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Autorización 2

El documento es una orden de direccionamiento para el paciente Fabian Esteban Valderrama Duarte, emitida por Salud Total EPS, con fecha del 7 de marzo de 2025. Se incluyen detalles sobre el prestador de servicios, Audifarma Duitama, y los servicios dirigidos, como agujas de insulina y cintas para glucosa. Además, se menciona un copago de 13,500 pesos y la información de la persona que realiza la dirección.

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El documento es una orden de direccionamiento para el paciente Fabian Esteban Valderrama Duarte, emitida por Salud Total EPS, con fecha del 7 de marzo de 2025. Se incluyen detalles sobre el prestador de servicios, Audifarma Duitama, y los servicios dirigidos, como agujas de insulina y cintas para glucosa. Además, se menciona un copago de 13,500 pesos y la información de la persona que realiza la dirección.

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SUMINISTROS-ORDEN DE DIRECCIONAMIENTO
N°.Orden de Direccionamiento: Fecha y Hora: 07 Mar 2025 11:18 AM
ENTIDAD REPONSABLE DEL PAGO
Salud Total EPS Código : EPS002
INFORMACIÓN DEL PACIENTE
Tipo Documento : Registro Civil Documento : 1052418749
Nombre : FABIAN ESTEBAN VALDERRAMA Fecha Nacimiento : 19 Ene 2022
DUARTE Plan:
Dirección : DG 11 N 10 86 Telefono :0
Departamento : BOYACA Municipio : Duitama
Telefono Celular : 3114980968 E-Mail :
INFORMACIÓN PRESTADOR
Nombre : AUDIFARMA DUITAMA Nit : 816001182 Código : 31234
Dirección : TV 29 9 72 LC 104 Telefono : 312 834 2297
Municipio : Duitama Departamento : BOYACA
INFORMACIÓN DE LA TRANSACCIÓN
Regimen : Contributivo - POS - Evento Fecha Vencimiento : 06 Abr 2025
Diagnosticos :M89.2 No. Solicitud : 03072025084335
Ubicación paciente : Ambulatorio No. Prescripción:
Origen Servicio : Enfermedad General

SERVICIOS DIRECCIONADOS
Código Cant Nombre

CT7913220 150 AGUJA LAPICERO INSULINA 31G X 5MM UNI

GLAUD127 250 CINTA INDICADORA DE GLUCOSA EN SANGRE TIRAS X 50 UNI

PAGOS COMPARTIDOS
Tipo Recaudo : Copago Valor : 13500
Semanas Cotizadas : 0 Porcentaje : 100% Valor Maximo : 0.0000
INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE DIRECCIONA
Nombre : LauraVarA Cargo o Actividad : Cargo General
Telefono : Telefono :
Telefono Celular : Dirección :
Ips que prescribe :
OBSERVACIONES

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