, este régimen es más complejo para los pacientes y aumenta el riesgo de una técnica de
inhalación incorrecta o una mala adherencia selectiva, en comparación con el protocolo 1 de GINA con ICS­formoterol, en el que se utiliza el mismo
medicamento para las dosis de mantenimiento y de alivio. La transición entre los pasos del tratamiento con ICS­SABA a demanda también puede
ser más compleja que con ICS­formoterol a demanda.

Puntos de práctica

Se puede tomar un máximo de 6 dosis diarias según sea necesario (cada una de 2 inhalaciones de 100/100 mcg de budesonida­salbutamol [dosis
liberada de 80/90 mcg]). Es fundamental educar a los pacientes sobre los diferentes propósitos de su tratamiento de mantenimiento y

88 4. Trayectos de tratamiento y medicación (adultos, adolescentes)

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inhaladores de alivio y capacitarlos en la técnica correcta de inhalación con ambos dispositivos si son diferentes; esto también se aplica a los inhaladores
de alivio SABA.

Pista 2 (alternativa) Tratamiento de paso 4 para adultos y adolescentes: dosis media de ICS­LABA más SABA según sea
necesario o más ICS­SABA según sea necesario

Dosis media de mantenimiento de ICS­LABA más SABA según sea necesario

Este es un enfoque alternativo si no es posible la terapia de reemplazo hormonal (MART) o si el asma del paciente es estable, con buena adherencia
y sin exacerbaciones con su terapia actual. Como se mencionó anteriormente, la respuesta individual a los ICS varía, y algunos pacientes con asma no
controlada o que presentan exacerbaciones frecuentes con dosis bajas de ICS­LABA, a pesar de una buena adherencia y una técnica de inhalación
correcta, pueden beneficiarse de un tratamiento de mantenimiento con dosis medias de ICS­LABA (Evidencia B)358 más SABA según sea necesario, si no
se dispone de MART. Sin embargo, antes de prescribir un régimen con un SABA de rescate, considere la probabilidad de que el paciente cumpla con el tratamiento.
su tratamiento que contiene ICS, ya que la mala adherencia aumentará el riesgo de exacerbaciones.

Ocasionalmente, puede ser necesario administrar ICS­LABA en dosis altas, pero, si es posible, debe limitarse a 3 a 6 meses para reducir el riesgo de efectos
adversos.

Mantenimiento con ICS­LABA más combinación según sea necesario de ICS­SABA (≥18 años)

Población

En el estudio doble ciego MANDALA,357 la población relevante para las recomendaciones del Paso 4 comprendía pacientes con
control del asma y antecedentes de exacerbaciones graves que estaban tomando ICS­LABA de dosis media de mantenimiento o ICS de dosis alta.

Evidencia

En la subpoblación de pacientes MATERIAL CON DERECHOS

que recibían ICS­LABA DE AUTOR:
de mantenimiento NO COPIAR
en dosis media NI DISTRIBUIR
o ICS en dosis alta (tratamiento de paso 4), no se
observó un aumento significativo en el tiempo transcurrido hasta la primera exacerbación grave con dos inhalaciones de budesonida­salbutamol (albuterol)
a demanda de 100/100 mcg en dosis medida (dosis liberada de 80/90 mcg), en comparación con salbutamol a demanda (cociente de riesgos instantáneos:
0,81; IC: 0,61­1,07). Se necesitan más estudios en esta población.

Otras consideraciones

No existen comparaciones directas entre este régimen y el MART con ICS­formoterol, que incluyen un antiinflamatorio de alivio. Sin embargo, dado que
no se recomienda el uso regular de ICS­SABA, y su uso como antiinflamatorio de alivio en los pasos 3 a 5 requiere que el paciente tenga diferentes inhaladores
de mantenimiento y de alivio, este régimen es más complejo para los pacientes que el GINA Track 1 con ICS­formoterol, en el que se utiliza el mismo
medicamento para las dosis de mantenimiento y de alivio.

Puntos de práctica

Se puede administrar un máximo de 6 dosis diarias según sea necesario (cada una de 2 inhalaciones de 100/100 mcg de budesonida­salbutamol [dosis
liberada de 80/90 mcg]). Es fundamental educar a los pacientes sobre las diferentes funciones de sus inhaladores de mantenimiento y de rescate, y
enseñarles la técnica correcta de inhalación con ambos dispositivos si son diferentes; esto también aplica a los inhaladores de rescate SABA.

4. Trayectos de tratamiento y medicación (adultos, adolescentes) 89

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OTROS MEDICAMENTOS PARA ADULTOS Y ADOLESCENTES (PISTAS 1 Y 2)

Otros medicamentos que se han estudiado para el paso 1 o 2 en adultos y adolescentes
Los medicamentos a continuación tienen indicaciones limitadas o menos evidencia de eficacia o seguridad que los medicamentos que se muestran en las dos
modalidades de tratamiento.

Inmunoterapia con alérgenos específicos (véase pág. 104): en el caso de pacientes adultos sensibilizados a los ácaros del polvo doméstico, con asma subóptimamente
controlado a pesar de recibir ICS en dosis bajas a altas, se debe considerar agregar inmunoterapia sublingual con alérgenos (SLIT), siempre que el FEV1 sea >70 %
del previsto.359,360

Antagonistas de los receptores de leucotrienos (ARLT): Los ARLT, como montelukast, zafirlukast y zileutón, son menos eficaces que los ICS,361 especialmente en
las exacerbaciones (Evidencia A). Antes de prescribir montelukast, los profesionales sanitarios deben considerar sus beneficios y riesgos, y se debe informar
a los pacientes o padres/cuidadores sobre el riesgo de eventos neuropsiquiátricos.309

Dosis bajas diarias de ICS­LABA como tratamiento inicial: La combinación diaria regular de dosis bajas de ICS­LABA como tratamiento de control de mantenimiento
inicial (incluso en pacientes tratados previamente con SABA solo) reduce los síntomas y mejora la función pulmonar, en comparación con las dosis bajas de
ICS.362 Sin embargo, a menudo es más costoso y no reduce aún más el riesgo de exacerbaciones, en comparación con los ICS solos (Evidencia A).362

Tratamiento estacional que contenga ICS: en pacientes con asma alérgica puramente estacional, por ejemplo, con polen de abedul, sin síntomas de asma a
intervalos, se debe iniciar el tratamiento con ICS diarios regulares o con ICS­formoterol en dosis bajas según sea necesario inmediatamente cuando
comiencen los síntomas y continuar durante cuatro semanas después de que termine la temporada de polen relevante (Evidencia D).

Otros medicamentos que se han estudiado para el Paso 3 en adultos y adolescentes

Los medicamentos a continuación tienen indicaciones limitadas o menos evidencia de eficacia o seguridad que los medicamentos que se muestran en las dos
modalidades de tratamiento. MATERIAL CON DERECHOS DE AUTOR: NO COPIAR NI DISTRIBUIR

Inmunoterapia con alérgenos específicos (ver pág. 104): Para pacientes adultos sensibilizados a los ácaros del polvo doméstico, con asma controlado de manera
subóptima a pesar de dosis bajas a altas de ICS, considere agregar SLIT, siempre que el FEV1 sea >70% del previsto.359,360

ICS en dosis medias: Otra opción para adultos y adolescentes es aumentar la dosis de ICS a media174 (véase el Recuadro 4­2, pág. 71), pero, a nivel poblacional,
esto es menos eficaz que añadir un LABA (Evidencia A).363,364 Otras opciones menos eficaces son la terapia con ICS en dosis bajas más LTRA361 (Evidencia A
de menor eficacia que los ICS) o teofilina de liberación prolongada en dosis bajas365 (falta de eficacia y problemas de seguridad). Cabe destacar la preocupación
por los efectos adversos neuropsiquiátricos con
montelukast.309

Otros medicamentos que se han estudiado para el Paso 4 en adultos y adolescentes

Los medicamentos a continuación tienen indicaciones específicas o menos evidencia de eficacia o seguridad que los medicamentos que se muestran en las dos
modalidades de tratamiento.

Antagonistas muscarínicos de acción prolongada (LAMA): Los LAMA pueden considerarse como terapia adicional a dosis bajas de ICS­LABA en un inhalador
separado para pacientes ≥6 años (tiotropio), o en un inhalador combinado ('triple') para pacientes ≥18 años (beclometasona­formoterol­glicopirronio; furoato de
fluticasona­vilanterol­umeclidinio; mometasona­indacaterol­glicopirronio) si el asma persiste sin control a pesar de dosis medias o altas de ICS­LABA.
Añadir un LAMA a dosis medias o altas de ICS­LABA mejoró modestamente la función pulmonar (Evidencia A)310,366­370, pero sin diferencia en los síntomas. En
algunos estudios, agregar LAMA a ICS­LABA redujo modestamente las exacerbaciones, en comparación con algunos comparadores de ICS­LABA en dosis
medias o altas.310,367,370 En los metanálisis, hubo una reducción del 17 % en el riesgo de exacerbaciones graves con la adición de LAMA a ICS­LABA en dosis
medias o altas; el análisis de subgrupos sugirió que este beneficio se observó principalmente en pacientes con antecedentes de exacerbaciones en el año
anterior.371,372

Sin embargo, en pacientes que experimentan exacerbaciones a pesar de dosis bajas de ICS­LABA, la dosis de ICS debe aumentarse al menos a media, o bien,
cambiarse a terapia de mantenimiento y alivio con ICS­formoterol, antes de considerar la adición de un LAMA. En un estudio, la tasa de exacerbaciones graves fue
menor en pacientes que recibieron dosis altas de furoato de fluticasona­vilanterol.

90 4. Trayectos de tratamiento y medicación (adultos, adolescentes)

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(ICS­LABA) que con furoato de fluticasona­vilanterol­umeclidinio (ICS­LABA­LAMA) en dosis bajas a medias.368 Para los pacientes a los que se les prescribe
un ICS­LABA­LAMA con un LABA sin formoterol, el fármaco de alivio apropiado es SABA o ICS­SABA.

En el paso 4, no hay evidencia suficiente para apoyar la combinación de ICS­LAMA sobre la de ICS­LABA en dosis baja o media; todos los estudios se realizaron
con ICS y tiotropio en inhaladores separados.366 En un análisis, la respuesta a la adición de LAMA a ICS en dosis medias, evaluada por FEV1, ACQ y
exacerbaciones, no se modificó por los datos demográficos iniciales, el índice de masa corporal, FEV1, FEV1
capacidad de respuesta o estado de tabaquismo (haber fumado en el pasado versus nunca haber fumado).373

Inmunoterapia con alérgenos (ver pág. 104): Considere agregar inmunoterapia con alérgenos sublingual (SLIT) para pacientes adultos con
Sensibilización a los ácaros del polvo doméstico, con asma subóptimamente controlada a pesar de dosis bajas a altas de ICS, pero solo si el FEV1 es
>70% del previsto. 359,360

Otros medicamentos con menor evidencia de eficacia o seguridad: Para la budesonida en dosis medias o altas, la eficacia puede mejorarse con una
dosificación cuatro veces al día (Evidencia B),374,375 pero la adherencia al tratamiento puede ser problemática. Para otros ICS, la dosificación dos
veces al día es adecuada (Evidencia D). Otros medicamentos para adultos o adolescentes que se han añadido a un ICS en dosis medias o altas, pero que
son menos eficaces que añadir LABA, incluyen LTRA (Evidencia A),376­380 o teofilina de liberación sostenida en dosis bajas (Evidencia B),381 pero
ninguno de estos se ha comparado con la terapia de mantenimiento y alivio con ICS­formoterol. Cabe destacar la preocupación por los posibles efectos
adversos neuropsiquiátricos con montelukast.309

PASO 5 (PISTAS 1 Y 2) EN ADULTOS Y ADOLESCENTES

Tratamiento preferido en el paso 5 en adultos y adolescentes: derivar para evaluación experta, fenotipificación y terapia
complementaria (para más detalles, ver Sección 8, p.139)

Pacientes de cualquier edad con síntomas persistentes o exacerbaciones a pesar de una técnica de inhalación correcta y una buena adherencia al tratamiento.
Los pacientes que reciben tratamiento de nivel 4 y en quienes se han considerado otras opciones de control deben ser remitidos rápidamente a un especialista
con experiencia en la investigación y el tratamiento
MATERIAL CON del asma grave, si está
DERECHOS DEdisponible
AUTOR:(Evidencia D).183 NI
NO COPIAR DISTRIBUIR
En el asma grave, al igual que en el asma leve­moderada, los participantes de ensayos controlados aleatorizados podrían no ser representativos de los pacientes
atendidos en la práctica clínica. Por ejemplo, un estudio de registro reveló que más del 80 % de los pacientes con asma grave habrían sido excluidos de
importantes estudios regulatorios que evaluaban la terapia biológica.

Las recomendaciones de la Guía Breve de la GINA y el árbol de decisiones sobre el Diagnóstico y el Manejo del asma grave y difícil de tratar en pacientes
adolescentes y adultos se incluyen en la Sección 8 (p. 139). Estas recomendaciones enfatizan la importancia de optimizar primero el tratamiento actual y tratar
los factores de riesgo y las comorbilidades modificables (véase el Recuadro 8­2, p. 142). Si el paciente persiste con síntomas o exacerbaciones no controlados,
se pueden considerar otras opciones de tratamiento, como las siguientes (consulte siempre los criterios de elegibilidad y los criterios de financiación locales).

Combinación de dosis altas de ICS y LABA

Se puede considerar la combinación de dosis altas de ICS­LABA en adultos y adolescentes, pero para la mayoría de los pacientes, el aumento de la dosis de
ICS generalmente proporciona poco beneficio adicional (Evidencia A),168,174,364 y existe un mayor riesgo de efectos secundarios, incluida la
supresión suprarrenal.384 Se recomienda una dosis alta solo a modo de prueba durante 3 a 6 meses cuando no se puede lograr un buen control del asma
con una terapia de mantenimiento y alivio (MART) de dosis media con ICS­formoterol o ICS de dosis media más LABA y/o un tercer controlador (p. ej., LTRA
o teofilina de liberación sostenida con un SABA de alivio (Evidencia B).379,381 Tenga en cuenta las preocupaciones de seguridad con montelukast.309

Terapia de mantenimiento y alivio (MART) con ICS­formoterol

Si un paciente tratado con MART a dosis medias requiere la adición de terapia biológica, no es lógico cambiarlo de MART a ICS­LABA convencional más
SABA a demanda, ya que esto puede aumentar el riesgo de exacerbaciones. Hay poca evidencia sobre el inicio de MART en pacientes que reciben
tratamiento complementario como LAMA o terapia biológica.³⁸⁵ Sin embargo, en un estudio,³⁸⁵ pacientes con asma eosinofílica
grave bien controlada con benralizumab y ICS­LABA a dosis altas fueron aleatorizados a budesonida­formoterol, ya sea como mantenimiento a dosis alta más
SABA a demanda, o como MART a dosis media con opciones posteriores de 8 semanas para la titulación descendente. El asma se mantuvo estable después
del cambio de ICS a dosis altas.

4. Trayectos de tratamiento y medicación (adultos, adolescentes) 91

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formoterol a MART de dosis media, lo que respalda la seguridad de MART en esta población en el tratamiento de paso 5. La mayoría de los pacientes
aleatorizados a MART pudieron reducir aún más su dosis de ICS­formoterol, pero hubo un aumento en FeNO y una disminución en FEV1 en
aquellos que redujeron a ICS­formoterol solo según necesidad,385 lo que sugiere que no se deben suspender las dosis de mantenimiento de ICS­
formoterol.

