Traumatismo torácico
El tórax es la región situada entre el abdomen inferiormente y la raíz del cuello superiormente. El tórax se forma a partir de la
pared torácica, sus estructuras superficiales (mama, músculos y piel) y la cavidad torácica.
Puntos clave sobre el tórax
Orificios: orificios torácicos superior e inferior
Pared Esqueleto: esternón, doce pares de costillas, doce vértebras torácicas.
torácica Músculos: músculos intercostales (externo, interno, íntimos), transverso del tórax , subcostales, elevadores de las
costillas, serrato posterior superior, serrato posterior inferior
El mediastino está ubicado centralmente y está limitado por dos cavidades pleurales lateralmente.
Cavidad
El mediastino está formado por las cavidades mediastínicas superior e inferior.
torácica
La cavidad mediastínica inferior está compuesta por los compartimientos anterior, medio y posterior.
Arterias: las tres arterias torácicas más grandes (tronco braquiocefálico, arteria carótida común izquierda, arteria
subclavia izquierda) se originan de la aorta torácica
Vasos y Venas: las tres venas torácicas principales (vena cava superior, sistema venoso ácigos, vena accesoria hemiácigos,
nervios venas pulmonares, venas esofágicas, venas torácicas internas, venas cardíacas, venas intercostales superiores) drenan
en la vena cava superior.
Nervios: plexos nerviosos, esofágico, cardíaco y aórtico torácico
CAJA TORÁCICA
El primer paso para entender la anatomía del tórax es saber sus límites. La pared torácica (caja torácica) o del pecho, consiste de
un esqueleto, fascia, músculos, vasos y nervios, todos conectados para formar una caja protectora fuerte y también flexible.
El tórax tiene dos orificios o aberturas principales: como sus nombres lo indican, el orificio torácico superior se encuentra en la
porción más superior y el orificio torácico interior en la porción más inferior. El orificio torácico superior se abre hacia el cuello.
Está limitado por los huesos del tórax superior; el manubrio del esternón, el primer par de costillas y el cuerpo de la vértebra T1.
El orificio torácico inferior está casi completamente cubierto por el diafragma, separándolo de la cavidad abdominal.
Continuando con la estructura esquelética del tórax, tenemos al tórax óseo. Este se encuentra formado por el esternón, doce pares
de costillas, doce vértebras torácicas y articulaciones que las conectan. Las principales articulaciones torácicas incluyen los discos
intervertebrales, costovertebrales, esternocostales, esternoclaviculares, costocondrales e intercondrales
Entre dos costillas adyacentes existen espacios denominados espacios intercostales. Son once en total, cada uno contiene a los
músculos intercostales (externos, internos e íntimos) junto con el paquete neurovascular intercostal. Este último consiste en la
arteria, vena y nervio intercostal.
Además de los músculos intercostales y el diafragma, que son los músculos del tórax más importantes, ya que son responsables
por la respiración, hay músculos adicionales involucrados en la formación de la pared torácica. Estos incluyen los músculos
transverso del tórax, subcostal, elevadores de las costillas, serrato posterior superior y serrato posterior inferior. Hablando de
forma general, se insertan en las costillas, sus cartílagos, o vértebras torácicas, descendiendo o elevando las costillas. Además,
todos los músculos torácicos proporcionan soporte adicional y fuerza al tórax.
CAVIDAD
TORÁCICA
MEDIASTINO
MEDIASTINUM:Sinónimos: Cavum mediastinale
Ahora que ya estudiamos los límites, agreguemos otra capa de conocimiento a la definición inicial básica. La pared torácica en
realidad es la cavidad, o espacio, que está ocupado por varias estructuras anatómicas. Como existen tantas, en anatomía se ha
dividido la cavidad torácica en varios compartimentos, lo cual ayuda a localizar estas estructuras. El mediastino está ubicado
centralmente, limitado por las dos cavidades pleurales hacia lateral. El mediastino como tal se divide en un mediastino superior e
inferior. A su vez, este último está subdividido en los mediastinos anterior, medio y posterior.
La cavidad torácica se comunica con el cuello mediante el orificio torácico superior y con la cavidad abdominal por medio del
orificio torácico inferior a través de espacios anatómicos que perforan el diafragma.
Dentro de cada cavidad y compartimiento existen varios órganos, vasos sanguíneos torácicos, nervios y ganglios linfáticos:
Contenido de la cavidad torácica
Timo, tráquea, arco aórtico, tronco braquiocefálico, arteria carótida común izquierda, arteria subclavia izquierda,
Mediastino
arterias torácicas internas, vena cava superior, vena intercostal superior izquierda, venas braquiocefálicas, nervios
superior
frénicos, nervios vagos, nervio laríngeo recurrente izquierdo, conducto torácico, vasos y ganglios linfáticos.
