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Consentimiento Informado1

El documento es un consentimiento informado para que un menor participe en sesiones de evaluación psicológica. Los padres autorizan la manipulación de materiales, la grabación de la evaluación y garantizan la confidencialidad de los registros. Se establece que los padres pueden interrumpir el permiso en cualquier momento sin afectar la asistencia del menor.

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Jhovana Lisbeth Morales Cortez
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Consentimiento Informado1

El documento es un consentimiento informado para que un menor participe en sesiones de evaluación psicológica. Los padres autorizan la manipulación de materiales, la grabación de la evaluación y garantizan la confidencialidad de los registros. Se establece que los padres pueden interrumpir el permiso en cualquier momento sin afectar la asistencia del menor.

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CONSENTIMIENTO INFORMADO

Yo, …………………………………………………...,con D.N.I……………………….


padre (madre) o apoderado de el/la menor ………………………………….de
………………años de edad, en pleno uso de mis facultades, de manera voluntaria
acepto que mi hijo(a) participe en en las sesiones de evaluación con el Ps.
………………………………………….. (C. Ps. P. …….).

Asimismo declaro que tengo conocimiento que la evaluación consistirá en actividades


en las que mi hijo (a) manipulará material concreto (rompecabezas, piezas de plástico,
etc.), tareas con lápiz y papel y conversaciones con el (la) niño (a) y padres y el llenado
de fichas por parte de los padres.

Del mismo modo, autorizo a que algunos aspectos relevantes de la evaluación sean
fotografiados y/o filmados, según sea necesario, con el fin de utilizar dicho material
para efectuar el análisis del desempeño destinado al diagnóstico, así como, de ser
necesario, estudiar el caso en Junta de Profesionales Especialistas.

La entrevista implicará………. sesiones de 50 minutos aproximadamente donde


se considerará lo siguiente:

01. Preservar mi identidad y la de mi hijo (a).

02. Brindarme las garantías necesarias para interrumpir este permiso cuando yo así
lo decida, sin ver afectada la calidad y continuidad de la asistencia de mi hijo
(a) a las sesiones de evaluación en………….

03. En caso de evaluarse necesario para el tratamiento se citará a algún familiar.


04. Se mantendrá la más absoluta confidencialidad de estos registros, que serán
utilizados con fines científicos y concernientes al tratamiento.
05. El paciente se responsabiliza a seguir las indicaciones terapéuticas que el profesional
tratante le imparta medicación, ínter consulta y eventual derivación institucional.
Manifestando que he tenido la oportunidad de aclarar mis dudas y estoy satisfecho (a)
con la información proporcionada.
Por tanto, declaro estar debidamente informado, doy mi expreso consentimiento para el
proceso de entrevista/evaluación/ intervención psicológica.

Firma: ………………………………..
DNI: ………………...………………..

Cajamarca, _____ de ____________ del 2020

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