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[Reseñas contemporáneas en medicina de cuidados críticos]

Movilización temprana y rehabilitación

de pacientes en estado crítico
Dr. Mohamed D. Hashem, Dra. Ann M. Parker, y Dr. Dale M. Needham, FCPA, PhD

Los trastornos neuromusculares se reconocen cada vez más como causa de morbilidad física a corto y
largo plazo en los supervivientes de enfermedades críticas. Este reconocimiento ha dado lugar a
investigaciones destinadas a comprender mejor los factores de riesgo y los mecanismos asociados con la
disfunción neuromuscular y el deterioro físico asociado con enfermedades críticas, así como las posibles
intervenciones para prevenir o tratar estos problemas. Entre los posibles factores de riesgo, el reposo en
cama es un importante factor de riesgo modificable. La movilización y rehabilitación tempranas de los
pacientes críticos pueden ayudar a prevenir o mitigar las secuelas del reposo en cama y mejorar los
resultados del paciente. Estudios de investigación y proyectos de mejora de la calidad han demostrado
que la movilización y rehabilitación tempranas son seguras y factibles en pacientes críticos, con
beneficios potenciales que incluyen una mejor función física y una menor duración de la ventilación
mecánica, la atención intensiva y la estancia hospitalaria. A pesar de estos hallazgos, la movilización y
rehabilitación tempranas aún son poco comunes en la práctica clínica habitual, con muchas barreras
percibidas. Esta revisión resume los factores de riesgo potenciales de disfunción neuromuscular y
deterioro físico asociados con enfermedades críticas, destaca el papel potencial de la movilización
temprana y la rehabilitación para mejorar los resultados del paciente y analiza algunas de las barreras
comúnmente percibidas para la movilización temprana y las estrategias para superarlas.
PECHO 2016; 150(3):722-731

PALABRAS CLAVE:movilización temprana; UCI; fisioterapia; rehabilitación

La movilización y rehabilitación tempranas de Trastornos en la UCI, (2) factores de riesgo de

pacientes en estado crítico han recibido creciente trastornos neuromusculares y deterioro funcional,
atención debido a las secuelas cada vez más (3) secuelas de trastornos neuromusculares, (4)
reconocidas de la disfunción neuromuscular y el seguridad de la movilización temprana y
deterioro físico asociado con la enfermedad crítica. rehabilitación, (5) beneficios de la movilización
Este tema se abordará en las siguientes secciones: temprana y rehabilitación, (6) barreras
(1) Disfunción neuromuscular adquirida comúnmente percibidas para la movilización
temprana y rehabilitación, y (7) direcciones futuras.

ABREVIATURAS:CIM = miopatía por enfermedad crítica; CIP = polineuropatía Rehabilitación (Dr. Needham), Facultad de Medicina, Universidad Johns
por enfermedad crítica; TRRC = terapia de reemplazo renal continuo; TET Hopkins, Baltimore, MD.
= tubo endotraqueal; DUAIC = debilidad adquirida en la UCI; RIQ = rango FINANCIACIÓN/APOYO:Los autores han informado aPECHOque no se
intercuartil; LOS = duración de la estancia; UCIM = UCI médica; MMT = recibió financiación para este estudio.
prueba muscular manual; BNM = bloqueador neuromuscular; EENM =
CORRESPONDENCIA A:DaleM. Needham, FCPA, MD, PhD, Medicina
estimulación eléctrica neuromuscular; TO = terapia ocupacional; FT =
Neumológica y de Cuidados Intensivos, Universidad Johns Hopkins, 1830
fisioterapia; MC = mejora de la calidad; RCT = ensayo controlado
E Monument St, 5.º piso, Baltimore, MD 21205; correo electrónico:
aleatorizado
[Link]@[Link]
AFILIACIONES:Del Grupo de Resultados Después de Enfermedades
Copyright - 2016 Colegio Americano de Médicos de Tórax. Publicado por Elsevier Inc.
Críticas y Cirugía (OACIS) (Dres. Hashem, Parker y Needham); y la
Todos los derechos reservados.
División de Medicina Pulmonar y de Cuidados Críticos (Dres.
DOI:[Link]
Hashem, Parker y Needham) y el Departamento de Medicina Física y

722Reseñas contemporáneas en medicina de cuidados críticos [1 5 0 # 3PECHOSEPTIEMBRE 2016]

