BLOQUE 2

EQUIPOS DE
TELETERAPIA

TEMA 6
EQUIPOS DE FORMACION DE
IMAGEN
INDIC
E
6.1 - INSTALACIONES DE RADIODIAGNOSTICO
6.1.1 - Producción rayos x: Fundamentos de su uso para diagnóstico.
6.1.2 - Formación de la imagen radiológica.
6.1.3 - Uso del Radiodiagnóstico en los servicios de radioterapia.

6.2 - EQUIPOS DE FORMACION DE IMAGEN

6.2.1 - Imagen portal; Kilovoltaje; Megavoltaje; CBCT.
6.2.2 - Dispositivos electrónicos de formación de imagen portal (EPID).

6.3 - TRATAMIENTO RADIOTERÁPICO GUIADO POR IMAGEN

6.3.1 - RT guiada por imagen. IGRT
6.3.2 - Protocolos de IGRT
6.3.3 - Control respiratorio.
6.1 - INSTALACIONES DE RADIODIAGNOSTICO

RADIODIAGNÓSTICO
Conjunto de procedimientos de exploración y visualización de las estructuras anatómicas
del interior del cuerpo humano mediante la utilización de rayos X.

Técnicas y procedimientos
RADIOLOGÍA CONVENCIONAL
oFluoroscopia
o Mamografía
o Exploraciones dentales …

RADIOLOGÍA DIGITAL
o Tomografía computarizada (TC)
o Angiografía digital
o Radiografía digital convencional
o Radiología intervencionista
6.1.1 - Producción rayos x.: Fundamentos de su uso para diagnóstico.
EL HAZ DE RADIACIÓN. ESPECTRO DE RAYOS X

¿QUÉ SON LOS RAYOS X?

- Tipo de radiación electromagnética, invisible para el ojo humano.

- Origen nuclear.

- Longitud de onda → 10nm hasta 0,01nm

A < longitud onda > energía.

- Rayos X “duros y blandos”.

- Transiciones de e- internas.
 DESCUBRIMIENTO RAYOS X

Röentgen → 1895.

PROPIEDADES DE LOS RAYOS X

✔Penetran y atraviesan la materia
✔Fluorescencia
✔efectos biológicos
✔Ionizan los gases
✔Impresionan películas fotográficas
✔línea recta
✔Se atenúan con la distancia
 ESPECTRO DE RAYOS X

Representación gráfica de la distribución del haz

En él se superponen …
Espectro continuo de los fotones de frenado y el discreto de los fotones característicos
 GENERACIÓN DE RAYOS X
Los rayos X se generan dentro de una tubo al vacío que contiene un ánodo y un cátodo.

se producen cuando un haz de electrones choca con el blanco (tungsteno) del tubo .
 TIPOS DE EMISIONES
- EMISION DE RADIACIÓN INFRARROJA (CALOR)
Mas del 99% de la energía cinética de los electrones se convierte en calor
- EMISIÓN DE RADIACIÓN CARACTERÍSTICA

Se arranca un e- de capas internas.

- EMISIÓN DE RADIACIÓN DE FRENADO (“BREMSSTRAHLUNG”)

Radiodiagnóstico
rayos X originados por

Rad. de frenado
 6.1.2 - Formación de la imagen radiológica
MODALIDADES DE LA IMAGEN DIGITAL

PARÁMETROS FÍSICOS DE LA RADIACIÓN

kilovoltaje (kV)
miliamperaje (mA)
tiempo de exposición (t)
 FASES BÁSICAS DEL CICLO DE FORMACIÓN DE LA IMAGEN:

Radiografía convencional o imagen digital, utilizan procedimientos similares :

✔ Producir la imagen
✔ Captar y visualizar la imagen
✔ Registrar y archivar la imagen

El haz emerge del tubo ,interacciona con los tejidos y surge la información de las estructu
ras atravesadas, que se traducirá en una imagen .

