DECLARACIÓN JURADA DE ORIGEN
S-SNV/SER
ACUERDO DE COMPLEMENTACIÓN ECONOMICA ► No. 22 (BOLIVIA - CHILE) Versió
► No. 47 (BOLIVIA - CUBA) ► COMUNIDAD ANDINA DE NACIONES
► ACUERDO DE SEMILLAS ► PREFERENCIA ARANCELARIA REGIONAL
CÓDIGO 540
I. DATOS EXPORTADOR
(En caso de ser comercializador debe llenar el Punto II " DATOS
PRODUCTOR")
1. Nombre o Razón SOL CAFE 2. No.
Social: RUEX: 540
LA PAZ- EL ALTO - CARANAVI 63916152
3. Dirección Fábrica: 4. Teléfono:
II. DATOS PRODUCTOR MERCANCÍA
(En caso de 2 ó más proveedores llenar hoja adicional)
LINET PAULO
5. Nombre o Razón Social: 6. C.I. ó NIT: 12345678520
CALLE CARANAVI
7. Domicilio Legal: 8. Representante Legal: NICOL PASTOR
EL ALTO -CARANAVI
9. Dirección de Fábrica: 10. Teléfono: 63916152
11. Precio de venta al exportador 5.03 12. Unidad KG 13. Capacidad de producción mensual:
medida 1000 kkkkgFRASCOS
III. DATOS MERCANCÍA
[Link]ón Comercial: CAFÉ INSTANTANEO
[Link]ísticas (uso, aplicación): FRASCOS DE CAFÉ PARA EL CONSUMO FINAL
16.Código NANDINA: 0901.21.20.00 17. Descripción NANDINA CAFÉ TOSTADO,MOLIDO,SIN DESCAFEINAR
18. Valor FOB Mercancía ($us): 14880 19. Unidad de MedidaDDD pz20. Capacidad de producción
5000 mensua 500
IV. ELEMENTOS DEMOSTRATIVOS DE LOS COMPONENTES DE LA MERCANCÍA
21. Insumos de origen nal (Materiales, partes y piezas nacionales que componen la mercancía):
nacio
Valor Sobre
Descripción Datos del Fabricante del Insumo ( Nombré ó Razón Social, Teléfono)
en valor
$US fob
CAJAS DE CARTON CARTONBOL 299 5%
FRASCOS Y TAPAS ENVIBOL 2155 10%
ETIQUETAS EDPRINT 100 3%
2554 18%
Total Ítem 21
22. Insumos importados teriales, partes y piezas importadas que componen la mercancía):
(Ma
Productor Cuenta Con Valor
Descripción Código País de Origen Certificado Acuerdo
(Razón Social) de Origen Comercial en
NANDINA
$US
Si N
o
Si N
o
Si N
o
Si N
o
Si N
o
Si N
o
Si N
o
Si N
o
Si N
o
Si No
Si No
Si No
Total Ítem 22
23. Mano de obra, otros costos de Fabricación y Utilidad. Total Ítem 23 25%
24. Indique si los productos son elaborados en zonas especiales o si se benefician de incentivos territoriales o
beneficios tributar
Zona Franca Zona Económica Especial Ley Económica de El Alto CEDEIMS RITEX Ninguno Otros. Detallar
Firma Firma y Sello
Representante de la Empresa Certificador de Origen
25. Seleccione los Tratados o Acuerdos Comerciales de los que quiere
beneficiarse
CAN ACE - 22 ACE - 47 [Link] Nº [Link] Nº 2 Otros
Chile Cuba 4 (Semillas) (Detallar)
NALADISA: 1996 NALADI AÑO: CLASIFI
2007 1991
PROCESO PRODUCTIVO
[Link]ón del proceso
productivo.
V. CONTROL PARA EL CERTIFICADOR DE ORIGEN (Llenado por el SENAVEX)
27. Verificada la norma, se determina que la mercancía:
Se beneficia Cumple las
País o bloque del Acuerdo normas de Origen Criterio de Origen
CAN Si No Si No Decisión 416, Artículo 2, Literal )
ACE 22 CHILE - [Link] Nº 4 - [Link] Nº Si No Si No Resolución 252, Artículo , Literal )
2
ACE 47 CUBA Si No Si No Anexo I, Art. 3, Inciso )
Otros Si No Si No
con CI Llenado por el SENAVEX
Yo
declaro bajo juramento que la información contenida en el presente formulario es fiel reflejo de la
verdad, y no ha sido rechazada en ninguna Regional, por lo que se faculta al SENAVEX a solicitar
mayor información de respaldo y realizar verificaciones en el momento que así lo requiera, en caso
de falsedad se podrá iniciar las acciones legales pertinentes y/o establecer las sanciones respectivas.
Fima y Sello Certificador
de Origen
Aprobado en fecha Vigente
Firm Sell
a o
Observaciones
VI. DECLARACION JURADA
VII. ACTUALIZACION DECLARACION JURADA
Y con Llenado por el
declaro bajo juramento que la información contenida en el presente formulario no ha sufrido
modificación alguna, siendo fiel reflejo de la verdad, por lo que se faculta al SENAVEX a
solicitar mayor información de respaldo y realizar verificaciones en el momento que así lo
requiera, en caso de falsedad se podrá iniciar las acciones legales pertinentes y/o establecer
Fima y Sello
Certificador de
Aprobado en Vigente
Firm Sell