Trastornos neuromusculares adquiridos en la UCI y una asociación independiente con la mortalidad hospitalaria.14
Uno de los primeros informes publicados sobre disfunción La dinamometría portátil es un pequeño dispositivo de
neuromuscular en la UCI fue una serie de casos de cinco medición de fuerza que cabe en la palma de la mano del
pacientes con extremidades flácidas, pérdida de reflejos y examinador y se utiliza como parte de un examen físico
destete tardío de la ventilación mecánica.1Las pruebas estandarizado para medir la fuerza voluntaria en una escala
electrofisiológicas revelaron una polineuropatía axonal continua.15,16Sin embargo, generalmente requiere que el
primaria, con afectación del sistema nervioso central. Estos músculo evaluado se mueva contra la gravedad (puntaje
hallazgos dieron lugar al términopolineuropatía por mínimo de 3 en MMT) y puede ser fatigante cuando se realiza
enfermedad crítica (CIP).2La CIP se caracteriza por potenciales en pacientes débiles, lo que puede limitar potencialmente la
de acción nerviosos sensoriales reducidos y potenciales de viabilidad en pacientes que están gravemente enfermos.15
acción muscular compuestos, con velocidad de conducción
nerviosa normal o levemente reducida.3,4La compleja
fisiopatología subyacente puede incluir disfunción de la Factores de riesgo de trastornos neuromusculares
circulación microvascular del endoneuro con aumento de la y deterioro funcional
permeabilidad y extravasación de leucocitos activados.5
Resumiremos brevemente la evidencia disponible sobre los
siguientes factores de riesgo comúnmente citados para los

La miopatía por enfermedad crítica (CIM) es otra manifestación de trastornos neuromusculares y el deterioro funcional: reposo en

disfunción neuromuscular que incluye pérdida de filamentos cama, corticosteroides y bloqueadores neuromusculares (BNM).

gruesos (miosina),6así como necrosis y atrofia de las miofibras.4,7,8

Reposo en cama
Esta pérdida de masa muscular puede ser resultado de una mayor
proteólisis muscular mediada por una mayor activación del sistema Los adultos jóvenes sanos sometidos a reposo en cama pueden

ubiquitina-proteasoma, combinada con una menor síntesis de sufrir una pérdida sustancial de masa muscular y fuerza en

proteínas musculares.4 poco tiempo.17,18En pacientes críticos, el reposo en cama

Es importante destacar que, a pesar de sus distintas definiciones, CIP y

también presenta una fuerte asociación con la debilidad

CIM a menudo coexisten.9

muscular. Un estudio prospectivo realizó un seguimiento
longitudinal de 222 sobrevivientes de SDRA durante dos años.19
La debilidad adquirida en la UCI (DAUCI) se refiere a una debilidad Tras ajustar 18 variables, incluyendo las características basales y
muscular clínicamente detectable en pacientes que están los posibles factores de riesgo de debilidad muscular, la
gravemente enfermos, en ausencia de debilidad causada por otros duración del reposo en cama en la UCI fue el único factor de
factores además de la enfermedad grave.8Aproximadamente un riesgo con una asociación sólida, independiente y consistente
tercio de los pacientes gravemente enfermos tienen DAUCI.10Las con la debilidad muscular durante todo el seguimiento. En
posibles etiologías pueden incluir atrofia o desgaste muscular, CIP, evaluaciones de seguimiento de 3, 6, 12 y 24 meses, se observó
CIM o una combinación de estos factores.11La ICUAW se diagnostica una disminución relativa de la fuerza muscular del 3 % al 11 %
mediante una prueba muscular manual (MMT), en la que se evalúan por cada día adicional de reposo en cama en la UCI.19Otro
bilateralmente seis grupos musculares diferentes utilizando la escala estudio prospectivo siguió longitudinalmente a 203
ordinal de seis puntos del Medical Research Council.12con una sobrevivientes de SDRA de 12 hospitales de la Red SDRA
puntuación total que va desde 0 (sin contracción visible o palpable durante 12 meses después del alta.20
en los 12 grupos musculares) a 60 (fuerza normal), y la ICUAW se Tras ajustar por edad, sexo, comorbilidades y estado funcional
define típicamente como una puntuación total < 48.3,8 basal, la duración de la estancia en la UCI (DIU) mostró una
asociación significativa e independiente con la disminución de la
Aunque la TMM es factible y fácil de administrar, requiere que el fuerza muscular. Cabe destacar que la DIU se aproximó a la
paciente esté despierto, coopere y sea capaz de seguir órdenes. duración del reposo en cama, ya que el 75 % de los pacientes no
13Además, al ser una escala ordinal, esta medida tiene una recibían de forma rutinaria una movilización temprana en sus UCI.
capacidad limitada para detectar diferencias clínicamente 20

significativas en la fuerza.11
El reposo en cama es muy común en la práctica clínica
Otras pruebas que podrían contribuir al diagnóstico de la debilidad habitual en la UCI. En estudios de prevalencia puntual
muscular incluyen la dinamometría de prensión manual y la realizados en Estados Unidos, Alemania, Australia y
dinamometría portátil. En un estudio de cohorte prospectivo de 136 Nueva Zelanda, la gran mayoría de los pacientes con
pacientes con ventilación mecánica, la fuerza de prensión manual ventilación mecánica no recibieron ningún tipo de
mostró una buena correlación con el MMT. movilización fuera de la cama.21-23

[Link] 723
Corticosteroides costos y aumento de la mortalidad.14,27-29Además, los pacientes con

