SECCIÓN 1.

TUMORES ORBITARIOS

CAPÍTULO
Abordajes quirúrgicos de los tumores orbitarios

1.16 Marco Sales Sanz, Ferrán Mascaró Zamora

La cirugía de los tumores orbitarios es una de A. Espacio óseo y subperióstico. Incluye al

las más difíciles de la oculoplástica. Dado que los hueso de las paredes orbitarias y al espacio virtual
tumores pueden tener muy distinta naturaleza, for- que se sitúa entre el hueso y el periostio.
ma y localización, hay que individualizar comple- B. Espacio extracónico. Está situado entre el
tamente cada abordaje orbitario. Existen sin em- periostio orbitario y los músculos rectos. Contie-
bargo unos principios generales, que van a dirigir ne la grasa extracónica, los músculos oblicuos, la
nuestra planificación quirúrgica y nuestra elección glándula lacrimal y los paquetes vasculonerviosos
del abordaje. extracónicos.
Los factores que condicionan fundamentalmen- C. Espacio muscular. Se refiere a los múscu-
te nuestro abordaje quirúrgico son: los rectos, ya que delimitan el espacio intracónico
1. El abordaje quirúrgico nunca debe «cruzar» el del extracónico. Siendo puristas, también debería
nervio óptico. Esto quiere decir que el tumor debe considerarse espacio muscular a los músculos obli-
situarse siempre entre la disección quirúrgica y el cuos, aunque estos se incluyen quirúrgicamente en
nervio óptico. De no ser así, el riesgo de lesión inad- el espacio extracónico.
vertida del nervio durante la disección es muy alto. D. Espacio intracónico. Es el espacio delimi-
2. Espacio orbitario en el que se sitúa la lesión. tado por los vientres musculares de los rectos y el
A nivel quirúrgico, podemos diferenciar 4 espacios tabique intermuscular que los unen. Por su interior
orbitarios fundamentales a la hora de planificar discurre tanto el nervio óptico y su vascularización,
nuestro abordaje (fig. 1). como los nervios oculomotores, rodeados de una

Fig. 1: Representación de los espacios orbitarios en donde pueden situarse las lesiones.

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1.16 Abordajes quirúrgicos de los tumores orbitarios

