FISIOLOGIA DEL LA
ORIGEN AMNIÓTICO ORIGEN FETAL
Pasaje de sustancias a través de membrana DEGLUCIÓN: Volumen de LA que feto deglute
Isoosmolar con sangre materna aumenta hasta 28-30 semana. Remueve el 50%
Fuente de LA hasta las 20 semanas del LA producido por la micción fetal.
RIÑÓN: Comienza a las 11 semanas,
convirtiéndose en la principal vía de regulación
del LA desde semana 13.
PULMÓN: Puede ser absorbido o excretado a
través de los capilares alveolares. Hay
intercambio entre el LA y el alveolar.
PEIL: Es permeable al agua y solutos hasta la
semana 24- 26 donde se produce la
queratinización. Provee 25 a 50ml de líquido por
día.
MEDICIÓN DEL LIQUIDO AMNIOTICO
Método de Chamberlain o técnica de bolsillo
vertical máximo (BVM): Determina el bolsillo aislado
más profundo.
Método de Phelan o índice de líquido amniótico
(ILA): Suma los cúmulos verticales máximos de
cada uno de los cuatro cuadrantes.
Máxima columna vertical (bolsillo vertical máximo): Se realiza midiendo la máxima columna vertical de
líquido libre de partes fetales y de cordón de manera vertical. Se considera normal de 2 a 8 cm.
ILA: Es el valor obtenido a partir de la suma de las máximas columnas verticales de líquido, libre de partes
fetales o cordón umbilical, en cada uno de los cuatro cuadrantes que se delimitan por la intersección de
dos líneas perpendiculares en el abdomen materno: la línea media longitudinal con la línea transversal
media entre la sínfisis púbica y el fondo uterino. El transductor se coloca en posición sagital y lo más
perpendicular posible al suelo. Se considera normal valores de ILA entre 5 y 25 cm. Es factible realizarlo a
partir de las 24 semanas.
POLIHIRAMNIOS
El polihidramnios, definido como una acumulación excesiva de líquido amniótico, afecta del 1 al 2%
de todas las gestaciones.
ETIOLOGÍA
El polihidramnios se produce por un desequilibrio entre las entradas y las salidas de líquido amniótico a
favor de las entradas. Un 50-60% de los polihidramnios son idiopáticos.
Causas fetales: Un 30% están asociados a una anomalía fetal. Hay descritas múltiples patologías fetales
en relación al polihidramnios, siendo las alteraciones gastrointestinales las malformaciones más
frecuentes. El riesgo de presentar una anomalía fetal aumenta de forma significativa a medida que
aumenta la cantidad de LA, estando presente hasta en el 80% de los casos de polihidramnios severos.
Causas maternas: Algunas patologías maternas se han descrito como posibles causas del
polihidramnios como el mal control metabólico en la diabetes (principalmente tipo 1), responsable de
hasta un 25% de los polihidramnios o la isoinmunización Rh.
Causas placentarias: Algunas anomalías placentarias se acompañan de aumento en la cantidad de
líquido amniótico (p ej. Corioangioma).
SINTOMATOLOGÍA
Depende de época de aparición, rapidez de evolución y abundancia.
La embarazada refiere un rápido y exagerado crecimiento de la panza, menor percepción de
movimientos fetales, dolores abdominales y en los muslos. En casos importantes puede aparecer disnea.
▪ INSPECCIÓN → abdomen aumentado de tamaño, piel con grietas y edema suprapúbico.
▪ PALPACIÓN → útero muy voluminoso, sobredistendido y fluctuante. Es difícil palpar el contenido
uterino, pero se percibe sensación de peloteo muy manifiesto simple y doble (signo del
témpano) y onda líquida. El segmento inferior se tacta muy ampliado. A través de los fondos de
saco vaginales se puede provocar peloteo fetal. El cuello es largo pero dehiscente y si la mujer
tiene dolor se puede creer que está en trabajo de parto.
▪ AUSCULTACIÓN FETAL →débil o negativa aún con feto vivo.
Ante toda sospecha, debe realizarse una ECOGRAFÍA para confirmar el diagnóstico y ver presencia de
gemelos o malformaciones fetales.
Hidramnios agudo Hidramnios crónico
Es menos frecuente y se produce entre la
Inicio En el último trimestre de la gestación
semana 20 y 26
El útero se agranda horas tras hora hasta
Forma de El aumento es discontinuo y bien
duplicar su volumen. La px está agitada,
presentación tolerado
disneica, y tiene dolor abdominal
Trastornos respiratorios y cardiovasculares Al ser discontinuo por brotes
Evolución por compresión, dolor intenso a nivel del intermitentes, el organismo tiene
útero, náuseas y vómitos. tiempo a adaptarse.