Mediastino Porción del timo, tejido adiposo y conectivo, ganglios linfático, ramas de los vasos torácicos internos, ligamentos
anterior esterno pericárdicos
Mediastino Pericardio, corazón, tronco pulmonar, aorta ascendente, venas pulmonares, vena cava superior, vena cava inferior,
medio bifurcación traqueal, bronquios principales
Mediastino Esófago, plexo esofágico, aorta torácica y sus ramas, sistemas venosos ácigos y hemiácigos, conducto torácico,
posterior tronco simpático, nervios torácico esplácnicos
Cavidades
Pleura y pulmones
pleurales
VASOS Y NERVIOS
Si prestas especial atención a la tabla y al diagrama anterior, verás que varias arterias y venas principales viajan a través del tórax.
Todas las arterias torácicas se originan de la aorta y las tres más grandes son el tronco braquiocefálico, la arteria carótida común
izquierda, y la arteria subclavia izquierda. Algunas arterias viscerales también irrigan varios órganos torácicos incluyendo: las
arterias bronquiales, esofágicas, pericárdicas y muchas pequeñas arterias mediastinales. De la aorta torácica también emergen
ramas parietales para los músculos torácicos. Esto incluye las arterias intercostales posteriores, frénicas superiores y subcostales.
En términos de drenaje venoso, las principales venas del tórax son: la vena cava superior, sistema venoso ácigos, vena hemiácigos
accesoria , venas pulmonares, venas esofágicas, venas torácicas internas, venas cardíacas, venas intercostales superiores. Estos
vasos recolectan toda la sangre desoxigenada de los músculos y órganos del tórax, finalmente llevándola hacia la vena cava
superior.
El tórax alberga varios órganos, la inervación principal es autónoma y aparece en la forma de plexos viscerales localizados cerca
de su respectivo órgano. Esto incluye los plexos esofágicos, cardíacos y aórtico torácico. Y están formados por contribuciones del
tronco simpático, nervios torácicos esplácnicos, nervio laríngeo recurrente y nervio vago.
ÓRGANOS
Como pudiste ver anteriormente, el tórax contiene más que arterias, nervios y ganglios linfáticos torácicos. También contiene
órganos vitales y estructuras como el corazón, los pulmones, el timo, la tráquea y el esófago.
Uno de los órganos más importantes que se localiza en el tórax es el corazón. Es del tamaño de un puño cerrado y se ubica en el
mediastino medio dentro del saco pericárdico. Este órgano muscular es una bomba que recibe sangre directamente de la
circulación coronaria y está formado por cuatro cámaras: dos atrios y dos ventrículos. El lado derecho del corazón recibe sangre
desoxigenada, mientras que el lado izquierdo recibe sangre oxigenada. Varios vasos principales entran y salen del corazón
llevando sangre desde y hacia las circulaciones sistémica y pulmonar. Estos vasos son: las venas cavas superior e inferior, arterias
pulmonares, aorta y venas pulmonares. El flujo sanguíneo entre los atrios y los ventrículos es regulado por las válvulas cardíacas
(válvulas atrioventricular izquierda (mitral), atrioventricular derecha (tricúspide), aórtica y pulmonar). Para que el corazón pueda
latir y cumplir su función, posee un control nervioso autónomo facilitado por el nodo sinoatrial, nodo atrioventricular, fascículo
atrioventricular (de His), sus ramas derecha e izquierda, y los ramos subendocárdicos (fibras de Purkinje).
Los pulmones son parte del sistema respiratorio y son el lugar donde se realiza el intercambio gaseoso y la respiración. Estas
estructuras bilaterales ocupan las cavidades pleurales y están formadas por lóbulos y segmentos broncopulmonares separados por
fisuras. El aire entra y sale de los pulmones a través de una red de vías aéreas formadas por la tráquea, los bronquios, bronquiolos
y alvéolos. Varias estructuras entran en cada pulmón por el hilio: bronquios principales, arteria pulmonar, dos venas pulmonares,
vasos bronquiales, plexo autónomo pulmonar, vasos y ganglios linfáticos y tejido conectivo. Cada pulmón está rodeado por dos
capas de pleura (parietal y visceral). El parénquima pulmonar está irrigado por las arterias y venas bronquiales, e inervado por el
plexo nervioso pulmonar.
PULMÓN: La estructura anatómica del pulmón y vías aéreas puede ser bastante compleja, por eso te proporcionamos recursos
adicionales a continuación para aclarar cualquier confusión. Además, preparamos un cuestionario especial para ti sobre la
anatomía del tórax, que te ayudará a aprender más respecto a las estructuras relacionadas a esta región.
