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DETERMINISMO DEL PARTO

Mecanismos que regulan la

O duración de la gestación y el inicio
del trabajo de parto. Estos mecanismos pueden ser maternos o fetales.

Fases uterinas del embarazo y parto:

1. Quiescencia miometrial:
 Período de ausencia de contracciones.
 Se extiende desde la fecundación hasta las 36 semanas (en un embarazo normal).
 Existe una activa relajación del músculo liso uterino (miometrio) debido a:
o Reducción en la síntesis de proteínas asociadas al proceso contráctil.
o Baja expresión de receptores para agentes contráctiles (receptores de ocitocina y
prostaglandinas).
o Células miometriales no están acopladas entre sí (reducción de la expresión de las uniones
intercelulares en hendidura: conexinas).
o Cuello uterino: se mantiene de consistencia firme (“rígido”, “duro”). Por acción de la progesterona.

2. Activación
o Período de recuperación de la capacidad contráctil del útero.
o Se genera entre las 36-38 semanas en un embarazo normal.
o Se presentan contracciones irregulares.
o Existe un aumento en la expresión de proteínas asociadas al proceso contráctil.
o Aumento de las uniones intercelulares en hendidura (gap junction) para propagar las contracciones
uterinas.
o Aumento en el número de receptores de ocitocina y prostaglandinas.
o Cuello uterino: degradación del colágeno y aumento del contenido de agua del estroma cervical.
Clínicamente el cuello pierde su rigidez (“ablandamiento”). Corresponde a la llamada “Maduración
cervical”.

3. Estimulación
o Contracciones coordinadas y rítmicas (trabajo de parto); bajo el estímulo de hormonas como la
ocitocina y prostaglandinas.
o Cuello uterino: se dilata y se acorta (“borramiento”) de modo pasivo a medida que el feto sale a
través de él.

4. Involución:
o Recuperación de la fisiología uterina posparto.
o Se completa dentro de 6 semanas (42 días) posparto.

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Control de actividad contráctil del útero:

 Está en manos de hormonas que afectan la capacidad contráctil del músculo liso uterino. Estas
hormonas pueden originarse en
o Plasma materno: circulan por el plasma y llegan al útero. Control endocrino.
o Plasma fetal: a través de la placenta o el líquido amniótico toman contacto con el
miometrio.
o Membranas ovulares: sustancias producidas por el corion y el amnios que están en
contacto directo con la decidua. En este escenario el mecanismo de control sería
paracrino.

Mantención de la quiescencia
 Progesterona: el principal regular de la mantención/termino de esta quiescencia es el balance
entre niveles de estrogenos/progesterona.
Estrógeno : pro activación. Progesterona; pro quiescencia.

La relación de estas La progesterona se producida:

hormonas a nivel - Hasta las 12 semanas: cuerpo lúteo (Mantenido por β-
plasmático no cambia hCG).
durante el embarazo; la - Luego de las 12 semanas: la placenta.
progesterona domina
durante toda la gestación,
a medida que avanza el embarazo la concentración de ambas aumenta.

Lo que si cambia durante el embarazo es la expresión de los receptores de progesterona, alterando

la funcionalidad de ésta. Existen dos receptores de progesterona: PRB y PRA.

Receptor PRB: acción progestativa (mantiene la quiescencia). Su acción inhibe síntesis de proteínas
asociadas al proceso contráctil, los receptores a uterotoninas y la conexina 43 (proteína que forma
las uniones intercelulares en hendidura.

Receptor PRA: acción antiprogestativa (aumenta permitiendo la activación miometrial).

 Óxido nítrico: potente relajador de músculo liso a través de la vía GMPc y proteínas quinasa G
(PKG). El óxido nítrico puede originarse en el miometrio, el tejido vascular o las membranas fetales.

 Péptido natriurético tipo B (BNP): producido por las membranas fetales (corion y amnios), desde
donde difunde hacia el miometrio. Su concentración es mayor durante el período de la
quiescencia miometrial y disminuye previo inicio de la activación.

 Activador de canales de K+: es una substancia de naturaleza desconocida, producida por

membranas fetales. El K+ está en altas concentraciones a nivel intracelular; cuando el canal de K+
se abre, el K+ sale de la célula, la célula se hiperpolariza y con esto disminuye su contractilidad.

Uterotropinas

Hormonas encargadas de la activación miometrial.