Añadir antagonistas muscarínicos de acción prolongada

Los antagonistas muscarínicos de acción prolongada (LAMA) adicionales se pueden prescribir en un inhalador separado (tiotropio) o en un
inhalador combinado ('triple') para pacientes ≥18 años (beclometasona­formoterol­glicopirronio; furoato de fluticasona­vilanterol­umeclidinio; mometasona­
indacaterol­glicopirronio) si el asma no está bien controlado con ICS­LABA en dosis medias o altas. Agregar LAMA a ICS­LABA mejora modestamente
la función pulmonar (evidencia A),310,366­369,371,373,386 pero no la calidad de vida, sin cambios clínicamente importantes en los síntomas.371,372
Algunos estudios mostraron una reducción en el riesgo de exacerbación; En los metaanálisis, en general, hubo una reducción del 17 % en el riesgo de
exacerbaciones graves que requirieran corticosteroides orales (Evidencia A), 310,366,367,370,371,386 con un análisis de subgrupos que sugiere que
este beneficio se dio principalmente en pacientes con antecedentes de exacerbaciones en el año anterior.372 Para pacientes con exacerbaciones a pesar
de ICS­LABA, es esencial que se administre suficiente ICS (es decir, al menos ICS­LABA en dosis media) antes de considerar agregar un LAMA. Para
pacientes a los que se les prescribe un ICS­LABA­LAMA con un LABA sin formoterol, el medicamento de alivio apropiado es SABA o ICS­SABA; los
pacientes a los que se les prescribe ICS­formoterol­LAMA pueden continuar con el medicamento de alivio ICS­formoterol.

Azitromicina

Se puede considerar el uso de azitromicina adicional (tres veces por semana) después de la derivación a un especialista para pacientes adultos
con asma sintomático persistente a pesar del tratamiento con ICS­LABA en dosis altas. Antes de considerar la azitromicina adicional, se debe revisar
el esputo para detectar micobacterias atípicas, se debe revisar el ECG para detectar QTc largo (y volver a revisarlo después de un mes de tratamiento) y
se debe considerar el riesgo de aumentar la resistencia a los antimicrobianos.387 La diarrea es más común con azitromicina 500 mg 3 veces por
semana.388 Se sugiere un tratamiento durante al menos 6 meses, ya que no se observó un beneficio claro a los 3 meses en los ensayos
clínicos.388,389 La evidencia para esta recomendación
MATERIAL CONincluye un metanálisis
DERECHOS de dos ensayos
DE AUTOR: clínicos388,389
NO COPIAR en adultos con síntomas persistentes de
NI DISTRIBUIR
asma que encontraron exacerbaciones de asma reducidas entre aquellos que tomaban ICS­LABA en dosis medias o altas que tenían un perfil
eosinofílico o no eosinofílico y en aquellos que tomaban ICS­LABA en dosis altas (Evidencia B).390
La opción de añadir azitromicina a adultos se recomienda solo después de una consulta con un especialista debido al potencial desarrollo de resistencia a
los antibióticos a nivel del paciente o de la población.388

Terapia biológica complementaria

Las opciones recomendadas por GINA para pacientes con asma grave no controlada a pesar de la terapia máxima optimizada (ver más detalles en
la Sección 8, pág. 139) incluyen:

• Antiinmunoglobulina E adicional (anti­IgE) (omalizumab subcutáneo (SC)) para pacientes ≥ 6 años con asma alérgica grave (Evidencia A)391,392

• Tratamiento adicional anti­interleucina­5/5Rα (mepolizumab SC para edades ≥ 6 años, benralizumab SC para edades ≥ 12 años o IV)
reslizumab para edades ≥18 años) para pacientes con asma eosinofílica grave (Evidencia A).392­397

• Tratamiento adicional anti­interleucina­4Rα (dupilumab SC) para pacientes ≥ 6 años con asma eosinofílica/tipo 2 grave, o
aquellos que requieren tratamiento con OCS de mantenimiento (Evidencia A)392,398­401

• Linfopoyetina estromal antitímica adicional (anti­TSLP) (tezepelumab SC) para pacientes ≥12 años con asma grave (Evidencia A).402­404

Tratamiento guiado por esputo

En adultos con síntomas persistentes o exacerbaciones a pesar del tratamiento con dosis altas de ICS o ICS­LABA, el tratamiento puede ajustarse según
la eosinofilia (>3%) en el esputo inducido. En el asma grave, esta estrategia reduce las exacerbaciones o reduce las dosis de ICS (Evidencia A),405
pero, actualmente, pocos profesionales sanitarios tienen acceso a pruebas de esputo rutinarias.

92 4. Trayectos de tratamiento y medicación (adultos, adolescentes)

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Termoplastia bronquial
Se puede considerar el tratamiento complementario con termoplastia bronquial en algunos pacientes adultos con asma grave (Evidencia B).^183,406
La evidencia es limitada y se aplica en pacientes seleccionados (véase Termoplastia bronquial, p. 106). Se desconocen los efectos a largo plazo en comparación con
el grupo control, incluyendo los relacionados con la función pulmonar.

corticosteroides orales

Como último recurso, se puede considerar la administración de corticosteroides orales a dosis bajas (≤7,5 mg/día equivalente a prednisona) en algunos adultos
con asma grave (Evidencia D),¹⁸³ pero la administración de corticosteroides orales de mantenimiento se asocia con importantes efectos secundarios
acumulativos (Evidencia A).²³⁴,⁴⁰⁷­409</sup> Solo debe considerarse en adultos con un control deficiente de los síntomas o exacerbaciones
frecuentes a pesar de una buena técnica de inhalación y la adherencia al tratamiento del Paso 5, y tras descartar otros factores contribuyentes y probar otros
tratamientos complementarios, incluyendo fármacos biológicos, cuando estén disponibles y sean asequibles. Se debe informar a los pacientes sobre los posibles
efectos secundarios.⁴⁰⁸,⁴⁰⁹ Se debe evaluar y monitorizar el riesgo de supresión suprarrenal y osteoporosis inducida por
corticosteroides, y a quienes se prevé que reciban tratamiento durante ≥3 meses se les debe proporcionar asesoramiento sobre el estilo de vida pertinente y la
prescripción de terapia para la prevención de la osteoporosis y las fracturas por fragilidad (cuando corresponda).⁴¹⁰

BRONCODILATADORES NO RECOMENDADOS
Fenoterol: Este agonista beta2 de acción corta no se recomienda debido a su mayor riesgo de efectos adversos (incluyendo hipocalemia y efectos
cardiovasculares) y su asociación con una mayor mortalidad por asma.411

Broncodilatadores orales: Los SABA orales y la teofilina presentan un mayor riesgo de efectos secundarios que los SABA inhalados, por lo que no se
recomiendan. Para los profesionales sanitarios de regiones sin acceso a terapias inhaladas, se ha proporcionado asesoramiento en otros estudios sobre cómo
minimizar la frecuencia y la dosis de estos medicamentos orales.²⁵ No se han realizado estudios de seguridad a largo plazo para evaluar el riesgo de
exacerbaciones graves asociadas con el uso de SABA orales o teofilina en pacientes que no toman ICS.

Agentes anticolinérgicos en ausencia de ICS: En adultos, los antagonistas muscarínicos de acción corta (SAMA) inhalados, como el ipratropio, son alternativas
MATERIAL CON DERECHOS DE AUTOR: NO COPIAR NI DISTRIBUIR
potenciales a los SABA para el alivio sistemático de los síntomas del asma; sin embargo, estos agentes tienen un inicio de acción más lento que los SABA inhalados.
Al igual que los SABA (p. 87), no deben utilizarse sin ICS. El uso de antagonistas muscarínicos de acción prolongada (LAMA) en el asma sin ICS concomitante se
asocia con un mayor riesgo de exacerbaciones graves.412

Formoterol sin ICS: El LABA de inicio rápido, formoterol, es tan eficaz como el SABA como medicamento de alivio en adultos y niños,413 y reduce el riesgo de
exacerbaciones graves en un 15­45%, en comparación con el SABA según sea necesario ,337,414,415 pero el uso regular o frecuente de LABA sin ICS se
desaconseja enfáticamente debido al riesgo de exacerbaciones (Evidencia A).158,416

4. Trayectos de tratamiento y medicación (adultos, adolescentes) 93

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ACERCA DEL TRATAMIENTO DEL ASMA PARA NIÑOS DE 6 A 11 AÑOS

Para conocer los principios generales del tratamiento del asma y las estrategias no farmacológicas, consulte la Sección 3, pág. 48.

Para ver el diagrama de flujo sobre el tratamiento inicial del asma para niños de 6 a 11 años, consulte la página 94.

Para conocer los pasos del tratamiento del asma en niños de 6 a 11 años, consulte la página 96.

TRATAMIENTO INICIAL DEL ASMA EN NIÑOS DE 6 A 11 AÑOS

Recuadro 4­10. Tratamiento inicial del asma en niños de 6 a 11 años con diagnóstico de asma.

Estas recomendaciones se basan en evidencia, cuando está disponible, y en consenso.

Síntomas de presentación Tratamiento INICIAL preferido

Síntomas de asma poco frecuentes, por ICS de dosis baja tomados siempre que se tome SABA (Evidencia B), en inhaladores
ejemplo, 1 a 2 días por semana o menos separados o en combinación (si está disponible)

Síntomas de asma 2 a 5 días a la semana ICS en dosis bajas más SABA según sea necesario (Evidencia A)

Otras opciones no preferidas incluyen la administración de ICS siempre que se tome SABA en inhaladores
combinados o separados (Evidencia B), o LTRA* a diario (Evidencia A: los ICS tienen mayor eficacia en las
exacerbaciones que los LTRA). Considere la probabilidad de adherencia al tratamiento de mantenimiento si
el SABA es el medicamento de rescate.

Síntomas de asma la mayoría de los días (p. ej., 4 a ICS­LABA en dosis bajas más SABA según sea necesario (Evidencia A), O
5 días por semana); o despertarse debido al asma ICS de dosis media más SABA según sea necesario (Evidencia A), O
una vez a la semana o más
Formoterol­ICS en dosis muy bajas como tratamiento de mantenimiento y alivio (Evidencia B)
MATERIAL CON DERECHOS DE AUTOR: NO COPIAR NI DISTRIBUIR
Otras opciones no preferidas incluyen ICS y LTRA* de dosis baja diarias, además de SABA según sea
necesario.

Síntomas diarios de asma, despertarse por la noche una Dosis media de ICS­LABA más SABA según sea necesario, O
o más veces por semana y función pulmonar baja. mantenimiento y alivio (MART) de ICS­formoterol en dosis bajas.

La presentación inicial del asma ocurre durante Tratar como en el caso de una exacerbación (Cuadro 9­4, pág. 168), incluido un ciclo corto de OCS si la
una exacerbación aguda. exacerbación es grave; comenzar el tratamiento del paso 3 o del paso 4 y organizar el seguimiento.

Antes de iniciar el tratamiento de control inicial

• Registrar evidencia del diagnóstico de asma, si es posible.

• Registre el nivel de control de los síntomas y los factores de riesgo del niño, incluida la función pulmonar (Cuadro 2­2, pág. 37; Cuadro 2­3, pág. 40).

• Considere los factores que influyen en la elección entre las opciones de tratamiento disponibles (Recuadro 3­4, pág. 54).

• Elija un inhalador adecuado (Cuadro 5­1, pág. 109) y asegúrese de que el niño pueda utilizarlo correctamente.

• Programe una cita para una visita de seguimiento.

Después de iniciar el tratamiento de control inicial

• Revise la respuesta del niño (Cuadro 2­2, pág. 37) después de 2 a 3 meses, o antes dependiendo de la urgencia clínica.

• Consulte el Cuadro 4­12 (pág. 96) para obtener recomendaciones sobre el tratamiento continuo y otros aspectos clave de gestión.

• Reducir gradualmente el tratamiento una vez que se haya mantenido un buen control durante 3 meses (Cuadro 4­13, pág. 102).

Este consejo se basa en la evidencia de los estudios disponibles y en el consenso, incluyendo consideraciones de costo. *Si se prescriben ARLT, se debe informar
sobre el riesgo de efectos adversos neuropsiquiátricos.³⁰⁹ Véase el Recuadro 4­2 (pág. 71) para las dosis bajas, medias y altas de ICS en niños, y el
Recuadro 4­8 (pág. 84) para las dosis de MART en niños. Véase la lista de abreviaturas (pág. 11).

94 4. Trayectos de tratamiento y medicación (adultos, adolescentes)

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Recuadro 4­11. Diagrama de flujo para la selección del tratamiento inicial en niños de 6 a 11 años con diagnóstico de asma.

MATERIAL CON DERECHOS DE AUTOR: NO COPIAR NI DISTRIBUIR

Estas recomendaciones se basan en la evidencia disponible y en el consenso. Véase la lista de abreviaturas (p. 11). Véase el Recuadro 4­2 (p. 71)
para las dosis bajas, medias y altas de ICS en niños. Véase el Recuadro 4­8 (p. 84) para los medicamentos y las dosis de MART en niños.

4. Medicamentos (niños de 6 a 11 años) 95

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PASOS PARA EL TRATAMIENTO DEL ASMA EN NIÑOS DE 6 A 11 AÑOS

Recuadro 4­12. Manejo personalizado para niños de 6 a 11 años para controlar los síntomas y minimizar el riesgo futuro.

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Véase la lista de abreviaturas (p. 11). *Terapia antiinflamatoria de alivio (TAR); véase el Recuadro 4­8. †Si se prescriben antagonistas de los receptores de leucotrienos, tenga en cuenta la posibilidad de posibles
efectos adversos neuropsiquiátricos.³⁰⁹ Para el tratamiento inicial del asma en niños de 6 a 11 años, véanse los Recuadros 4­10 (p. 94) y 4­11 (p. 95). Véase el Recuadro 4­2 (p. 71) para las dosis
bajas, medias y altas de ICS en niños. Véase el Recuadro 4­8 (p. 84) para las dosis de MART para niños de 6 a 11 años.

96 4. Medicamentos (niños de 6 a 11 años)

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Los pasos a continuación se refieren a las opciones de tratamiento del asma recomendadas que se muestran en el Cuadro 4­12, pág. 96.

En el Cuadro 4­2 (pág. 71) se muestran las dosis bajas, medias y altas sugeridas para una variedad de formulaciones de ICS.

Tratamiento preferido de paso 1 para niños de 6 a 11 años: tomar ICS siempre que se tome SABA

Para los niños de 6 a 11 años con síntomas de asma que están bien controlados con ICS en dosis bajas, o que usan solo SABA y tienen síntomas
menos de dos veces por semana, el tratamiento recomendado es tomar ICS siempre que se tome SABA.

Poblaciones estudiadas

El estudio TREXA339 se realizó en niños de 5 a 18 años con asma persistente leve, bien controlada durante un periodo de preinclusión de 4 semanas
con ICS a dosis bajas y SABA a demanda. El estudio ASIST341 se realizó en niños afroamericanos de 6 a 17 años, cuyo asma estuvo bien controlada
con ICS a dosis bajas y SABA a demanda durante un periodo de preinclusión de 2 a 4 semanas. Resultados para niños de 6 a
11 años no se han publicado por separado.

Evidencia

En el estudio TREXA, ambos estudios utilizaron inhaladores separados de salbutamol (albuterol) y dipropionato de beclometasona (BDP) de 50
mcg (dosis liberada de 40 mcg) para la intervención, con 2 inhalaciones de BDP por cada 2 inhalaciones de salbutamol (albuterol), unidos con
cinta adhesiva. En el estudio TREXA, los comparadores fueron SABA a demanda y ICS+SABA a demanda, cada uno con o sin ICS regular. La tasa
más alta de exacerbaciones se encontró entre los niños que recibieron solo SABA, y hubo una reducción significativa en los fracasos del tratamiento
en el grupo que tomó ICS siempre que se tomó SABA, así como en los otros grupos que contenían ICS.339 En el estudio ASIST, el ajuste basado en
los síntomas de la dosis de ICS se asoció con resultados similares que con el tratamiento ajustado por el médico, con una dosis promedio de ICS más
baja (Evidencia B).341 Las exacerbaciones y los síntomas fueron similares con este régimen que con el mantenimiento con ICS más SABA según
fuera necesario.

