DILISIS PERITONEAL CONSENSO DE LA SOCIEDAD ESPAOLA DE DILISIS Y TRASPLANTE T. Doate, M. Borrs, F. Coronel, M. Lanuza, MT. Gonzlez, A. Morey, JE.
. Ruiz, JM. Teixidor y P Torguet.
Introduccin La dilisis peritoneal (DP) ha demostrado ser una alternativa eficaz en la depuracin de toxinas urmicas y en el mantenimiento de un balance hidrosalino adecuado. Su prevalencia es muy dispar, siendo la media del 11% de todos los pacientes dializados del mundo. En Espaa es de alrededor del 10% con gran variacin entre las diferentes autonomas. Definicin de dilisis adecuada Cantidad y calidad de dilisis necesaria para que el paciente se encuentre bien, sin sintomatologa urmica, con la mejor correccin posible de las alteraciones metablicas y sistmicas relacionadas con la uremia, consiguiendo una larga supervivencia del paciente y de la tcnica con la menor morbilidad adems de permitir una buena calidad de vida [1-4] Definicin de estndares de calidad y cantidad de dilisis Existe la necesidad de unos estndares de calidad y cantidad, tiles para la actuacin clnica, basados en la evidencia cientfica y en la opinin de expertos, con la finalidad de profundizar en aspectos concretos de la actuacin clnica diaria mediante un riguroso proceso de revisin sistemtica de forma regular reflectando los nuevos avances y tecnologa adaptadas a la realidad sanitaria y social del pas y de cada comunidad autnoma a partir de las guas ya publicadas por entidades internacionales [5-8] Consenso 1. Seleccin del paciente Consenso 1.0 La mayora de los pacientes con enfermedad renal crnica tributarios de tratamiento sustitutivo renal pueden ser candidatos de DP Consenso 1.1. Derecho a la informacin El paciente tiene derecho a ser informado de las diferentes opciones teraputicas La consulta predilisis es una buena opcin para informar al paciente y ayudarlo a elegir la modalidad dialtica ms apropiada para l. La participacin del paciente en la eleccin del tratamiento es una forma de concienciarlo y hacerlo responsable del tratamiento que debe seguir
La preferencia de realizar un tratamiento domiciliario, autonoma para trabajar o estudiar, menor dependencia de servicios sanitarios y el alejamiento de los centros de dilisis es bien aceptado por la mayora de pacientes no dependientes (Evidencia)[10-12] Consenso 1.2. Indicaciones Indicaciones sociales: nios, eleccin del paciente, actividad laboral o equivalente, distancia a centros de dilisis, mantenimiento del entorno sociofamiliar Indicaciones mdicas: nios, dificultad de acceso vascular, enfermedad infecciosas de alto riesgo de contagio, intolerancia a la HD, contraindicacin de anticoagulacin
Consenso 1.3. Contraindicaciones Contraindicaciones Sociales: Incapacidad psquica o fsica en ausencia de cuidador, enfermo no cumplidor o domicilio inadecuado Contraindicaciones mdicas: Alteraciones abdominales graves, enfermedad respiratorio severa, obesidad mrbida (Evidencia)[13]
Consenso 2. Catteres Consenso 2.1. Tipo de catteres No hay evidencia a favor de un tipo u otro de catter (Evidencia ) Consenso 2.2. Tcnicas de implantacin Adecuando a las caractersticas especiales del paciente (IMC, Tratamiento anticoagulante, ciruga previa, tolerancia..) se puede utilizar: Puncin mediante trocar Peritoneoscopia Laparoscopia Ciruga
No hay superioridad de un mtodo sobre otro (Evidencia A) Hay que tener un equipo experto en la implantacin y cuidados del catter para poder analizar los resultados (Opinin) Consenso 2.3. Profilaxis Se recomienda la utilizacin de Vancomicina 1 gr. o cefazolina 1 gr. [14] (Evidencia)
Consenso 3. Adecuacin Consenso 3. 1. Requiere la evaluacin de la dosis de dilisis (Evidencia)
Comprende la dosis de dilisis referida a a los ndices de aclaracin de solutos y toxinas urmicas mediante la clnica y datos bioqumicos calculando la cintica de la urea (Kt/V) y el aclaracin semanal de creatinina, control del volumen y presin arterial, normalizacin de electrolitos y del equilibrio cido-base, control de anemia, osteodistrofia, nutricin y a la prevencin y tratamiento de la comorbilidad: Clnica, Datos bioqumicos, Funcin renal residual [15], Kt/V semanal [15-22], Aclaramiento de creatinina semanal [15-22, 28], Parmetros nutricionales [22-23], Ultrafiltracin 27-28). (Evidencia)
