Temperatura corporal normal.

La temperatura normal del cuerpo humano se mantiene en torno a 36,5°C y 37,5°C, con independencia de la
temperatura exterior o de las condiciones meteorológicas.

Fiebre.

Aumento de la temperatura corporal que supera la variación diaria normal y se produce en combinación con un
incremento del ajuste hipotalámico (≥37,6°C).

Hipertermia.

Aumento de la temperatura corporal que supera la variación diaria normal y se produce sin cambiarse el “nivel
umbral” o punto de ajuste termorregulador del hipotálamo. No participan moléculas pirógenas, sino la
exposición al calor exógeno y producción de calor endógeno.

Hiperpirexia.

Fiebre > 41,5°C.

Fiebre continua.

También conocida como sostenida, no presenta variaciones mayores a 0,6° C por día. Ejemplos: neumonía
neumocócica.

Fiebre remitente.

Durante su evolución, nunca se alcanzan valores normales durante cada día de fiebre. La mayoría de afecciones
febriles se presentan de esta manera.

Fiebre intermitente.

Las elevaciones térmicas retornan a valores normales durante cada día de fiebre. Ejemplos: abscesos
bacterianos, tuberculosis miliar, linfomas.

Fiebre recurrente.

Reaparece luego de uno o más días sin fiebre cuantificada. Esta a su vez, puede presentar patrones intermitente,
continuo o remitente (fiebre en dromedario, segundo ejemplo).

Fiebre de origen desconocido.

Temperatura corporal superior a 38,3°C medida en varias ocasiones, con una duración de más de 3 semanas y
en la que no se llega a un diagnóstico a pesar de un estudio apropiado de por lo menos tres días de duración.
Fisiopatología.

La fiebre es una respuesta adaptativa normal del cerebro, estereotipada (siempre es la misma),
independientemente del desencadenante, mediada por una cascada de citocinas y prostaglandinas, y producida
por múltiples procesos que generan inflamación (infecciosos o no).

La respuesta febril se pone en marcha cuando agentes externos al huésped, denominados pirógenos exógenos,
producidos en un foco infeccioso, estimulan la síntesis y liberación de citocinas, y se las denomina pirógenos
endógenos. Las más conocidas son: IL-1 α, IL-1 β (probablemente la más potente), TNF-α, IL-6, IL-18 y
algunos interferones. Estas moléculas una vez liberadas pueden inducir la expresión de otras similares (cascada
de citocinas), así como la de sus propios receptores. Estas citocinas establecen contacto con el sistema inmune y
el SNC, al ser reconocidas por las células endoteliales del órgano vasculosum de la lámina terminalis (OVTL)
(Redes de grandes capilares que rodean a los centros termorreguladores hipotalámicos) inducen la expresión de
prostaglandinas (PG). La PGE2 hipotalámica, a su vez estimula a las células gliales que liberan AMPc, estos
neurotransmisores estimulan los mecanismos de termogénesis y regulan la temperatura corporal a un nivel más
elevado de lo normal, produciendo fiebre.

Clasificación.

FOD clásica.

Temperatura corporal ≥ 38,3°C medida en varias ocasiones, con una duración de más de tres semanas, y en la
que no se llega a un diagnóstico a pesar de haber realizado estudios durante tres visitas ambulatorias, tres días
en el hospital, o una semana de estudio ambulatorio.

FOD hospitalaria.

Temperatura corporal ≥ 38,3°C cuantificada en varias ocasiones en un paciente hospitalizado que está
recibiendo atención aguda y que en el momento del ingreso no presentaba infección ni estaba incubándola. Su
diagnóstico se plantea cuando no se encuentra una causa específica tras tres días de investigación
intrahospitalaria adecuada, incluyendo al menos dos días de incubación de los cultivos microbiológicos.

Principalmente se relaciona con infecciones derivadas de manipulaciones intrahospitalarias (75%). Así, las
infecciones por catéteres intravasculares, las infecciones protésicas, la sinusitis en pacientes intubados y los
abscesos prostáticos en varones con sonda urinaria cuentan entre las de mayor frecuencia. La infección por
Clostridium difficile puede manifestarse con fiebre y leucocitosis con anterioridad a la aparición de colitis. Las
causas no infecciosas (25%) muestran un amplio abanico que incluye la colecistitis alitiásica, pancreatitis,
tromboembolismo pulmonar, fiebre farmacológica, insuficiencia suprarrenal, tiroiditis, gota y pseudogota.
FOD asociada al paciente con neutropenia.

