MÓDULO 2: Cuidados críticos generales + adultos

UNIDAD 1: Secuencia de intubación rápida

Damos inicio al segundo módulo del curso PARES: Preparación para el Aumento de la
Respuesta del Equipo de Salud.

En este módulo hablaremos acerca de los cuidados para atender a pacientes críticos con COVID-19.
y se divide en 9 unidades:

• Pautas para la secuencia de intubación rápida.

• Pasos para el armado del ventilador y la programación inicial de sus parámetros.
• Circuito del ventilador y cómo definir estrategias frente a situaciones particulares.
• Recomendaciones para la ventilación en decúbito prono.
• Criterios para considerar la finalización de la ventilación mecánica invasiva.
• Pautas para la sedación, analgesia y bloqueo neuromuscular en pacientes con ventilación
mecánica.
• Recomendaciones para la reanimación cardiopulmonar en el contexto actual.
• Acercamiento a los tratamientos específicos propuestos para pacientes con COVID-19.
• Pautas para la detección precoz y el manejo inicial del shock séptico.

En esta unidad veremos las pautas para la secuencia de intubación rápida. Si bien fue un tema
desarrollado en el módulo anterior, recuerde que durante la intubación se da la mayor exposición a
aerosoles, por lo cual debe hacerse un seguimiento estricto de la colocación y retiro de los equipos de
protección personal.

Los objetivos de esta unidad son:

• Conocer los principios básicos del manejo de la vía aérea en el contexto de COVID-19
• Desarrollar la secuencia de intubación rápida
• Aprender el uso de listas de control para procedimientos específicos, como la secuencia de
intubación rápida
• Conocer las dosis y formas de administración de las drogas para la inducción de la anestesia
durante la intubación.

Preparación para la intubación

El primer tema que trataremos es la preparación para la intubación.

El manejo de la vía aérea es la situación en la que ocurre la mayor exposición a aerosoles. Por esta
razón, usted debe conocer muy bien la estrategia, que se resume en los siguientes 10 pasos.

1. El procedimiento lo debería llevar a cabo el miembro más experimentado del equipo. En el

contexto actual, puede ser un intensivista o un anestesiólogo.

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 2. El equipo que se dedique a este procedimiento tiene que ser el mínimo posible. Se
recomiendan equipos de 2 ó 3 operadores: uno para el manejo de la vía aérea y otro encargado
de la medicación, pudiendo agregarse un tercero para el monitoreo y la conexión inicial al
ventilador, incluyendo la programación inicial.

3. Todos los operadores deben usar EPP máximo, que incluye protección respiratoria con barbijo
N95, protección ocular y protección facial. De acuerdo con lo que vimos, es EPP nivel 3.

4. La preoxigenación debe realizarse con máscara con reservorio a un flujo máximo de 4 litros
por minuto, ya que flujos superiores incrementan la aerosolización. El uso de bolsa-válvula-
máscara está indicado solamente para los casos en los que no se logren los objetivos de
oxigenación con el método previo, para los cuales habrá que interponer un filtro viral/bacteriano
entre la bolsa y la máscara.

5. Siempre usar la secuencia de intubación rápida (SIR): el concepto central en esta estrategia
es que no transcurra más de un minuto desde la administración de la primera droga hasta que
el paciente esté intubado.

6. Luego de la intubación, el encargado de la vía aérea debe inflar el balón del tubo endotraqueal.
Esta acción reduce significativamente la aerosolización de partículas.

7. Se recomienda no realizar fibrobroncoscopía de rutina ni intubar al paciente vigil, porque esto

puede incrementar el riesgo de aerosolización.

8. Siempre se debe utilizar un intercambiador de calor y humedad con filtro (HMEF) entre la “Y”
del circuito y el tubo endotraqueal. En la siguiente unidad trataremos este tema.

9. Desinfectar el material utilizado.

10. Retirar adecuadamente el EPP, evitando tocarse el cabello o la cara antes del lavado de
manos.

Estas diez recomendaciones están en línea con lo propuesto por el Ministerio de Salud de la Nación.

¿A qué se llama Secuencia de intubación rápida?

La secuencia de intubación rápida (SIR) es la técnica de administración casi simultánea de un

analgésico, un agente sedante y un bloqueante neuromuscular, junto con la presión sobre el cartílago
cricoides (si fuera necesaria) para facilitar la visión de la glotis y la intubación orotraqueal y así reducir
el riesgo de aspiración gástrica.

La diferencia entre la secuencia tradicional de intubación y ésta es que, teniendo todo el material
necesario, equipo y plan preparado, en 1 minuto usted debería tener una vía área permeable, segura,
fijada y conectada a un ventilador.

La secuencia de intubación rápida es el procedimiento de elección para lograr el acceso y control

inmediato de la vía aérea en la mayoría de las situaciones de emergencia.

Debe realizarse idealmente con 3 personas:

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• un médico encargado de asegurar la vía aérea y ventilación,
• un kinesiólogo encargado de la compresión cricoidea, entrega del tubo orotraqueal y del ventilador,
• un enfermero encargado de la administración de fármacos y de vigilar los monitores.