Consenso 3. 2. Recomendaciones generales Es aconsejable el aprovechamiento del peritoneo las 24 h adaptando al paciente la mxima dosis tolerada Sin sntomas urmicos, con funcionalidad plena permitiendo una buena calidad de vida Buen control clnico de la Presin Arterial, estado de hidratacin, balance de sodio, acidosis, nutricin, anemia y osteodistrofia Consenso 3. 3. Dosis de dilisis (Evidencia)[22 28] Dilisis ptima: - Kt/V > de 2 (Renal + Peritoneal) - Aclaramiento de creatinina > 60 lit/sem (Peritoneal + Renal) - UF > 1,5 lit/da Dilisis mnima: Kt/V > o igual de 1.7 (Anricos) Aclaramiento de creatinina 45-50 lit/sem UF 1 lit/da
Existen mltiples estudios que demuestran una correlacin entre Kt/V y morbimortalidad ( Teehan, Lameire, Selgas, Maiorca, CANUSA, Bhaskaran etc..), nutricin (Blake, Churchill, Bagman..)[14-24]
Consenso 3.4. Funcin Renal Residual (Evidencia)[22-30] La preservacin de la funcin renal residual (FRR) es muy importante para mantener al paciente con buen estado clnico, al inicio del tratamiento dialtico contribuye en un 30-50% del aclaracin total de agua y solutos. Ventajas de mantener Funcin Renal Residual [25,29-30]
Factor de supervivencia y de menor hospitalizacin, Contribuye al bienestar del paciente Kt/V, ClCr, depuracin molculas medianas Balance de lquidos y sodio Permite una ingesta de lquido y dieta menos restrictiva, mejor nutricin Mayor conservacin de la funcin endocrina Prevencin de infecciones del tracto urinario Asociada a un menor rechazo y NTA en el postrasplante Menor empleo de lquidos hipertnicos que a la larga daan a la funcin peritoneal. Supervivencia de la tcnica
Para la preservacin de la Funcin Renal Residual [25-26,29-31], Se recomienda: - La no utilizacin de frmacos nefrotxicos - Diurticos del asa que aumentan la diuresis - Limitar las soluciones hipertnicas - Los inhibidores de la enzima de conversin protegen al rin y frenan la cada de la FRR Consenso 3.5. Ultrafiltracin (Evidencia) [27,28] - 1 lit/da - 1,5 lit/da en pacientes anricos Consenso 3.6. Balance de sodio Relacionado con el balance de lquidos. Un litro de UF supone un balance negativo de 130 mmol de Na+, por lo que una UF diaria de 1500 ml consigue una extraccin de sodio de 200 mmol que compensan la ingesta diaria de sodio de la dieta sin una restriccin excesiva Se recomienda un balance negativo mnimo de unos 130 mmol de sodio (Evidencia) Consenso 4. Modalidad de Dilisis Peritoneal [31-35] Eleccin de la Modalidad de Dilisis Peritoneal - Participacin del paciente en la eleccin segn sus circunstancias socio-laborales y las indicaciones mdicas - La prescripcin deber adaptarse posteriormente al transporte peritoneal y a las necesidades de ultrafiltracin de cada paciente Modalidades de Dilisis Peritoneal Dilisis Peritoneal Continua Ambulatoria (DPCA) Dilisis Peritoneal Automatizada (DPA): DP cclica continua (DPCC) DPCC ampliada DP marea DP nocturna (DPN) DP intermitente (DPI)
Consenso 4. 1. Prescripcin y Modalidades de Dilisis [28-33] La prescripcin debe ser: - Individualizada - Adecuando el volumen de solucin de dilisis a la superficie corporal - Tipo de transporte peritoneal - Grado de FRR ( dilisis incremental) Variables: Tipo de Dilisis: DPCA/DPA Da hmedo/seco N intercambios Volumen Tiempo de permanencia Tipo de solucin : lactato, lactato/bicarbonato, bicarbonato, AA, Icodextrina, glucosa Concentracin de glucosa Prescripcin de dilisis segn superficie corporal (Evidencia )
Consenso 4. 1.1. -
Superficie corporal (m2) < 1.70 Volumen de infusin 2 lit Superficie corporal (m2) 1.70 1.85 Volumen de infusin 2,5 lit Superficie corporal (m2) > 1.70 Volumen de infusin 3 lit
Prescripcin de dilisis segn superficie corporal y filtrado glomerular
Superficie corporal (m2) < 1.70 1.70 1.85 > 1.70
Vol. infusin 2 lit 2.5 lit 3 lit
FGR (ml/min/1.73m2) 10 ml/min 11 ml/min 12 ml/min 1/da 7ml/min 8ml/min 9ml/min 2/da 5 ml/min 6 ml/min 7 ml/min dosis plena
N de recambios
Consenso 4. 1. 2.