Temperatura corporal ≥ 38,3°C cuantificada en varias ocasiones en un paciente cuyo recuento de neutrófilos es
< 500/μl o en el que se prevé un descenso a ese nivel en el plazo de uno o dos días. Su diagnóstico se plantea
cuando no se encuentra una causa específica después de tres días de estudio, incluidos por lo menos dos días de
incubación de los cultivos.

La etiología infecciosa es la predominante y potencialmente bacterias, virus, protozoos y hongos pueden ser
responsables. Entre los últimos, candida y aspergillus son los más frecuentes. Las infecciones asociadas a
catéteres intravasculares y las infecciones perianales muestran predilección por este tipo de pacientes.
FOD asociada a infección por el VIH.

Temperatura corporal ≥ 38,3°C cuantificada en varias ocasiones a lo largo de un periodo de más de cuatro
semanas en pacientes ambulatorios o de más de tres días hospitalizados con infección por el VIH. El
diagnóstico se establece cuando un estudio apropiado de por lo menos tres días de duración, incluido un mínimo
de dos días de incubación de los cultivos, no revela la causa.

La causa infecciosa es la responsable en el 80% de los casos. Destacan como microorganismos principalmente implicados
Mycobacterium avium, Mycobacterium intracellulare, Mycobacterium tuberculosis, toxoplasmosis, citomegalovirus,
Pneumocystis, salmonelosis, cryptococosis e histoplasmosis. Las causas no infecciosas más importantes son el linfoma no
Hodgkin y la fiebre farmacológica
Diferencias entre Fiebre de origen desconocido (FOD) y Síndrome febril prolongado (SFP).

Fiebre de origen desconocido Síndrome febril prolongado

Clínica.

Las manifestaciones clínicas dependen de la enfermedad causal. La gran mayoría de los pacientes con FOD
presenta síntomas inespecíficos y ambiguos que “no localizan la enfermedad”, y de curso insidioso, como
debilidad, astenia, anorexia, pérdida de peso, sudoración, cefalea, mialgias, palidez cutáneo-mucosa y deterioro
progresivo del estado general.

 Temperatura ≥38,3 ° C (101 ° F) en al menos dos ocasiones.

Etiología.
Las causas de FOD son por lo general enfermedades comunes, pero al presentarse en forma atípica,
oligosintomática o incipiente, hacen difícil la orientación del problema. El mejor procedimiento diagnóstico es
focalizar la atención en las enfermedades más comunes desde el punto de vista epidemiológico (procedencia,
edad, sexo, hábitos y profesión), así como la cronología de los síntomas y signos, el examen físico y un
conjunto de exámenes paraclínicos. La literatura médica muestra en torno a 200 causas distintas asociadas
etiológicamente a este síndrome. La lista de enfermedades que se adapta a nuestras condiciones
epidemiológicas son de causas: infecciosas, neoplásicas, de enfermedades autoinmunes, enfermedades
granulomatosas y otras diversas causas.
Infecciosas.
Infecciones granulomatosas.
Tuberculosis (TBC) y MICOSIS profundas como la histoplasmosis, paracoccidioidomicosis y la candidiosis,
aspergilosis, blastomicosis, criptococosis e infecciones por por pneumocystis jirovenci
Infecciones por virus.
 Mononucleosis infecciosa
 hepatitis viral (A, B, C, D Y E)
 citomegalovirus
 dengue
 chikunguya
 Picornavirus
 Virus de inmunodefiencia humana
 Infecciones por herpes tipo 6
Infecciones parasitarias.

 Amibiosis
 Enfermedad de chagas
 Leishmaniosis
 Paludismo
 Toxoplasmosis
 Toxocariosis
 Estrongioloidiosis
Infecciones piogenas circunscritas.

 Apendicitis
 Colangitis
 Colecistitis
 Absceso dental, pancreático, hepático y perirenal
 Diverticulitis
 Osteomielitis
 Enfermedad inflamatoria pélvica
 Sinutitis
Infecciones intravasculares.

 Aoritis bacteriana
 Endocarditis bacteriana
 Infección de catéter vascular
Infecciones bacterianas generalizadas.