Existen resultados contradictorios en estudios que evalúan los DUACI pueden tener un riesgo significativamente mayor de muerte

corticosteroides sistémicos y las secuelas físicas en pacientes después del alta.29-31y deterioros significativos en la fuerza de los

críticos. Por ejemplo, en un estudio con 95 pacientes que músculos respiratorios, la función física y la calidad de vida

recibían ventilación mecánica, la administración de relacionada con la salud que persistan durante al menos 2 años.19

corticosteroides antes del despertar fue un fuerte predictor También se informó sobre deterioro físico persistente en otros

independiente de DAUCI al despertar (OR: 14,9; IC del 95 %: estudios longitudinales que siguieron a sobrevivientes de SDRA

3,2-69,8;P < .001); sin embargo, no hubo asociación con la dosis hasta 5 años después del alta.32,33Como se analiza en las secciones

o la duración de los corticosteroides.3 siguientes, el creciente reconocimiento de estas secuelas y sus

Un estudio prospectivo que siguió a 203 sobrevivientes de SDRA efectos duraderos ha intensificado el interés en la movilización y

durante 1 año informó una asociación significativa entre una dosis rehabilitación tempranas como una posible intervención para

media más alta de corticosteroides (hasta 40 mg/día de equivalente mejorar los resultados de los pacientes.

de prednisona) en la UCI y un porcentaje reducido en la distancia de

caminata prevista de 6 minutos (PAG¼ .032) y Encuesta de salud
ShortForm-3624dominio de función física (PAG¼ .005), pero no la Seguridad de la movilización temprana y la rehabilitación
fuerza muscular (medida a través de MMT), en un modelo de A menudo se considera que los pacientes que reciben
regresión multivariable que se ajustó según las características ventilación mecánica presentan un estado hemodinámico y
iniciales, las comorbilidades y el estado funcional premórbido.20Por respiratorio vulnerable, entre otras barreras percibidas, que
el contrario, el estudio de seguimiento de 2 años mencionado pueden interferir con la movilización. Sin embargo, la tasa de
anteriormente de 222 sobrevivientes de SDRA no encontró eventos adversos reportados es muy baja, principalmente en
asociación entre la dosis acumulada de corticosteroides en la UCI y forma de alteraciones fisiológicas transitorias que se resuelven
la debilidad o cualquier otra medida de resultado físico.19 sin necesidad de terapia adicional.34-36
Existe consenso entre los expertos en que la movilización y la
rehabilitación tempranas son seguras y no exponen a los
Bloqueadores neuromusculares pacientes que reciben ventilación mecánica a ningún riesgo

También se han reportado resultados mixtos en estudios que evalúan los adicional significativo, siempre que sean monitoreados de cerca

BNM. Por ejemplo, en un subanálisis de 1200 pacientes en estado crítico durante y después de la movilización.37-39

que participaron en un ensayo controlado aleatorizado (ECA) que evaluó

la terapia intensiva con insulina, la infusión de BNM fue un factor de Beneficios de la movilización temprana y
riesgo independiente para la presencia de actividad espontánea la rehabilitación
abundante en la electromiografía (OR: 2,01; IC del 95 %: 1,1-3,99; PAG¼ . Existe variabilidad en los resultados de los ensayos clínicos que
02).25Sin embargo, un ensayo clínico aleatorizado multicéntrico asignó evalúan la movilización temprana y la rehabilitación; algunos
aleatoriamente a 340 pacientes con SDRA grave a recibir una infusión de estudios demuestran beneficios sustanciales y otros no muestran
cisatracurio durante 48 horas o placebo, comenzando dentro de las 48 ningún beneficio significativo (Tabla 1).40-45
horas posteriores al inicio del SDRA. No se observaron diferencias Por ejemplo, un ensayo clínico cuasi-ECA mostró que la movilización
significativas entre los dos grupos en la mediana de la puntuación del temprana, iniciada dentro de las 48 horas siguientes a la intubación,
Consejo de Investigación Médica (MIRC) ni en la prevalencia de DAUCI al resultó en una reducción significativa del número de días hasta la
alta de la UCI ni al día 28.26Además, no hubo asociación entre el uso de primera movilización fuera de la cama y redujo la estancia
NMB (alguna vez versus nunca) y la debilidad muscular en dos estudios de hospitalaria y en la UCI.40De manera similar, en un ECA de dos
seguimiento longitudinales observacionales de sobrevivientes de SDRA centros, el inicio temprano de la fisioterapia (FT) y la terapia
descritos anteriormente.19,20 ocupacional (TO) (a una mediana de 1,5 días después de la
intubación) resultó en una duración más corta del delirio y la
Sin embargo, sólo una minoría de pacientes en estos ventilación mecánica, así como un aumento significativo de la
estudios observacionales recibieron NMB. independencia funcional al momento del alta hospitalaria.41Además,
como se analiza más adelante, los ensayos que evalúan el uso de
dispositivos de rehabilitación, como la cicloergometría y la
Secuelas de los trastornos neuromusculares
estimulación eléctrica neuromuscular (NMES), en el entorno de la
Los trastornos neuromusculares asociados a la UCI tienen secuelas a
UCI han demostrado cierta evidencia de beneficio (Tabla 1).40-45
corto y largo plazo. Varios estudios informaron una asociación entre
la DAUCI y el retraso en el destete de la ventilación mecánica, así Sin embargo, en un ECA de un solo centro en pacientes en
como un aumento de la mortalidad hospitalaria. la UCI durante 5 días, el ejercicio intensivo en la UCI