Prescripcin de dilisis segn transporte peritoneal (Evidencia )
Se establece mediante evaluacin del transporte peritoneal: El mtodo usualmente aconsejado es el - Test de equilibrio peritoneal (TEP): Consistente en, Infusin de 2 lit con concentracin de glucosa al 2,3% Segn sea la Ratio D/P a las 4 horas de solutos (urea, creatinina) y glucosa (UF), se clasifica el tipo de transporte, en
a. b. c. d.
Lento o bajo : 0.34 0.49 Medio-Lento : 0.50 0.64 Medio-Rpido: 0.65 0.81 Rpido o alto : o.82 1.03
Se aconseja la DPA en (Evidencia ) [31-34] : Transporte alto Ultrafiltracin subptima Aclaramientos insuficientes con DPCA Se aconseja la DPCA en: Transportadores bajos o medio-bajos con buena UF en permanencias largas
Consenso 5. Soluciones y Sistemas de DP [35, 37] (Evidencia) Consenso 5. 1. Sistemas de DP [10, 13] - Para DPCA el sistema de eleccin es sin duda el de desconexin con doble bolsa. [35,36] Materiales biocompatibles Cumplimiento con las normas europeas
Consenso 5. 2. [Link] (Evidencia )[37-45] Aspectos de aplicacin clnica: Mltiples estudios han puesto en evidencia que las soluciones de dilisis tradicionales no son biocompatibles a causa del bajo PH, concentraciones de glucosa y lactato, hiperosmolaridad y la produccin de productos de degradacin de la glucosa (PDGs) que conducen a la prdida de funcin de la membrana peritoneal. Todo ello ha llevado a la bsqueda de nuevas soluciones que eviten la toxicidad y lesiones sobre la membrana peritoneal asi como la produccin de PDGs Se han sugerido soluciones conteniendo, - Electrolitos: Sodio 132-134 mmol/l Calcio 1.75 mmol/l, 1.25 mmol/l Cloro 95-103 mmol/l
Magnesio 0.25-0.75 mmol/l - Agentes osmticos: Glucosa monohidrato 1,5%,1,3%, 4,25% Glucosa anhidra 1.36%, 2.27%, 3.86% Glucosa con reduccin de PDGs Aminocidos 1.1% Icodextrina 7.5% - Tampn Lactato 35-40 mmol/l PH 5.5 Lactato doble cmara Bicarbonato 34 mmol/l, 39 mmol/l Lactato / bicarbonato 25/15 mmol/l Bicarbonato / glicina 30/10 mmol/l Se considera motivo de consenso la Utilizacin de soluciones con la menor concentracin de glucosa Conceder prioridad a las soluciones de glucosa con reduccin de plsticos Conceder prioridad a las soluciones de glucosa con reduccin de PDGs Conceder prioridad a las soluciones con bicarbonato o bicarbonato / lactato Recomendar la utilizacin de solucin con AA en la desnutricin moderadasevera Recomendar la utilizacin de solucin con icodextrina 7.5% en las permanencias largas y en pacientes diabticos.