La tráquea es un órgano tubular que se encuentra íntimamente relacionado con los pulmones. Se ubica anterior al esófago y se
extiende hasta el mediastino superior. La tráquea es parte del sistema respiratorio y proporciona un pasaje para que el aire entre y
salga de los pulmones. Está rodeada por anillos de cartílago y se divide en bronquios principales izquierdo y derecho a nivel del
ángulo del esternón. Estos bronquios continúan hacia los pulmones, se dividen varias veces hasta llegar a los alvéolos. La tráquea
recibe su irrigación de las arterias bronquiales y tiroideas inferiores. La sangre desoxigenada es drenada desde la tráquea por las
venas braquiocefálicas, ácigos y hemiácigos accesoria. La inervación es dada por el nervio laríngeo recurrente y el tronco
simpático.
Además de la tráquea, tenemos otro órgano tubular. El esófago es un tubo fibromuscular que se extiende desde la faringe hasta el
estómago. Se divide en tres partes: cervical, torácico y abdominal. El esófago es parte del sistema digestivo y su papel es
transportar saliva, líquidos y sólidos hacia el estómago usando contracciones peristálticas. Dos esfínteres (superior e inferior)
previenen el reflujo de partículas de comida o de ácido gástrico. La irrigación del esófago se origina en la arteria tiroidea inferior,
aorta torácica, y arteria gástrica izquierda. La sangre desoxigenada es drenada por varias venas: venas tiroideas inferiores,
sistemas venosos ácigos y hemiácigos, venas intercostales, venas bronquiales y venas gástricas cortas. La inervación es
proporcionada por el nervio laríngeo recurrente, el tronco simpático y los plexos nerviosos esofágicos.
Ahora iremos hacia un pequeño órgano llamado timo. En realidad es un órgano linfoide que ocupa las cavidades mediastinales
superior y anterior. Su papel principal es facilitar la maduración de un subgrupo específico de células inmunes (linfocitos T) y
comienza a encogerse después de la pubertad. Como resultado, los adultos normalmente no tienen timo.
MUSCULOS: La pared torácica está formada por cinco músculos: los músculos intercostales externos, los músculos
intercostales internos, los músculos intercostales más internos, el subcostal y el transverso del tórax. Estos músculos son los
principales responsables de cambiar el volumen de la cavidad torácica durante la respiración. Otros músculos que no forman la
pared torácica, pero que se unen a ella, incluyen el pectoral mayor y menor, el subclavio y el serrato anterior (anteriormente), y el
costal primario y el serrato posterior superior e inferior (posteriormente). Los músculos del tórax anterior proporcionan
movimiento al brazo y al hombro, mientras que los músculos del tórax posterior también ayudan a cambiar el volumen torácico
durante la respiración y refuerzan la pared torácica. El diafragma es otro músculo del tórax que sirve como el principal músculo de
la inspiración. También constituye el suelo del tórax, separando así el contenido del tórax del del abdomen. Otros músculos
accesorios menores que se unen al tórax incluyen los músculos escalenos y el músculo esternocleidomastoideo, los cuales también
pueden ayudar mínimamente en los esfuerzos respiratorios.
TRAUMATISMO: Viene del griego τραυμα/ “trauma”, que significa "herida". Hace referencia a lesiones orgánicas
producidas por agentes mecánicos, físicos y químicos externos
TRAUMATISMO TORÁCICO: El trauma de tórax comprende las lesiones producidas en la pared torácica, en
órganos o en estructuras intratorácicas, por fuerzas externas de aceleración, desaceleración, compresión, impacto a
alta velocidad, penetración de baja velocidad.
HISTORIA:
El Papiro de Edwin Smith, que data de aproximadamente 1600 a.C., contiene referencias sobre heridas de tórax
producidas por flechas. Se cree que este papiro es una copia de un documento mucho más antiguo, quizás del
3000 a.C. El papiro describe 48 casos de trauma, incluyendo lesiones y fracturas, y se organiza topográficamente
desde el cráneo hasta la columna toracolumbar. El Papiro de Edwin Smith es un tratado médico egipcio que
proporciona una visión detallada de las técnicas quirúrgicas y el conocimiento anatómico de la época.
Los escritos de Hipócrates en el siglo V aC también incluyen informes de casos de trauma, incluyendo lesiones
torácicas
En 1875, George Playfair describió un método para drenar empiemas utilizando un sistema de drenaje conectado
a una trampa de agua. Este sistema, también conocido como sello de agua, permitía la salida de fluidos del
espacio pleural, pero impedía que el aire entrara, ayudando a mantener el pulmón expandido. Este concepto fue
posteriormente desarrollado por otros médicos, como Gotthard Bülau, quien introdujo un sistema de sifón para
mejorar la expansión pulmonar
La primera toracotomía realizada para tratar una herida penetrante cardiaca fue descrita por Ludwig Rehn en
1896, circunstancia que supuso uno de los mayores hitos en la historia de la cirugía. Aunque Rehn es referido
como el pionero en casi todos los tratados sobre historia de la medicina, el primer cirujano que trató un
taponamiento cardiaco fue un español en el año 18011. La toracotomía de urgencia (TU), fue inicialmente
descrita en 18742 como maniobra de resucitación para realizar masaje cardiaco abierto en situaciones de parada
cardio-respiratoria (PCR).