 Estrógenos: tiene varias acciones a nivel miometrial que permiten la activación:

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 o Aumentan la expresión de la conexina 43 (GAP junction), mejorando la sincronización de
las fibras musculares miometriales.
o Aumenta la expresión de los receptores miometriales a uterotoninas, permitiendo la
estimulación miometrial.

Uterotoninas

Hormonas encargadas de la estimulación miometrial. Producen una intensa contracción del musculo
uterino. Son de origen endocrino (hipófisis) o paracrino (placenta/membranas ovulares).
En la fase de activación aumentan su concentración en el líquido amniótico y plasma materno.

 Ocitocina: su función es mantener y ayudar en la progresión del trabajo de parto ya establecido. Si

el miometrio no está activado, la ocitocina no puede ejercer su acción.
También es la encargada de la involución uterina posparto.
Su máxima concentración plasmática ocurre en el expulsivo y puerperio inmediato.

 Prostaglandinas (Pg): (receptor 1 y 3 ) mediador paracrino con rol fundamental en el inicio del
trabajo de parto; su potencia contráctil es 100 veces menor que la ocitocina.

 Endotelina 1: es un péptido vasoconstrictor de alta potencia, producido por amnios y corion; se ha

demostrado su alta concentración en el líquido amniótico, principalmente durante el trabajo de
parto. Sin embargo, se desconoce su real participación en el mecanismo fisiológico del parto.

 Factor activador plaquetario: sustancia liposoluble secretada por basófilos en respuesta al estímulo
de IgE. Es producidos por las membranas ovulares y macrófagos, presentes en alta cantidad en la
decidua parietal y es la uterotonina más potente conocida (1.000 veces más potente que la
endotelina). Tendría un rol importante en la mantención de la fase de estimulación miometrial, más
que en la transición de la quiescencia a la activación.

FISIOLOGIA DEL PARTO

Implica fenómenos mecánicos activos y pasivos que

permiten la expulsión del feto y la placenta.
- Mecanismos activos: contracciones uterinas y
el pujo materno (Valsalva).
- Mecanismos pasivos: son consecuencia de las
contracciones uterinas.

Mecanismos Activos

 Contracciones uterinas:
- La onda contráctil uterina debe ser de tipo “peristáltico”.
- Se inicia en un marcapaso funcional (no anatómico), ubicado en la unión de la trompa de Falopio
con el útero (generalmente al lado izquierdo).
- La onda contráctil uterina se propaga siguiendo la “triple gradiente descendente”., es decir, se
caracteriza por:
o Inicio en el fondo uterino
o Mayor intensidad en el fondo uterino
o Mayor duración en el fondo uterino.

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Mecanismos pasivos

 Ampliación del segmento inferior:

- Región ístmica del útero se convierte durante el embarazo en el segmento inferior. Este se amplia y
se adelgaza durante el trabajo de parto
 Borramiento (acortamiento) y dilatación del cuello uterino:
- Se a medida que el feto es propulsado a través del cuello.
- Un paso previo a la dilatación y borramiento es la
“maduración” del cuello uterino, la cual es mediada por
hormonas como se verá más adelante.

 Expulsión del tapón mucoso:

- Mucosidad que cubre el cuello uterino. Cuando el cuello se
modifica, tapón puede expulsarse al exterior y ser visible
como una mucosidad en los genitales.

 Formación de la bolsa de las aguas:

- Membranas fetales y el líquido amniótico que contienen son
propulsados en forma de cuña hacia el cuello. Esto es la
“formación de la bolsa de las aguas”

 Encajamiento, descenso y expulsión del feto.

 Alumbramiento (salida de la placenta).

Maduración Cervical

El cuello debe modificarse durante el embarazo y parto para permitir la salida del feto.
El proceso inicia por modificaciones bioquímicas y continúa con modificaciones mecánicas pasivas.

Modificaciones bioquímicas del cuello:

- Por acción de diferentes hormonas, el cuello uterino sufre modificaciones en sus características
biológicas, a lo largo del embarazo:
o Quiescencia miometrial: cuello duro, bajo la acción preferente de la progesterona.
o Activación miometrial: cuello blando, es lo que se conoce como: “maduración cervical”.
o Estimulación miometrial: (trabajo de parto clínico, , se produce el mecánico pasivo de
borramiento y dilatación cervical.

