“Año de la recuperación y consolidación
de la economía peruana”
DECLARACIÓN JURADA
Conste por el presente documento que yo, MARLENE AMPARO FERNÁNDEZ
SALAZAR, identificada con Documento Nacional de Identidad N°16442080, con domicilio
real en calle Humboldt 257, Pueblo Joven San Antonio - distrito y provincia de Chiclayo y
departamento de Lambayeque, en pleno ejercicio de mis Derechos Constitucionales y en
concordancia con lo previsto en la Ley No. 27444, Ley de Procedimiento Administrativo
General:
DECLARO BAJO JURAMENTO
Que, el Sr. HENRY EDWIN VALLE FERNÁNDEZ, identificado con DNI Nº16689782, es
trabajador independiente que se dedica a la venta de comida (mixtura de pescados y mariscos),
actividad que realiza en calle Humboldt 257, Pueblo Joven San Antonio - distrito y provincia de
Chiclayo y departamento de Lambayeque, percibiendo un ingreso económico aproximado por la
suma de DOS MIL Y 00/100 SOLES (S/.2,000.00) de forma mensual.
Para mayor credibilidad acompaño (04) fotografías del negocio que dirige el Sr. HENRY
EDWIN VALLE FERNÁNDEZ.
En caso de comprobarse falsedad alguna estoy sometiéndome a las sanciones contempladas en
el artículo 427° del Código Penal.
Para mayor constancia y validez en su cumplimiento firmo y estampo mi huella dactilar al pie
del presente para los fines legales correspondientes.
Chiclayo, 21 de mayo del 2025.
MARLENE AMPARO FERNÁNDEZ SALAZAR
DNI N°16442080