En 1952, Howe describió un sistema de drenaje torácico que utilizaba tres frascos para drenar el líquido y el aire
de la cavidad pleural, añadiendo un sistema de succión. Este sistema, que incluía frascos de sello de agua y un
frasco de succión, sentó las bases para los sistemas de drenaje torácico comerciales actuales.
El sistema de drenaje torácico con tres frascos, introducido por Howe en 1952, se compone de:
Frasco de sello de agua: Permite que el aire y el líquido salgan de la cavidad pleural, pero evita que el aire entre de
nuevo.
Frasco de colección: Acumula el líquido y el aire drenados.
Frasco de succión (opcional): Aplica succión para facilitar el drenaje
1. INTRODUCCIÓN
El traumatismo torácico, causa directamente la muerte en uno de cada cuatro traumatizados graves; muchos de ellos
fallecen antes de llegar al Hospital. Muchas de estas muertes se pueden evitar con un diagnóstico y un tratamiento
precoces realizados en el Área de Urgencias, junto con un conocimiento de los factores y mecanismos
fisiopatológicos que se asocian al traumatismo torácico.
Hay que señalar que casi las 2/3 partes de los traumas torácicos están asociados a otras lesiones preferentemente
craneoencefálicas, ortopédicas o abdominales lo que hace aumentar su complejidad y priorización tanto a la hora de
establecer procedimientos de manejo diagnósticos como de tratamiento.
Actualmente en nuestro país la inmensa mayoría de estos traumatismos son cerrados y su manejo terapéutico inicial
se basa en su mayor parte en procedimientos simples de reanimación basados en los protocolos de resucitación
cardiopulmonar avanzadas o técnicas de mediana complejidad como el drenaje torácico. Queremos de esta forma
señalar que el manejo inicial en su mayor parte debe de ser iniciado por el médico que examina primero al paciente
en el Área de Urgencias, para ser continuado posteriormente en áreas de Cuidados Intensivos o en quirófano.
En este tipo de trauma la edad y sobre todo las comorbilidades que presente el paciente son de una gran
importancia; la asociación de enfermedad pulmonar obstructiva crónica o de cualquier otra patología respiratoria va a
condicionar la evolución y el tipo de tratamiento a instaurar , a la vez que va a incrementar de forma muy importante
la mortalidad y las complicaciones asociadas y la estancia hospitalaria en estos casos.
EPIDEMIOLOGIA:
El traumatismo torácico cerrado es más frecuente que el penetrante y representa entre el 20 % y el 25 % de las
muertes por traumatismo. Entre los pacientes que se presentan tras colisiones de vehículos a motor, la mayor
morbilidad y mortalidad se asocian con colisiones a alta velocidad y con la falta de uso del cinturón de seguridad.
También se observan peores resultados en pacientes de edad avanzada y con puntuaciones de gravedad de la
lesión (ISS) más altas. A pesar de su mayor incidencia, menos del 10 % de los pacientes que sufren un traumatismo
cerrado en el tórax requieren intervención quirúrgica, mientras que entre el 15 % y el 30 % de los pacientes que
sufren lesiones torácicas penetrantes la necesitarán. El traumatismo torácico penetrante se asocia con una mayor
mortalidad general. La incidencia varía según la ubicación geográfica, predominando en zonas urbanas, propensas a
la violencia interpersonal y en zonas de conflicto.
2. CLASIFICACION DEL TRAUMATISMO TORACICO. MECANISMOS DE LESION, BIOMECANICA.
La clasificación del traumatismo torácico según el mecanismo de producción es ya clásica pudiéndose dividir en
traumatismos penetrantes y traumatismos cerrados , esta clasificación diferencia así mismo el manejo diagnóstico y
terapéutico que sigue siendo básicamente quirúrgico en los primeros y basado en técnicas de soporte vital y
raramente quirúrgico en los segundos.
En nuestro ambiente, el traumatismo torácico penetrante, definido como aquel en el que se produce una solución de
continuidad de la pared torácica con la consiguiente comunicación de la cavidad torácica con la atmósfera, es raro e
infrecuente, sobre todo aquel producido por arma de fuego que sigue siendo excepcional en la mayoría de
ambientes.
El traumatismo torácico cerrado es el dominante por lo que nos centraremos en él fundamentalmente.