Se estima que la maduración cervical bioquímica es mediada por:

 Prostaglandinas
 Estrógenos
 Disminución de la progesterona
 Óxido nítrico
 Relaxina

Modificaciones mecánicas (pasivas) del cuello uterino:

- Debido a expulsión de polo fetal por las contracciones uterinas. (borramiento y dilatación)

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 - El cuello uterino tiene una porción intravaginal y una porción supravaginal.
o Porción intravaginal mide 2 cm. Si en el tacto vaginal se detecta que la porción
intravaginal mide 1 cm, se dirá que el cuello está 50% borrado.
- Nulípara: borramiento ocurre primero, y la dilatación se inicia cuando el cuello está 100% borrado.
- Multípara: borramiento y dilatación ocurren de modo simultáneo, lo usual es detectar 100% de
borramiento, cuando la dilatación ya se encuentra en 4 cm.
Pelvimetria

Desproporción céfalo pelvis:

El concepto de estrechez pelviana en sí mismo no reviste mayor importancia en la práctica

obstétrica, porque siempre debemos analizar la capacidad del canal pelviano en relación con un
determinado feto, que es el que debe atravesar el canal del parto

- “la mejor pelvimetría es la prueba de trabajo de parto”. Vale decir, que la compatibilidad de un
canal de parto para permitir el paso de un determinado feto no se demuestra necesariamente por
medio de pelvimetrías.

- La prueba de trabajo de parto consiste en observar la dilatación del cuello uterino y el descenso de
la presentación, determinado por las contracciones uterinas en un período no mayor de 2 - 4
horas, con dinámica uterina de frecuencia e intensidad suficientes, estrictamente
monitorizada y con estricto control de la condición fetal.

Cabeza fetal:

Es importante comentar algunos reparos anatómicos de la

- . El polo cefálico es la estructura menos modificable de las que deben atravesar el canal pelviano
durante el parto.
- Durante el parto la cabeza fetal se acomodará en el canal pelviano ajustando sus menores
diámetros posibles en los diámetros mayores de la pelvis.
- Formada por :
o Cara
o Cráneo.
 Huesos frontales, los parietales, los temporales, la parte superior del hueso
occipital y las alas del esfenoides.
 Estos huesos están separados, en el feto de término, por suturas y fontanelas.

Las suturas más importantes son:

• La sutura sagital, situada entre ambos huesos parietales y entre la fontanela anterior y posterior
• La sutura frontal, situada entre los dos huesos frontales
• La sutura coronal, situada entre los huesos parietales y frontales
• La sutura lambdoidea u occipitoparietal, situada entre los huesos parietales y el occipital.

Las fontanelas:
- Anterior o bregma :
o Situada en la línea media entre ambos huesos parietales y ambos huesos frontales.
o Forma romboidea.
o Diámetro anteroposterior mide 4 cm en promedio y el transversal 3 cm en promedio.

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 - Posterior, occipital o lambda
o Ubicada en la línea media, entre los huesos parietales y el occipital.
o Forma triangular
o Menor tamaño que la fontanela anterior

Los diámetros más importantes de la cabeza del feto de término y sus dimensiones promedio son los

Suboccípito-bregmático:
- Desde el suboccipucio al bregma
- Mide 9,5 cms.

Occípito-frontal:
- Desde la fontanela posterior a la nariz
- Mide 12 cms.

Supra occipito -mentoniano

- se extiende desde la parte más prominente del occipital al mentón
- Mide 13,5 cms.

Submento-bregmático:
- Desde la región submentoniana al bregma
- Mide 9,5 cms.

Suboccípito frontal:
- Desde la región suboccipital a la región más saliente de la frente
- Mide 10,5 cns..

Biparietal o transverso:
- Entre las partes más prominentes de los parietales.
- Mide 9,5 cms.

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ESTÁTÍCA FETAL

Actitud:
- Forma en que se disponen partes del feto entre sí durante permanencia en el útero.
- La actitud fisiológica es flexión activa: columna vertebral está flectada sobre sí misma,
determinando una marcada convexidad del dorso fetal. La cabeza está intensamente flectada sobre
el tórax, de tal manera que el mentón se aproxima al esternón. Los muslos están flectados sobre el
abdomen, las piernas sobre los muslos y los pies descansan sobre la cara anterior de las piernas.
Los brazos están flectados sobre el tronco y los antebrazos sobre los brazos; los antebrazos se
disponen cruzados descansando sobre la pared anterior del tórax.