Procesos relevantes de la formación de la imagen radiológica :

▪ Efecto fotoeléctrico
▪ Efecto Compton
 DENSIDADES RADIOLÓGICAS
Radiografía → imágenes del interior del cuerpo obtenidas con rayos X de fuente
externa.

Blanco → Hueso y metales

Tonalidades del blanco al negro Gris → Tejidos blandos (músculo , grasa)
Negro → Aire
DENSIDADES BÁSICAS EN RADIOLOGÍA CONVENCIONAL
DE MAYOR A MENOR ATENUACIÓN :
1.Aire
2.Grasa
3.Agua
4.Calcio
5.Metal
 En resumen…
o Cuerpo humano: formado por distintos tejidos de distintas densidades.
o Mayor o menor intensidad de rayos X según parte a radiografiar.
o A mayor energía, > penetración y mayor detalle en la imagen.

- Energías de penetración en diferentes partes del cuerpo:

 6.1.3 - Uso del Radiodiagnóstico en los servicios de radioterapia
Especialidades
Radiodiagnóstico
Medicina Nuclear Emplean radiaciones ionizantes
Oncología Radioterápica

RADIODIAGNOSTICO (Visualización y exploración de anatomía humana mediante imágenes)

▪ ultrasonido
▪ tomografía por emisión de positrones (PET)
▪ rayos X
▪ tomografía computada (TC)
▪ resonancia magnética (RM)

RADIOTERAPIA (tratamiento oncológico que utiliza las radiaciones )

▪ Teleterapia : acelerador lineal
▪ Braquiterapia
 RELACION ENTRE RADIODIAGNÓSTICO Y RADIOTERAPIA
Específicamente en pacientes oncológicos
❑ RADIODIAGNOSTICO → Diagnosticar la enfermedad mediante imágenes.
❑ RADIOTERAPIA → Tratamiento de la enfermedad.

se ayudan mutuamente

Uso del radiodiagnóstico en la radioterapia es

AJUSTAR y VERIFICAR el tratamiento de RT

mediante

IMAGEN RADIOLOGICA
 6.2 - EQUIPOS DE FORMACION DE IMAGEN
6.2.1 – Terminología en imagen
Imagen portal De localización
De verificación

Kilovoltaje radiografías planas de kilovoltaje (kV)

Megavoltaje imágenes de megavoltaje (MV) ; Imagen portal.
CBCT imágenes de tomografía axial
 SISTEMAS DE IMAGEN GUIADA
Función IMAGEN 🡪 Corregir las Incertidumbres del tratamiento.

Imágenes planas en 2D → Kv o Mv para visualizar marcadores radiopacos

Imágenes volumétricas → ecografía, tomografía computarizada.

Imágenes 4D → Fundamento de la IGRT .

TÉCNICAS DE GUIADO
 PRINCIPALES SISTEMAS DE IMAGEN GUIADA
a) Marcadores radiopacos (fiduciales) : 2- 10 mm. Oro/Plata. Esferas/Cilindros
Tumor de próstata principalmente, también en páncreas y pulmón.

✔ Rápida visualización en imagen

✔ Pueden migrar

b) Ecografía : imágenes volumétricas. Tumor de próstata principalmente

✔ Inocua y permite rápida visualización.

✔ Imágenes diferentes al TC simulación

c) Cone beam tomografía computarizada (CBCT).

✔ Imágenes volumétricas en una sola rotación del tubo de
rayos X y del detector
✔ Tiempo de adquisición (1min) y artefactos respiración

d) En estudio ; Fluoroscopia
 SISTEMA DE IMAGEN GUIADA
ON- BOARD IMAGER (OBI)
-La unidad OBI puede adquirir :
-Imágenes radiográficas Se adquieren antes del tratamiento
-Imágenes radioscópicas para corregir errores de
-Imágenes TAC ConeBeam (haz cónico) posicionamiento.