La biomecánica o interpretación de las lesiones según el mecanismo y energía que la producen es un concepto que
cada vez debe de imperar más en la interpretación del traumatismo torácico ya que como veremos según el
mecanismo de lesión podemos esperar lesiones específicas , como por ejemplo la rotura de aorta en casos de
deceleraciones bruscas y adelantarnos precozmente al diagnóstico e incluso descartar determinadas lesiones.
Así pues, de aquí debemos de deducir que en el manejo del trauma torácico el conocimiento del mecanismo de
lesión debe ser un parámetro a conocer y de enorme importancia en su manejo inicial.
Las lesiones torácicas cerradas se dividen según el mecanismo del impacto por,
Impacto frontal del vehículo: serán lesiones de pared torácica anterior contusión miocárdica, neumotórax,
contusión pulmonar y en grandes desaceleraciones, rotura de grandes vasos fundamentalmente de aorta. En
este caso los pacientes sin cinturón de seguridad presentarán lesiones mucho mas graves
Impacto lateral, trauma de pared torácica con contusión pulmonar, neumotórax, rotura de diafragma.
Expulsión del vehículo: el salir despedido fuera del vehículo multiplica según algunos autores por 300 la
gravedad de las lesiones y su mortalidad,. En estos casos de forma sistemática deberemos de descartar la
rotura de aorta torácica.
Lesiones por vuelco del vehículo: en este tipo de accidentes podemos observar cualquiera de las lesiones
anteriores, sobre todo si el paciente no portaba cinturón de seguridad
Atropello: no son las lesiones torácicas las mas típicas en estos casos, excepto en niños por su estatura y por
golpe directo del vehículo.
Motociclistas: aquí las lesiones torácicas son superponibles a las descritas en los mecanismos de expulsión
del vehículo.
Caídas desde grandes alturas: en este tipo de accidentes se sumarían las lesiones por desaceleración con
las directas superponibles a los traumas frontales y laterales.
Explosiones: son típicas las contusiones pulmonares y neumotórax.
Traumatismos torácicos abiertos , en nuestro medio más del 90% son por arma blanca .
Lesiones por arma de fuego: en todos los casos no se podrá descartar nunca inicialmente lesiones cardíacas
o vasculares.
Lesiones por arma blanca: deberemos sospechar una lesión cardiaca siempre que la herida de entrada esté
dentro del rectángulo central torácico delimitado lateralmente por una línea que uniría el punto medio de la
clavícula con la mamilas y el reborde anterior de la última costilla.
3. FISIOPATOLOGIA.
Desde un punto de vista general podemos decir que la hipoxia tisular, la hipercapnia y la acidosis complican
frecuentemente el trauma torácico. La hipoxia es resultante de factores múltiples que se entrelazan como la
hipovolemia (hemorragias) , trastornos de ventilación/perfusión ( contusión pulmonar, hematomas, colapso alveolar,
etc..) y/o cambios en el equilibrio de las presiones intratorácicas ( neumotórax a tensión, abierto, o tórax inestable )
La hipercapnia implica hipoventilación asociada a una ventilación alterada o ineficaz provocada por trastornos de la
presión intratorácica o disminución del nivel de conciencia . Desde un punto de vista práctico debemos tener en
cuenta que la hipoxemia aguda es realmente el trastorno más peligroso y letal que complica al trauma torácico grave
y debe de ser tratado de forma inmediata.
la ACIDOSIS: Se da por una mala perfusion de los tejidos, que resulta en la acumulacion intracelular de acido lactico,
y por elevacion de la tension del CO2
3. 1. MECANISMOS FISIOPATOLOGICOS ESPECIFICOS
1.- En el caso de tórax inestable, volét costal, cuyo grado de inestabilidad depende del número de fracturas o
fragmentos costales anteriores, originara un aumento del trabajo respiratorio, hoy en día se achaca más que a un
mecanismo de péndulo e hipoventilación alveolar, con poca relevancia excepto en casos de obstrucción de la vía
aérea superior , al grado de lesión pulmonar subyacente; esto conducirá a mecanismo de alteración de la
ventilación/perfusión (V/Q) y en casos graves a un elevado shunt pulmonar que será el responsable de hipoxemia. A
estas alteraciones y por la disminución de movimientos respiratorios de la pared costal secundaria al dolor , o por
distensión abdominal subyacente se pueden asociar una disminución de la capacidad residual funcional pulmonar
(CRF) que originará una disminución de la compliance pulmonar asociada a un incremento del trabajo respiratorio
que puede hacer fracasar la musculatura respiratoria, sobre todo en pacientes con patología pulmonar obstructiva
crónica previa.