Otras consideraciones
MATERIAL CON DERECHOS DE AUTOR: NO COPIAR NI DISTRIBUIR
Ninguno de estos estudios tuvo la potencia estadística suficiente para examinar las exacerbaciones graves como resultado. En el estudio TREXA, no
se observaron diferencias en el control de los síntomas del asma ni en la hiperreactividad de las vías respiratorias entre los grupos de tratamiento. Los
niños que recibieron ICS diariamente presentaron un crecimiento lineal menor que aquellos que recibieron SABA a demanda o ICS+SABA a
demanda.³³⁹ En el estudio ASIST, las entrevistas con padres/cuidadores indicaron que aquellos cuyos hijos fueron asignados
aleatoriamente a ICS­SABA a demanda sentían un mayor control del asma de sus hijos que aquellos cuyos hijos fueron asignados aleatoriamente
a un ajuste médico.³⁴¹

Las preocupaciones sobre el tratamiento con SABA solo también son relevantes para los niños y deben tenerse en cuenta al iniciar el tratamiento
del Paso 1 (consulte otras opciones de control para niños en el Paso 2, más adelante). Se están realizando estudios de ICS­formoterol solo según sea
necesario en niños de 6 a 11 años.

No recomendado

El tratamiento con solo SABA no se recomienda en niños de 6 a 11 años, al igual que en adultos y adolescentes. Si bien los SABA inhalados son
altamente efectivos para el alivio rápido de los síntomas del asma,³⁴² los niños cuyo asma se trata solo con SABA (en
comparación con ICS) tienen un mayor riesgo de muerte relacionada con el asma, en comparación con el uso de cualquier ICS (Evidencia
A)^93,343 y la atención médica urgente relacionada con el asma (Evidencia A),³⁴⁴ incluso si tienen un buen control de los
síntomas. ³⁴⁵ En niños, la dispensación de tres o más inhaladores de SABA en un año se asocia con una duplicación del riesgo de consulta en urge

No se recomiendan los SABA orales ni la teofilina debido al mayor riesgo de efectos secundarios y su menor eficacia. Para los profesionales
sanitarios de regiones sin acceso a terapias inhaladas, se ha proporcionado asesoramiento en otros estudios sobre cómo minimizar la frecuencia
y la dosis de estos medicamentos orales.²⁵ No se han realizado estudios de seguridad a largo plazo para evaluar el riesgo de
exacerbaciones graves asociadas con el uso de SABA orales o teofilina en niños que no toman ICS.

El LABA de acción rápida, formoterol, es tan eficaz como el SABA como medicamento de alivio tanto en niños como en adultos. 413 y
reduce el riesgo de exacerbaciones graves en un 15­45%, en comparación con SABA según sea necesario ,337,414,415 pero el uso de
LABA regular o frecuente sin ICS se desaconseja enfáticamente debido al riesgo de exacerbaciones (Evidencia A).158,416

4. Revisión de la respuesta y ajuste del tratamiento 97

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Tratamiento preferido de paso 2 para niños de 6 a 11 años: ICS de dosis baja regular más SABA según sea necesario

La opción preferida de control para niños en el Paso 2 es la administración regular de ICS a dosis bajas más SABA según sea necesario (véase el Recuadro 4­2, pág. 71
para conocer los rangos de dosis de ICS en niños). Esto reduce el riesgo de exacerbaciones graves, en comparación con el tratamiento solo con SABA.³²¹

Evidencia

La evidencia en niños incluye el amplio estudio START a largo plazo, en el que pacientes de 6 a 66 años con asma recién diagnosticada recibieron
placebo o budesonida en dosis bajas (200 mcg/día para niños menores de 11 años) durante 3 años. Los ICS en dosis bajas redujeron en un 40 % el
riesgo de exacerbaciones graves que requirieran visita a urgencias u hospitalización, mejoraron la función pulmonar, aumentaron los días sin
síntomas y disminuyeron los días de baja escolar.

Opción de tratamiento alternativo de paso 2 para niños de 6 a 11 años: tomar ICS en dosis bajas siempre que se tome SABA

Esto se ha evaluado en estudios con inhaladores separados de ICS y SABA, mostrando resultados similares para el asma que con ICS diarios.339,341

Otra opción alternativa en el Paso 2 es el LTRA diario, que, en general, es menos eficaz que los ICS, 361 y existen preocupaciones sobre posibles
eventos adversos neuropsiquiátricos.309

No recomendado

La teofilina de liberación sostenida tiene sólo una eficacia débil en el asma (Evidencia B)381,418,419 y los efectos secundarios son comunes y pueden
poner en peligro la vida en dosis más altas.420 Las cromonas (nedocromil sódico y cromoglicato sódico) han sido descontinuadas a nivel
mundial.

Opciones de tratamiento preferidas del Paso 3 para niños de 6 a 11 años: ICS de dosis media regular o dosis baja
MATERIAL
ICS­LABA más SABA como analgésico, CON
o MART DERECHOS
con DE de
dosis muy bajas AUTOR: NO COPIAR NI DISTRIBUIR
ICS­formoterol

En niños, tras comprobar la técnica y adherencia al inhalador, y tratar los factores de riesgo modificables, existen tres opciones preferentes a nivel
poblacional:

• Aumentar los ICS a una dosis media (ver Cuadro 4­2, p.71) más un SABA de alivio según sea necesario (Evidencia A), 421 o

• Cambiar a una combinación de ICS­LABA en dosis baja más un SABA de alivio según sea necesario (Evidencia A),422 o

• Cambiar a terapia de mantenimiento y alivio (MART) con una dosis muy baja de ICS­formoterol (Evidencia B).423 Para una
Resumen de medicamentos y dosis, ver Recuadro 4­8 (p.84).

Evidencia

En un estudio amplio de niños de 4 a 11 años con antecedentes de exacerbación en el año anterior, la combinación de ICS­LABA no fue inferior a la
misma dosis de ICS solo para exacerbaciones graves, sin diferencias en el control de los síntomas o el uso de medicamentos de alivio.424 En niños, un
solo estudio de terapia de mantenimiento y alivio (MART) con budesonida­formoterol en dosis muy bajas (dosis medida de 100/6, dosis administrada
de 80/4,5 mcg tanto para mantenimiento como para alivio) mostró una gran reducción en las exacerbaciones, en comparación con la misma
dosis de budesonida­formoterol más alivio SABA, o en comparación con ICS en dosis más altas.423

Las respuestas individuales de los niños varían, por lo que debe probar las otras opciones de control mencionadas anteriormente antes de considerar el tratamiento del Paso 4.425

Otras opciones de tratamiento del Paso 3 para niños de 6 a 11 años

Una revisión sistemática y un metanálisis de 2014 no respaldaron la adición de LTRA a ICS de dosis baja en niños.426 Nota
Preocupaciones sobre el riesgo de efectos adversos neuropsiquiátricos. 309

98 4. Revisión de la respuesta y ajuste del tratamiento

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Opciones de tratamiento preferidas del Paso 4 para niños de 6 a 11 años: derivar para obtener asesoramiento de un experto o
aumentar el tratamiento a una dosis media de ICS­LABA más SABA según sea necesario, o MART con una dosis baja de ICS­formoterol

En el caso de niños cuyo asma no se controla adecuadamente con dosis bajas de mantenimiento de ICS­LABA con SABA según sea necesario, se debe
considerar la derivación a un especialista. Como alternativa, se puede aumentar el tratamiento a dosis medias de ICS­LABA (Evidencia B).424
Para la terapia de mantenimiento y alivio (TMA) con budesonida­formoterol, la dosis de mantenimiento puede aumentarse a 100/6 mcg dos veces al día (dosis
medida; dosis liberada de 80/4,5 mcg) (Evidencia D); este régimen sigue siendo de dosis baja. Para un resumen de los medicamentos y las dosis, véase el
Recuadro 4­8 (pág. 84).

Si el asma no está bien controlada con ICS en dosis medias (Cuadro 4­2B, pág. 71), derive al niño para que un experto lo evalúe y le brinde asesoramiento.

Otras opciones del Paso 4 para niños de 6 a 11 años que pueden considerarse después de la derivación incluyen:

Aumento de la dosis de ICS­LABA: se puede considerar aumentar la dosis de ICS­LABA a una dosis pediátrica alta de ICS (Recuadro 4­2B, pág. 71),
pero se deben tener en cuenta los efectos adversos.

Tiotropio: El tiotropio (un antagonista muscarínico de acción prolongada) administrado mediante inhalador nebulizador puede utilizarse como tratamiento
complementario en niños de 6 años o más. Mejora ligeramente la función pulmonar y reduce las exacerbaciones (Evidencia A),386 en gran medida
independientemente de los valores basales de IgE o eosinófilos en sangre.427

LTRA: si no se ha probado antes, se podría agregar LTRA (pero tenga en cuenta la preocupación sobre los riesgos de efectos adversos neuropsiquiátricos con
montelukast).309 No se recomienda el uso adicional de teofilina en niños debido a la falta de datos de eficacia y seguridad.

Tratamiento preferido en el paso 5 en niños de 6 a 11 años: derivar para evaluación experta, fenotipificación y terapia complementaria

Niños con síntomas de asma persistentes o exacerbaciones a pesar de una técnica de inhalación correcta y una buena adherencia al tratamiento
Los pacientes que reciben tratamiento de nivel 4 y en quienes se han considerado otras opciones de control deben ser remitidos a un especialista con
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experiencia en la investigación y el tratamiento del asma grave, si está disponible (Evidencia D).183

En el asma grave, al igual que en el asma leve­moderada, los participantes de ensayos controlados aleatorizados podrían no ser representativos de los pacientes
atendidos en la práctica clínica. Por ejemplo, un estudio de registro reveló que más del 80 % de los pacientes con asma grave habrían sido excluidos de importantes
estudios regulatorios que evaluaban la terapia biológica.

Añadir antagonistas muscarínicos de acción prolongada

El tiotropio, un antagonista muscarínico de acción prolongada (LAMA), se puede prescribir como tratamiento complementario en un inhalador separado para
pacientes ≥6 años si el asma no está bien controlada con ICS­LABA en dosis medias o altas.386,427

Terapia biológica complementaria

Las opciones recomendadas por GINA para niños de 6 a 11 años con asma grave no controlada a pesar de la terapia máxima optimizada (consulte la Sección 8
para obtener más detalles) incluyen:

• Antiinmunoglobulina E adicional (anti­IgE) (omalizumab) para pacientes ≥6 años con asma alérgica grave
(Evidencia A)391

• Tratamiento adicional anti­interleucina­5/5Rα (mepolizumab subcutáneo para pacientes ≥6 años con asma eosinofílica grave)
(Evidencia A).396,397

• Tratamiento adicional anti­interleucina­4Rα (dupilumab subcutáneo) para pacientes ≥6 años con eosinofilia grave/tipo 2
asma. 401

Terapia de mantenimiento y alivio (MART) con ICS­formoterol

No existe evidencia directa sobre el inicio de la terapia antirretroviral en niños que reciben tratamiento complementario, como LAMA o terapia
biológica. Cambiar la terapia antirretroviral a ICS­LABA convencional más SABA según sea necesario puede aumentar el riesgo de exacerbaciones.

4. Revisión de la respuesta y ajuste del tratamiento 99

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REVISIÓN DE LA RESPUESTA Y AJUSTE DEL TRATAMIENTO – ADULTOS, ADOLESCENTES Y

NIÑOS DE 6 A 11 AÑOS
¿Con qué frecuencia se debe revisar el asma?

El asma de cada paciente debe revisarse periódicamente para monitorear el control de los síntomas, los factores de riesgo y la aparición de
exacerbaciones, así como para documentar la respuesta a cualquier cambio en el tratamiento. Con la mayoría de los medicamentos de control, la mejoría de
los síntomas y la función pulmonar comienza a los pocos días de iniciar el tratamiento, pero el beneficio completo solo puede alcanzarse después de 3 o 4 días
meses, 428 o incluso más en pacientes con asma grave y crónicamente infratratada. 429

Se debe alentar a todos los proveedores de atención médica a evaluar el control del asma, la adherencia y la técnica de inhalación en cada visita, no solo cuando
el paciente se presenta debido a su asma.430 La frecuencia de las visitas depende del nivel inicial de control del paciente, su respuesta al tratamiento y su
nivel de compromiso con el autocuidado.

Idealmente, los pacientes deberían ser evaluados entre 1 y 3 meses después de iniciar el tratamiento y cada 3 a 12 meses a partir de entonces.
Tras una exacerbación, se debe programar una visita de revisión en el plazo de una semana (Evidencia D).431

Intensificar el tratamiento del asma

El asma es una enfermedad variable y puede ser necesario que el médico y/o el paciente ajusten el tratamiento de control.432

Ajuste diario con analgésico antiinflamatorio (AIR)

En pacientes cuyo inhalador de rescate es una combinación de budesonida­formoterol o beclometasona­formoterol (con o sin ICS­formoterol de mantenimiento),
el paciente ajusta el número de dosis diarias de ICS­formoterol según sus síntomas. Esta estrategia reduce el riesgo de desarrollar una exacerbación
grave que requiera corticosteroides orales en las siguientes 3 a 4 semanas. ^132­134 La combinación de budesonida­salbutamol según sea necesario
es una opción de alivio antiinflamatorio que se ha estudiado en los pasos 3 a 5.³⁵⁷
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Aumento gradual a corto plazo (durante 1 o 2 semanas)

Puede ser necesario un aumento a corto plazo de la dosis de mantenimiento de ICS durante 1 o 2 semanas (p. ej., durante infecciones virales o exposición a
alérgenos estacionales). Este aumento puede ser iniciado por el paciente, según su plan de acción escrito para el asma (Recuadro 9­2, p. 163), o
por el profesional de la salud.

Aumento sostenido (durante al menos 2 a 3 meses)

Aunque a nivel grupal, el mayor beneficio de los ICS se obtiene con dosis bajas, la respuesta individual a los ICS varía; algunos pacientes cuyo asma
no se controla con ICS­LABA a dosis bajas, a pesar de una buena adherencia y una técnica correcta, pueden beneficiarse de un aumento de la dosis de
mantenimiento a media. Se puede recomendar un aumento gradual del tratamiento (Recuadro 4­6, pág. 77) tras confirmar que los síntomas se deben
al asma, que la técnica de inhalación y la adherencia son satisfactorias, y que se han abordado factores de riesgo modificables, como el tabaquismo
(Recuadro 3­5, pág. 56). Cualquier aumento gradual debe considerarse un ensayo terapéutico; si no hay respuesta después de 2­3 meses, se debe
reducir el tratamiento al nivel anterior y considerar tratamientos alternativos o la derivación.