grasa densa. La disección en este espacio ha de ser A. Orbitotomía anterior: Aquella en las que no
muy cuidadosa debido al alto riesgo de lesión de se realiza osteotomía. Entramos a la órbita sin qui-
estructuras nerviosas y vasculares. tar hueso. Pueden realizarse por vía transcutánea o
E. Espacio de Tenon. Se sitúa entre la esclera transconjuntival.
y la cápsula de Tenon. B. Orbitotomía lateral: Se realiza una osteoto-
El espacio orbitario condiciona el abordaje por mía o marginotomía de la pared lateral de la órbita.
los siguientes motivos: Se quita la pared lateral de la órbita para acceder a
- Las estructuras que contienen. Lógicamente la lesión y después se repone fijándola con micro-
no es lo mismo acceder al espacio intracónico que placas de osteosíntesis (es posible también realizar
contiene el nervio óptico y las principales arterias la fijación con hilo de alambre).
y nervios que irrigan e inervan el globo y múscu- C. Orbitotomía transfrontal (o superior): Se rea-
los extraoculares, que el espacio subperióstico o el liza una osteotomía del techo de la órbita a través
hueso que tan solo contienen contadas estructuras de una craneotomía frontal. También se denomina
vasculares o de partes blandas que lo atraviesan. orbitotomía transcraneal. Requiere la colaboración
- La facilidad de disección del propio espacio. multidisciplinar entre neurocirujano y oftalmólogo.
No es lo mismo disecar dentro del espacio intra- Aunque clásicamente las orbitotomías solo se
cónico, relleno de grasa laxa que dificulta la disec- han clasificado en anteriores, laterales o transfronta-
ción constantemente, que el espacio subperióstico les, siguiendo el mismo esquema, podríamos incluir:
que se levanta fácilmente con un desperiostizador D. Orbitotomía medial: Se accede a la órbita
y además si la periorbita queda intacta, no se luxa tras quitar la pared medial. Esto se realiza en algu-
la grasa que dificulte la visualización. nos abordajes endoscópicos nasales.
3. Profundidad a la que se encuentra la lesión E. Orbitotomía inferior: Sería una orbitotomía
en la órbita. Conceptualmente vamos a dividir la transantral, a través del seno maxilar. Está práctica-
órbita en 3 niveles de profundidad. mente en desuso.
A. Orbita anterior. Es la órbita que queda a Una vez vistos los principios básicos de los
nivel del globo ocular. Por lo general las lesiones abordajes orbitarios, y aunque debemos tener en
situadas en la órbita anterior van a ser palpables. cuenta que siempre debemos individualizar cada
B. Orbita media. Sería desde el ecuador has- uno de ellos según el paciente, podemos describir
ta la unión entre el tercio medio y posterior de la cuales son los escenarios más habituales que nos
órbita. vamos a encontrar (según localización y sospecha
C. Orbita posterior o ápex orbitario. Corres- de tipo de lesión), y por qué abordaje vamos a ac-
ponde al tercio posterior de la órbita. Es la zona ceder a las lesiones.
donde proporcionalmente encontramos más es-
tructuras potencialmente dañables por mm3. La
disección en esta región es de alto riesgo de ia- ESPACIO ÓSEO Y SUBPERIOSTICO
trogenia.
4. La sospecha de la naturaleza de la lesión. Los abordajes al espacio óseo y subperióstico
A la hora de plantear un abordaje de una lesión van a depender fundamentalmente del tipo de le-
tenemos que pensar que tipo de lesión es, y que sión que se trate (sobre todo en función de su ta-
objetivo tenemos con nuestro abordaje. No será lo maño y dureza) y de su localización (inferior, medial
mismo una sospecha de lesión benigna o estruc- o superior).
tural, que queramos quitarla entera, que una sos- 1. Lesiones pequeñas o de consistencia blanda.
pecha de inflamación o malignidad, que de la que Lo vamos a abordar generalmente por una orbito-
solo queramos obtener una muestra de la lesión tomía anterior, que dependerá de la localización de
mediante una biopsia incisional. la lesión:
Vamos a clasificar también lo abordajes orbita- A. Orbita inferior: Transconjuntival inferior en
rios u orbitotomías en función de si para entrar en fórnix (1).
la órbita quitamos o no de forma transitoria algún B. Orbita medial: Transcaruncular (2).
reborde orbitario (marginotomía orbitaria). Llama- C. Orbita lateral o superior: Trancutánea por
mos: surco superior (3).

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 Abordajes quirúrgicos de los tumores orbitarios 1.16

2. Lesiones grandes y de consistencia dura. Va- A. Orbita inferior: Transconjuntival inferior en

mos a realizar el mismo abordaje que las peque- fórnix (fig. 3).
ñas o de consistencia blanda, pero vamos a tener B. Orbita medial: Transcaruncular (fig. 4).
que asociar generalmente una marginotomía, para C. Orbita lateral o superior: Trancutánea por
poder extraer la lesión sin excesiva presión sobre surco superior (fig. 5).
el contenido orbitario. La peculiaridad es que en 2. Lesiones posteriores y mediales. Se abor-
el caso las lesiones mediales, para hacer hueco, la dan generalmente por un abordaje transcaruncu-
osteotomía que vamos a realizar es una osteotomía lar, pero pueden requerir en ocasiones realizar una
lateral, para poder desplazar el contenido orbita- marginotomía lateral para desplazar el contenido
rio hacia lateral, y así sacar la lesión con la menor orbitario hacia lateral y aumentar el campo quirúr-
presión posible sobre el contenido orbitario (fig. 2). gico medial (fig. 6).
3. Lesiones posteriores y laterales. Van a requerir
en casi todos los casos una osteotomía lateral (4,5).
ESPACIO EXTRACÓNICO Y MUSCULAR La disección tan profunda desde una orbitotomía
anterior implica una muy limitada visualización y un
El abordaje va a depender de la profundidad de mayor riesgo de iatrogenia. Es preferible quitar el
la lesión en la órbita. reborde y pared orbitaria lateral y recolocarlo tras
1. Lesiones anteriores o en órbita media: Pue-
den ser generalmente abordadas por una orbitoto-
mía anterior. El tipo de orbitotomía anterior depen-
derá de la situación de la lesión:

Fig. 3: Abordaje transconjuntival en fórnix para una mal-

B formación venosa cavernosa.

Fig. 2: A. Osteoma etmoidal de crecimiento puro orbita-

rio. B. Imagen postoperatoria tras abordaje combinado
transcaruncular (la flecha verde muestra el punto de in-
serción en la pared medial) con marginotomía lateral (la Fig. 4: Abordaje transcaruncular. Acceso a órbita medial
flecha amarilla muestra la placa de osteosíntesis sobre anterior. Quiste de inclusión proveniente de una cirugía
reborde orbitario). de estrabismo previa.

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1.16 Abordajes quirúrgicos de los tumores orbitarios

romper la capsula del tumor, escenario que se verá

facilitado por la marginotomía. También, en caso de
que el tumor llegue profundo en la órbita, vamos a
realizar la cirugía mucho más cómodos con esta ma-
niobra que sin ella. En los casos de quistes dermoi-
des con componente intraóseo, la marginotomía es
casi obligada para poder eliminar con la máxima se-
guridad el componente intraóseo de la lesión. En el
caso de lesiones musculares, la osteotomía permite
una disección intramuscular mucho más cuidadosa
y con menor riesgo de iatrogenia (fig. 7).

ESPACIO INTRACÓNICO

El abordaje va a depender fundamentalmente

de la localización en profundidad y respecto al ner-
vio óptico, pero también por el tipo de lesión que
Fig. 5: Abordaje en surco superior medial para extirpa- se sospeche, al igual que comentábamos en el es-
ción de un quiste dermoide. pacio extracónico.
1- LESIONES EN ORBITA MEDIA. Los aborda-
jes para la órbita media van a depender tanto de la
localización medial o lateral al nervio, como de su
localización superior en inferior.
A. Inferior: Normalmente accederemos por
abordajes transconjuntivales.
B. Superior: Normalmente accederemos por
abordajes transcutáneos en surco superior.

Fig. 6: Abordaje transcaruncular con marginotomía la-

teral para extirpación de un tumor extracónico medial
posterior.

la extirpación, permitiendo una disección cuidado-

sa y con buena exposición del campo quirúrgico, a
lesionar alguna estructura por limitarse a un campo
muy pequeño. Además, en algunos tumores benig- Fig. 7: Abordaje por orbitotomía lateral para extirpación
nos de glándula lagrimal, es esencial quitarlos sin de una masa intramuscular en recto lateral.

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 Abordajes quirúrgicos de los tumores orbitarios 1.16