2.- En los traumatismos abiertos , la solución de continuidad de la pared torácica y pleural permitirá que el aire entre
con mayor facilidad en la inspiración a través de la herida que por la vía aérea; este factor que es lógicamente mayor
cuanto mayor es el área de la herida torácica contribuirá además a la aparición de un neumotórax homolateral, que
puede llegar a ser a tensión por un mecanismo valvular.
3.- En la contusión pulmonar la lesión parenquimatosa se puede producir tanto por un mecanismo directo sobre el
parénquima como por una hipertensión pulmonar brusca que origine, junto a una hipertensión alveolar, desgarros
micro-macroscópicos a este nivel. La contusión producirá una lesión local, caracterizada por hemorragia intersticial,
alveolar y lesiones de edema pulmonar local. por aumento de la permeabilidad de la membrana alveolo-capilar. Esta
situación se puede extender de forma difusa a ambos pulmones mediante la liberación de sustancias mediadoras y la
activación de las diferentes cascadas enzimáticas, citokinas, etc.. , todo ello terminará en la aparición de un síndrome
de distress respiratorio del adulto con las alteraciones iniciales V/Q y shunt progresivo que originarán una grave
hipoxemia, que complicará este tipo de traumatismos torácicos graves.
4.- La contusión miocárdica que se origina por mecanismos de compresión directa o por mecanismos de
aceleración/desaceleración es un cuadro que complica mas las evolución hemodinámica clínicamente. Su verdadera
repercusión e incidencia sigue sin estar bien valorada y conocida; no todos los autores la definen de la misma forma
e incluso algunos la denominan confusión miocárdica. De todas formas y aparte de los arritmias cardiacas que suele
ser la forma de presentación mas habitual, su presencia debe de ser sospechada y valorada mediante monitorización
hemodinámica en todo paciente con trauma torácico y trastornos hemodinámicos. La rotura cardiaca y la aparición de
taponamiento cardiaco son prácticamente privativas del trauma penetrante.
4. VALORACION CLINICA INICIAL.
La valoración clínica inicial se basará en cuatro apartados que deben de seguirse de forma absolutamente ordenada:
información sobre el mecanismo de la lesión, exploración clínica inicial centrada en signos y síntomas muy
concretos , en tercer lugar descartar de forma inmediata posibles lesiones potencialmente mortales y finalmente
manejo terapéutico inicial mediante maniobras de reanimación y estabilización.
4. 1. INFORMACION SOBRE EL MECANISMO
Conocer desde el principio el mecanismo directo , abierto, indirecto, por desaceleración brusca, expulsión, y cómo se
ha producido el traumatismo torácico va a ser de gran ayuda. Como ya hemos visto anteriormente ayuda a enfocar
desde el principio y descartar lesiones concretas y extremadamente graves, pudiendo de esta forma adelantarnos a
complicaciones que pueden matar al paciente.
4. 2. EXPLORACION CLINICA INICIAL.
Esta exploración que debe de ser extremadamente cuidadosa y ordenada se basa en parámetros muy fáciles de
explorar y que dan una información muy acertada sobre las posibles lesiones intratorácicas asociadas
4. 2. 1. Patrón respiratorio: la exploración de tipo de respiración, dificultad, tiraje, retracción supraclavicular, informa
sobre posibles obstrucción de la vía aérea superior o sobre la gravedad de las lesiones añadidas.
Simetría torácica, o asimetría tanto a la inspección como a la auscultación. Informa rápidamente sobre
posibles hemo-neumotórax. Asociación de volet costal/tórax inestable; asociación de fracturas costales
múltiples y lesión parenquimatosa asociada., y finalmente sobre posibles heridas abiertas.
Dolor , a la palpación y compresión torácica nos indicará sobre lesiones de la parrilla costal y esternón, así
como la tolerancia clínica al mismo muy importante de forma evolutiva.
Enfisema subcutáneo.- Es un signo de extraordinaria importancia. Su presencia así como su localización, a
nivel de hemitórax, anterior, bilateral o a nivel de cuello nos está dando la información fiable sobre que existe
una lesión de la vía aérea a cualquiera de los niveles de traquea/laringe hasta nivel alveolar, y debe de ser
valorado como tal.
4. 2. 2. Estado hemodinámico.
Son importantes no sólo la situación hemodinámica valorada por la frecuencia cardiaca y la presión arterial sistémica
sino también la exploración de un signos de gran importancia y extremadamente válido, la ausencia o la presencia de
distensión de las venas yugulares en el cuello. La presencia de ingurgitación yugular es sugerente no sólo de
disfunción cardiaca, contusión, o incluso derrame pericárdico , sino que sobre todo lo que nos indica y en la primera
complicación a descartar el neumotórax a tensión, que va a ser siempre un diagnóstico clínico.
4. 3. LESIONES TORACICAS A DESCARTAR DE FORMA INMEDIATA.