Reducir el tratamiento cuando el asma está bien controlado

Una vez que se ha logrado un buen control del asma y se ha mantenido durante 2­3 meses y la función pulmonar se ha estabilizado, el tratamiento a menudo
puede reducirse con éxito, sin perder el control del asma. Los objetivos de la reducción gradual son:

• Encontrar el tratamiento mínimo efectivo del paciente, es decir, mantener un buen control de los síntomas y las exacerbaciones, y
Minimizar los costos del tratamiento y los posibles efectos secundarios

• Animar al paciente a continuar el tratamiento con ICS. Los pacientes a los que se les prescribe un tratamiento de control de mantenimiento en cualquiera de los dos
tramos a menudo experimentan con el tratamiento intermitente debido a la preocupación por los riesgos o los costos del tratamiento diario. 433 Para los
pacientes a los que se les prescribe el MART del tramo 1 de GINA, el ICS­formoterol como medicamento de alivio proporciona una red de seguridad durante la
reducción gradual planificada o si la adherencia a las dosis de mantenimiento es deficiente. Sin embargo, para los pacientes a los que se les prescribe mantenimiento

100 4. Revisión de la respuesta y ajuste del tratamiento

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En pacientes que reciben tratamiento de control con un medicamento de alivio SABA (GINA, Vía 2, Pasos 2­5), la mala adherencia los expone a los riesgos del
tratamiento solo con SABA. Las opciones de reducción gradual para pacientes en diferentes etapas del tratamiento se muestran en el Recuadro 4­13 (pág. 102).

Antes de dimitir

El enfoque óptimo para la reducción gradual del tratamiento variará según el paciente, en función de su tratamiento actual, sus factores de riesgo y sus
preferencias. Existen pocos datos sobre el momento, la secuencia y la magnitud óptimos de las reducciones del tratamiento en el asma.
Los factores asociados con un mayor riesgo de exacerbación después de una reducción gradual de la dosis incluyen antecedentes de
exacerbaciones y/o visitas a un departamento de emergencias por asma en los 12 meses anteriores,434,435 y un FEV1 basal bajo. 435 Otros predictores
de pérdida de control durante la reducción de la dosis incluyen hiperreactividad de las vías respiratorias y eosinofilia en el esputo,436 pero estas pruebas
no están fácilmente disponibles en atención primaria.

Cualquier reducción gradual del tratamiento debe considerarse un ensayo terapéutico, en el que se evalúa la respuesta tanto en términos de control de
los síntomas como de frecuencia de las exacerbaciones. Antes de la reducción gradual, se debe entregar al paciente un plan de acción para el asma por
escrito e instrucciones sobre cómo y cuándo reiniciar el tratamiento previo si los síntomas empeoran.

Cómo reducir gradualmente el tratamiento del asma

Las decisiones sobre la reducción gradual del tratamiento deben basarse en la evaluación individual. En un estudio de pacientes con asma bien
controlada que recibían dosis medias de ICS­LABA, la reducción de la dosis de ICS y la retirada de LABA tuvieron efectos similares en el resultado
compuesto de fracaso del tratamiento. Sin embargo, la retirada de LABA se asoció con una función pulmonar más baja y más hospitalizaciones,
y la reducción de la dosis de ICS fue inferior a mantener una dosis estable de ICS­LABA.437

Si el tratamiento se reduce demasiado o demasiado rápido, el riesgo de exacerbaciones puede aumentar incluso si los síntomas siguen estando
razonablemente controlados (Evidencia B).438 No se ha demostrado que un FeNO basal más alto prediga exacerbaciones después de una
reducción gradual de la dosis de ICS.439,440 Un metanálisis sugirió que se puede lograr una mayor reducción en la dosis de ICS en pacientes con
FeNO basal <50 ppb, pero los autores señalan la necesidad de más investigación.440 El cese completo de ICS está asociado con un riesgo
significativamente mayor de exacerbaciones (Evidencia A).441
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La reducción gradual de dosis diarias de ICS en dosis bajas más SABA a demanda a ICS­formoterol solo a demanda proporciona una protección
similar o mayor contra las exacerbaciones graves y la necesidad de atención médica urgente, con un control de los síntomas y una función pulmonar
similares, y una dosis diaria promedio de ICS mucho menor, en comparación con el tratamiento con dosis diarias de ICS en dosis bajas más SABA a
demanda.¹⁹¹ Las estrategias de reducción gradual para diferentes tratamientos de control se resumen en el Recuadro 4­13 (pág. 102); estas
se basan en la evidencia actual, pero se necesita más investigación. Se han realizado pocos estudios de reducción gradual en niños.

4. Revisión de la respuesta y ajuste del tratamiento 101

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Recuadro 4­13. Opciones para reducir gradualmente el tratamiento en adultos y adolescentes una vez que el asma esté bien controlada.

Principios generales para reducir gradualmente el tratamiento del asma

• Considere la reducción gradual de la dosis cuando los síntomas del asma estén bien controlados y la función pulmonar se haya mantenido estable durante al
menos 3 meses (Evidencia D). Si el paciente presenta factores de riesgo de exacerbaciones (Recuadro 2­2, pág. 37), por ejemplo, antecedentes de
exacerbaciones en el último año,434 o limitación persistente del flujo aéreo, la reducción gradual de la dosis solo se realizará bajo estrecha supervisión.

• Elegir un momento apropiado (sin infección respiratoria, paciente que no viaja, no embarazada).

• Aborde cada paso como un ensayo terapéutico: involucre al paciente en el proceso, documente su estado de asma (control de síntomas,
función pulmonar y factores de riesgo, Cuadro 2­2, pág. 37), proporcione instrucciones claras, proporcione un plan de acción escrito para el
asma (Cuadro 9­2, pág. 163) y asegúrese de que el paciente tenga suficiente medicación para reanudar su dosis anterior si es necesario,
monitoree los síntomas y/o el PEF y programe una visita de seguimiento (Evidencia D).

• Reducir las dosis de ICS en un 25­50% a intervalos de 3 meses es factible y seguro para la mayoría de los pacientes (Evidencia A).442
Evidencia actual
Medicación actual y Opciones para reducir la dosis si el asma está bien controlada y la función
paso dosis pulmonar es estable durante ≥3 meses
Paso 5 Si se trata de asma grave tipo 2, agregar terapia biológica si es elegible y reducir los OCS (ver A

el Cuadro 8­4, pág. 144 para más detalles)

ICS­LABA en dosis altas más D
Optimizar la terapia inhalada para reducir la dosis de OCS.
corticosteroides orales (OCS)
Utilizar un enfoque guiado por esputo para reducir los OCS. B

Para OCS de dosis baja, utilizar dosis en días alternos. D

Terapia biológica más ICS­LABA Suspenda otros medicamentos complementarios, especialmente los OCS, y luego considere reducir la B
en dosis altas dosis de ICS­LABA385 (consulte el Recuadro 8­5 (pág. 145) y pág. 145).

Paso 4 Continuar con la combinación ICS­LABA y reducir el componente ICS en un 50%, utilizando las B

ICS en dosis moderadas a altas formulaciones disponibles

MATERIAL CON DERECHOS DE AUTOR: NO COPIAR NI DISTRIBUIR
Mantenimiento de LABA Precaución: La interrupción de LABA puede provocar deterioro443 Cambiar A
tratamiento A
a terapia de mantenimiento y alivio (MART) con ICS­formoterol, con una dosis de mantenimiento
más baja334

ICS de dosis media Reducir el ICS­formoterol* de mantenimiento a una dosis baja y continuar con el ICS­ D
formoterol* como mantenimiento formoterol* de alivio en dosis baja según sea necesario.
y relevista

ICS de dosis alta más segundo Reducir la dosis de ICS al 50% y continuar con el segundo controlador442 B
controlador

Paso 3 Mantenimiento de ICS­LABA en Reducir ICS­LABA a una vez al día D

dosis bajas A
Precaución: La interrupción del tratamiento con LABA puede provocar un deterioro443

Reducir la dosis de mantenimiento de ICS­formoterol* a una vez al día y continuar, según sea do
ICS­formoterol* en dosis bajas
necesario, con una dosis baja de ICS­formoterol* como analgésico.
como tratamiento de mantenimiento y alivio
Considere reducir gradualmente a dosis bajas de ICS­formoterol solo según sea necesario D

Reducir la dosis de ICS en un 50%442 A

ICS en dosis medias o altas
La adición de LABA puede permitir reducir gradualmente la dosis de ICS444 B

Paso 2 Dosis una vez al día (budesonida, ciclesonida, mometasona, furoato de fluticasona)445,446 A

Cambiar a ICS­formoterol en dosis bajas, solo según sea necesario196,315,316,322 A

ICS de mantenimiento en dosis bajas
Cambiar a tomar ICS siempre que se tome SABA338­341 B

Precaución: No suspenda por completo los ICS, porque el riesgo de exacerbaciones aumenta A

con el tratamiento solo con SABA322,441

ICS: corticosteroide inhalado; LABA: agonista beta2 de acción prolongada ; SABA: agonista beta2 de acción corta ; OCS: corticosteroide oral *MART:
budesonida­formoterol o beclometasona­formoterol en dosis bajas (p.69).

102 4. Revisión de la respuesta y ajuste del tratamiento

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Otras estrategias para ajustar el tratamiento del asma

Se han evaluado algunas estrategias alternativas para ajustar el tratamiento de mantenimiento del asma que contiene ICS:

Tratamiento guiado por el recuento de eosinófilos en esputo: en adultos con exacerbaciones frecuentes y asma moderada­grave, este enfoque reduce el
riesgo de exacerbaciones y proporciona niveles similares de control de los síntomas y la función pulmonar, en comparación con el tratamiento
basado en las guías clínicas. 405 Sin embargo, pocas clínicas tienen acceso rutinario al análisis de esputo inducido. No hay suficiente evidencia
para evaluar este enfoque en niños. 405 Se recomienda el tratamiento guiado por esputo para pacientes adultos con asma moderada o
grave que reciben tratamiento (o pueden ser derivados) en centros con experiencia en esta técnica (Evidencia A). 183,405

• Tratamiento guiado por la concentración fraccionaria de óxido nítrico exhalado (FeNO): En varios estudios de tratamiento guiado por FeNO
tratamiento, los problemas con el diseño de los algoritmos de intervención y/o control dificultan las comparaciones y las conclusiones.447 Los
resultados de la medición de FeNO en un único punto en el tiempo deben interpretarse con precaución.51,313 La relación entre FeNO y
otros biomarcadores de tipo 2 se pierde o se altera en la obesidad.22,48 En un metanálisis de 2016, el
tratamiento guiado por FeNO en niños y adultos jóvenes con asma se asoció con una reducción significativa en el número de pacientes con ≥1
exacerbación (OR 0,67; IC del 95 % 0,51­0,90) y en la tasa de exacerbación (diferencia media ­0,27; IC del 95 % ­0,49 a ­0,06 por año), en
comparación con el tratamiento basado en directrices (Evidencia A);448 El tratamiento guiado por FeNO se asoció con beneficios similares en
comparación con algoritmos no basados en directrices.448 Sin embargo, un ensayo clínico multicéntrico posterior de buena calidad en
niños con asma en centros de atención secundaria y primaria Se encontró que la adición de FeNO al tratamiento guiado por los síntomas no redujo
las exacerbaciones graves a lo largo de 12 meses.449

En adultos no fumadores con asma, no se observó una reducción significativa del riesgo de exacerbaciones ni de las tasas de exacerbaciones
con el tratamiento guiado por FeNO, en comparación con estrategias de tratamiento similares a las de la mayoría de las directrices; solo se
vio una diferencia en estudios con otros enfoques de comparación (no típicos) para el ajuste del tratamiento.450 En un estudio grande en mujeres
embarazadas, no hubo una reducción de las exacerbaciones con el tratamiento guiado por FeNO, en comparación con la atención habitual.451 En
MATERIAL
adultos y niños, no se observaron CON
diferencias DERECHOS
significativas en losDE AUTOR:
síntomas ni enNO COPIAR
la dosis de ICSNIcon
DISTRIBUIR
el tratamiento guiado por FeNO, en
comparación con otras estrategias.448,450

• Tratamiento guiado por biomarcadores combinados: un ECA en pacientes que tomaban ICS­LABA en dosis altas comparó un tratamiento
estrategia de ajuste basada en un compuesto de biomarcadores de tipo 2 únicamente con un algoritmo basado en ACQ­7 y antecedentes de
exacerbación reciente, pero los hallazgos no fueron concluyentes porque una proporción sustancial de pacientes no siguió las recomendaciones
para el cambio de tratamiento.452

• Selección del tratamiento complementario para pacientes con asma grave: La evaluación del asma grave incluye
Identificación del fenotipo inflamatorio, basada en eosinófilos en sangre o esputo o FeNO, para evaluar la elegibilidad del paciente para diversos
tratamientos complementarios, incluyendo terapia biológica. Un recuento basal más alto de eosinófilos en sangre y/o FeNO predice una buena
respuesta del asma a algunas terapias biológicas (véanse los Recuadros 8­3, pág. 143 y 8­4, pág. 144).

Se necesitan más estudios para identificar las subpoblaciones de pacientes con asma con mayor probabilidad de beneficiarse del ajuste del
tratamiento de mantenimiento con ICS, guiado por biomarcadores, y la frecuencia óptima de monitorización, incluyendo las estrategias de desescalada de
corticosteroides. Hasta que se disponga de evidencia más definitiva que respalde una estrategia específica, la GINA sigue recomendando una evaluación
clínica integral que incluya los síntomas notificados por el paciente, así como los factores de riesgo modificables, las exposiciones ambientales,
las comorbilidades y las preferencias del paciente, al tomar decisiones terapéuticas.
para pacientes individuales.

4. Revisión de la respuesta y ajuste del tratamiento 103

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INMUNOTERAPIA CON ALÉRGENOS

La inmunoterapia específica con alérgenos puede considerarse como terapia complementaria para adultos y niños con asma que presentan una sensibilización
clínicamente significativa a aeroalérgenos, incluyendo aquellos con rinitis alérgica .^{11,12,453,454} Implica la identificación de alérgenos
clínicamente relevantes y la administración de extractos en dosis calculadas con precisión para inducir la desensibilización o la tolerancia. Actualmente, la
inmunoterapia con alérgenos es la única intervención con un efecto inmunomodificador y una eficacia a largo plazo en la respuesta alérgica.

Pocos estudios que informan sobre los efectos de la inmunoterapia con alérgenos en el asma han comparado la inmunoterapia con la terapia farmacológica o han utilizado
resultados estandarizados como las exacerbaciones; además, la mayoría de los estudios se han realizado en pacientes con asma leve.⁴⁵⁵ Los
alérgenos más frecuentemente evaluados en estudios de inmunoterapia con alérgenos son los ácaros del polvo doméstico y el polen de gramíneas. No hay suficiente
evidencia sobre la seguridad y la eficacia de la inmunoterapia con alérgenos en pacientes con asma sensibilizados al moho.⁴⁵⁶ Se necesitan más
estudios para aclarar el papel de la inmunoterapia con alérgenos en el desarrollo y la progresión del asma, así como en su manejo clínico.
455

Existen dos enfoques: inmunoterapia subcutánea (SCIT) e inmunoterapia sublingual (SLIT).

Inmunoterapia subcutánea (SCIT)

La SCIT implica la administración de extractos en dosis progresivamente más altas, generalmente durante un periodo de 3 a 5 años. Existe una variación considerable
en los regímenes específicos de SCIT utilizados en la práctica clínica.

Eficacia de la SCIT para el tratamiento del asma

Revisiones sistemáticas y metanálisis de SCIT en el tratamiento del asma en adultos y niños concluyeron que la adición de SCIT condujo a una reducción en el
requerimiento de dosis de ICS y/o la proporción de pacientes que requieren ICS (nivel de evidencia moderado) y puede mejorar la calidad de vida y la función
pulmonar específicas del asma, al tiempo que reduce el uso de medicamentos de rescate y la necesidad de corticosteroides sistémicos (nivel de evidencia bajo).12,454
Pocos estudios de SCIT para ácaros del polvo doméstico se han realizado solo en niños, o informan los resultados para niños por separado.454 Una revisión
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sistemática de 2020 de inmunoterapia con alérgenos en niños con asma de 18 años o menos informó que SCIT condujo a una reducción en el requerimiento de
ICS (nivel de evidencia moderado) y mejoró la calidad de vida y la función pulmonar relacionadas con el asma (nivel de evidencia bajo).11

Seguridad

Los datos de seguridad, en general, sugieren que las reacciones alérgicas graves ocurren en menos del 0,5 al 0,7 % de los pacientes tratados con SCIT. 457
Los efectos adversos graves de la SCIT son poco frecuentes, pero pueden incluir reacciones anafilácticas potencialmente mortales. El asma, especialmente el asma
grave o no controlada, se ha identificado como un factor de riesgo importante de reacciones adversas graves y mortales a la SCIT.458
La alergia alimentaria también es un factor de riesgo de reacciones sistémicas a la SCIT.

