Ejercicio terapéutico cognoscitivo o enfoque Perfetti:
El Ejercicio terapéutico cognoscitivo (ETC) es un abordaje terapéutico orientado a la
reeducación motora del hemipléjico, desarrollado por el neurólogo italiano Carlo Perfetti en
la década de 1970, a partir de los nuevos conceptos e investigaciones sobre el SNC a nivel
neurofisiológico y neuropsicológico. Se basa en la teoría neurocognitiva de la rehabilitación
(Ghedina, 2005), que explica que el movimiento no es más que el último eslabón de una
cadena compleja, cuyo origen hay que buscarlo en los procesos cognitivos cerebrales.
Gracias a su activación adecuada, la persona puede relacionarse de manera efectiva con su
entorno. Partiendo de este supuesto, cuando se produce una lesión del SNC, la mejora de
las habilidades motoras afectadas consiste en un proceso de aprendizaje en condiciones
patológicas, en el que la calidad de la recuperación depende de la precisión en la activación
de dichos procesos cognitivos (Perfetti, 1990).
La percepción táctil, la atención, la memoria, la vista y el lenguaje son considerados como
procesos cognitivos básicos, que permiten al individuo relacionarse con el mundo exterior,
elaborar informaciones relativas a esa interacción, clasificar las experiencias acumuladas y
utilizarlas en otras ocasiones y modificar las características de las interacciones posteriores
y hacer con ellas objetos de comunicación. El movimiento se considera un medio para
interactuar con el mundo, y será más o menos refinado en función de la calidad de la
capacidad organizativa del SNC del individuo. El cuerpo es una gran superficie receptora
capaz, a través de su fragmentación, de hacer llegar al SNC las informaciones necesarias
para asignar sentido al mundo. El rol del terapeuta es guiar al paciente hacia la activación
de esos procesos para lograr la máxima recuperación.
Para Perfetti, existen tres elementos esenciales en los que se apoya la intervención: a) la
importancia del movimiento de la mano, para la exploración y la interacción con el entorno;
b) la percepción táctil, para la elaboración del movimiento, y c) la atención, especialmente,
pero también otras funciones cognitivas, para poder interpretar de forma adecuada la acción
que se va a realizar. Para poder efectuar cualquier tipo de movimiento intencionado es
necesario recopilar información sensitiva, que es determinante para la elaboración de una
respuesta motora organizada y adecuada. De la interpretación de estas informaciones
dependerán las contracciones y fluctuaciones necesarias en el tono muscular para que
dicha respuesta motora sea adaptativa y permita una adecuada interacción con el entorno
(Sánchez & López,2010). Para lograr este propósito, los principios básicos de la
intervención son:
* Trabajar con los ojos tapados, para eliminar la potente aferencia visual y poder utilizar de
forma específica la información de tipo propioceptivo, cinestésico y exteroceptivo. La
motricidad de exploración (tacto) es de vital importancia, ya que coloca los receptores
táctiles en alerta para una mejor recepción.
* Planteamiento de una hipótesis perceptiva, que el paciente debe resolver mediante la
activación de procesos cognitivos como la atención, la memoria o el procesamiento
sensorial, y el desplazamiento selectivo de algunos segmentos corporales, con la ayuda del
terapeuta. El paciente establece su correspondiente hipótesis perceptiva a través del
análisis de las sensaciones táctiles.
* Con el fin de facilitar el proceso de recogida de información se utilizan los denominados
subsidios, consistentes en objetos de diferentes formas, texturas, tamaños, etc.
* La progresión va de distal a proximal. Se da mucha importancia a la gran capacidad de
discriminación táctil que tienen las manos y los pies.
* Las manifestaciones clínicas se denominan en el ETC específico patológico, el cual, a su
vez, se divide en tres categorías: específico sensitivo, específico cognitivo y específico
motor.
* El específico motor es un conjunto complejo de componentes patológicos, especialmente
cuando existe espasticidad, que es entendida por Perfetti como un gran obstáculo al
movimiento evolucionado. La espasticidad está compuesta por la superposición de cuatro
síntomas hacia los que se dirige la intervención:
.- La reacción anormal al estiramiento: respuesta inadecuada, generalmente aumentada, de
la reacción fisiológica de estiramiento muscular. Se caracteriza por un umbral más bajo del
normal a la velocidad y a la intensidad del estiramiento.
- Las irradiaciones anormales: contracción muscular no deseada en respuesta a cualquier
estímulo que demande un movimiento voluntario o a la actividad refleja.Disminuye la
capacidad de adaptación al esfuerzo y determina la aparición de respuestas globales
inadecuadas ante esfuerzos mínimos.
- La presencia de esquemas elementales: constituyen la forma de moverse del paciente y
se corresponden con los esquemas de las sinergias básicas de Brunnstrom. Se caracterizan
por estar compuestos por movimientos en bloque, groseros, poco variables, no selectivos y
estereotipados.