Basándonos en estos datos clínicos que hemos explorado anteriormente pasaremos de forma inmediata a descartar
una serie de lesiones que por su gravedad pueden matar al paciente en cualquier momento.
4. 3. 1. Obstrucción de la vía aérea superior.
Es la primera de las lesiones a descartar de forma inmediata; en caso de presentarse esta situación la resolveremos
mediante las técnicas de intubación traqueal habitual o por cricotiroidotomía. La muerte por hipoxia secundaria a la
obstrucción de la vía aérea es una de las principales causas de muerte prevenibles en el traumatismo.
4. 3. 2. Neumotórax a tensión.
El neumotórax a tensión se produce por la entrada de aire procedente del propio pulmón en el espacio pleural. Este
aire se va acumulando y produce un aumento de la presión intratorácica. Incluso llega a desplazar el corazón y la
tráquea al lado contrario, y ocasiona una dificultad del retorno venoso por compresión de la cava superior e inferior
La sintomatología del neumotórax a tensión incluye disnea, agitación y ansiedad, taquipnea, enfisema subcutáneo
y, en los casos más evolucionados, distensión de las venas yugulares y desplazamiento de la tráquea hacia el lado
sano. En la auscultación, habrá una disminución o una ausencia de los ruidos respratorios; si se percute, el sonido
será timpánico. Si esta situación no se resuelve y evoluciona, aparecerán otros signos de shock e hipotensión.
El manejo del neumotórax a tensión incluye la descompresión con aguja del lado afectado. Aunque
tradicionalmente se ha recomendado la punción en el segundo espacio intercostal (por encima de la tercera costilla,
en la línea media clavicular), la evidencia reciente apoya la colocación de un catéter largo sobre aguja en el quinto
espacio intercostal, ligeramente anterior a la línea media axilar. El consenso indica que la descompresión debe
hacerse en caso de que el neumotórax produzca inestabilidad hemodinámica o compromiso respiratorio grave. La
toracostomía con tubo es obligatoria después de la descompresión con aguja.
4. 3. 3. Neumotórax abierto.
El neumotórax abierto se produce al entrar y acumularse aire en el espacio pleural. El aire accede a este a través
de una lesión existente en la pared torácica. La respiración normal se produce por una presión negativa que surge al
contraerse el diafragma. Si existe una herida en la pared torácica de un tamaño superior a los dos tercios del
diámetro de la tráquea, el aire encontrará que acceder al interior de la caja torácica por la herida es más asequible
que entrar por la vía aérea superior, e irá haciendo que el pulmón del lado afectado se vaya colapsando, lo que se
traduce en hipoxia e hipoventilación. El cuadro clínico del neumotórax abierto incluye dificultad respiratoria, dolor,
respiraciones superficiales y cianosis.
La prioridad en el manejo de un caso de neumotórax abierto es impedir que por la herida de la pared torácica siga
entrando aire en el espacio pleural, lo que se puede conseguir con dispositivos comerciales al efecto, como el parche
En muchos manuales se sigue recomendando para el tratamiento del neumotórax abierto la colocación de un apósito
impermeable fijado por tres lados que permita la salida de aire en la espiración y que ocluya la herida en la
inspiración. Sin embargo, en la actualidad, las guías NICE de manejo y valoración del traumatismo grave y las guías
Tactical Emergency Casualty Care recomiendan la oclusión completa del defecto de la pared torácica y vigilar el
desarrollo de un neumotórax a tensión, en cuyo caso se practicaría el drenaje de este.
4. 3. 4. Hemotórax masivo.
Un hemotórax es la presencia de sangre en el espacio pleural. El hemotórax masivo supone una acumulación de
más de 1500 mL de sangre en el espacio pleural. Cada hemitórax puede llegar a contener hasta 3000 mL de sangre.
El mecanismo de producción más habitual del hemotórax es un traumatismo penetrante. La acumulación de sangre
producirá un colapso en el pulmón.
La sintomatología tiene relación con el compromiso respiratorio del paciente y con la afectación hemodinámica
secundaria a la hipovolemia o a la compresión del corazón y/o de los grandes vasos. El paciente presentará
hipotensión y signos de shock, con ansiedad o confusión, dificultad respiratoria, venas del cuello aplanadas por
depleción de volumen (aunque se las puede ver ingurgitadas si el hemotórax está muy evolucionado y hay
compresión del mediastino). A la auscultación, se apreciará matidez a la percusión y disminución o ausencia de
ruidos respiratorios en la zona donde esté el hemotórax.
El manejo de los pacientes con hemotórax masivo incluirá el drenaje de la sangre acumulada cuando haya una
repercusión ventilatoria o hemodinámica del paciente. Para ello, el tratamiento será la colocación de un tubo torácico
en el quinto espacio intercostal (por encima de la sexta costilla) de la línea media axilar.