 Brucelosis
 Bartonelosis
 Meningococemia
 gonococemia
  Enfermedad de los legionarios
 Leptospirosis
 Enfermedad de lyme
 Salmonelosis
 Sífilis
 Infecciones por Yersenia
 Vibriosis
 Listeriosis
Neoplásicas.
Con frecuencia, los pacientes con neoplasias presentan fiebre en algún momento de su evolución, la causa
posiblemente se deba a necrosis intratumoral o a la elaboración de pirógenos por las células neoplásicas.
Dentro de los más comunes se encuentran:
Malignas.
 Cáncer de colon
 Linfoma de hodgkin
 Leucemia
 Linfoma no hodgkin
 Sarcoma
 Carcinoma de vesicula
 Carcinoma de células renales
 Histiocitosis
 Cáncer de páncreas
 Hepatoma
Benignas.
 Mixoma auricular
 Enfermedad de castleman
 Angiomiolipoma
Vasculopatías del tejido conjuntivo/hipersensibilidad.
 Lupus eritematoso sistémico
 Artritis reumatoide
 Fiebre reumática
 Poliartritis nodosa
 Lupus eritematoso sistémico
 Eritema multiforme
 Eritema nodoso
 Granulomatosis con polivasculitis de Wegener
 Enfermedad mixta del tejido conectivo

Enfermedades granulomatosas.

 Enfermedad de croh
 Hepatitis granulomatosa
 Sarcoidosis

Medicamentosa.
Casi todas las clases de fármacos pueden ser causa de fiebre, pero los antimicrobianos (sobre todo los
lactámicos ß), los fármacos cardiovasculares (p. ej., quinidina), los antineoplásicos y los compuestos que actúan
sobre el sistema nervioso central, son causas muy frecuentes
FOD del viajero
 Malaria
 Chikungunya
 Dengue
 Leishmaniosis
 Tripanosomiasis
 Filariosis
Diagnóstico.