Consejo

Al considerar la SCIT para adultos o niños con asma, los beneficios potenciales, en comparación con el tratamiento farmacológico y la evitación de alérgenos,
deben sopesarse frente al riesgo de efectos adversos y los inconvenientes y el costo del tratamiento prolongado (normalmente de 3 a 5 años), incluido el mínimo de 30
minutos de monitoreo requerido después de cada inyección (Evidencia D).

Si se considera la inmunoterapia con alérgenos para pacientes con asma grave, se deben identificar y analizar cuidadosamente los posibles beneficios y riesgos
en un proceso de toma de decisiones conjunta. Para minimizar el riesgo de reacciones graves, no se debe iniciar la inmunoterapia con alérgenos hasta que se haya
establecido un buen control del asma (control de los síntomas y de los factores de riesgo de exacerbaciones).

Para cada paciente, la SCIT debe adaptarse a su patrón específico de sensibilización alérgica. Dada la complejidad de la preparación de extractos de SCIT, sumada al
riesgo de efectos adversos graves, la prescripción y administración de SCIT debe limitarse a profesionales con formación específica y experiencia en pruebas de
alergia, así como en la formulación y administración de SCIT. Las inyecciones deben administrarse únicamente en un centro sanitario con capacidad y
personal cualificado para el manejo de reacciones alérgicas graves/anafilaxia. La SCIT debe administrarse únicamente con extractos de alta calidad y, cuando estén
disponibles, deben utilizarse extractos estandarizados.

104 4. Inmunoterapia con alérgenos (adultos, adolescentes, niños de 6 a 11 años)

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Los profesionales de la salud que ofrecen SCIT deben establecer protocolos de seguridad eficaces. El riesgo de eventos adversos graves se reduce
significativamente mediante sistemas que garantizan una supervisión adecuada después de las inyecciones, incluyendo la capacitación del personal de la clínica
para registrar el tiempo después de las inyecciones y supervisar la salida del paciente.458

Inmunoterapia sublingual (SLIT)

La inmunoterapia sublingual consiste en la administración de extractos, ya sea en comprimidos o gotas sublinguales, con una fase de inducción en la que la dosis se
incrementa progresivamente. La duración de la inmunoterapia sublingual (ITSL) depende de los alérgenos utilizados (ácaros del polvo doméstico o polen de gramíneas).

Eficacia de la SLIT para el tratamiento del asma

Varias revisiones sistemáticas han examinado el efecto de la SLIT para el asma en adultos y niños,459,460 pero muchos de los estudios no fueron ciegos o
utilizaron resultados no estandarizados. En general, hay evidencia limitada que demuestra los efectos de la SLIT en resultados importantes como las exacerbaciones
del asma y la calidad de vida,460 y pocos RCTs han comparado la SLIT con la terapia farmacológica para el asma. Una revisión Cochrane de 2020 de 66
ensayos de SLIT para la rinitis alérgica, en la que al menos el 80% de los participantes también tenían asma alérgica, concluyó que la adición de SLIT puede reducir el
riesgo de exacerbación del asma que requiere OCS o visitas al médico (baja solidez de la evidencia), pero solo un estudio en adultos y uno en niños informaron efectos
en las visitas al médico. 460 En una revisión sistemática de 2023 centrada en individuos (principalmente adultos) con rinitis alérgica y asma, la SLIT se asoció con
una reducción significativa en los síntomas del asma, en comparación con placebo, pero no hubo efecto en la dosis de ICS, FeNO, función pulmonar o costo directo
del tratamiento. 461

Español SLIT para ácaros del polvo doméstico: las pautas de la Academia Europea de Alergia e Inmunología Clínica (EAACI) recomiendan HDM SLIT como
tratamiento complementario en adultos con asma alérgico impulsado por HDM controlado o parcialmente controlado.454 En una revisión sistemática posterior,
la adición de HDM SLIT estandarizada resultó en una reducción en la dosis de ICS en un RCT y mejoró los síntomas del asma en dos RCT, pero no hubo un
efecto consistente en las exacerbaciones en adolescentes y adultos con asma bien o parcialmente controlado.453 No hay evidencia separada para adolescentes, pero
no hay motivos para suponer que la efectividad y/o seguridad serían diferentes que en adultos.
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SLIT con ambrosía: En niños con rinoconjuntivitis alérgica y asma que estaban sensibilizados a la ambrosía, la SLIT con ambrosía redujo el uso de SABA y los
despertares nocturnos durante la temporada alta de ambrosía.462

Seguridad

La tasa de eventos adversos graves asociados con la SLIT, según lo informado en ECA, se estima en ≤1% (certeza de evidencia moderada)460, con casos raros de
anafilaxia que requieren epinefrina.453 En un estudio de práctica clínica, la incidencia de eventos adversos graves fue menor entre quienes recibieron SLIT
que entre quienes recibieron SCIT463. Los eventos adversos debidos a la SLIT para alérgenos inhalantes se limitan principalmente a síntomas orales y
gastrointestinales y generalmente se informan como transitorios y leves. 460,464­467

Consejo

En pacientes adultos o adolescentes con asma sensibilizados a los ácaros del polvo doméstico, con síntomas de asma persistentes a pesar de una terapia con
ICS en dosis bajas a medias, se debe considerar agregar HDM SLIT, pero solo si el FEV1 es >70 % del previsto (Evidencia B).

En el caso de niños con asma sensibilizados a la ambrosía, se debe considerar la adición de SLIT antes y durante la temporada de ambrosía, siempre que el FEV1
sea ≥80 % del valor previsto. No existe evidencia suficiente para recomendar la SLIT HDM en niños con asma.

Como ocurre con cualquier tratamiento, los beneficios potenciales de la SLIT para cada paciente deben incluir la toma de decisiones compartida y sopesarse frente
al riesgo de eventos adversos y el costo para el paciente y el sistema de salud.

4. Vacunación y otras terapias 105

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VACUNAS
Influenza

La gripe causa una morbilidad y mortalidad significativas en la población general y contribuye a algunas exacerbaciones agudas del asma. En 2020, el
primer año de la pandemia de COVID­19, muchos países informaron una reducción de las enfermedades relacionadas con la gripe, probablemente debido al
lavado de manos, el uso de mascarillas y el distanciamiento social/físico implementados a raíz de la pandemia.468,469

El riesgo de infección por influenza en sí mismo puede reducirse mediante la vacunación anual. Una revisión sistemática de 2013 de ensayos controlados
aleatorizados con placebo sobre la vacunación contra la influenza no mostró una reducción en las exacerbaciones del asma,470 pero no se habían realizado
estudios de este tipo desde 2001. Una revisión sistemática y un metanálisis de 2017, que incluyeron estudios observacionales con una amplia gama de diseños de
estudio, sugirieron que la vacunación contra la influenza redujo el riesgo de exacerbaciones del asma, pero no se pudo descartar el sesgo en la mayoría de
los estudios.471 No hay evidencia de un aumento en las exacerbaciones del asma después

vacunación contra la gripe, en comparación con placebo.471 Una revisión sistemática de estudios en personas de 2 a 49 años con gripe leve
El asma moderado no reveló preocupaciones de seguridad significativas ni un mayor riesgo de resultados relacionados con el asma después de la
vacunación contra la influenza con virus vivos atenuados.472

Virus sincitial respiratorio

La infección por el virus respiratorio sincitial (VRS) causa enfermedades de las vías respiratorias bajas en bebés, como bronquiolitis y neumonía. También
causa infecciones de las vías respiratorias bajas en niños mayores y adultos, y puede exacerbar el asma.
Los niños y los ancianos tienen mayor probabilidad de presentar una enfermedad grave con la infección por VRS. Las vacunas contra el VRS previenen la
infección respiratoria aguda relacionada con el VRS; una vacuna con adyuvante de subunidades del VRS redujo la enfermedad de las vías respiratorias superiores
e inferiores en adultos de 60 años o más, incluso en aquellos con afecciones coexistentes subyacentes como el asma.473,474

Otras vacunas

Las personas con asma, en particular los niños y los ancianos,

MATERIAL tienen un mayor
CON DERECHOS DEriesgo de contraer
AUTOR: enfermedadNI
NO COPIAR neumocócica.⁴⁷⁵
DISTRIBUIR La vacuna
neumocócica protege contra la infección neumocócica invasiva, pero el asma por sí sola no constituye una indicación específica para la vacunación
antineumocócica.⁴⁷⁶ La infección por tos ferina puede desencadenar o simular exacerbaciones del asma, y la vacunación contra la tos ferina reduce
el riesgo de enfermedad grave relacionada con la tos ferina, pero existe evidencia limitada sobre la eficacia y la seguridad de las vacunas para prevenir las
exacerbaciones del asma en adultos (y, por lo tanto, para una recomendación específica para el asma). Para obtener información sobre las vacunas contra la
COVID­19, véase la pág. 122.

Consejo

Recomiende a los pacientes con asma de moderada a grave que se vacunen contra la gripe anualmente, o al menos cuando se recomiende la
vacunación de la población general (Evidencia C). Siga los calendarios de vacunación locales.

Se recomienda la vacunación contra el neumococo, la tos ferina, la influenza, el VRS y la COVID­19 para niños, adultos y ancianos con asma, siguiendo su
calendario de vacunación local. Los consejos sobre la vacunación contra la COVID­19 se encuentran en la página 122.

Consulte los consejos locales para obtener información sobre la administración conjunta de diferentes vacunas el mismo día.

OTRAS TERAPIAS
Termoplastia bronquial

La termoplastia bronquial es una opción de tratamiento potencial en el paso 5 en algunos países para pacientes adultos cuyo asma permanece sin
control a pesar de regímenes terapéuticos optimizados y la derivación a un centro especializado en asma (Evidencia B).
La termoplastia bronquial implica el tratamiento de las vías respiratorias durante tres broncoscopias separadas con un pulso de radiofrecuencia
localizado.157 El tratamiento está asociado con un gran efecto placebo.157 En pacientes que tomaron ICS­LABA en dosis altas, la termoplastia bronquial se asoció
con un aumento de las exacerbaciones del asma durante el período de tratamiento de 3 meses y una disminución posterior de las exacerbaciones, pero
ningún efecto beneficioso sobre la función pulmonar o los síntomas del asma, en comparación con el control simulado.157 El seguimiento extendido de
algunos pacientes tratados informó una reducción sostenida de las exacerbaciones,

106 4. Vacunación y otras terapias

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en comparación con el tratamiento previo.477 Sin embargo, es necesario realizar un seguimiento a más largo plazo de cohortes más grandes que comparen
la efectividad y la seguridad, incluso para la función pulmonar, tanto en pacientes activos como en pacientes tratados simuladamente.

Consejo

Para los pacientes adultos cuyo asma permanece sin control a pesar de la optimización de la terapia del asma y la derivación a un centro especializado en asma grave,
y que no tienen acceso a la terapia biológica o no son elegibles para ella, la termoplastia bronquial es
una posible opción de tratamiento en el Paso 5 en algunos países (Evidencia B).

Se debe tener precaución al seleccionar pacientes para este procedimiento. El número de estudios es reducido; las personas con sinusitis crónica, infecciones respiratorias
frecuentes o un FEV1 <60 % del valor previsto fueron excluidas del estudio fundamental controlado con placebo, y los pacientes no tuvieron optimizado su tratamiento
para el asma antes de la termoplastia bronquial.

La termoplastia bronquial debe realizarse en adultos con asma grave solo en el contexto de un registro sistemático independiente aprobado por una Junta de
Revisión Institucional o un estudio clínico, de modo que se pueda acumular más evidencia sobre la eficacia y seguridad del procedimiento.183

Vitamina D
Varios estudios transversales han demostrado que los niveles séricos bajos de vitamina D están relacionados con una función pulmonar deteriorada, una mayor frecuencia
de exacerbaciones y una respuesta reducida a los corticosteroides.478 La suplementación con vitamina D puede reducir la tasa de exacerbaciones del asma que
requieren tratamiento con corticosteroides sistémicos o puede mejorar el control de los síntomas en pacientes con asma con un nivel basal de 25(OH)D inferior a
aproximadamente 25–30 nmol/L.479,480 No hay evidencia de buena calidad de que la suplementación con vitamina D conduzca a una mejora en el control del asma o
una reducción de las exacerbaciones, en particular en niños en edad preescolar y personas con asma grave. 481

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4. Vacunación y otras terapias 107

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5. Educación guiada para el autocontrol del asma y capacitación en habilidades

PUNTOS CLAVE

Al igual que con otras enfermedades crónicas, las personas con asma necesitan educación y capacitación para controlarla adecuadamente. El autocontrol eficaz se
logra mediante la colaboración entre el paciente/cuidador y sus profesionales de la salud.

Los componentes esenciales de la toma de decisiones compartida y la educación para la autogestión incluyen:

• Elegir el inhalador más adecuado para el tratamiento del asma del paciente: considerar los dispositivos disponibles, el costo, la capacidad
del paciente para utilizar el inhalador después de la capacitación, el impacto ambiental y la satisfacción del paciente

• Capacitación en habilidades para utilizar dispositivos inhaladores de manera eficaz

• Fomentar la adherencia a los medicamentos, citas y otros consejos, dentro de una estrategia de gestión acordada

• Información sobre el asma

• Capacitación en autogestión guiada, con automonitoreo de los síntomas o del flujo espiratorio máximo (PEF), un plan de acción escrito contra el asma para
mostrar cómo reconocer y responder al empeoramiento del asma y una revisión periódica por parte de un proveedor de atención médica o un trabajador
de la salud capacitado.

Al desarrollar, personalizar y evaluar intervenciones de autogestión para diferentes culturas, se deben considerar los factores socioculturales. 482

CAPACITACIÓN EN HABILIDADES PARA EL USO EFICAZ DE DISPOSITIVOS INHALADORES

MATERIAL CON DERECHOS DE AUTOR: NO COPIAR NI DISTRIBUIR
La administración de medicamentos respiratorios por inhalación logra una alta concentración en las vías respiratorias, un inicio de acción más rápido y menos efectos
adversos sistémicos que la administración sistémica. Sin embargo, el uso correcto del inhalador es una habilidad que debe aprenderse y mantenerse para que el
medicamento se administre eficazmente.

Una técnica deficiente de inhalación conduce a un control deficiente del asma, un mayor riesgo de exacerbaciones y un aumento de los efectos adversos.97
La mayoría de los pacientes (hasta un 70­80%) no usan su inhalador correctamente. Desafortunadamente, muchos profesionales de la salud no pueden demostrar
correctamente cómo usar los inhaladores que recetan.⁴⁸³ La mayoría de las personas con una técnica incorrecta desconocen que tienen un problema.
No existe un inhalador "perfecto"; los pacientes pueden tener problemas al usar cualquier dispositivo inhalador. Los diversos factores que deben considerarse al elegir
el inhalador para cada paciente se describen a continuación y en el Recuadro 5­1 (pág. 109).