Adicionalmente, se recomienda que

• un segundo médico esté disponible para sumarse en caso de un primer intento fallido de intubación.
Este médico podrá ser terapista o anestesiólogo.

Este momento es de máxima aerosolización

Recuerde que usted NO está SOLO, forma parte de un EQUIPO y puede solicitar AYUDA.

Como dijimos, la secuencia de intubación rápida implica la administración, después de un periodo

suficiente de preoxigenación, de

• un analgésico de acción rápida y breve,

• un sedante, seguido de inmediato de
• un bloqueante neuromuscular de acción rápida y breve

mientras se aplica una presión suave sobre el cartílago cricoides (si fuera necesario) para realizar la
laringoscopía lo antes posible y en las mejores condiciones.

Es de suma importancia haber posicionado bien al paciente para facilitar la visión de las cuerdas
vocales.

Esto sirve para evitar o minimizar el tiempo de ventilación manual con bolsa y máscara y así evitar
complicaciones para el paciente (como la distensión gástrica, regurgitación y aspiración) y para el
equipo de salud (como la exposición a aerosoles).

Planificación y preparación

Ahora veremos la etapa de planificación y preparación, en la que se debe preparar y revisar todo el
material a utilizar. El mismo debe estar disponible rápidamente en caso de ser necesario.

Para ello, utilice la lista de control de intubación que se provee como material complementario de esta
unidad.

En esta fase es muy importante la evaluación de la vía aérea del paciente para predecir la dificultad
del procedimiento y preparar la estrategia.

Recuerde que el equipo tratante requiere en todo momento EPP nivel 3.

Esta fase corresponde a las dos primeras columnas de la lista de control.

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Se recomienda tener impreso este listado y repasarlo en el momento con el equipo que va a intervenir
en el procedimiento.

Esta parte del proceso termina con la asignación de roles.

La asignación de roles de los tres integrantes del equipo será:

• un encargado de conectar al paciente al monitor multiparametrico, oxímetro de pulso y tensiómetro

o bien de controlar el funcionamiento de la vía arterial, si estuviera colocada.
• un enfermero a cargo del control del acceso vascular y de administrar las drogas, que ya deberían
estar preparadas y
• el tercer operador que, como líder del equipo, debió haber repasado las listas de control y será
quien se encargue de la vía aérea.

Preoxigenación y premedicación

El procedimiento continúa con la fase de preoxigenación

• Esta fase tiene una duración de 3 a 5 minutos
• El paciente está consciente al principio de la misma
• Se preoxigena con una máscara facial con reservorio con el flujo mínimo para lograr inflar la bolsa
y cumplir las metas de oxigenación.

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• Siempre que la oxigenación del paciente lo permita, la ventilación manual con bolsa-válvula-
máscara debe evitarse ya que genera bioaerosoles. En caso que sea necesario realizarla, recuerde
que SIEMPRE debe colocar un filtro viral/bacteriano entre la bolsa y la máscara.
• Se continúa con el monitoreo de los signos vitales. Recuerde que en la fase siguiente se
administrarán drogas como el propofol, que pueden tener efectos hemodinámicos importantes, por
lo que éste es el momento de evaluar si el paciente tiene una buena precarga y eventualmente,
administrarle un bolo de cristaloides.
• Se posiciona al paciente para facilitar la alineación de los tres ejes (boca, laringe y tráquea), lo que
mejorará la visualización de la glotis.
• Esta posición se conoce como olfateo ("sniffing") e implica llevar la cabeza ligeramente
hacia atrás haciendo flexionar el cuello sobre el tronco y extender la cabeza en relación al
cuello
• Para esto, la colocación de un resalto de 10 cm debajo de los hombros resulta muy útil.
• En pacientes obesos, evaluar la ”posición de rampa” que consiste en elevar la cabeza, cuello y
tórax superior 20 a 30 grados colocando un resalto por debajo.
• Se procede luego a la premedicación con fentanilo, que es un opioide de acción rápida y breve,
reversible con naloxona. Como decíamos previamente, recuerde que este paso estará relacionado
con las drogas que se usarán a continuación. En caso de usar propofol o etomidato, siempre usar
fentanilo como premedicación a una dosis de 1 mcg/kg.

Fase de apnea

La fase de apnea, como vimos previamente, tiene que durar un minuto (como máximo).

El objetivo es que el paciente entre en un estado de hipnosis o sedación profunda, luego de lo cual se
le administrará un bloqueante neuromuscular.

Usaremos propofol en pacientes hemodinámicamente estables a una dosis de 1-2 mg/kg de peso
ideal1. El propofol se infunde lentamente para atenuar los efectos hemodinámicos.

La alternativa para pacientes hemodinámicamente inestables es la ketamina, a una dosis de 2 mg/kg,

aunque podría también incrementarse hasta 3 ó 4 mg/kg. Recuerde que la ketamina produce
disociación, por lo que el paciente podría mantener los ojos abiertos pero igualmente estar sedado.