- Presentación cefálica bien flectada o vértice: presentación más eutócica, formando un ovoide
compacto (ovoide fetal), postura que le permite ocupar el menor espacio posible en el interior de la
cavidad uterina.
El feto de término mide 47 a 50 cm de altura y la cavidad uterina en su diámetro mayor 30 a 32 cm,
lo que explica la necesidad del feto de reducir al máximo su volumen durante su permanencia en el
útero.
- El tono uterino colabora en la mantención de la actitud fetal

Situación:
- Relación entre eje longitudinal del ovoide fetal y eje longitudinal del útero (sagital)
- Puede ser
o Longitudinal: ambos ejes son paraleos
o Transversal: ejes forman un ángulo de 90°
o Oblicua: eje forman ángulo de 45°.
- 99% embarazos de termino se encuentran en situación longitudinal,
- Situaciones oblicuas o transversas se observan con mayor frecuencia antes de las 34 semanas de
gestación.

Presentación:
- Parte del feto que se ofrece al estrecho superior de la
pelvis.
- Puede ser: Polo cefálico: pequeño, regular,
o Cefálico: 95% de embarazos de termino consistencia dura.
o Podálico: 4% de partos
o Tronco: 1% de los partos. Polo podálico: mayor tamaño,
irregular consistencia más
Posición: blanda.
- Relación de dorso fetal con lado de la madre.
- Posición del polo fetal en el canal de parto: Variedad de la posición.

Variedad de la posición: relación entre el punto de reparo de la presentación y hueso iliaco materno. En
casa presentación se diferencian 8 variedades de posición.
o Anterior
o Posterior
o Transversa
o Derecha /izquierda
o Oblicua
o Derecha /izquierda.

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Su nombre se establece mencionando:
1- Punto de reparo de la presentación
2- Término ilíaco (que hace referencia a la pelvis),
3- Ubicación derecha o izquierda del punto de reparo respecto de la pelvis
4- Si ésta es anterior o posterior.

En caso de presentación cefálica bien flectada (vértice), las variedad des posición son;

• Occípito-ilíaca-izquierda-anterior (OllA)
• Occípito-ilíaca -izquierda -transversa (OIIT)
• Occípito-ilíaca-izquierda-posterior (OIIP)
• Occípito-sacra (OS)
• Occípito-ilíaca-derecha-posterior (OIDP)
• Occípito-ilíaca -derecha -transversa (OIDT)
• Occípito-ilíaca-derecha-anterior (OIDA)
• Occípito-púbica (OP)

Las mismas variedades de posiciones se describen para las presentaciones cefálicas deflectadas, y las
podálicas, lo único que cambia es el punto de reparo. Ejemplo: naso-ilíaca-izquierda-anterior, mento-
ilíacatransversa- derecha, sacro-ilíaca-izquierda-anterior, etc.

Las distocias de posición en el caso de la presentación cefálica bien flectada corresponden en general a
variedades de posteriores (OIIP, OS, OIDP). En esta situación el trabajo de parto suele progresar más lento, y
al momento de la atención del parto suele ser necesario el uso de un fórceps.

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MECANISMO DEL PARTO:

Presentación vértice  Para que el parto progrese correctamente se requiere que la cabeza fetal esté bien
flectada, de modo que el punto más prominente de la presentación es el occipucio o vértice. A la
presentación
cefálica bien flectada se le denomina presentación de vértice.

Al iniciarse el trabajo de parto y en particular después de la rotura de las membranas, las contracciones
uterinas más intensas tienden a enderezar al feto, con cierta pérdida de su convexidad dorsal, aumento de
la flexión cefálica y mayor plegamiento de las extremidades al tronco. De esta manera el ovoide fetal se
convierte en un cilindro, con la menor sección transversal posible y más apta para atravesar el canal del
parto.

Se describen 6 tiempos del momento el parto, los cuales son simultáneos. Los tiempos/movimientos que
realiza el cilindro fetal son pasivos y determinados por la actividad contráctil del músculo uterino durante el
período de dilatación y por la fuerza sumada de la contracción uterina y de los pujos maternos en el período
expulsivo.