Las estrategias para garantizar el uso eficaz de los inhaladores se resumen en el Recuadro 5­2 (p. 110).484 Estos principios se aplican a todos los tipos de inhaladores.
En los pacientes a los que se les prescriben inhaladores de dosis medida presurizados (pMDI), el uso de una cámara espaciadora mejora la administración del
medicamento a los pulmones. En el caso de los corticosteroides inhalados (CSI), las cámaras espaciadoras también reducen la posibilidad de efectos secundarios
locales, como disfonía y candidiasis oral.485 Con los CSI, el riesgo de candidiasis también puede reducirse enjuagando y escupiendo después de su uso.

Revisar y corregir la técnica de inhalación mediante una lista de verificación estandarizada solo toma de 2 a 3 minutos y mejora el control del asma en adultos486,487 y
niños mayores484 (Evidencia A). Una demostración física es esencial para mejorar la técnica de inhalación.488 Esto es más fácil si el profesional de la salud cuenta con
inhaladores placebo y una cámara espaciadora. Después de la capacitación, la técnica de inhalación se deteriora con el tiempo, por lo que la revisión y el reentrenamiento
deben repetirse regularmente. Esto es especialmente importante para pacientes con mal control de los síntomas o antecedentes de exacerbaciones. Adjuntar un
pictograma489,490 o una lista de pasos de la técnica de inhalación491
El uso del inhalador aumenta considerablemente la retención de la técnica correcta en el seguimiento. Los farmacéuticos, enfermeros y profesionales sanitarios no
profesionales capacitados pueden brindar una capacitación muy eficaz en el uso del inhalador.484,492­494

108 5. Educación y capacitación en habilidades de autogestión

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TOMA DE DECISIONES COMPARTIDA PARA LA ELECCIÓN DEL DISPOSITIVO INHALADOR

A nivel mundial, existen diversos dispositivos para la administración de medicamentos inhalados, como inhaladores presurizados (pMDI),
inhaladores de polvo seco (DPI), inhaladores de niebla y nebulizadores. Sin embargo, la variedad de inhaladores para cada tipo de
medicamento en cada país suele ser limitada. Se están implementando iniciativas para ampliar el acceso a inhaladores con ICS para personas
con asma en todo el mundo, con el objetivo de reducir el riesgo de exacerbaciones graves y muertes por asma. A medida que estos
inhaladores se generalizan, es igualmente prioritario garantizar que los pacientes y sus cuidadores reciban capacitación para su uso correcto.

También hay un creciente interés en reducir el impacto del asma y su atención (de rutina y urgente) en el medio ambiente, incluidos los debidos
a la fabricación y eliminación de dispositivos inhaladores y de los propelentes de los pMDI, que son los inhaladores más comúnmente utilizados
en todo el mundo.495­497 Las estrategias incluyen el reciclaje de dispositivos y el desarrollo de propelentes menos contaminantes.

Para todos los grupos de edad, seleccionar el inhalador correcto para cada paciente es crucial para el cuidado del asma, no solo para
reducir la carga de síntomas de los pacientes, sino también para reducir la necesidad de atención médica de emergencia y hospitalización, que
tienen impactos ambientales aún mayores que el uso de pMDI.498,499

Recuadro 5­1. Toma de decisiones compartida entre el profesional de la salud y el paciente sobre la elección de inhaladores.

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pMDI: inhalador de dosis medida presurizado.

5. Educación y capacitación en habilidades de autogestión 109

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Recuadro 5­2. Elección y uso eficaz de dispositivos inhaladores

ELEGIR

• Elija el inhalador más adecuado para el paciente antes de prescribirlo. Considere la opción preferida.
medicación (Recuadro 4­6, pág. 77 y Recuadro 4­12, pág. 96), dispositivos disponibles, habilidades de los pacientes, impacto ambiental y costo (véase
Recuadro 5­1, pág. 109).

• Si hay diferentes opciones disponibles, anime al paciente a participar en la elección.

• En el caso de los pMDI, el uso de un espaciador mejora la administración y (con ICS) reduce el potencial de efectos secundarios.

• Asegúrese de que no haya barreras físicas, por ejemplo, artritis, que limiten el uso del inhalador.

• Evite el uso de varios tipos diferentes de inhaladores siempre que sea posible, para evitar confusiones.

CONTROLAR

• Verifique la técnica del inhalador en cada oportunidad.

• Pídale al paciente que le muestre cómo usa su inhalador (no le pregunte sólo si sabe cómo usarlo).

• Identifique cualquier error utilizando una lista de verificación específica del dispositivo.

CORRECTO

• Muestre al paciente cómo usar el dispositivo correctamente con una demostración física, por ejemplo, utilizando un inhalador de placebo,
o usando videos. 500

• Revise la técnica nuevamente, prestando atención a los pasos problemáticos. Es posible que deba repetir este proceso 2 o 3 veces.
veces dentro de la misma sesión para que el paciente domine la técnica correcta.486

• Considere un dispositivo alternativo solo si el paciente no puede usar el inhalador correctamente después de varias repeticiones de
capacitación. MATERIAL CON DERECHOS DE AUTOR: NO COPIAR NI DISTRIBUIR
• Revise la técnica del inhalador con frecuencia. Después de la capacitación inicial, los errores suelen reaparecer en un plazo de 4 a 6 semanas.501

CONFIRMAR

• Los médicos deben poder demostrar la técnica correcta para cada uno de los inhaladores que prescriben.

• La capacitación sobre habilidades de inhalación proporcionada por farmacéuticos y enfermeras especialmente capacitados es altamente efectiva.492,493

ICS: corticosteroide inhalado; pMDI: inhalador de dosis medida presurizado

Elección del medicamento, inhalador y dispositivo

En la toma de decisiones compartida sobre la elección del dispositivo inhalador para cada paciente deben tenerse en cuenta varios factores (Recuadro 5­1, pág. 109), empezando
por la elección del medicamento en sí:

¿ Qué clase(s) de medicamento o medicamento(s) individual(es) necesita el paciente para aliviar y controlar los síntomas y prevenir las exacerbaciones del asma? Se prefiere
el enfoque de la Guía 1 de GINA (Recuadro 4­3, p. 74), ya que el uso de ICS­formoterol como antiinflamatorio de alivio reduce el riesgo de exacerbaciones graves y la
necesidad de atención médica urgente, en comparación con el uso de un agonista beta2 de acción corta (SABA). El enfoque de la Guía 1 también evita los riesgos asociados
con el uso excesivo de SABA y permite un ajuste sencillo entre las etapas del tratamiento con un solo medicamento para el alivio de los síntomas y la
administración del tratamiento con ICS. La mayoría de los estudios de terapia de mantenimiento y alivio (TMAR) con ICS­formoterol, y todos los estudios de ICS­
formoterol solo a demanda, han utilizado un inhibidor de la proteasa (IPD).

• ¿ Qué dispositivos inhaladores están disponibles para el paciente para estos medicamentos? La elección del dispositivo para cada caso en particular...
La clase de medicamento en cada país suele ser limitada. Considere la disponibilidad local, el acceso y el costo para el paciente. Cuando se necesita más de un
medicamento, es preferible un solo inhalador (combinado) a varios. Considere también la edad del paciente, ya que los inhaladores de polvo seco (DPI) no son adecuados para
la mayoría de los niños ≤5 años ni para algunos pacientes de edad avanzada; los inhaladores de dosis medida (pMDI) con espaciadores siguen siendo esenciales
para estos pacientes.

110 5. Educación y capacitación en habilidades de autogestión

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• ¿ Puede el paciente utilizar correctamente los dispositivos disponibles después de la capacitación? Esto puede determinarse por factores como...
Destreza física, coordinación, flujo inspiratorio y estado cognitivo. Distintos tipos de inhaladores requieren diferentes técnicas de inhalación, por lo que es
preferible evitar prescribir un inhalador presurizado múltiple (pMDI) y un inhalador de polvo seco (DPI) al mismo paciente. Una técnica de inhalación incorrecta
aumenta el riesgo de exacerbaciones graves del asma.

¿ Cuáles son las implicaciones ambientales de los inhaladores disponibles? Esto se ha convertido en un aspecto importante de la gestión de inhaladores.
Selección, con especial consideración de las emisiones de carbono debidas a los propelentes de los inhaladores presurizados (pMDI), pero también de los
efectos ambientales de la fabricación de inhaladores y su posible reciclaje. Sin embargo, los profesionales sanitarios deben ser conscientes de la posibilidad
de imponer una carga adicional de culpabilidad ecológica a los pacientes, ya que esto podría reducir la adherencia al tratamiento y aumentar el
riesgo de exacerbaciones.

¿ Está el paciente satisfecho con el medicamento y el inhalador? El mejor inhalador para cada paciente probablemente sea el que...
prefieren y pueden utilizar correctamente, ya que esto promueve la adherencia y reduce el riesgo de exacerbaciones y efectos adversos.

Durante el seguimiento, revise el control de los síntomas, las exacerbaciones del asma y los eventos adversos, y verifique la capacidad del paciente para usar
correctamente su(s) inhalador(es), idealmente en cada visita.

ADHERENCIA A LA MEDICACIÓN Y A OTROS CONSEJOS

Identificación de la mala adherencia

La mala adherencia se define como el incumplimiento del tratamiento según lo acordado entre el paciente y el profesional de la salud. Existe una creciente
conciencia sobre la importancia de la mala adherencia en las enfermedades crónicas y sobre el potencial para desarrollar intervenciones para mejorarla.<sup>502</
sup> Aproximadamente el 50 % de los adultos y niños en tratamiento a largo plazo para el asma no toman los medicamentos según las indicaciones al menos parte
del tiempo.¹⁹⁸

En la práctica clínica, la mala adherencia puede identificarse mediante una pregunta empática que reconoce la probabilidad de una adherencia incompleta
y fomenta una conversación abierta. Véase el Recuadro
MATERIAL CON 5­3 (p. 112) para ejemplos.
DERECHOS DE AUTOR: Comprobar la fecha de la
NO COPIAR NIúltima prescripción o la fecha del inhalador puede
DISTRIBUIR
ayudar a identificar la mala adherencia. En algunos sistemas de salud, los farmacéuticos pueden ayudar a identificar a los pacientes con mala adherencia mediante
el control de los registros de dispensación. La monitorización electrónica de inhaladores también se ha utilizado en la práctica clínica para identificar la mala
adherencia en pacientes con asma de difícil tratamiento.^184,185

En estudios clínicos que evalúan los factores que contribuyen a una mala adherencia, los métodos para medir la adherencia incluyen el uso de cuestionarios cortos
sobre el comportamiento de adherencia, el análisis de registros de dispensación, el conteo de dosis o pastillas, el monitoreo electrónico del
inhalador, 503,504 y el análisis de fármacos (por ejemplo, para prednisolona).505

En pacientes con asma difícil de tratar, una prueba de supresión de FeNO (con ICS de dosis alta añadidos al tratamiento habitual durante 1 semana) puede
identificar cuándo un FeNO alto se debe a una mala adherencia (con o sin una técnica de inhalación incorrecta) y puede ayudar a distinguir esto de la inflamación tipo
2 relativamente refractaria a los corticosteroides. 236,506 En casi dos tercios de los adultos con asma no controlada y FeNO alto a pesar de la prescripción
de ICS­LABA de dosis alta, el FeNO se suprimió significativamente.
Una semana después de añadir ICS a dosis altas (monitoreado electrónicamente), los eosinófilos sanguíneos también disminuyeron. En pacientes con una prueba
de supresión de FeNO positiva, el control de los síntomas del asma y la función pulmonar mejoraron al administrar ICS­LABA a dosis medias con buena adherencia
durante un mes.236

Factores que contribuyen a una mala adherencia

Para comprender las razones que motivan el comportamiento de los pacientes al tomar medicamentos, es importante conocer sus creencias e inquietudes sobre el
asma y los medicamentos para el asma. Tanto los factores intencionales como los no intencionales contribuyen a una mala adherencia (Recuadro 5­3, pág. 112). A
menudo se pasan por alto cuestiones como la etnia, la alfabetización en salud y las matemáticas . Los pacientes pueden estar preocupados por los efectos secundarios
conocidos o por la percepción de daños.

5. Educación y capacitación en habilidades de autogestión 111

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Recuadro 5­3. Mala adherencia al tratamiento de mantenimiento prescrito para el asma

Factores que contribuyen a una mala adherencia Cómo identificar la mala adherencia en la práctica clínica

Factores de medicación/régimen Para los pacientes a los que se les prescribe un tratamiento de mantenimiento,

Dificultades para usar el dispositivo inhalador (por ejemplo, artritis) haga una pregunta empática

Régimen pesado (por ejemplo, varias veces al día) Reconozca la probabilidad de una adherencia incompleta y fomente un
Múltiples inhaladores diferentes debate abierto y sin prejuicios.
Mala adherencia involuntaria Malentendido Algunos ejemplos son:

sobre las instrucciones

'Muchos pacientes no utilizan su inhalador como se les prescribe.
Olvido En las últimas 4 semanas, ¿cuántos días a la semana lo ha estado tomando?
Ausencia de una rutina diaria ¿Ninguno, 1, 2, 3 o más días a la semana? 511
Costo

Mala adherencia intencional '¿Le resulta más fácil recordar usar el inhalador por la mañana o por la
Percepción de que el tratamiento no es necesario noche?'
Negación o enojo sobre el asma o su tratamiento
Comprobar el uso de medicamentos:
Expectativas inapropiadas
• Verifique la fecha de la última prescripción. •
Preocupaciones sobre los efectos secundarios (reales o percibidos)
Verifique la fecha y el contador de dosis en el inhalador.
Insatisfacción con los proveedores de atención médica
En algunos sistemas de salud, la frecuencia de prescripción y dispensación
Estigmatización
puede ser monitoreada electrónicamente por médicos y/o
Cuestiones culturales o religiosas
farmacéuticos. Para más detalles , véanse
Costo
artículos de revisión. 197,512

MATERIAL CON DERECHOS DE AUTOR: NO COPIAR NI DISTRIBUIR

Ejemplos de intervenciones de adherencia exitosas

Toma de decisiones compartida para la elección de medicamentos/dosis200,203

Recordatorios de inhaladores, ya sea de forma proactiva o por dosis olvidadas513­515

Prescripción de ICS en dosis bajas una vez al día versus dos veces al día516

Visitas domiciliarias para un programa integral de asma por parte de una enfermera especialista en asma517

Monitoreo electrónico de la adherencia con retroalimentación a los pacientes.518

En una revisión sistemática, la atención multidisciplinaria que incluye asesoramiento personalizado y comunicaciones mejoradas digitalmente pareció ofrecer el
mayor beneficio para mejorar la adherencia.519

ICS: corticosteroide inhalado

Intervenciones que mejoran la adherencia en el asma

Se han estudiado exhaustivamente pocas intervenciones para la adherencia en personas con asma. Se han publicado algunos ejemplos de intervenciones exitosas:

• La toma de decisiones compartida para la elección de medicamentos y dosis mejoró la adherencia al tratamiento y los resultados del asma.200

• Los recordatorios electrónicos de inhaladores, ya sea de manera proactiva o para dosis olvidadas, mejoraron la adherencia513­515 y posiblemente redujeron las
exacerbaciones y el uso de corticosteroides orales.513­515,520,521

• En un entorno urbano difícil, las visitas domiciliarias realizadas por una enfermera especializada en asma para un programa integral contra el asma dieron como resultado
mejoró la adherencia y redujo los ciclos de prednisona durante los meses siguientes. 517

• Proporcionar información sobre la adherencia a los médicos no mejoró el uso de ICS entre los pacientes con asma a menos que los médicos
optaron por ver los detalles del uso de medicamentos de sus pacientes.522

• En una organización de mantenimiento de la salud, un programa automatizado de reconocimiento de voz con mensajes activados cuando las recargas estaban pendientes
o vencidas condujo a una mejor adherencia al tratamiento con ICS en relación con la atención habitual, pero no a diferencias en las visitas a atención de urgencia.523

112 5. Educación y capacitación en habilidades de autogestión

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• En un estudio, se observó directamente la administración del tratamiento de mantenimiento del asma en la escuela, combinado con telemedicina.
La supervisión se asoció con más días sin síntomas y menos visitas urgentes que la atención habitual.524

• En pacientes con asma difícil de tratar, monitorización electrónica del inhalador con retroalimentación sobre la adherencia y el uso del inhalador.
La técnica condujo a una mejor adherencia y redujo la necesidad de intensificar el tratamiento.518

Intervenciones digitales para la adherencia

Una revisión Cochrane de 2022 reveló que diversas estrategias de intervención digital mejoraron la adherencia a la medicación de control de mantenimiento,
especialmente en pacientes con baja adherencia, redujeron las exacerbaciones y mejoraron el control del asma, en estudios de hasta dos años de duración en adultos
y niños.⁵²⁰ La monitorización electrónica del uso de inhaladores⁵²¹ y los mensajes de texto enviados a teléfonos parecen ser eficaces. No se
reportaron daños asociados con estas tecnologías. Los efectos de las intervenciones digitales en la calidad de vida, la función pulmonar y la utilización no
programada de la atención médica no están claros.