▪ Mola hidatiforme ▪ Embarazo múltiple
Diagnósticos ▪ Retención de orina ▪ Ascitis
diferenciales ▪ Desprendimiento normoplacentario ▪ Quiste de ovario
Se produce antes de que el feto alcance El parto puede iniciar antes del
la viabilidad o sino requiere una término por la rotura espontánea de
intervención. membranas, así puede haber
Parto distocias, presentaciones viciosas y
El pronóstico fetal es reservado, debido a procidencias del cordón y los
que puede haber malformaciones graves miembros. También, hemorragias del
y abruptio placentae. alumbramiento.
Disminuir la tensión intraabdominal por
medio de la punción transabdominal. Se
realiza la extracción en forma parcial y
Tratamiento en paulatina de 500ml/hora para evitar el
Profilaxis del parto prematuro.
el embarazo desprendimiento prematuro de la
placenta. Se administran tocolíticos (<32
semanas) para evitar que el trabajo de
parto se inicie.
Durante el periodo de dilatación se practicará la rotura artificial de la bolsa cuando
la dilatación cervical se encuentre entre 3 y 4 cm. Al proceder a la amniorrexis se
deberá tomar toda la precaución necesaria para evitar la procidencia del cordón
Tto en el parto
o de un miembro. Con la rotura de las membranas desciende la presión intrauterina;
en consecuencia, el tono del útero disminuye y aumenta la intensidad de las
contracciones, con lo que el trabajo de parto evoluciona en forma más normal.
Hay que vigilar atentamente las hemorragias atónicas, para lo cual se aconseja la
Tto en el infusión intravenosa por goteo de solución de oxitocina en dextrosa al 50fo y la
alumbramiento aplicación de una bolsa de arena sobre el abdomen, al igual que para evitar los
inconvenientes que causa la descompresión brusca (shock).
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico de polihidramnios se hará cuando se detecte una MCV de LA ≥ 8 cm y un ILA ≥ 25 cm.
Se definen 3 niveles de severidad:
• ILA 25-29: polihidramnios leve
• ILA 30-34: polihidramnios moderado
• ILA ≥35: polihidramnios severo
PROTOCOLO DE ESTUDIO
1. Descartar diabetes: Solicitar TTOG.
2. Descartar isoinmunización: Solicitar Coombs y anticuerpos irregulares. Para valorar la anemia se
utilizará inicialmente la medida del PSV en la ACM.
3. Descartar patología infecciosa.
4. Descartar patología malformativa: Realizar ecografía anatómica detallada. En la ecografía se
valorará además la actitud fetal y la presencia de movimientos.
5. Valorar cariotipo: El riesgo de aneuploidía dependerá de las anomalías asociadas. En polihidramnios
aparentemente idiopáticos el riesgo es de aneuploidía es de un 0.2-1%, siendo mayor en los casos
más severos sin macrosomía. La realización de un procedimiento invasivo se consensuará con los
padres. Se indicará estudio de QF-PCR ante un polihidramnios severo (ILA≥35) y en aquellos casos en
los que se haga un amniodrenaje.
TRATAMIENTO
El tratamiento del polihidramnios puede ser etiológico o sintomático:
• Etiológico: Cuando se identifica una causa potencialmente tratable intraútero.
• Sintomático: Cuando no exista una causa definida de polihidramnios o ésta no es tratable intraútero,
se valorará realizar tratamiento sintomático con la intención de disminuir la cantidad de líquido
amniótico.
Amniodrenaje → El amniodrenaje es un tratamiento sintomático para disminuir la sintomatolgía materna y la
amenaza de parto prematuro, por ese motivo no se realizarán amniodrenajes más allá de la semana 35.
Inhibidores de las Prostaglandinas → Los fármacos inhibidores de las prostaglandinas disminuyen el filtrado
glomerular fetal disminuyendo secundariamente la cantidad de orina fetal, también favorecen la
reabsorción pulmonar y el paso de líquido amniótico a través de las membranas. Por otro lado, estos
fármacos tienen importantes efectos secundarios fetales, el más importante de ellos es el cierre prematuro
del ductus arterioso de forma más importante a partir de la semana 32. El uso de los inhibidores de las
prostaglandinas debe limitarse y en cualquier caso es siempre un tratamiento de segunda línea. La
indometacina es el fármaco a utilizar a dosis de 50 mg/8-12 horas durante un periodo máximo de 5-7 días.