724Reseñas contemporáneas en medicina de cuidados críticos [1 5 0 # 3PECHOSEPTIEMBRE 2016]

[Link]

TABLA 1]Resumen de ensayos clínicos controlados seleccionados de intervenciones de rehabilitación en la UCI

Ensayos con resultados positivos

Número de

Estudio/Año Tipo pacientes Intervención Control Resultados clave Resultados (Intervención vs Control)

Morris Cuasi- 330 Un protocolo de movilidad PT dirigido por el a. Proporción de pacientes que reciben intervención de a. 91% frente a 13%;
y otros40/ aleatorizado llevado a cabo por una equipo principal fisioterapia en la UCI PAG # .001
2008 revisado movilidad dedicada b. Días hasta levantarse por primera vez, media b. 5 frente a 11 d;P < .001
prueba única equipo (enfermera de UCI, c. Media de estancia en UCI c. 6 contra 7 d;PAG¼ .025
centro de UCIM asistente de enfermería, d. Media de estancia hospitalaria d. 11 contra 15 d;PAG¼ .006
fisioterapeuta) e. Días de ventilación, media e. 9 contra 10 d;PAG¼ .163

Schweickert RCT, UCI en 104 fisioterapia y terapia ocupacional tempranas Dirigido por fisioterapia y terapia ocupacional a. Tiempo desde la intubación hasta la fisioterapia y la tos, mediana a. 1,5 frente a 7,4 días;P < .0001
y otros41/ 2 hospitales inicio de la intervención por la primaria b. Retorno a la función independiente al momento del alta. b. 59% frente a 35%;PAG¼ .02
2009 dentro de las 72 h de MV equipo c. Proporción de tiempo en UCI con delirio c. 33% frente a 57%;PAG¼ .02
d. Días sin ventilador, mediana d. 24 contra 21;PAG¼ .05
e. Proporción de pacientes dados de alta a sus hogares e. 43% frente a 24%;PAG¼ .06

Burtín RCT, médico 90 Ciclo en la cama Estándar a. 6MWD al alta hospitalaria, mediana a. 196 frente a 143 m;P < .05
y otros42/ y quirúrgico inicio de la ergometría movilización 5 días/semana b. Puntuación de la función física SF-36 al alta, b. 21 vs 15 puntos; P
2009 UCI a la 1 en promedio 14 días mediana < .01
hospital desde la admisión c. Fuerza del cuádriceps al alta hospitalaria, media c. 2,4 frente a 2 N, kg-1;
P < .05
Routsi RCT, 140 NMES diario Sin NMES a. Proporción de pacientes con DAUCI a. 13% frente a 39%;PAG¼ .04
y otros43/ unicéntrico b. Duración media de la estancia en la UCI b. 14 frente a 22 d;PAG¼ .11
2010 UCI mixta c. Días sin respirador, mediana c. 4 contra 6 días;PAG¼ .003

Ensayos con resultados negativos

Denehy RCT, 150 Basado en la fisiología PT disponible 12 h/d, a. 6MWD 12 meses después del alta de la UCI, media a. 434 frente a 410 m; NS
y otros44/ unicéntrico movilización 15 min/d 7 días a la semana b. Puntuación de función física SF-36 a los 12 meses, media b. 41 vs 44 puntos; NS
2013 UCI mixta mientras recibe MV, c. Diferencia en la tasa de cambio en 6MWD,asignificar c. 2,95 m/semana;PAG¼ .049a
luego 2 - 15 min/día
después del destete

Musgo RCT, UCI microvasculares 120 fisioterapia intensiva ROM, posicionamiento, a. Puntuación PFP-10 al mes, media a. 20 contra 21;PAG¼ .73
y otros45/ y UCIP en intervención 7 días a la semana movilidad 3 días/semana b. Puntuación de función física SF-36 al mes, mediana b. 35 vs 50 puntos;PAG¼ .15
2015 5 hospitales en UCI y sala, con en UCI y sala, con una c. Prueba cronometrada de levantarse y caminar al mes, media c. 15,6 frente a 15,2 s;PAG¼ .9
duración media duración media de d. Duración de la estancia en la UCI, mediana d. 15 contra 16 d;PAG¼ .69
de 31 minutos 21 minutos e. 28 días libres de hospitalización, mediana e. 7 contra 7 d;PAG¼ .97