Además, se debe manejar el estado de shock del paciente. Si se sospecha sangrado activo y hay signos de shock
(hipotensión, taquicardia mantenida y otros signos analíticos o imagen de hemorragia), se debería añadir ácido
tranexámico a su tratamiento.
4. 3. 5. tórax inestable.
El tórax inestable o volet costal se produce cuando se fracturan dos o más costillas por dos o más puntos, lo que
genera un segmento libre o flotante que causa un movimiento paradójico en la pared torácica durante la respiración
del paciente. En la espiración, el segmento se abomba hacia fuera; en la inspiración, el segmento se mete hacia
dentro Si el segmento inestable es extenso, la capacidad del paciente para generar una presión negativa intratorácica
está disminuida; además, causa un gran dolor, y esto puede comprometer su ventilación, lo que conduce a una
importante insuficiencia respiratoria.
El cuadro clínico que presenta el usuario incluye un dolor importante en la zona de la lesión, movimiento paradójico
en la pared torácica, dificultad respiratoria, cianosis y signos de shock.
El manejo de este paciente va a depender de su estado ventilatorio y hemodinámico, así como del dolor que tenga.
En cualquier caso, se beneficiará de una fijación externa del segmento libre, que inicialmente puede hacerse de
forma manual, y de una ventilación con presión positiva que hará que el movimiento del segmento libre deje de ser
opuesto al del tórax. En los casos más graves, el paciente precisará que se le intube. Hay que estar también
pendientes de las complicaciones subyacentes, como la aparición de signos de neumotórax o hemotórax que afecten
al estado ventilatorio o hemodinámico del paciente.
5. CUADROS CLINICOS
Una vez explorado el paciente y descartadas o tratadas las lesiones potencialmente letales de forma inmediata y
adecuada, pasaremos a hacer un recuento de las posibles estructuras torácicas que se han podido lesionar con
motivo del traumatismo torácico, su forma de presentación y en función de ello el manejo diagnostico y terapéutico de
base o incluso definitivo en el paciente.
5. 1. LESIONES TRAUMATICAS TORACICAS A DESCARTAR
5. 1. 1. Lesiones de pared torácica
Incluye lesiones costales y de esternón. Son las lesiones mas frecuentes en este tipo de traumas. Su ausencia, en
jóvenes y niños es frecuente y muchas veces es sugerente lesión pulmonar severa teniendo que ser descartado el
neumotórax.
- Fracturas de 3 primeras costillas, se producen en traumas severos de gran energía, clásicamente asociada a
lesiones de vía aérea principal y grandes vasos.
- Fracturas costales de la 9ª a la 12ª, obligan a descartar lesiones abdominales acompañantes.
- La presencia de dos o más fracturas costales en 2 áreas de la parrilla costal va a anunciarnos complicaciones
graves como el tórax inestable y lesiones pulmonares subyacentes.
5. 1. 2. Lesiones de la cavidad pleural
La presencia de neumotórax va a detectar una pérdida de integridad en la vía aérea a nivel alveolar; siempre que
este sea bilateral, deberemos descartar una lesión tan grave como la rotura de traquea intratorácica o un bronquio
principal.
El hemotórax debe de ser valorado en tres vertientes, la causa que lo origina debe de ser siempre aclarada, su
volumen y si es uni o bien bilateral. Deberemos establecer siempre su causa y volúmenes iniciales superiores a 600-
800 ml , así como sangrados persistentes después de la estabilización inicial van a ser sugerentes de lesión vascular
intratorácica, desde una arteria intercostal hasta lesiones vasculares mediastínicas.
5. 1. 3. Lesiones pulmonares
En este sentido las lesiones mas frecuentes son las contusiones pulmonares que son un marcador muy fiel de
gravedad y mal pronóstico en el sentido de desarrollo de insuficiencia respiratoria . Las lesiones radiológicas muy
precoces visualizables ya en Urgencias pueden ser sugerentes más de aspiración de contenido gástrico u
orofaringeo .
5. 1. 4. Lesiones del diafragma
Son más frecuentes en heridas penetrantes de tórax; se localizan fundamentalmente en las del hemidiafragma
izquierdo . En los traumas cerrados implican un importante impacto de gran energía con aumento súbito de presiones
intraabdominales; se suelen sospechar desde el principio por radiología simple .
5. 1. 5. Lesiones mediastínicas
En forma de aire y sobre todo la presencia de posibles hematomas mediastínicos.
Las imágenes radiológicas sugestivas de ensanchamiento-desplazamiento mediastínico o bien o el borramiento del
botón aórtico o de la línea de la aorta descendente deben de ser investigadas de forma que se descarten lesiones
vasculares a ese nivel. Las lesiones cardíacas son extremadamente raras en los traumas cerrados.