Si además consideramos la localización medial Otra opción para acceder al espacio intracónico
o lateral podríamos concretar más nuestro tipo de son los abordajes transconjuntivales perilímbicos.
abordaje: Se pueden realizar en los cuatro cuadrantes entre
A. Si es una localización inferior, la lateralidad dos músculos rectos contiguos, y en caso necesa-
al nervio solo nos condiciona entrar mediales o la- rio puede asociarse una desinserción muscular de
terales al músculo recto inferior. un recto para ampliar el abordaje. Son abordajes
B. Si es una locación superior, el abordaje, especialmente útiles para acceder a la cabeza del
pese a ser transcutáneo en surco superior, cambia nervio óptico desde medial, y para malformaciones
completamente si es medial o lateral. venosas cavernosas, ya que tienen un plano de di-
   a. En lo casos supero-mediales, accedere- sección muy bueno, y se pueden vaciar parcialmen-
mos por un abordaje en surco medial, disecando en- te durante la cirugía para disminuir su tamaño. La
tre los músculos recto superior, recto medial y oblicuo amplitud de campo quirúrgico que permiten estos
superior. Es un abordaje muy directo y de trayecto abordajes depende mucho de su localización, sien-
corto hasta el espacio intracónico y el nervio óptico. do la ínfero-temporal la más amplia, ya que la ór-
   b. En los casos supero-laterales, la presen- bita ósea se ensancha en su porción ínfero-lateral,
cia de la glándula lagrimal nos impide un abordaje permitiendo un mayor campo quirúrgico (fig. 9).
equivalente al medial. En este caso, haremos una
disección preseptal hasta el reborde orbitario su-
pero-lateral, realizaremos una disección subperiós- APICALES
tica hasta detrás de la glándula lagrimal, y desde
ahí abriremos periorbita y accederemos al espacio El ápex orbitario supone el mayor reto quirúr-
intracónico. Este abordaje mediante orbitotomía gico para el cirujano de órbita, ya que en un es-
anterior (sin osteotomía) permite una exposición pacio muy pequeño se agrupan lo nervios y vasos
muy pequeña, por lo que con mucha frecuencia orbitarios más importantes. Es un espacio en el que
tendremos que asociar una orbitotomía lateral para prácticamente no se puede ejercer presión, y la ex-
acceder a estas lesiones (fig. 8). posición quirúrgica está muy dificultada por todo
el contenido orbitario. El abordaje va a depender
fundamentalmente de su relación con el nervio.
A. Medial o Inferior: Intentaremos acceder
como primera elección por un abordaje endoscó-
pico nasal (6). Correspondería a una orbitotomía
medial ya que, para acceder a la lesión, hay que
extirpar la parte más posterior de la pared medial
(lámina papirácea). Para el espacio extracónico, le
exposición es muy directa y cómoda, mientras que
para el espacio intracónico requiere desplazar el

Fig. 8: Abordaje por osteotomía lateral para una lesión

intracónica lateral al nervio óptico. Puede observarse la
incisión en la periorbita por encima del recto lateral con
desplazamiento del mismo hacia inferior y posterior a la Fig. 9: Abordaje perilímbico para extirpación de una
glándula lagrimal, para acceder al espacio intracónico. malformación venosa cavernosa intracónica.

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1.16 Abordajes quirúrgicos de los tumores orbitarios

recto medial hacia arriba o hacia abajo, dificultando B. Lateral o Superior: Salvo casos excepcionales
la exposición quirúrgica. Suele requerir un aborda- que se puede intentar acceder por orbitotomía late-
je multidiscipliar combinado con otorrinolaringolo- ral, los tumores apicales superiores o laterales van a
gía y neurocirugía. Si no se puede acceder por un necesitar un abordaje transfrontal. Este abordaje se
abordaje endoscópico, en el caso de los tumores realiza junto con neurocirugía, haciendo una craneo-
mediales, tenderemos que acceder por un aborda- tomía con extirpación del techo orbitario para ac-
je transfrontal. ceder al contenido orbitario (orbitotomía superior).

MENSAJES CLAVE A RECORDAR

• Siempre planear la cirugía, especialmente el abordaje que vamos a utilizar, antes de entrar en el quirófano,
en función de la localización de la lesión, la naturaleza de la masa y de los posibles procesos asociados que
vayamos a realizar.
• Al valorar la localización de la lesión debemos tener en cuenta el espacio orbitario afectado, la profundidad
de la lesión en órbita y la relación de la lesión con el nervio óptico.
• El abordaje orbitario nunca debe «cruzar» el nervio óptico.
• Tener claro el objetivo de la cirugía (fundamentalmente si vamos a realizar una biopsia o una extirpación en
los casos de tumores).
• Es preferible, para disminuir el riesgo de cicatriz visible, situar bien una incisión que hacerla más pequeña.

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