ICUAW¼Debilidad adquirida en la UCI; LOS¼duración de la estancia; UCIM¼UCI médica; MV¼ventilación mecánica; EENM¼estimulación eléctrica neuromuscular; NS¼no significativo; OT¼terapia ocupacional; PFP-10¼ Prueba de
rendimiento funcional físico de 10 ítems; PT¼fisioterapia; RCT¼ensayo controlado aleatorio; ROM¼rango de movimiento; SF-36¼Encuesta de salud ShortForm-36; SICU¼UCI quirúrgica; 6MWD¼Distancia a pie de 6 minutos.

aDiferencia en la tasa de cambio en la distancia recorrida durante 6 minutos entre los grupos de intervención y de control durante 12 meses de seguimiento.
725
(comenzó con una mediana [rango intercuartil (RIC)] de 7 [5-11] La incidencia de la mortalidad en el grupo de control en ambos ensayos
días desde el ingreso),46Junto con ejercicio más intensivo en la fue mayor que en los grupos de control de los ensayos controlados
sala del hospital y en el ámbito ambulatorio, no mejoró los positivos y las prácticas de atención habituales en muchas UCI sobre la
resultados de los pacientes en comparación con la atención base de estudios de prevalencia puntual (Tabla 2).21-23,30,40,41,44,45
habitual durante un seguimiento de 1 año.44 La presentación de informes estandarizados sobre la atención habitual en futuros

Además, un ECA de cinco centros, que inició un programa ensayos clínicos desempeñará un papel importante a la hora de mejorar las

intensivo de fisioterapia a una mediana (RIC) de 8 (6-11) días comparaciones entre estudios.47

después de la intubación, tampoco mejoró el funcionamiento

físico durante el seguimiento de 1, 3 y 6 meses.45A diferencia de Múltiples proyectos de mejora de la calidad (MC) en todo el mundo
los ensayos del párrafo anterior que mostraron resultados han implementado con éxito la movilización y rehabilitación
positivos, en ambos ensayos el inicio de la intervención de tempranas en entornos de UCI (Tabla 3).48-53En general, estos
rehabilitación se retrasó relativamente, y ambos iniciaron la proyectos han demostrado la seguridad y viabilidad de la
intervención al mismo tiempo que el grupo de control en un movilización y rehabilitación tempranas, así como múltiples
ensayo positivo anterior.41Además, la intensidad de la beneficios potenciales, como la reducción de la estancia hospitalaria
intervención de fisioterapia en el y en UCI.54

TABLA 2]Movilización de pacientes que reciben ventilación mecánica entre estudios observacionales seleccionados y
Grupos de control de ensayos clínicos

Estudios observacionales de la práctica habitual

Estudio/País/Año Tipo de estudio y número de sitios Pacientes Estado de movilidad alcanzado y rehabilitación realizada

Berney y otros21/ prevalencia puntual de 1 día norte¼200 en UCI El 0% de los pacientes se levantaron, se sentaron fuera de la cama o caminaron.

Australia/Nueva estudio en 38 UCI de para > 2 días

Zelanda/2013 38 hospitales
Nydahl y otros,22/ prevalencia puntual de 1 día norte¼401 con ETT El 2% de los pacientes se sentaron en una silla o marcharon en el mismo
Alemania/ estudio en 116 UCI de lugar, sin caminar.
2014 115 hospitales
Jolley y otros23/ prevalencia puntual 2-d norte¼566 (77% con El 10% de los pacientes se pusieron de pie, marcharon en el mismo lugar o

Estados Unidos/ estudio en 33 UCI de ETT) caminaron.

2015 17 hospitales
Hodgson y otros30/ cohorte prospectiva norte¼192 con esperado El 36% de los pacientes recibió algún tipo de fisioterapia que
Australia/Nueva (con hasta 14 d de MV > 2 días implicaba participación activa, y el 18% comenzó en el día 5. El 3%
Zelanda/2015 evaluación) en de la fisioterapia incluía estar de pie, sentarse fuera de la cama,
12 UCI en 12 marchar o caminar.
hospitales Media de 1,1 sesiones de fisioterapia por paciente mientras
recibe ventilación mecánica en la UCI

Grupos de control de ensayos clínicos con resultados positivos

Morris y otros40/ Ensayo cuasi-ECA: atención habitual norte¼135 en UCI, El 6% de los pacientes recibieron fisioterapia en la UCI

Estados Unidos/ en 7 UCI en 1 inscrito dentro de los 2 días

2008 hospital posteriores a la MV

Schweickert RCT: atención habitual en norte¼55 con ETT, Duración media (RIC) de TP y OT durante VM de 0
y otros41/Estados 2 UCI mínimas en 2 inscrito dentro de los 3 días (0-0) min/d
Unidos/2009 hospitales posteriores a la MV La TP se inició con una mediana (RIC) de 7 (6-11) días después de la
intubación.