IMÁGENES OBI
Bajas energías Tj. Blandos y huesos suaves
(densidad baja)

cambio de las densidades en función de la energía

 COMPONENTES DEL OBI

1- kV Source
2- kV Detector
3- MV Detector

MV Imager (Portal Vision) :

Imágenes de MV
- primera exposición es el campo de tratamiento .
- segunda (doble exposición) es un campo abierto.
 6.2.2 - Dispositivos electrónicos de formación de imagen portal (EPID)
EPID (Sistemas electrónicos de imagen portal)→ sistemas de obtención de imágenes en
el propio acelerador.

IMAGEN : Obtenida directamente del haz de irradiación.

Imágenes 2D y 3D : Comprobar y corregir la posición del paciente.

Se obtienen de dos maneras (según fabricante) :

1- Mismos haces de fotones que para tratamiento → Orden de MV
2 – Equipo de rayos X instalado en el acelerador → Orden de kV
 ORIGEN Y EVOLUCION DE LOS EPID

ORIGEN EPID
Incertidumbres 🡪 Errores tratamiento de radioterapia: posicionamiento, respiración del
paciente...

EPID : Permiten ver la imagen tras su adquisición.

EVOLUCION EPID
Tipos de EPID (han ido evolucionando):

• Los formados por una placa metálica más una pantalla de un compuesto de fósforo
acoplada a una cámara de TV.
• Los formados por una matriz de cámaras de ionización u otros detectores.
• Detectores de panel plano (los más modernos).
 IMÁGENES DIAGNÓSTICAS
→ Conjunto de estudios, que mediante la tecnología: obtienen y procesan imágenes del
cuerpo humano.
→ Se obtienen mediante:
RADIOLOGIA CONVENCIONAL – Radiografías:
Fluoroscopia Mamografía Exploraciones dentales

RADIOLOGIA DIGITAL
Tomografía computarizada (TC)
Angiografía digital
Radiografía digital convencional
Radiología intervencionista

→ MÉTODOS DE IMAGEN – Medicina, los + usados :

Rayos X
Ultrasonido
Tomografía Computarizada (TC)
Resonancia Magnética (RM
 METODOS IMAGEN EN RADIOTERAPIA
-Simular o verificar el tratamiento.

-Los + usados en RT son:

A)RAYOS X (RADIOLOGIA CONVENCIONAL Y DIGITAL)
B) TOMOGRAFIA COMPUTERIZADA
C)RESONANCIA MAGNETICA
 RAYOS X
A < longitud de onda → RX de > energía y poder de penetración.
RADIOLOGÍA CONVENCIONAL
Equipos de radiología convencional
Tubo de Rayos X
Generador de radiación Componentes básicos
Detector de radiación

Tubo de RX → Dispositivos asociados: filtros, limitadores del haz y rejillas antidifusoras.

RADIOGRAFIAS : Utilidad en diagnóstico por la capacidad de penetración de los rayos.

RADIOLOGÍA DIGITAL
Obtiene imágenes directamente en formato digital. dos métodos :
1. Imagen radiográfica digitalizada Diferencia entre ambas:
1. se obtiene del escaneo de una placa.
2. Imagen radiográfica digital 2. captura digital directa de la imagen.
RADIOLOGIA DIGITAL RAYOS X
Los sistemas de generación de imagen radiológica actuales son digitales

La radiología digital permite:

1. Eliminación de soportes con emulsiones de sales de plata y productos químicos.
2. Mejor calidad de imagen (filtrado digital).
3. Almacenar y compartir información (sistemas
•RADIOLOGIA informáticos).
DIGITAL
4. Mayor resolución de contraste.
•VENTAJAS
•Reduce tiempo de adquisición
•Reduce dosis
•Capacidad diagnóstica
•Archivo digital
•Ahorro de películas y químicos

•DESVENTAJAS
•Complejidad (formación especifica)
•Dosis excesivas inadvertidas
•Aumento potencial de dosis
 TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA (TC)
TAC → Exploración de rayos X que produce imágenes detalladas de cortes del cuerpo.