Es posible que una mejor adherencia al tratamiento de mantenimiento con medicamentos que contienen CSI no se traduzca necesariamente en mejores
resultados clínicos.525 Se necesitan más estudios sobre estrategias de adherencia que sean factibles de implementar en la atención primaria.

INFORMACIÓN SOBRE EL ASMA

Si bien la educación es relevante para pacientes con asma de todas las edades, la información y la capacitación en habilidades que requiere cada persona pueden variar,
al igual que su capacidad o disposición para asumir responsabilidades. Todas las personas requieren cierta información y habilidades básicas.
Pero la mayor parte de la educación debe ser personalizada y brindada a lo largo de varias sesiones o etapas.

En el caso de los niños pequeños, la educación sobre el asma se centrará en los padres/cuidadores, pero a los niños pequeños se les pueden enseñar habilidades
sencillas para el manejo del asma. Los adolescentes pueden tener dificultades específicas para la adherencia, y la educación en grupos de apoyo entre pares puede
ser útil, además de la educación proporcionada por el profesional de la salud.⁵²⁶ Estas son intervenciones complejas y existen pocos estudios. Las
cuestiones regionales y la etapa de desarrollo del adolescente pueden afectar los resultados de estos programas.⁵²⁷

MATERIAL CON DERECHOS DE AUTOR: NO COPIAR NI DISTRIBUIR

Las características y componentes clave de un programa de educación sobre el asma se presentan en el Recuadro 5­4. La información por sí sola mejora el
conocimiento, pero no mejora los resultados del asma . ⁵²⁸ También puede ser necesario el apoyo social y psicológico para mantener un cambio de
comportamiento positivo, y se requieren habilidades para la administración eficaz de la medicación. En la consulta inicial, la información verbal debe
complementarse con información escrita o gráfica^529,530 sobre el asma y su tratamiento. Se debe animar a los pacientes y a sus familias a anotar cualquier
pregunta sobre su asma o su tratamiento, y se les debe dar tiempo para responderla.

La educación y la formación sobre el asma, tanto para adultos como para niños, pueden ser impartidas eficazmente por diversos profesionales sanitarios,
como farmacéuticos y enfermeros (Evidencia A).492,493,531,532 Los profesionales sanitarios no profesionales capacitados (también conocidos como
trabajadores sanitarios comunitarios) pueden impartir aspectos adecuadamente definidos de la atención respiratoria, como la educación para el autocontrol del asma. Se
ha comprobado que la educación sobre el asma impartida por profesionales sanitarios no profesionales capacitados mejora los resultados de los pacientes y la atención sanitaria.
utilización, en comparación con la atención habitual,494,533 y en una medida similar a la educación dirigida por enfermeras en atención primaria (Evidencia B).534
Estos hallazgos sugieren la necesidad de realizar estudios adicionales para evaluar su aplicabilidad en otros entornos y poblaciones.

Se puede alentar a los pacientes a ponerse en contacto con organizaciones de pacientes nacionales o locales para obtener apoyo de pares, información y recursos
centrados en el paciente.

5. Educación y capacitación en habilidades de autogestión 113

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Recuadro 5­4. Información sobre el asma

Objetivo: Proporcionar a la persona con asma, a su familia y a otros cuidadores la información y la capacitación adecuadas para controlar su asma en colaboración
con sus proveedores de atención médica.

Acercarse Temas a incluir

Centrarse en el desarrollo de la asociación. Diagnóstico del asma

Acepte que este es un proceso continuo. Justificación del tratamiento y diferencias entre los tratamientos de

Compartir información. alivio y de mantenimiento (si se prescriben)

Posibles efectos secundarios de los medicamentos

Adaptar el enfoque al nivel de alfabetización en salud del paciente
(Recuadro 3­1, pág. 49). Prevención de síntomas y brotes: importancia del tratamiento antiinflamatorio

Discuta completamente las expectativas, miedos y preocupaciones.

Desarrollar objetivos compartidos. Cómo reconocer el empeoramiento del asma y qué medidas tomar; cómo y
cuándo buscar atención médica

Manejo de comorbilidades

FORMACIÓN EN AUTOMANEJO GUIADO DEL ASMA

La autogestión guiada puede implicar distintos grados de independencia, desde la autogestión dirigida por el paciente hasta la autogestión dirigida por el médico.
En la autogestión dirigida por el paciente, este realiza cambios de acuerdo con un plan de acción escrito previamente, sin necesidad de contactar primero a su
profesional de la salud. En la autogestión dirigida por el médico, los pacientes siguen teniendo un plan de acción escrito, pero consultan a su médico sobre la mayoría de
las decisiones importantes sobre el tratamiento en una consulta, ya sea programada o no.

MATERIAL
Los componentes esenciales de una educación CON
eficaz para DERECHOS
el automanejo DEasma
guiado del AUTOR:
son:201 NO COPIAR NI DISTRIBUIR
• Automonitorización de síntomas y/o PEF

• Un plan de acción escrito contra el asma para mostrar cómo reconocer y responder al empeoramiento del asma.

• Revisión periódica del control, tratamiento y habilidades del asma por parte de un proveedor de atención médica.

La educación para el automanejo que incluye estos componentes reduce drásticamente la morbilidad del asma, tanto en adultos (Evidencia A)201,494,535 como
en niños (Evidencia A).202,535 Los beneficios incluyen una reducción de un tercio a dos tercios en las hospitalizaciones relacionadas con el asma, las visitas al
departamento de emergencias y las visitas no programadas al médico o a la clínica, los días de trabajo o escuela perdidos y los despertares nocturnos.201 Se ha
estimado que la implementación de un programa de automanejo en 20 pacientes previene una hospitalización, y la finalización exitosa de dicho programa por 8 pacientes
previene una visita al departamento de emergencias.201 536 Las intervenciones menos intensivas que involucran educación para el automanejo, pero no un plan
de acción escrito, son menos efectivas,537 y la información por sí sola es ineficaz.528 Una metarevisión sistemática de 270 RCT sobre el automanejo con apoyo para el
asma confirmó que reduce el uso no programado de atención médica, mejora el control del asma, es aplicable a una amplia gama de grupos objetivo y contextos
clínicos. entornos y no aumenta los costos de atención médica (Evidencia A).535

Automonitorización de los síntomas y/o del flujo espiratorio máximo (PEF)

Se debe capacitar a los pacientes y cuidadores para que realicen un seguimiento de los síntomas (con o sin un diario), reconozcan cuándo los síntomas comienzan a
empeorar y actúen cuando sea necesario.

La monitorización del PEF puede ser útil en ocasiones:

• En el seguimiento a corto plazo

o Después de una exacerbación, para monitorear la recuperación

o Después de un cambio en el tratamiento, para ayudar a evaluar si el paciente ha respondido

o Cuando los síntomas parecen excesivos (para evidencia objetiva del grado de deterioro de la función pulmonar)

o Ayudar a identificar desencadenantes ocupacionales o domésticos del empeoramiento del control del asma.

114 5. Educación y capacitación en habilidades de autogestión

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• En seguimiento a largo plazo

o Para la detección temprana de exacerbaciones, principalmente en pacientes con mala percepción de limitación del flujo aéreo159

o Para pacientes con antecedentes de exacerbaciones repentinas y graves

o Para pacientes que tienen asma difícil de controlar o grave.

Para los pacientes que realizan un monitoreo del PEF, el uso de un gráfico de PEF comprimido lateralmente (que muestra 2 meses en una página de
formato horizontal) permite una identificación más precisa del empeoramiento del asma que otros gráficos.182 Uno de estos gráficos está disponible para
descargarse en [Link]/resources/asthma­peak­flow­chart.

Existe un creciente interés en la monitorización del asma por internet o teléfono. Según estudios existentes, es probable que el principal beneficio se
presente en el asma más grave (Evidencia B).538

Planes de acción escritos contra el asma

Los planes de acción escritos para el asma muestran a los pacientes cómo realizar cambios a corto plazo en su tratamiento según los cambios en sus
síntomas o en el FEM. También describen cómo y cuándo acceder a la atención médica .^539,540 Los planes de acción escritos incluyen
planes impresos, digitales o ilustrados (es decir, se entrega al paciente un registro de las instrucciones).

Los beneficios de la educación para el autocontrol de la morbilidad del asma son mayores en adultos cuando los planes de acción incluyen tanto un aumento
en los ICS como la adición de corticosteroides orales (OCS) y, para los planes basados en el PEF, cuando se basan en el mejor resultado personal
en lugar del porcentaje del PEF previsto (Evidencia A).540

La eficacia de la educación para el autocuidado es similar independientemente de si los pacientes autoajustan sus medicamentos según un plan
escrito individual o si los ajustes de los medicamentos los realiza un médico (Evidencia A).537 Por lo tanto, los pacientes que no pueden autocontrolarse aún
pueden beneficiarse de un programa estructurado de revisión médica regular.

Planes de acción para pacientes que utilizan SABA como analgésico de alivio

Se pueden encontrar ejemplos deMATERIAL CON DERECHOS

plantillas de planes DE
de acción escritos AUTOR:
para NO COPIAR
el tratamiento NI DISTRIBUIR
del asma con un analgésico SABA, incluso para pacientes
adultos y pediátricos con bajo nivel de alfabetización, en varios sitios web (por ejemplo, Asthma UK, [Link]; Sociedad Canadiense del
Asma, [Link]; Grupo de médicos de familia de vías respiratorias de Canadá, [Link]; Consejo Nacional del Asma de Australia,
[Link]) y en publicaciones de investigación.541,542

Plan de acción para pacientes que utilizan ICS­formoterol según sea necesario como tratamiento de rescate

Se necesita un plan de acción diferente para los pacientes que usan ICS­formoterol a demanda como tratamiento de rescate en la Guía 1 de GINA, ya
que la acción inicial cuando el asma empeora es que el paciente aumente sus dosis de ICS­formoterol a demanda, en lugar de tomar un SABA o
aumentar su tratamiento de mantenimiento. Un ejemplo de este tipo de plantilla personalizada se puede encontrar en un artículo de revisión sobre el uso
práctico de la terapia de mantenimiento y de rescate (MART).³²⁷ Una plantilla de plan de acción similar se puede utilizar para pacientes
que usan ICS­formoterol solo a demanda. ³²⁸

Los profesionales de la salud deben familiarizarse con los planes de acción relevantes para su sistema local de salud, las opciones de tratamiento y el
contexto cultural y de alfabetización. Los detalles de los ajustes específicos del tratamiento que pueden recomendarse para los planes de acción
escritos contra el asma se describen en la Sección 9 (Recuadro 9­2, pág. 163).

5. Educación y capacitación en habilidades de autogestión 115

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REVISIÓN REGULAR POR PARTE DE UN PROVEEDOR DE ATENCIÓN MÉDICA O UN TRABAJADOR DE LA SALUD CAPACITADO

El tercer componente de una educación eficaz para el automanejo del asma es la revisión periódica por parte de un profesional de la salud o un profesional de la salud
capacitado. Las consultas de seguimiento deben realizarse periódicamente. La revisión periódica debe incluir lo siguiente:

• Pregúntele al paciente si tiene alguna pregunta o inquietud.

o Debatir cuestiones y proporcionar mensajes educativos adicionales según sea necesario.

o Si está disponible, derive al paciente a alguien capacitado en educación sobre asma.

• Evaluar el control del asma, los factores de riesgo de exacerbaciones y las comorbilidades.

o Revise el nivel de control de los síntomas y los factores de riesgo del paciente (Cuadro 2­2, pág. 37).

o Pregunte sobre los brotes para identificar factores contribuyentes y si la respuesta del paciente fue apropiada (por ejemplo, ¿fue un
¿Plan de acción utilizado?)

o Revisar el diario de síntomas o PEF del paciente, si lo lleva.

o Evaluar comorbilidades.

• Evaluar los problemas del tratamiento

o Observe al paciente utilizar su inhalador y corrija y vuelva a verificar la técnica si es necesario (Cuadro 5­2, pág. 110).

o Evaluar la adherencia a la medicación y preguntar sobre las barreras que la impiden (Cuadro 5­3, pág. 112).

o Preguntar sobre la adherencia a otras intervenciones (por ejemplo, dejar de fumar).

o Revisar el plan de acción contra el asma y actualizarlo si el nivel de control o tratamiento del asma ha cambiado.543

Se ha demostrado que una sola página de instrucciones para los médicos mejora la prestación de atención preventiva a los niños con asma durante las visitas al
consultorio.544 Es poco probable que el MATERIAL CONteleasistencia
seguimiento mediante DERECHOS DEbeneficie
médica AUTOR: a losNO COPIAR
pacientes NI DISTRIBUIR
con asma que está bien controlado en un paso de tratamiento
bajo, pero puede beneficiar a aquellos con enfermedad grave en riesgo de ingreso hospitalario.538

PROGRAMAS ESCOLARES PARA NIÑOS

Una revisión sistemática encontró que los estudios realizados en escuelas (la mayoría realizados en EE. UU. y Canadá) que incluían habilidades de autogestión
para niños de 5 a 18 años se asociaron con una disminución del 30 % en las visitas al departamento de emergencias y una disminución significativa en las
hospitalizaciones y en los días de actividad reducida.545

116 5. Educación y capacitación en habilidades de autogestión

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6. Manejo del asma con multimorbilidad y en poblaciones específicas

PUNTOS CLAVE

La multimorbilidad es común en pacientes con enfermedades crónicas como el asma. Es importante identificarla y controlarla, ya que contribuye al
deterioro de la calidad de vida, al aumento de la utilización de la atención médica y a los efectos adversos de los medicamentos.

Algunas comorbilidades, como la rinosinusitis, la obesidad, la ansiedad y/o depresión, y la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE), también
pueden contribuir a los síntomas respiratorios, y algunas contribuyen al control deficiente del asma. Estas afecciones o rasgos tratables deben manejarse
como parte de una atención integral y personalizada para cada paciente.

Para pacientes con disnea o sibilancias al realizar esfuerzo:

• Distinguir entre la broncoconstricción inducida por el ejercicio (BIE) y los síntomas que resultan de la obesidad o la falta de ejercicio.
aptitud física o son el resultado de condiciones alternativas como la obstrucción laríngea inducible.

• Brindar asesoramiento sobre la prevención y gestión del EIB.

• Recomendar rehabilitación pulmonar cuando sea apropiado.

Todos los adolescentes y adultos con asma deben recibir tratamiento con corticosteroides inhalados (CSI) para reducir el riesgo de exacerbaciones
graves. Debe administrarse diariamente o, como alternativa en pacientes con asma leve, mediante CSI­formoterol según sea necesario para el alivio
sintomático.