FINALIZACIÓN
El momento de la finalización de la gestación se decidirá en función de la etiología del polihidramnios. Dado
que en los casos de polihidramnios idiopáticos el grado de polihidramnios no se ha asociado a un riesgo
aumentado de resultados perinatales adversos, la finalización se decidirá en función de la clínica materna:
• Sintomático: A partir de las 37 semanas
• Asintomático: Se considerará como gestación de alto riesgo y se recomendará la finalización de la
gestación a las 41.0 ± 2 días.
COMPLICACIONES
• Amenaza de parto prematuro: sobredistención uterina
• Síntomas compresivos: alteración del retorno venoso con aparición de edemas.
• Compromiso respiratorio materno: aumento de la presión intraabdominal.
• RPM: distensión de las membranas.
• Alteraciones de la presentación fetal: mayor espacio
• Procúbito con consiguiente procidencia
• Atonía uterina: sobredistención uterina produciendo hemorragia post parto
OLIGOAMNIOS
Definiremos oligohidramnios como la presencia de una MCV < 2 cm, siendo considerado como
oligoanhidramnios severo/anhidramnios cuando sea inferior a 1 cm, o un ILA < 5.
ETIOLOGÍA
Podemos dividir las causas de Oligohidramnios en tres grandes grupos:
• Causas fetales: Crecimiento intrauterino restringido (CIR), gestación cronológicamente
prolongada (GCP), infección fetal por citomegalovirus (CMV), obstrucción tracto urinario
(obstrucción ureteral bilateral, valvas uretrales posteriores), patología renal (agenesia renal
bilateral, displasia renal multiquística bilateral, riñones poliquísticos) y defectos del tubo neural.
• Causas placentarias-membranas: rotura prematura de membranas (RPM)
• Causas maternas: medicación materna (inhibidores de la síntesis de prostaglandinas, inhibidores
del enzima convertidor de la angiotensina (IECA))
En el segundo trimestre de la gestación la presencia de una RPM explica el 50% de los casos de
oligohidramnios, seguido por el RCIU y las malformaciones fetales en el 20% y el 15% respectivamente, siendo
un 5% de los casos idiopáticos.
DIAGNÓSTICO
La altura uterina es menor para la edad gestacional.
Los fetos nacen con escaso desarrollo, piel dura y seca, deformaciones de la columna vertebral, pie
bot cuando aparece en estadio temprano de la gestación.
El índice de líquido amniótico permite reconocer ecográficamente un oligoamnios ante un valor < P
2,5 para EG.
COMPLICACIONES
• Compresiones del cordón
• Depresión neonatal, sufrimiento fetal crónico y muerte fetal
• Aumento del índice de cesáreas y distocias de parto
• Malformaciones graves, incluso amputación de miembros, malformaciones músculo esqueléticas
(pie equino por mal posición Hipoplasia pulmonar
PRONÓSTICO
El pronóstico de la gestación depende directamente de la causa subyacente que provoca el
oligohidramnios. Una vez descartadas todas las causas nos encontraremos delante de un
oligohidramnios idiopático, el pronóstico del cual depende de la severidad del mismo y de la edad
gestacional de aparición.
Es peor cuanto antes se desarrolle el oligoamnios.
La hipoplasia pulmonar es más frecuente porque la compresión sobre el tórax dificulta la expansión,
hay ausencia de movimientos respiratorios fetales con disminución del flujo pulmonar y también hay
imposibilidad de retener líquido amniótico en los pulmones, causando deterioro de su crecimiento y
desarrollo.
TRABAJO DE PARTO
Es frecuente la compresión de los vasos umbilicales produciendo dips variables de amplia duración que
pueden causar sufrimiento fetal.
CONDUCTA OBSTÉTRICA
Depende de la causa del mismo y EG
• RPM y RCIU protocolo de cada patología
• Toma de fármacos: suspenderlos.
• Descartar malformaciones fetales: Estudio morfológico dirigido
• Descartar la infección fetal por CMV
Para evitar las compresiones de los vasos se implementó la AMNIOINFUSIÓN → restituir volumen de
líquido amniótico. Se administra solución salina a 37°C, los primeros 500 ml en 30 min y luego infusión
continúa de 3 ml/hora hasta completar 900-1000 ml. Se verifica por ECO el índice de líquido amniótico
y se monitorea la FCF hasta el fin del parto. La vía de abordaje de la cavidad amniótica depende del
estado de las membranas ovulares. Ante su rotura, se utiliza la vía transvaginal por un catéter
intrauterino. En membranas íntegras, se usa la vía trasparietoabdominal.
SEGUIMIENTO
• Doppler semanal hasta 36.6 y c/72 hs de la semana 37
• NST semanal biometría y valoración de la cada 15 días