Grupos de control de ensayos clínicos con resultados negativos

Denehy y otros44/ RCT: atención habitual en norte¼76 en UCI durante > 5 días PT disponible 12 h/día, 7 días/semana
Australia/2013 UCI individual (w92% MV) El 52% se movilizó fuera de la cama mientras estaba en UCIa

Moss y otros45/ RCT: PT protocolizado norte¼61 inscritos después PT por protocolo: 20 min, 3 semanas en UCI PT real:
Estados Unidos/ en 5 hospitales MV por $ 4-5 d media DE 3,8 2,4 Sesiones de PT de 21 3,2 min por
2015 paciente en UCI
El 74% de los pacientes recibieron ejercicios
sentados y/o de pie en la UCI y la sala.
El 80% de los pacientes recibieron entrenamiento de
movilidad funcional en UCI y sala.

ETT¼tubo endotraqueal; RIQ¼rango intercuartil. VerTabla 1Leyenda para expansión de otras abreviaturas.
aComo se informó en el ensayo, estos datos se basan en una evaluación de prevalencia puntual que incluyó a 68 pacientes que recibieron VM en el sitio del estudio que no estaban inscritos en el
ensayo y recibieron la atención habitual.

726Reseñas contemporáneas en medicina de cuidados críticos [1 5 0 # 3PECHOSEPTIEMBRE 2016]

TABLA 3]Resumen de proyectos de mejora de la calidad seleccionados para intervenciones de movilización temprana y rehabilitación en la UCI

Ubicación del proyecto QI/ Población de pacientes y Aspectos Seleccionados de la Mejora de la Calidad

Año UCI Periodo de tiempo Intervención Resultados clave (antes y después de la mejora de la calidad)

Universidad Johns Hopkins UCI de 16 camas norte¼576, QI ejecutado Adopción del modelo de las 4Ea Número de tratamientos de fisioterapia y

Hospital48/ más de 4 meses de QI49,50 terapia ocupacional en UCI, media (1,6

2010 Cambiar el nivel de actividad frente a 4,3;P < .05) Duración media de la

predeterminado de reposo en cama a estancia en UCI (7 frente a 5 días;PAG¼ .

según tolerancia 02)

Sedación desalentadora Tratamiento de fisioterapia y terapia

infusiones para bolos según sea ocupacional para personas que permanecen

necesario sentadas o más tiempo (56% frente a 78%;PAG

Establecer una PT sencilla ¼ .03, basado en un subconjunto de 344

y pautas de seguridad y tratamientos)

terapia ocupacional

Universidad de Mixto de 16 camas norte¼373, QI ejecutado Establecer una temprana Pacientes deambulando
California San UCI más de 9 meses trabajo de movilización (43% frente a 50%;PAG¼ .004)
Francisco51/ grupo, con mensualidad Pacientes dados de alta
2013 reunión hogar (55% vs 77%; P < .
Distribución de estándares 001)
para intervenciones de fisioterapia y Duración de la estancia en la UCI, mediana

pautas de exclusión para todo el (6 contra 4 días;PAG¼ .011)

personal de la UCI
Cambiar la selección de pacientes para
fisioterapia para que se convierta en
un proceso interprofesional
proceso en lugar de estar
dirigido por médicos
Evaluar diariamente la
movilidad en coordinación con
enfermeras, fisioterapeutas y
terapeutas respiratorios

Universidad de Trauma de 28 camas norte¼2.176, QI Derivación de fisioterapia al Unidades facturables de PT por día,
Alabama en y quemaduras ejecutado sobre ingreso en UCI media (11 frente a 21)
Birmingham52/ UCI 12 meses Programa de movilidad de 4 niveles Duración media de la estancia en la
2013 que va desde el posicionamiento y UCI (11 frente a 10 días;PAG¼ .33)
el PROM hasta la marcha. Rondas Prevalencia de trombosis venosa
diarias, movilidad. profunda
hojas de flujo (11% frente a 7%;PAG # .001)
Prevalencia de neumo-
monía (28% frente a 22%;
PAG # .01)

Universidad Mixto de 75 camas norte¼582, MV $ 5 d, Adopción del modelo de las 4E Tiempo hasta la primera
Hospitales UCI QI ejecutado sobre de QI49,50 movilización, media (9 vs 6
Birmingham, 12 meses Creación de un subequipo de días; PAG¼ .001)
Inglaterra53/ fisioterapia de cuidados críticos Duración media de la estancia en la

2015 Transcripción de planes de UCI (17 frente a 14 días;PAG¼ .007)

rehabilitación en gráficos
murales
Realización semanal
reuniones de rehabilitación

PASEO¼rango de movimiento pasivo; QI¼mejora de la calidad; RN¼enfermera registrada; VerTabla 1Leyenda para expansión de otras abreviaturas.
aEl modelo 4E es parte de un modelo estructurado de mejora de la calidad que consiste en involucrar y educar a las partes interesadas, seguido de la ejecución de la
intervención y luego evaluar los resultados de manera iterativa.