1- ACOMODACION DE LA CABEZA
a. Orientación de la cabeza:
i. Sutura sagital se ubica en diámetro del estrecho superior de la pelvis.
ii. 60 %: diámetro transverso y posición OIIT. También es frecuente diámetro
oblicuo izquierdo y posición OIIA.
iii. Diámetro AP es muy raro ( 0,5%)
b. Flexión de la cabeza:
i. Flexión de la cabeza sobre el tórax: mentón toca esternón, presentado el
diámetro suboccipito bregmático (el más pequeño) al estrecho superior. Flexión
se intensifica por acción de las contracciones uterinas.

2- DESCENSO DE LA CABEZA
o Movimiento del parietal posterior por sobre el promontorio para caer en la concavidad del
sacro.
o Posteriormente parietal anterior se introduce en la excavación deslizándose por detrás de
la sínfisis del pubis.
o A medida que desciende por el canal del parto se va completando la flexión cefálica.

3- ROTACION INTERNA DE LA CABEZA Y ACOMODACION DE LOS HOMBROS

a. Rotación interna de la cabeza:
i. Busca que polo cefálico, en su diámetro más estrecho (suboccitpito bregmático)
se oriente al diámetro AP del estrecho inferior de la pelvis. Para una expulsión
por el canal de parto el polo cefálico debe quedar con la fontanela posterior hacia
el pubis (OP).
5%  occipito sacro.
(en la excavación pelviana el diámetro mas estrecho es el interespinoso, por lo
que feto ofrece si diámetro biparietal).
ii. Durante el descenso de la cabeza se genera la rotación interna, en la que la
fontanela posterior se ubica hacia la sínfisis púbica (rotación anterior).

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 iii. En la mayoría de los casos la rotación es en conjunto con el descenso de la
cabeza, sin embargo, en algunas oacasiones primero es e descenso y luego la
rotación.

Orientación y descenso en diámetro transverso (OIIIT /OIDT) : rotación de 90°

Orientación y descenso en diámetro OIIA/ OIDA : rotación de 45 °
Orientación y descenso en diámetro OIIP/OIDP: rotación de 135° ( lo que demora
mas el proceso de parto, y en ocasiones lo detiene).

La rotación interna de la cabeza fetal se genera por el musuclo elevador del ano,
junto con las contracciones uterinas.

b. Acomodación de los hombros en estrecho superior de la pelvis:

i. Diámetro biacromial (12 cms) es perpendicular al diámetro suboccipital
bregmático, por lo que cuando cabeza rota a OP, el diámetro biacromial se
encuentra transverso en la pelvis.

4- DESPRENDIMIENTO DE LA CABEZA Y DESCENSO DE LOS HOMBROS:

a. Desprendimiento de cabeza:
 Fontanela posterior se encuentra en la sínfisis púbica: con movimiento de
extensión cefalica/desflexion (movimiento de cornada) se desprende
sucesivamente: ojos, nariz, boca y mentón.
 Si la rotación interna se realizó OS: el desprendimiento de la cabeza es más difícil
y se realiza por flexión.

b. Descenso de los hombros:

i. Junto con desprendimiento de cabeza, los hombros descienden por el canal del
parto, orientando su diámetro biacromial en diámetro transverso de la pelvis.

5- ROTACION INTERNA DE LOS HOMBROS Y ROTACION EXTERNA DE LA CABEZA

a. Rotación interna de los hombros
 Por pujo y contracciones los hombros realizan rotación interna de modo que un
hombro se ubica en la arcada del pubis (anterior), y el otro en la horquilla vulvar
(posterior).

b. Rotación externa de la cabeza:

 Cabeza rota en el exterior de la pelvis en 90°, lo hace en el mismo sentido
(restitución) en el que ocurrió el descenso del canal de parto (ya que en ese lado
se encuentra el dorso fetal).
 Quien atiende el parto ayuda suavemente al feto en su rotación cefálica externa
para ayudar a la rotación interna de los hombros.

6- DESPRENDIMIENTO DE LOS HOMBROS

o Lo realiza el profesional.
o Hombro anterior se desencaja primero: se desliza bajo el pubis, para esto cuando se
genere el pujo, se tracciona suavemente la cabeza fetal hacia el piso.
o Luego, se levanta al feto para que el hombro posterior se deslice sobre la horquilla vulvar.
o La expulsión del hombro posterior es seguida de expulsión del tronco, nalga y
extremidades sin mayor dificultad.

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