Derivar a los pacientes con asma difícil de tratar o grave a un especialista o a un servicio de asma grave, después de abordar problemas comunes
como diagnóstico incorrecto, técnica de inhalación incorrecta, exposiciones ambientales continuas y mala adherencia (ver Sección 8, pág. 139).
MATERIAL CON DERECHOS DE AUTOR: NO COPIAR NI DISTRIBUIR

Se debe aconsejar a las mujeres con asma que estén embarazadas o planeen un embarazo que no suspendan el tratamiento con ICS, ya que las
exacerbaciones aumentan el riesgo de resultados perinatales adversos. Las ventajas de tratar activamente el asma durante el embarazo con ICS
superan con creces los posibles riesgos de estos medicamentos.

MANEJO DE LA MULTIMORBILIDAD

La multimorbilidad es un problema común en pacientes con enfermedades crónicas como el asma. Se asocia con una peor calidad de vida, un mayor
uso de la atención médica y un aumento de los efectos adversos del tratamiento.¹⁹⁹ La multimorbilidad es particularmente común entre
quienes padecen asma grave o de difícil tratamiento.⁹⁹ El manejo activo de comorbilidades como la rinosinusitis, la ansiedad o la depresión,
la obesidad y la ERGE es importante, ya que estas afecciones también pueden contribuir a la carga de síntomas respiratorios y provocar
interacciones farmacológicas. Algunas comorbilidades también contribuyen a un control deficiente del asma.⁵⁴⁶ Los consejos a
continuación abarcan algunas de las comorbilidades más comunes del asma, pero no constituyen una lista exhaustiva.

Obesidad
Características clínicas

El sobrepeso o la obesidad son factores de riesgo para el asma y las sibilancias en la infancia, especialmente en niñas.⁵⁴⁷ El asma es más
difícil de controlar en pacientes obesos .^276,548­550 Esto puede deberse a un tipo diferente de inflamación de las vías respiratorias,
comorbilidades contribuyentes como la apnea obstructiva del sueño y la ERGE, factores mecánicos u otros factores aún no definidos. Además, la
falta de condición física y la reducción del volumen pulmonar debido a la grasa abdominal pueden contribuir a la disnea.

Diagnóstico

Documentar el índice de masa corporal (IMC) de todos los pacientes con asma. Debido a otros posibles factores que contribuyen a la disnea y las
sibilancias en pacientes obesos, es importante confirmar el diagnóstico de asma con la medición objetiva del flujo espiratorio variable (Recuadro
1­2, pág. 25). El asma es más común en pacientes obesos que en pacientes no obesos,79 pero tanto el sobrepeso como la insuficiencia

6. Multimorbilidad y poblaciones específicas 117

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El diagnóstico de asma ocurre en la obesidad.55,80 La relación entre los biomarcadores de inflamación tipo 2 se pierde en los obesos.22,48

Gestión

Al igual que en otros pacientes con asma, el tratamiento con ICS es esencial en los pacientes obesos (Evidencia B), aunque su respuesta puede verse
reducida.276 La reducción de peso debe incluirse en el plan de tratamiento para los pacientes obesos con asma (Evidencia B).
El aumento del ejercicio por sí solo parece ser insuficiente (Evidencia B).283 La pérdida de peso puede mejorar el control del asma, la función
pulmonar, el estado de salud y reduce las necesidades de medicación en pacientes obesos,278,279 pero los estudios han sido generalmente
pequeños, la calidad de algunos estudios es deficiente y las intervenciones y los resultados han sido variables.277 Los resultados más sorprendentes
se han observado después de la cirugía bariátrica,280,281,551 pero incluso una pérdida de peso del 5 al 10 % puede conducir a un mejor control
del asma y la calidad de vida.283 Para los pacientes con apnea obstructiva del sueño comórbida, un estudio mostró una reducción significativa en las
exacerbaciones moderadas con 6 meses de terapia de presión positiva continua en las vías respiratorias (CPAP).552

Enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE)

Características clínicas

La ERGE puede causar síntomas como acidez de estómago y dolor epigástrico o en el pecho, y también es una causa común de tos seca.
Los síntomas y/o el diagnóstico de ERGE son más comunes en personas con asma que en la población general,546 pero esto puede deberse en parte
a que la tos se atribuye al asma; además, algunos medicamentos para el asma, como los agonistas beta2 y la teofilina, causan relajación del esfínter
esofágico inferior. El reflujo gastroesofágico asintomático no es una causa probable de asma mal controlada.546

Diagnóstico

En pacientes con asma confirmada, la ERGE debe considerarse una posible causa de tos seca; sin embargo, no resulta útil realizar pruebas de
detección de ERGE en pacientes con asma no controlada (Evidencia A). En pacientes con asma y síntomas sugestivos de reflujo, se puede
MATERIAL
considerar un ensayo clínico empírico CONantirreflujo,
con medicación DERECHOS como DE AUTOR:
un inhibidor de NO COPIAR
la bomba NI DISTRIBUIR
de protones o un agente de motilidad, al igual que
en la población general. Si los síntomas de reflujo persisten, se pueden considerar pruebas específicas como la pHmetría de 24 horas o una endoscopia.

Gestión

Los ensayos clínicos con inhibidores de la bomba de protones en pacientes con asma confirmada, la mayoría de los cuales tenían diagnóstico
de ERGE, mostraron pequeños beneficios para la función pulmonar, pero ningún beneficio significativo para otros resultados del asma.^553,554 En un estudio de pacientes adultos con asma sintomática pero sin síntomas de ERGE, el tratamiento con inhibidores de la bomba de protones
en dosis altas no redujo los síntomas ni las exacerbaciones del asma.⁵⁵⁵ En general, los beneficios de los inhibidores de la bomba de
protones en el asma parecen limitarse a pacientes con reflujo sintomático y síntomas respiratorios nocturnos .⁵⁵⁶ Otras opciones de
tratamiento incluyen agentes para la motilidad, cambios en el estilo de vida y funduplicatura. En resumen, el reflujo sintomático debe tratarse, pero los
pacientes con asma mal controlada no deben recibir tratamiento antirreflujo a menos que también presenten reflujo sintomático (Evidencia
A).⁵⁵⁴ Hay pocos datos disponibles para niños con síntomas de asma y síntomas de ERGE. ^557,558

Ansiedad y depresión
Características clínicas

Los síntomas de ansiedad y los trastornos psiquiátricos, en particular los trastornos depresivos y de ansiedad, son más frecuentes entre las
personas con asma.559,560 La comorbilidad psiquiátrica también se asocia con un peor control de los síntomas del asma y una peor adherencia a la
medicación, y una peor calidad de vida relacionada con el asma.561 Los síntomas ansiosos y depresivos se han asociado con un aumento de las
exacerbaciones relacionadas con el asma y las visitas a urgencias.548 Los ataques de pánico pueden confundirse con asma.

Diagnóstico

Aunque existen diversas herramientas para la detección de la sintomatología ansiosa y depresiva en atención primaria, la mayoría no se han
validado en poblaciones con asma. Por lo tanto, la dificultad para distinguir la ansiedad o la depresión de los síntomas del asma puede llevar a un
diagnóstico erróneo. Es importante estar alerta ante la posible depresión o ansiedad en las personas.

118 6. Multimorbilidad y poblaciones específicas

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Con asma, especialmente si existen antecedentes de estas afecciones. Cuando corresponda, los pacientes deben ser derivados a psiquiatras o
evaluados con una herramienta de diagnóstico psiquiátrico específica para la enfermedad a fin de identificar posibles casos de depresión o ansiedad.

Gestión

Se han realizado pocos ensayos de tratamiento farmacológico y no farmacológico de buena calidad para la ansiedad o la depresión en pacientes con asma.
Una revisión sistemática de 2006 de 15 ensayos controlados aleatorizados de intervenciones psicológicas para adultos con asma incluyó terapia cognitivo­
conductual, psicoeducación, relajación y biorretroalimentación.549 Los resultados para la ansiedad fueron contradictorios y ninguno de los estudios
encontró diferencias significativas en el tratamiento para la depresión. Una revisión sistemática de 2024 encontró evidencia limitada de RCT para respaldar las
intervenciones psicológicas en niños o adolescentes con asma, debido a la heterogeneidad sustancial, los tamaños de muestra pequeños y los
resultados no estandarizados de los ensayos disponibles. Los tratamientos farmacológicos y la terapia cognitivo­conductual550 han mostrado algún
beneficio para los pacientes con asma y ansiedad, y el análisis de 3 ensayos controlados con placebo de medicamentos antidepresivos en pacientes con
asma y un trastorno depresivo mayor mostró una reducción en el uso de corticosteroides orales.
562 Sin embargo, la evidencia actual es limitada en volumen y calidad.

Alergia alimentaria y anafilaxia

Características clínicas

En raras ocasiones, la alergia alimentaria desencadena síntomas de asma (<2% de las personas con asma). Sin embargo, en pacientes con reacciones
alérgicas alimentarias confirmadas (anafilaxia), la coexistencia de asma es un importante factor de riesgo para reacciones más graves e incluso mortales.
La anafilaxia alimentaria suele presentarse como asma potencialmente mortal.¹⁰⁰ Un análisis de 63 muertes relacionadas con anafilaxia en
Estados Unidos indicó que casi todas tenían antecedentes de asma; el cacahuete y los frutos secos fueron los alimentos más comúnmente
responsables.⁵⁶³ Un estudio realizado en el Reino Unido sobre 48 muertes relacionadas con anafilaxia reveló que la mayoría recibía tratamiento
regular para el asma y que, en la mayoría de los casos, el asma estaba mal controlado.⁵⁶⁴

Diagnóstico
MATERIAL CON DERECHOS DE AUTOR: NO COPIAR NI DISTRIBUIR
Los pacientes con alergia alimentaria confirmada deben ser evaluados para detectar asma. Los niños con alergia alimentaria tienen cuatro veces más
probabilidades de padecer asma que los niños sin alergia alimentaria. 565 Remita a los pacientes con sospecha de alergia o intolerancia alimentaria para
una evaluación especializada en alergia. Esto puede incluir pruebas de alergia apropiadas, como pruebas de punción cutánea o
Análisis de sangre para inmunoglobulina E (IgE) específica. En ocasiones, podrían ser necesarias pruebas de provocación alimentaria cuidadosamente supervisadas.

Gestión

Los pacientes con riesgo de anafilaxia debido a una alergia alimentaria confirmada deben tener un autoinyector de epinefrina disponible en todo momento y
recibir capacitación sobre su uso. Tanto ellos como sus familiares deben recibir formación sobre estrategias adecuadas para evitar alimentos, y en sus
historiales médicos debe indicarse que presentan un alto riesgo. Es fundamental asegurarse de que su asma esté bien controlada, que cuenten con un plan de
acción por escrito, que comprendan la diferencia entre asma y anafilaxia, y que se les realicen revisiones periódicas.

Rinitis alérgica
Características clínicas

La evidencia apoya claramente un vínculo entre las enfermedades de las vías respiratorias superiores e inferiores.566 La mayoría de los pacientes con
asma, ya sea alérgico o no alérgico, tienen rinitis concurrente, y entre el 10 % y el 40 % de los pacientes con rinitis alérgica tienen asma.567 Dependiendo
de la sensibilización y la exposición, la rinitis alérgica puede ser estacional (p. ej., polen de ambrosía o gramíneas), perenne (p. ej., alérgenos de ácaros del
polvo doméstico, mascotas con pelo en el hogar) o intermitente (p. ej., mascotas con pelo en otros lugares).568 La rinitis se define como la irritación e
inflamación de las membranas mucosas de la nariz. La rinitis alérgica puede estar acompañada de síntomas oculares (conjuntivitis).

Diagnóstico

La rinitis puede clasificarse como alérgica o no alérgica dependiendo de si se demuestra sensibilización alérgica.
Variación de los síntomas según la estación o la exposición ambiental y/o ocupacional (por ejemplo, mascotas con pelo, ácaros del polvo doméstico,

6. Multimorbilidad y poblaciones específicas 119

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El contacto con mohos y pólenes sugiere rinitis alérgica. Se debe programar una exploración de las vías respiratorias superiores en pacientes con asma
grave.

Gestión

Las guías internacionales basadas en la evidencia566,569 recomiendan el uso de corticosteroides intranasales para el tratamiento de la rinitis
alérgica. En un estudio de casos y controles, el tratamiento de la rinitis con corticosteroides intranasales se asoció con una menor necesidad
de hospitalización y visitas a urgencias por asma,570 pero un metanálisis solo encontró una mejoría en los resultados del asma en pacientes
que no recibían además ICS.571 La inmunoterapia con alérgenos es una opción de tratamiento para algunos pacientes con rinitis alérgica y
asma (p. 104).

Rinosinusitis crónica con y sin pólipos nasales (CRSwNP y CRSsNP)

La rinosinusitis se define como la inflamación de la nariz y los senos paranasales, caracterizada por más de dos síntomas, entre ellos,
obstrucción o congestión nasal y/o secreción nasal (goteo nasal anterior/posterior).572 Otros síntomas pueden incluir dolor/presión facial
y/o disminución o pérdida del olfato. La sinusitis rara vez se presenta en ausencia de rinitis.
La rinosinusitis se define como aguda cuando los síntomas duran <12 semanas con resolución completa, y crónica cuando los síntomas ocurren
la mayoría de los días durante al menos 12 semanas sin resolución completa.

La rinosinusitis crónica es una enfermedad inflamatoria de los senos paranasales que abarca dos entidades clínicamente distintas:
rinosinusitis crónica sin pólipos nasales (CRSsNP) y rinosinusitis crónica con pólipos nasales (CRSwNP).573
La heterogeneidad de la rinosinusitis crónica podría explicar la amplia variación en las tasas de prevalencia en la población general, que
oscilan entre el 1% y el 10% sin pólipos y el 4% con pólipos. La rinosinusitis crónica se asocia con asma más grave, especialmente en pacientes
con pólipos nasales.

Diagnóstico

La endoscopia nasal o la tomografía computarizada (TC) de los senos paranasales pueden identificar cambios indicativos de rinosinusitis crónica,
MATERIAL
con o sin pólipos nasales. En el asma grave, la CON DERECHOS
presencia de pólipos DE AUTOR:
nasales puedeNO COPIAR
ayudar a elegirNIelDISTRIBUIR
tratamiento biológico (véase el
Recuadro 8­4, pág. 144).

Gestión

La rinosinusitis crónica, con o sin pólipos nasales, tiene un impacto significativo en la calidad de vida de los pacientes. Se han publicado guías
para el manejo de la rinosinusitis crónica con o sin pólipos nasales.575,576

Una revisión sistemática de 2022 de estudios que informaron los resultados del tratamiento en pacientes con asma y rinosinusitis crónica
encontró que los tratamientos médicos (incluyendo irrigaciones salinas intranasales, corticosteroides intranasales administrados por
irrigación, gotas (solo un pequeño estudio de cada uno) o aerosoles, antibióticos orales (pequeños estudios con eritromicina) y corticosteroides
orales) mejoraron la calidad de vida específica de los senos paranasales en pacientes con rinosinusitis crónica (más comúnmente con
pólipos nasales) y asma comórbida. Sin embargo, las personas con rinosinusitis crónica y asma pueden tener una respuesta menor a los
tratamientos para la rinosinusitis que las personas sin asma.⁵⁷⁷ Hubo evidencia limitada de mejoras en la función pulmonar y
el control del asma, y no hubo datos sobre el efecto de los corticosteroides intranasales en la función pulmonar o el control del asma.⁵⁷⁷

La revisión sistemática encontró evidencia sól