PRIVADA
1. Año 2 0 2 4 2. Concepto 6 2 3. Período 6
4. Número de formulario
Espacio reservado para la DIAN 4910870666336
5. Número de Identificación Tributaria 6. DV 7. Primer apellido 8. Segundo apellido 9. Primer nombre 10. Otros nombres
8 9 0 4 0 3 6 4 8 1
11. Razón social 12. Cód. Dirección
seccional
FOMENTO COMERCIAL S.A. 6
24. Si es gran contribuyente, marque "X"
25. No. Título judicial 26. Fecha de depósito Año Mes Día 27. Cuota No 28. De 29 . No. de formulario
1 1 3505742502841
30. No. Acto oficial 32. Fecha para USO OFICIAL 33. Cód.Titulo
31. Fecha del acto oficial
el pago de este
recibo 2 0 2 4 1 0 2 1
Valor pago sanción 0
Valor pago intereses de mora 2,000
Valor pago impuesto 37,000
(415)7707212489984(8020)460989000008904036486200(3900)00000000039000(96)20241021
37. Tipo de
Documento 38. Número de Identificación Tributaria (NIT) 39. DV Apellidos y nombre del deudor solidario o subsidiario
40. Primer apellido 41. Segundo apellido 42. Primer nombre 43. Otros nombres
44. Razón social
45. Dirección 46. Teléfono 47. Cód. 48. Cód. Ciudad/
Dpto. Municipio
988. Código deudor
39,000
Firma deudor solidario o subsidiario
2 0 2 4 0 3 8 4 5 9 8 1 6 2