Consenso 6. Nutricin (Evidencia A) [9, 15,19, 22-23] Objetivo: Correccin de los diferentes factores catablicos presentes en los pacientes tratados con DP Correlacin directa entre: - Dosis de dilisis y la ingesta proteica diaria - FRR y carga calrica - Nutricin con inflamacin - Desnutricin con morbimortalidad y hospitalizacin Para su asuncin es menester Valoracin del estado nutricional, mediante Parmetros clnicos Valoracin subjetiva global (VSG) o anlisis antropomtrico Peso corporal, ndice de masa corporal, pliegues (tricipital, subescapular, abdominal), circunferencia brazo, ndice cintura cadera Composicin corporal: Bioimpedancia elctrica (BIA), DEXA Encuesta diettica
Ingesta proteica diaria (PCR), Tasa de catabolismo proteico (nPNA) Parmetros bioqumicos Protenas viscerales: Albmina, prealbmina , transferrina Colesterol, BUN, PCR, produccin diaria creatinina, bicarbonato Dosis de dilisis
Consenso 6. 1 . Requerimientos nutricionales Ingesta calrica 35 Kcal/Kg/da Hidratos de carbono 50-60% del total calrico Lpidos 30% Protenas 10-15%
Ingesta proteica diaria (IDPI) 1,2 1,5 gr/Kg/da Ajustada a la edad, ejercicio fsico Aumentar a 1,8 gr/kg/dia si inflamacin aguda o caquexia Esta pautas deberan permitir alcanzar, nPNA > 1 1,2 gr/Kg/da Niveles de albmina > 35 mg/dl, prealbmina > 30 mg/dl y Bicarbonato > 25 meq/l Consenso 7. Complicaciones asociadas a la tcnica de DP [5, 36] Consenso 7. 1. Relacionadas con el catter. Orificio (Evidencia) [5,1436,45] Profilaxis: - Evaluacin sistemtica peridica: Aspecto normal, equivoco, infeccin aguda - Bsqueda de portadores nasales de Estafilococo Aureus Diagnstico: Clnico: Dolor, Eritema, Exudado, granuloma Microbiolgico: Tincin de Gram, cultivo, antibiograma Tratamiento: Portadores nasales de Stsf. Aureus: Mupirocina, salino hipertnico Tratamiento de la infeccin aguda Eritema: Tratamientotto tpico: mupirocina 2% o CPx dependiendo del material del catter Exudado: Segn antibiograma del germen, en tratamiento sistmico
Tnel (Evidencia )
Diagnstico: Clnico: Dolor, Eritema, Exudado, palpacin dolorosa y/o fluctuacin Microbiolgico: Tincin de Gram, cultivo, antibiograma Ecogrfico: visualizacin de abceso
Tratamiento: Exudado: Segn antibiograma del germen, sistmico 2- 4 semanas > 4 semanas se debe aadir fluconazol 50 mg/da, oral - Absceso. Tratamiento quirrgico: Escisin quirrgica del tnel y rasurado del cuff - Si no mejora o peritonitis, Retirada del catter .
Consenso 7.2. Peritonitis (Evidencia )[36,46] Complicacin con incidencia significativa que contribuye frecuentemente al fracaso de la tcnica, presenta morbilidad especifica y mortalidad no despreciable as como afectacin en la calidad de vida y su coste econmico es considerable Diagnstico Clnico: Turbidez del lquido drenado, Dolor abdominal, fiebre, alt. intestinales Laboratorio: Recuento celular > 100 leucos , > 50% PMN Microbiolgico: Tincin de Gram, cultivo, antibiograma, frotis orificio salida
En lquido peritoneal con permanencia superior a 2 horas en el abdomen, cultivo en medio slido y en medio estndar de hemocultivo postcentrifugacin Tratamiento Medidas generales: lavados si dolor intenso, heparina sodica 1000U/l analgesia ip y/o ev Tratamiento antibitico segn, Gram positivos: Vancomicina o cefalosporina Gram negativos: Cefalosporinas 3 generacin o aminoglicosido
Tratamiento emprico (antes de conocer la tincin de Gram): ip iv- im, segn - 1 opcin : Vancomicina + Aminoglicosido - 2 opcin : Vancomicina + Ceftazidima - 3 opcin : Cefalosporinas 1 generacin + Ceftazidima - 4 opcin : Cefalosporinas 1 generacin + Aminoglicosido Recomendacioes ISPD GUIDELINES:
Consideraciones: Se recomienda ajuste de dosis por peso y funcin renal residual Debe estar durante una permanencia mnima de 6 h en dosis de inicio si ip En DPA: Pasar a DPCA o administra antibioterapia en intercambio ms largo Duracin del tratamiento : mnimo 2 semanas y en casos ms severos 3 semanas Una alternativa en Gram (-) al Aminoglicosido son las quinolonas (levofloxacina o pefloxacina) Tratamiento segn tincin de Gram: Gram positivos: Vancomicina o Cefalosporina Gram negativos: Ceftazidima + Aminoglicosido o Ciprofloxacino Tratamiento segn cultivo y antibiograma y pauta emprica de inicio: Staf. Aureus :Continuar con Cefalosporina 1 o Vancomicina , suspender el resto MARSA: Vancomicina y si resistencia a Vancomicina Rifampicina o considerar oxazolidonona (Linezolid) Staf. Epidermis: Continuar Cefalosporina 1 o Vancomicina y suspender el resto Pseudomona: Continuar Ceftazidima + Aminoglicosido o Ciprofloxacino Peritonitis polimicrobianas: Si mltiples organismos Gram positivos: Puede rsponder a ATB Si mltiples organismos entricos particularmente anaerobio: Ciruga, metronidazol + Ampicilina + Ceftazidima o Aminoglicosido Peritonitis fngicas: retirar inmediatamente cateter y trat. Prolongado con antifngicos ( flucitosina/fluconazol) Peritonitis por micobacterias: Difcil diagnstico, Inicio rifampicina, isoniacida, pirazinamida y ofloxacina
Consenso 7. 3. Hemoperitoneo [36] Diagnstico: Clnico: Lquido peritoneal hemtico Laboratorio: lquido peritoneal, hemograma, control aVitK Rx abdomen/Ecogrfia Tratamiento: Segn severidad y presuncin diagnstica. Leve Hto en lquido de Dilisis < 2% sin repercusin en hemograma: Intercambios a t ambiente o fros Heparina sdica 1000 u/l (10 mg) Severo Hto en lquido de Dilisis > 2% con repercusin en hemograma: Diagnstico etiolgico Tratamiento de la causa
Consenso 7. 4. Fallo de flujo Puede consistir en fallo de drenaje o de entrada Drenaje: - Causas Extrnsecas: estreimiento, mala posicin, atrapamiento por omento / asas, adherencias, oclusin por rganos adyacentes Intrnsecas: cogulos de sangre o fibrina Infusin: acodamiento del catter, cogulos intra lumnales 2h TPA 1- 2 mg/ml durante 1 h Medidas invasivas Laparotoma, laparoscopia, reemplazo del catter Diagnstico: Rx abdomen/Ecogrfia Tratamiento conservador Laxantes, solucin Bohm, maniobras push-and suck Maniobra Fibrinolticos: Urokinasa 5000 u en 10 ml SF intracatter 1-
Consenso 7. 5. Fuga Diagnstico: Clnico: Salida periorificial del lquido , disminucin volumen, edema de pared/genital Imagen: Ecogrfia pared abdominal, gammagrafa peritoneal, TAC con contraste Tratamiento: Fuga externa: ATB (Vancomicina 1 2 gr IP. Cefazolina 2 gr IP) Disminuir volumen Posicin supina Paso a DPN Cierre dilisis durante 2 semanas si es postimplantacin Ciruga si fuga importante
Consenso 7. 6. Hernias Diagnstico: Clnico: Disminucin volumen, edema de pared/genital, tumoracin (inguinal, umbilical, epigstrica, peri catter) Imagen: Ecogrfia pared abdominal, gammagrafa peritoneal, TAC con contraste
Tratamiento: Evitar estreimiento Disminuir volumen Paso a Dilisis nocturna con cicladora Ciruga : Cierre dilisis durante 2 semanas , DPI o DPN con volumen bajo 4 semanas
Consenso 7. 8. Fibrina Respuesta de la membrana peritoneal a injuria qumica o bacteriana Diagnstico: Laboratorio: Clulas, Tincin de Gram y cultivo Tratamiento: Descartar peritonitis bacteriana Heparina sodica 1% 1000 u/2lit Uroquinasa infusin 10000 UI 1 2 h
Se recomienda una duracin de hasta 3 das despus de la desaparicin de la fibrina Consenso 7. 9. Liquido turbio Causas: Hemoperitoneo, fibrina, tiempo prolongado, clulas Vancomicina, soluciones de DP con icodextrina, eosinfilos > 10% malignas,