- La existencia de un déficit de reclutamiento motor: dificultad para contraer adecuadamente
las unidades motoras, tanto. en cuanto al orden de reclutamiento como a la frecuencia de la
contracción, que provoca alteraciones en la coordinación y en la eficacia del movimiento
intencionado.
Perfetti propone tres categorías de ejercicios para controlar de forma progresiva los
elementos patológicos que componen el específico motor; cada una de ellas está orientada
a la mejoría de uno o varios síntomas y al logro de un objetivo concreto:
* Ejercicios de primer grado: intentan contrarrestar los problemas asociados a la respuesta
exagerada al estiramiento. En este nivel, se enseña al paciente a controlar la relajación
muscular de modo selectivo. La contracción no se produce de forma voluntaria, sino que se
le pide a la persona que centre su atención en las sensaciones que percibe a través del
movimiento para resolver la hipótesis perceptiva. Así, la mano (o el dedo) del paciente se
encuentra en situación favorable, bien reuniendo la información necesaria y realizando un
reconocimiento de los objetos o bien identificando la naturaleza del obstáculo y
aprendiendo, si es posible, a superarlo, en los casos en los que el paciente no pueda
reconocer las características del elemento dado. Este trabajo se realiza con los ojos
tapados.
* Ejercicios de segundo grado: su objetivo es la regulación de la irradiación de las
contracciones. En este nivel, el terapeuta prácticamente sólo supervisa al paciente o brinda
una ayuda mínima para evitar la irradiación anormal e iniciar el reclutamiento motor. El
paciente debe iniciar por sí mismo los ejercicios orientados, diferenciando, a través del
reconocimiento de los objetos, las distintas instrucciones proporcionadas.
* Ejercicios de tercer grado: su objetivo es lograr los movimientos selectivos necesarios
para la realización de actividades significativas. Para ello, se requiere el control de los
esquemas elementales y un reclutamiento motor adecuado en distintas combinaciones
temporales y espaciales, que permitan recuperar la regulación fina del movimiento
adaptativo. Este tipo de ejercicios comprenden aquéllos mediante los cuales el paciente
aprende a adaptar su movimiento a la hipótesis perceptiva propuesta, sin prestar atención a
los efectos de los componentes anormales, cuyo control ha conseguido automatizar gracias
a los ejercicios del grado precedente. Estos ejercicios intentan diversificar los gestos a partir
de situaciones significativas para el paciente. El terapeuta propone a la persona que intente
reconocer la trayectoria de un objeto colocado a una distancia, cuyo desplazamiento y
orientación induzcan al paciente a realizar un movimiento normal. La puesta en práctica del
ETC requiere de una planificación individualizada que debe procederse de una evaluación
previa exhaustiva, cuyo objetivo es establecer cuál es el específico patológico concreto del
paciente, determinando las capacidades y potenciales, así como sus limitaciones. A partir
de ello, se establecerá el plan terapéutico, que debe basarse en el específico motor de la
persona, teniendo en cuenta el específico sensitivo, que reflejará las modalidades
sensoriales que incluirá el programa, y el específico cognitivo, que condicionará en buena
medida su desarrollo. La presencia de déficits cognitivos graves o problemas de
comunicación puede ser una importante limitación para el uso de este abordaje.
MONÓLOGO:
Hoy vamos a hablar de un enfoque terapéutico fascinante: el Ejercicio Terapéutico
Cognoscitivo (ETC), desarrollado por el neurólogo italiano Carlo Perfetti en la década de los
70. Este método está centrado en ayudar a las personas que han sufrido hemiplejia, es
decir, parálisis en un lado del cuerpo, a recuperar sus habilidades motoras. Para lograrlo,
Perfetti se basó en nuevos descubrimientos sobre el sistema nervioso central (SNC) y cómo
funciona a nivel neurofisiológico y neuropsicológico.
Pero, ¿qué quiere decir todo esto? Bueno, la idea principal de Perfetti es que el movimiento,
es decir, la acción que realizamos con nuestro cuerpo, no es algo aislado. Es el resultado
de una serie de procesos mucho más complejos que tienen lugar en el cerebro. Imagina
que el movimiento es como la última ficha de un rompecabezas: para que encaje bien,
todas las demás piezas deben estar en su lugar. Esto quiere decir que, cuando una persona
sufre una lesión cerebral, como un accidente cerebrovascular, su capacidad para mover su
cuerpo depende de que el cerebro active correctamente esos procesos cognitivos que
controlan el movimiento.