Por último, el etomidato es una benzodiacepina de muy rápida acción que produce mucha irritación
local, por lo que se recomienda su administración por vía central. Recuerde usar fentanilo como
premedicación en caso de usar etomidato o propofol como sedantes.

En principio no se recomienda midazolam, ya que demora unos dos a tres minutos en iniciar su acción,
pero si no hubiera otra alternativa, podría considerarse a una dosis de 0.2 mg/kg.

El bloqueo neuromuscular se realiza con rocuronio a una dosis de 0.6-1.2 mg/kg (esta es la droga de
elección) o succinilcolina a una dosis de 1 a 1.5 mg/kg. Ambos son de muy rápido inicio de acción. La
diferencia está en que la succinilcolina es despolarizante, por lo cual el paciente va a presentar
fasciculaciones, además de tener una duración de efecto mucho más breve (de 5 a 10 minutos). En
cambio, la duración del efecto del rocuronio es de 30 minutos aproximadamente.

1 Hombres: (talla en cm – 152.4) x 0.91 + 50 ; mujeres: (talla en cm – 152.4) x 0.91 + 45.5

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Para comprender mejor el procedimiento, le recomendamos que acceda al material complementario:
[Link] y [Link]

A continuación, se controla que la posición del paciente continúe siendo la más apropiada para alinear
los tres ejes.

Luego se procede a la laringoscopía.

Las maniobras deben ser suaves, permitiendo la visualización de la vía aérea.

La recomendación es mantenerse tan alejado de la vía aérea como sea práctico para permitir una
técnica óptima, para lo cual se recomienda el uso de un videolaringoscopio, en caso que el operador
esté familiarizado con la técnica.

Si usa un mandril o estilete, tenga cuidado al retirarlo para evitar rociar con secreciones el equipo de
intubación.

En caso de ser necesario, solicite ayuda a otro operador para mejorar la visualización de la vía aérea
a través de la presión del cartílago cricoides o de la maniobra BURP. En esta maniobra se localiza el
cartílago tiroides y se hace una pequeña presión hacia atrás, arriba y a la derecha, lo cual facilita la
visión de la glotis en la laringoscopía directa. Le recomendamos estos videos que están online:
[Link] y [Link]

Una vez observada la glotis, se introduce el tubo orotraqueal en la cavidad oral por la comisura labial
derecha, y se avanza por el lado derecho de la hoja del laringoscopio, hasta que el balón de
neumotaponamiento traspase completamente las cuerdas vocales.

Fase post-intubación

La primera acción post-intubación es el inflado del balón para reducir el riesgo de aerosolización. La
segunda es comprobar la colocación correcta del tubo endotraqueal, para lo cual existen varias
alternativas como:
• Haber visto pasar el tubo entre las cuerdas vocales durante la colocación.
• Observar si hay condensación en el tubo en la espiración.
• Comprobar la elevación simétrica de ambos hemitórax.
• Evaluar las curvas del ventilador.
• Si se cuenta con capnografía, observar el monitor.

En tercer lugar, se debe fijar el tubo con cinta o venda y, simultáneamente, conectar el tubo
endotraqueal al circuito del ventilador con un HMEF interpuesto. El ventilador debe estar en pausa
hasta el momento de la conexión.

Asimismo, se debe asegurar la analgesia y sedación adecuadas (Ramsay 4–5 o RASS: –3 a –4).

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Se debe evitar la realización de radiografías de rutina, debiendo balancearse con el riesgo de
exposición del personal. Sólo debe solicitarlas si quedan dudas con respecto a la correcta colocación
del tubo.

Al finalizar el procedimiento

• Todos los elementos reutilizables que fueron usados durante la intubación deben depositarse en
una bolsa roja cerrada para que sean descontaminados e higienizados posteriormente.
• El equipo de protección personal se descarta en el mismo lugar de la maniobra en una bolsa roja,
preservando el barbijo N95, que será guardado en una bolsa de papel descartable para su uso
posterior por la misma persona.

Durante los cuidados posteriores se buscará minimizar la aspiración de secreciones y toma de

muestras respiratorias (se recomienda el uso de sistemas cerrados de aspiración).

Vía aérea fallida

¿Qué pasa si la intubación es fallida o nos encontramos con una vía aérea difícil que no pudo ser
anticipada?

Si bien el tratamiento de este tema excede los alcances de esta capacitación, brindaremos algunas
recomendaciones mínimas que también puede consultar en el material complementario:

1. El primer paso es solicitar ayuda.

2. Cada Institución debe tener un plan adaptado y comunicado al equipo de salud para abordar este
tipo de situaciones.
3. Mantenga la oxigenación del paciente (con máscara con reservorio en caso de tener ventilación
espontánea; caso contrario, bolsa autoinflable y máscara con filtro con dos operadores para un
mejor sellado de la vía aérea).
4. Convoque a otro profesional con entrenamiento en manejo de la vía aérea.
5. Considere el uso de máscara laríngea.
6. Considere la realización de cricotiroidotomía o traqueotomía de emergencia.

Lo invitamos a continuar este módulo con la Unidad 2: Armado inicial del ventilador y
colocación de interfaces.