La mejor manera de establecer un diagnóstico etiológico de la FOD es la realización de una exhaustiva historia
clínica y de una minuciosa exploración física, reevaluando diariamente las mismas. Las pruebas
complementarias en el estudio de la FOD deberán estar dirigidas según las causas más probables en
dependencia de la edad, la duración de la fiebre y los hallazgos en la anamnesis y exploración física.
No existe una secuencia rígida en la solicitud de los estudios para pacientes con FOD. La selección de un
examen, aunque pueda ser muy complejo, como una biopsia de médula ósea, muchas veces es necesaria al
inicio para descartar una enfermedad en particular. En líneas generales, una secuencia lógica, aunque no rígida,
por etapas podría ser la siguiente:
Etapa I.
[Link]ámenes de rutina: hematología básica (contaje de leucocitos y diferencial, hemoglobina y hematocrito),
análisis de orina, pruebas de la función hepática, ácido úrico, calcio sérico y radiografía del tórax.
Una orientación según la hematología básica es la siguiente:
- Leucopenia: LES, fiebre tifoidea, SIDA, citomegalovirus (CMV), EBV (mononucleosis infecciosa), TBC
- Linfocitosis: leucemia linfocítica crónica, linfomas, toxoplasmosis, TBC, EBV, CMV
- Linfopenia: arteritis temporal, paludismo, Ehrlichiosis/anaplasmosis, TBC, EBV,CMV, HIV, linfoma de
Hodgkin
 - Linfocitos atípicos: fiebre por medicamentos, toxoplasmosis, brucelosis, CMV, CMV, paludismo,
ehrlichiosis/anaplasmosis
- Monocitosis: endocarditis bacteriana, TBC, brucelosis, ehrlichiosis, histoplasmosis, Kala-azar, enfermedad de
Crohn, sarcoidosis, linfoma de Hodgkin, neoplasias.
[Link]ámenes complementarios: VSG, cultivos (sangre, orina, secreciones o médula ósea), proteínas séricas,
pruebas inmunológicas, AAN (anticuerpos anti nucleares), factor reumatoide o título de antiestreptolisinas.
Etapa II.
Ecografía abdominal, TC, RM de sitios sospechosos de patologías (tórax, columna o abdomen) y estudios
isotópicos (huesos, pulmón e hígado), siempre orientados al sitio de la patología. CK (creatinina kinasa),
pruebas serológicas (Epstein-Barr, citomegalovirus, HIV), hongos, Mycoplasma pneumoniae, Brucella spp,
Toxoplasma gondii, Chlamydia psittaci, Leptospira spp, Salmonella typhi, Yersinia enterocolítica y
protozoarios y, finalmente, pruebas intradérmicas.
Etapa III.
[Link] invasivos: anticuerpos anticitoplasma de los neutrófilos (ANCA), antígeno carcinoembrionario, -
fetoproteína, ecocardiograma, gammagrafía corporal total con galio o indio y la tomografía por emisión de
positrones (PET).
[Link]: biopsia de ganglios, piel, músculos, arterias, pulmón, mucosa intestinal, médula ósea e hígado.
Etapa IV.
Pruebas terapéuticas. Es importante señalar la mal llamada “prueba o ensayo terapéutico”, usada cuando los
exámenes en torno a un grupo de enfermedades no orientan a una patología definida y la vida del paciente se
pone en peligro, particularmente en el grupo de las enfermedades infecciosas. No es raro la administración de
antibióticos, tuberculostáticos, antiinflamatorios no esteroideos (AINE) o corticoides indicados a veces como
una manera de verificar si se trata de una fiebre de origen infeccioso bacteriano, de una tuberculosis, de una
colágeno-vasculitis o de una neoplasia.
Se ha sugerido que la fiebre neoplásica tiene más probabilidad de responder al naproxeno que la fiebre
infecciosa. Para realizar la prueba, se debe administrar 250mg o 1 comprimido de naproxeno cada 8 horas o
cada 12 horas por 3 días, después se debe suspender, Si durante los 3 días de la prueba con Naproxeno las
temperaturas disminuyen marcadamente, es posible que se trate de una FOD de origen maligno/neoplásico
(prueba del Naproxeno positiva). Pero, si la fiebre se mantiene elevada o solo disminuye ligeramente, la
etiología probable es la infecciosa (prueba del Naproxeno negativa). La utilidad de esta “prueba del naproxeno”
nunca pudo ser demostrada, y en general, puede decirse que no deben indicarse pruebas terapéuticas ya que son
capaces de enmascarar un cuadro y en esa forma demorar o dificultar un diagnóstico. Además, pueden agregar
una causa iatrogénica: la fiebre por drogas.
Sólo está justificada la utilización empírica de antibióticos en pacientes que, por su gravedad, parezcan no estar
en condiciones de esperar resultados de estudios diagnósticos. Es el caso de los enfermos neutropénicos o los
que presentan fiebre de origen nosocomial con una enfermedad de base grave o en los que se sospecha la
existencia de sepsis.
Tratamieto.
El tratamiento será etiológico cuando ello sea posible; es decir, cuando se conozca la causa de FOD y el
beneficio del tratamiento sea superior a sus posibles efectos adversos.
Según el harrinson se debe hacer una exploración y observación al px ininterrumpidas y evitar el tratamiento
empírico a ciegas, ya que la antibiótico terapia puede disminuir la posibilidad de identificar en cultivos las
bacterias o microorganismos de difícil cultvo y definir la cuasa.
Sin embargo, la inestabilidad de los signos vitales constituye indicaciones para dar tto empírico con
fluoroquinolona y piperacilina
En los pacientes ancianos con alta sospecha de tuberculosis puede considerarse el tratamiento empírico y
esperar la respuesta clínica, que, de ser satisfactoria, se observa dentro del mes y medio posterior a la
instauración del tratamiento.
El fármaco de elección es el paracetamol a dosis antipiréticas (500 mg vía oral cada cuatro-seis horas). En
fiebres resistentes, principalmente las de origen tumoral, el tratamiento con antiinflamatorios no esteroideos,
como el naproxeno a dosis de 500 mg cada 12 horas vía oral, suele ser eficaz. La respuesta a corticoides en la
fiebre de origen reumatológico es muy satisfactoria, pero su efecto inmunosupresor hace que sea preciso
descartar patología infecciosa
Ahora, el inicio de un tto empírico no marca el final del estudio diagnostico, sino que obliga al medico a volverá
realizar procedimientos meticulosos, exploración y valoración del px.
PACIENCIA, COMPASION, ECUANIMIDAD, VIGILANCIA Y FLEXIBILIDAD INTELECTUAL son
atributos indispensables para que el medico enfrente con éxito a la fiebre de origen desconocida.