Barreras comúnmente percibidas para la Barreras culturales

movilización temprana y la rehabilitación En muchos centros, la cultura actual de la UCI es una barrera
Discutiremos algunas barreras comúnmente percibidas importante y potencialmente modificable para la movilización y
para la movilización y rehabilitación tempranas, así como rehabilitación tempranas. La coordinación insuficiente, los conflictos
posibles estrategias para superarlas.55 de horarios con diferentes procedimientos y la competencia...

[Link] 727
Las prioridades de los pacientes son comunes.21,46,56,57Superar estas Intervenciones de fisioterapia y terapia ocupacional, seguidas de una
barreras requiere un esfuerzo multidisciplinario estructurado, con interrupción diaria de la sedación hasta que lograron la vigilia, con
una comunicación clara y un reconocimiento de la importancia de la Posteriormente, se iniciaron las intervenciones de fisioterapia y terapia
movilización y la rehabilitación tempranas.58 ocupacional. El inicio de las intervenciones de fisioterapia y terapia
La prestación de cuidados críticos en una UCI con una ocupacional fue precedido por la fijación del tubo endotraqueal (TET), la
cultura que prioriza la rehabilitación temprana triplica el retirada de dispositivos no invasivos innecesarios y la desconexión de las
número de pacientes que reciben ventilación mecánica y sondas de alimentación enteral. Las intervenciones de rehabilitación se
deambulan.59,60 completaron en el 90 % de los días de estancia del paciente. Un tercio de
las sesiones consistieron en pacientes intubados que se desplazaban de la
Se utilizó un modelo de mejora de la calidad estructurado en la unidad de cuidados
cama a la silla y se ponían de pie, y el 15 % en pacientes intubados que
intensivos médicos (UCIM) del Hospital Johns Hopkins para cambiar la cultura e
deambulaban. La terapia se interrumpió prematuramente en solo el 4 %
implementar una rehabilitación temprana para todos los pacientes.48
de las sesiones, principalmente debido a la disincronía del respirador.69
Los componentes clave de este proyecto incluyeron la creación de pautas de
Figura 1Ilustra a un paciente que recibe ventilación mecánica a través de
consulta de fisioterapia y terapia ocupacional, así como el cambio de las
un ETT y camina con un fisioterapeuta en la UCI.
prácticas de sedación y actividad del [Link] 3).48-53

La implementación y evaluación continua del proyecto se realizó

mediante reuniones semanales con todos los miembros del equipo
Catéteres femorales
multidisciplinario.48,49A través de este proceso, hubo una gran
Los catéteres femorales son una barrera percibida para la
disminución en la proporción de días de UCI en los que los pacientes
rehabilitación temprana debido al riesgo de extracción accidental,
elegibles no recibieron intervenciones de fisioterapia y terapia
sangrado o infección.30Sin embargo, en un estudio, investigadores
ocupacional (41% frente a 7%;PAG¼ .004),48
observaron a 101 pacientes en la UCIM con un catéter femoral (81 %
con una mejora en el momento oportuno de las intervenciones de
venoso, 29 % arterial y 6 % hemodiálisis) que recibieron 253 sesiones
fisioterapia temprana sostenida durante al menos 5 años después de la
de fisioterapia durante 210 días en la UCI. Los pacientes pudieron
finalización del proyecto de mejora de la calidad.61Una investigación
realizar la terapia en cama.
cualitativa realizada con el personal de la UCI médica reveló que este

proyecto de mejora de la calidad hizo que la movilización y la rehabilitación

tempranas se percibieran como sentido común y se asociaran con una

mayor satisfacción del personal.62

Sedación
El uso generalizado de la sedación en la UCI puede ser un obstáculo
importante para la movilización de pacientes gravemente enfermos.
23,30,63,64La minimización de la sedación se puede combinar con la
movilidad temprana mediante la implementación del paquete
ABCDE,65en el que todos los pacientes se someten diariamente a
pruebas coordinadas de despertar espontáneo, pruebas de
respiración espontánea, detección de sedación y delirio, y movilidad
y rehabilitación tempranas.66-68Un estudio prospectivo pre-post en
296 pacientes mostró que la aplicación de este paquete era factible y
mejoraba los resultados de los pacientes, como la reducción del
delirio y el aumento de la movilización fuera de la cama.66

Tubos endotraqueales

La presencia de un tubo endotraqueal (TET) es otra barrera

comúnmente percibida.30Para ayudar a superar esta barrera, un
estudio detalló los pasos seguidos para iniciar intervenciones de
fisioterapia y terapia ocupacional después de una mediana de solo
1,5 días de intubación en 49 pacientes que se habían sometido a Figura 1 –Fotografía que muestra a un paciente recibiendo ventilación mecánica a
través de un tubo endotraqueal mientras deambula en la UCI con un fisioterapeuta. (El
intubación endotraqueal.69Los pacientes fueron sometidos a
paciente dio su consentimiento por escrito para el uso de esta fotografía).
exámenes diarios para detectar 10 contraindicaciones.