Vamos a desglosarlo un poco más. El ETC parte de la idea de que el movimiento no es solo
algo físico, sino que está íntimamente relacionado con procesos cognitivos, es decir, con
actividades cerebrales como la percepción, la memoria, la atención y el lenguaje. Por
ejemplo, para poder mover una mano y tocar un objeto, no solo necesitamos que los
músculos de la mano funcionen. También necesitamos que el cerebro perciba
correctamente el objeto, que ponga atención en lo que está haciendo y que recuerde cómo
se mueve la mano en esa situación específica. Todo esto ocurre de forma automática la
mayor parte del tiempo, pero cuando hay una lesión en el SNC, estos procesos no
funcionan bien, y es ahí donde entra el trabajo del terapeuta.
Para Perfetti, el trabajo terapéutico se basa en tres principios clave: el movimiento de la
mano, la percepción táctil y la atención. Imaginemos que estamos realizando un ejercicio
para recuperar la función de la mano. Primero, para que el cerebro pueda organizar un
movimiento adecuado, necesitamos que el paciente recoja información a través de los
sentidos, especialmente el tacto. Este proceso se llama información sensorial. Por ejemplo,
si alguien toca un objeto, el cerebro no solo recibe la sensación de lo que está tocando, sino
que también tiene que interpretar qué tipo de objeto es, si es suave, duro, grande o
pequeño. Esa información es fundamental para que la mano se mueva de forma correcta.
Y aquí viene una parte interesante del enfoque de Perfetti: durante los ejercicios
terapéuticos, muchas veces se trabaja con los ojos tapados. ¿Por qué? Pues porque si los
ojos están abiertos, la visión puede interferir con el proceso de recibir información sensorial
a través del tacto, el movimiento o la postura del cuerpo. Al taparse los ojos, el paciente se
ve obligado a prestar más atención a las sensaciones que recibe de su cuerpo, lo que
mejora la activación de esas áreas cerebrales responsables del movimiento.
A medida que avanzamos en la terapia, el paciente comienza a trabajar con hipótesis
perceptivas. Esto es, el terapeuta plantea una situación en la que el paciente debe resolver
un reto utilizando las sensaciones táctiles. Por ejemplo, el paciente puede tener que
identificar diferentes objetos a través del tacto, o incluso superar obstáculos. Es como un
juego en el que la persona necesita usar su mente para interpretar lo que está sintiendo en
su cuerpo, todo esto con la ayuda y orientación del terapeuta.
La intervención de Perfetti se organiza en tres niveles o grados de dificultad. El primer grado
está centrado en controlar la respuesta del cuerpo a un estiramiento, un aspecto que puede
estar alterado cuando hay espasticidad (cuando los músculos se contraen
involuntariamente). Aquí el objetivo es enseñar al paciente a relajar los músculos de forma
selectiva, es decir, a controlar los músculos de una manera precisa sin que los demás se
contraigan involuntariamente.
En el segundo grado, el objetivo es regular las irradiaciones anormales, que es cuando los
músculos se contraen sin control. En este nivel, el terapeuta supervisa y guía al paciente
para que comience a mover su cuerpo de forma más controlada, sin que el movimiento se
"irradié" a otras partes no deseadas del cuerpo.
Finalmente, en el tercer grado, se busca la selección de movimientos más complejos, donde
el paciente necesita adaptar su movimiento a situaciones más realistas y funcionales. Esto
puede incluir actividades que impliquen un movimiento normal y coordinado, como alcanzar
un objeto o mover una mano de forma precisa, sin la interferencia de respuestas patológicas
previas. Aquí es cuando el paciente empieza a poner en práctica todo lo aprendido y a
mover su cuerpo de una manera más eficiente y adaptada a la vida diaria.
Para todo esto, el trabajo del terapeuta es clave. El terapeuta actúa como guía, ayudando al
paciente a activar esos procesos cognitivos que permiten la recuperación motora. Y, a
medida que avanza la terapia, la intervención se adapta a las necesidades y capacidades
de cada persona. Es un proceso de aprendizaje del movimiento, pero bajo condiciones
patológicas, es decir, en un contexto donde el cuerpo no responde como debería.
Es importante mencionar que cada paciente es único. Por eso, el tratamiento debe ser
personalizado, teniendo en cuenta el diagnóstico concreto de cada persona, sus
capacidades sensoriales, cognitivas y motoras. La evaluación previa es crucial para
planificar una terapia que abarque todos los aspectos de la recuperación: motor, sensorial y
cognitivo.
En resumen, el Ejercicio Terapéutico Cognoscitivo se basa en la idea de que para que el
cuerpo se mueva correctamente después de una lesión cerebral, es necesario activar los
procesos cognitivos del cerebro, como la percepción, la memoria, la atención y el control
motor. A través de una serie de ejercicios progresivos, el paciente va recuperando la
capacidad de interactuar con su entorno de manera más funcional, logrando movimientos
más coordinados y adaptados a las demandas de la vida cotidiana. ¡Es una terapia
fascinante y realmente transformadora!