Diagnstico: Laboratorio: Clulas, Tincin de Gram y cultivo, clulas malignas, marcadores tumorales en suero, cuantificacin de triglicridos y quilomicrones en lquido peritoneal, proteinuria 24 h, Imagen: Ecografa, TAC abdominal, Eco doppler venas renales
Si Quiloperitoneo Concentracin de triglicridos > 110 mg/dl en el dializado Etiologa: Enf. malignas (50% linfoma) paraproteina, cirrosis, pancreatitis, sndrome nefrtico, microtraumas AG del Ca+2
Consenso 7. 10. Hidrotrax Diagnstico: - Clnico: Disnea, disminuci volumen drenado, dolor torcico, tos , asintomtico 2% - Laboratorio: lquido pleural por toracocentesis, glucosa DP > plasma, Protenas DP< plasma, LDH DP < plasma, recuento celular y cultivo, ismeros L y D de lactato (lendgeno L y D en lquido peritoneal), albmina - Imagen: Rx trax, gammagrafa peritoneal
Tratamiento: Drenaje cavidad peritoneal Descanso peritoneal 2-4 semanas Toracocentesis Pleurodesis qumica: talco, oxitetraciclina, cola de fibrina-aprotonina, sangre autloga Ciruga Aumentar niveles de albmina
Consenso 7. 11. Perforacin intestinal Diagnstico: Clnico: Disminucin volumen drenado, abdomen agudo, diarrea tras la infusin, lquido fecaloideo o sangunolento Laboratorio: Aumento amilasa en lquido peritoneal, peritonitis por Gram (-) o polimicrobiana Imagen: Rx abdomen, TAC Tratamiento: Cese DP Retirada del catter ATB parenteral Ciruga: Reparacin pared intestinal
Consenso 8. Hospitalizacin (Opinin)[47] Razn: La tasa de hospitalizacin es un buen parmetro de calidad La tasa de hospitalizacin es un buen parmetro de evolucin de los pacientes La hospitalizacin depende de muchos factores epidemiolgicos y clnicos Es necesario cuantificar el nmero y los das de ingresos Es til diferenciar las causas relacionadas con la dilisis y las no relacionadas Objetivos del Consenso: Recoger el nmero de ingresos y das de estancia Registro de diagnsticos Registro y anlisis de reingresos
Consenso 9. Calidad de Vida (evidencia) [48] El tratamiento pretende lograr, Mxima adaptacin biolgica, psicolgica y social Mnimos efectos adversos en estas reas Mxima maduracin psicolgica y social ptima funcin familiar y mnimo estrs relacionado con el tratamiento Mnima dependencia del paciente al cuidador Mxima satisfaccin profesional
Evaluacin: General Estado global de salud, energa / fatiga, dolor, sufrimiento Fsica Signos y sntomas de enfermedad, severidad de la enfermedad, motilidad Mental Bienestar, autonoma, funcin cognitiva, ansiedad / depresin Social Participacin social, logros-disponibilidad, sexualidad Instrumentos de valoracin:
- Test genrico ndice de Karnofsky - Test especifico de enfermedad Kidney disease quality of life- short form (KDQOL_SF)
Consenso 10. Supervivencia de la tcnica (Opinin)[50-52] Limitaciones:
- Clnicas: Fallo de UF, aclaramientos inadecuados - Tcnicas: Peritonitis recurrentes, malfuncionamiento catter, infeccin crnica orificio, fugas irreparables - Psicosociales: cansancio, excesiva ocupacin, falta de apoyo, trastornos psicolgicos Visin Actual: El objetivo consiste en lograr Mayor supervivencia de la tcnica Menos peritonitis Menos infecciones Mejora de aclaramientos con DPA fallo UF con DPA
Consenso 11. Mortalidad (Evidencia) [53] Implica diagnstico y control de La morbilidad de los pacientes dializados Factores de riesgo Factores de riesgo de mortalidad ya manifestados al inicio del TSR
Implicar (Opinin) Revisin bibliogrfica con supervivencia variable en DP vs HD
Mejora de tcnicas dialticas Edad DM Enfermedad cardiovascular, HTA, Disfuncin sistlica ventricular con FE baja, enfermedad coronaria ... IMC Tiempo en TSR Subdilisis Mejora del control de la morbilidad y comorbilidad Malnutricin Anemia Estado inflamatorio Hiperparatiroidismo FRR
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