728Reseñas contemporáneas en medicina de cuidados críticos [1 5 0 # 3PECHOSEPTIEMBRE 2016]

Ejercicios, cicloergómetro supino y estar de pie o caminar el 38%, 90 pacientes que estaban gravemente enfermos recibieron atención
12% y 23% de los días, respectivamente. No se observaron habitual o ciclismo junto a la cama a partir de los 5 días posteriores al
efectos adversos relacionados con el catéter.70Se obtuvieron ingreso.42Los pacientes del grupo de intervención tuvieron resultados
resultados similares en otros estudios.71,72 significativamente mejores al alta hospitalaria.
(Tabla 1).40-45El ejercicio se interrumpió prematuramente en < 4% de las
Terapia de reemplazo renal continua sesiones debido a trastornos fisiológicos transitorios que se resolvieron

El uso de terapia de reemplazo renal continua (TRRC) es otra barrera dentro de los 2 minutos posteriores al cese del ejercicio.42

percibida.21Sin embargo, un estudio prospectivo de un solo centro Un estudio de cohorte prospectivo en 181 pacientes (82%
que incluyó 57 pacientes consecutivos (79% recibiendo ventilación recibiendo ventilación mecánica) que recibieron 541 sesiones de
mecánica) que recibieron al menos una sesión de fisioterapia cicloergometría informó una tasa del 0,2% de posibles eventos
mientras se sometían a CRRT no demostró eventos de seguridad de seguridad o cambios fisiológicos.83
asociados con la CRRT.73Un total de 268 sesiones de fisioterapia
La combinación de la EENM con la ciclación a pie de cama puede
incluyeron ejercicios en cama (29%), cicloergómetro en decúbito
tener la ventaja de involucrar a los pacientes en la ciclación activa en
supino (27%), sentado en el borde de la cama (30%), traslado a una
una etapa temprana de la enfermedad crítica. Esta técnica, llamada
silla (5%) y de pie o marchando en el mismo lugar (9%). Se
ciclo de estimulación eléctrica funcional,Se evaluó en un pequeño
obtuvieron resultados similares en otro estudio prospectivo que
estudio piloto de ocho pacientes que recibieron ventilación
también demostró una posible mejora de la vida útil del filtro de
mecánica,84Actualmente se está llevando a cabo un ECA
TRRC con la movilización del paciente.74
multicéntrico más amplio para evaluar la eficacia del ciclo de
estimulación eléctrica funcional para mejorar los resultados físicos y

Costos cognitivos a corto y largo plazo ([Link]

NCT02214823). Los informes de centros individuales también han
El aumento de personal y los costos asociados con la rehabilitación
destacado los videojuegos interactivos y la hidroterapia (es decir, la
temprana son barreras comúnmente percibidas. Un ensayo controlado
rehabilitación en piscina) como ideas innovadoras para la
con un equipo de movilidad dedicado no resultó en un aumento de los
rehabilitación en UCI.85,86
costos generales después de considerar los costos adicionales
relacionados con el equipo de movilidad.40con evidencia de una
disminución significativa del riesgo de readmisión o muerte en el año
Conclusiones
posterior al alta de la UCI.75De manera similar, un proyecto de mejora de
la calidad demostró una disminución significativa en la estancia
Cada vez se reconoce más que los trastornos neuromusculares

hospitalaria y en la UCI media.48Utilizando datos del proyecto QI y otras

asociados a la UCI contribuyen al deterioro físico a corto y

publicaciones, se elaboró un modelo financiero para introducir la

largo plazo. El reposo en cama está fuertemente asociado con

movilización y rehabilitación temprana en la UCI contaba con 24

la disfunción neuromuscular y el deterioro físico, y la

escenarios posibles (desde los más conservadores hasta los mejores), de

movilización y rehabilitación tempranas pueden ser

los cuales el 83 % implicaba ahorros netos.76

intervenciones valiosas para mitigar estas secuelas. A pesar de
las numerosas barreras percibidas, la movilización y la
rehabilitación, cuando se inician poco después de la
Direcciones futuras
ventilación mecánica, son seguras, factibles y potencialmente
El uso novedoso de equipos y dispositivos existentes puede facilitar beneficiosas para mejorar los resultados funcionales de los
la rehabilitación temprana en la UCI. Por ejemplo, la EENM utiliza pacientes y reducir la duración de la ventilación mecánica y la
electrodos cutáneos para administrar estímulos eléctricos a los estancia hospitalaria.
músculos de brazos y piernas.77con el objetivo de producir una
contracción visible.78Los estudios que utilizan NMES en pacientes en Expresiones de gratitud
la UCI han informado consistentemente que es seguro y factible y Divulgaciones financieras y no financieras:Ninguno declarado.

puede tener beneficios potenciales en la mejora de la masa

muscular, la fuerza y la función.78-81Sobre la base de la evaluación Referencias
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