Múltiples imágenes

Rota alrededor del cuerpo

Contraindicaciones: Embarazadas, pacientes con insuficiencia cardiaca, renal o hepática.

s

✔ VENTAJAS
Imágenes exactas Rápidos y sencillos
Técnica no invasiva e indolora Menos costosos que la RMN
Visualización numerosos tejidos del cuerpo Imágenes en tiempo real

✔ DESVENTAJAS
Altas dosis
 RESONANCIA MAGNÉTICA (RM)
Imágenes detalladas de órganos y tejidos internos a través del uso de campos
magnéticos
- Estudio prácticamente de todo el cuerpo humano.

Absolutas → dispositivos cardíacos, implantes cocleares…

Contraindicaciones
Relativas → embarazo, claustrofobia severa…

COMPONENTES FUNDAMENTALES
Imán (crea el campo electromagnético)
Sistema de radiofrecuencia
Sistema de adquisición de datos
Ordenador
 RESONANCIA MAGNETICA RMN

✔ VENTAJAS
-No utiliza radiación ionizante.
- Cortes muy finos (1-2mm).
- Permite ver estructuras no apreciables con otros estudios.
- Imágenes multiplanares (sin cambiar postura del paciente).
- Permite uso contraste (mejorar la imagen)
- Detecta cambios en contenido tisular del agua
- Prueba indolora y el paciente está en contacto con interfono con el personal.

- DESVENTAJAS
-larga duración del examen.
-Estudio muy caro
- RMN cerradas provocan claustrofobia.
 6.3 - TRATAMIENTO RADIOTERÁPICO GUIADO POR IMAGEN
6.3.1 - RT guiada por imagen. IGRT
Radioterapia guiada por la imagen (IGRT): Se utiliza para ajustar el haz de radiación lo máximo
posible al volumen deseado.
Para el tratamiento radioterápico es indispensable usar:
• dispositivos de inmovilización del paciente
•marcadores internos
•estructuras óseas que sirvan de guía
TECNOLOGÍAS DE IGRT
-Imagen portal - Rayos X
- Tomografía computarizada (TC) - Tomografía convencional
- Tomografía computarizada de haz cónico - MVCT
- Resonancia magnética -Ultrasonido
- Transpondedores electromagnéticos.
- IGRT con control de movimientos respiratorios:
Tracking
Sincronización respiratoria
Inhibición respiratoria (Control voluntario/ Compresor abdominal)
- TAC 4D
 DISPOSITIVOS DE IGRT

Verificación pretratamiento → Tratamientos de gran complejidad.

Dosimetría “in vivo” → Registro de dosis con el paciente ya en la mesa.

Los ALE de última generación incluyen dispositivos de imagen para visualizar que el
paciente está en la posición prevista en la simulación

Las imágenes obtenidas:

☞ MV CBCT : imagen volumétrica obtenida con el haz de tratamiento de 6 MV.
Visualización de partes óseas, prótesis metálicas o regiones de alto contraste(pulmón)
☞ Kv CBCT: imagen volumétrica obtenida con un sistema de rayos X ortogonal al haz de
tratamiento. Visualización de regiones de alto contraste como para partes blandas.
 Uno de estos dispositivos es el dispositivo electrónico de imagen portal:
Adquisición de imágenes mediante un haz de radiación que se utiliza para tratamiento.
Se usa tanto pretratamiento como para dosimetría “in vivo”
Herramienta para la colocación precisa y de garantía de calidad .

DISPOSITIVOS DE IGRT
 PROCEDIMIENTO DE IGRT
Objetivo principal → mejorar la precisión de la colocación del campo de radiación y
reducir la exposición del tejido sano.

Para ello…
Corrección de incertidumbres

PRINCIPALES FUENTES DE INCERTIDUMBRES

▪Las inexactitudes en la delineación de los volúmenes
▪Los movimientos internos y externos del paciente
▪Los errores en el posicionamiento

CORRECCION DE MOVIMIENTOS DURANTE EL TRATAMIENTO

Movimiento interfracción→ movimientos del volumen a tratar de una fracción a otra

Movimiento intrafracción→ posición del volumen a tratar varía a lo largo de la propia

fracción, fundamentalmente, a causa de la respiración.
 CORRECCIÓN DEL MOVIMIENTO INTERFRACCIÓN
Modalidades disponibles para detectar y corregir este movimiento
EPID - MV
Dispositivos de imagen – KV - imágenes planares de RX .
Tomografía cónica (CBCT)- Modalidad de IGRT más extendida.
Según fabricante
KV- CBCT
MV-CBCT

Escáner TC
"MV CT” con haz en abanico-
tomoterapia helicoidal

Otras modalidades de IGRT que NO utilizan radiaciones ionizantes son:

o Sistema ecográfico
oSistema de imagen tridimensional de la superficie corporal
o Imágenes de resonancia magnética (IMR)
 CORRECCIÓN DEL MOVIMIENTO INTRAFRACCIÓN
Detectar y poder tener en cuenta el movimiento de los órganos debido a la respiración
MÉTODOS
Irradiación sincronizada con la respiración (“Gating”)
Mantenimiento de la respiración
Terapia adaptada al movimiento (“Tracking”)
CALYPSO - sistema de localización 4D
 PROCESO DE IGRT
TRES ETAPAS
1-RASTREO (TRACKING)
El tracking hace referencia a diversos pasos:
✔ Obtención de imágenes
✔ Localización regiones anatómicas de interés y marcadores externos e internos.
✔ Determinación de la relación espacial entre esas estructuras y la comparación con las
imágenes de referencia (maching)

2-CALCULO DE ERRORES
Manual (técnico de RT) o Automático (software)
Se calculan en los tres ejes del espacio (longitudinal, transversal y vertical) y el eje de
rotación.

3-CORRECCION
Corrección online: antes de la irradiación diaria . Corrige errores sistemáticos y al azar.
Corrección offline: analizadas a posteriori. Reduce el riesgo de error sistemático.
 CONTROL RESPIRATORIO
IGRT CON CONTROL DE MOVIMIENTOS RESPIRATORIOS
Los movimientos del volumen de tratamiento por los movimientos respiratorios, hacen
necesario conocer con precisión la localización el tumor

MÉTODOS DE IGRT
Tumores de pulmón e hígado
Tracking
Desplazamiento del tumor correlacionado con las fases de la respiración, utilizando
detectores de movimiento de la pared torácica o del flujo respiratorio.
 IGRT CON CONTROL DE MOVIMIENTOS RESPIRATORIOS

Sincronización respiratoria
(“gating” )
El acelerador solamente irradia en una fase del ciclo respiratorio, en fase de espiración por
ser la parte más larga y estable.
ciclo respiratorio sistema de infrarrojos
 IGRT CON CONTROL DE MOVIMIENTOS RESPIRATORIOS
Inhibición respiratoria
Manipular el ciclo respiratorio de forma artificial para reducir los movimientos
respiratorios.
Dos formas:
1.Control voluntario Breath Hold:
Retención de la respiración en inspiración profunda (DIBH) → Se irradia los segundos que
el paciente es capaz de mantenerse sin respirar
Entrenamiento del paciente → dos técnicas :
- DIBH moderada :dispositivos de control activo de la respiración
Espirómetro
- DIBH voluntaria : se monitorea el movimiento respiratorio
Se coloca un dispositivo en el tórax
Paciente contiene la respiración en ciertos puntos
2.Compresor abdominal
Usa un compresor diafragmático
Es el método que menos controla el movimiento.
 IGRT CON CONTROL DE MOVIMIENTOS RESPIRATORIOS

Método de respiración libre: Se monitorea la respiración del paciente .

Compresor abdominal