Hemorragias de la 2da Mitad del Embarazo

Hemorragia de la 2da mitad del embarazo se define como el sangrado que tiene lugar después de
las 22 semanas de gestación, es la segunda causa de morbimortalidad materna y perinatal porque
la primera se ha descrito que son los síndromes hipertensivos del embarazo. Existen causas
obstétricas y ginecológicas, dentro de obstétricas más frecuentes vamos a tener la placenta previa,
el desprendimiento prematuro de placenta normoinserta y las menos frecuentes, que son menos
frecuentes porque se asocian a accidentes obstétricos que generalmente son la rotura uterina, la
ruptura del seno marginal y la vasa previa. Otra de las causas de las hemorragias de la segunda
mitad está el espectro del acretismo placentario, pero por ser un tema sumamente complicado y
profundo no va a ser motivo de discusión en esta clase.

CLASIFICACIÓN DE LAS HEMORRAGIAS DE SEGUNDA MITAD DE EMBARAZO

En cuanto a la clasificación como les comentaba tenemos causas obstétricas y causas
ginecológicas.

Causas Obstétricas
• La placenta previa
• El desprendimiento prematuro de placenta normoinserta
• La rotura uterina
• La vasa previa
• La rotura del seno marginal
• el espectro del acretismo placentario.

Causas Ginecológicas
Dentro de las causas ginecológicas que no está exenta la paciente de tener junto con el embarazo
tenemos las siguientes:

• Procesos infecciosos cervicovaginales

• Tumoraciones como pólipos
• Miomas o neoplasias
• Cáncer de cuello uterino
• Traumatismos genitales
• Varices vulvovaginales
• Desgarros vaginales

¿Cuáles son las causas que nosotros vamos a estar hablando la mañana de hoy? Placenta
previa, DPP, rotura uterina, vasa previa y rotura del seno marginal, empezando con la placenta
previa.

PLACENTA PREVIA
• WILLIAMS la define como la placenta que se localiza sobre el orificio cervical interno o muy
cerca del mismo.
• ARENAS la define como una inserción total o parcial de la placenta en el segmento inferior
del útero
 • JUAN ALLER como la inserción total o parcial en el segmento uterino inferior por encima o
muy cerca del orificio cervical interno.

Existen muchísimas definiciones pero todas van a llegar a lo mismo que es la inserción de la
placenta en el orificio cervical interno o muy cerca de éste.

La placenta previa tiene 4 grados:

● Grado I es la placenta previa total, también lo van a conseguir en la literatura
como placenta centro oclusiva total. Esta placenta es la que está localizada
obstruyendo completamente el orificio cervical interno.

● Grado II es la placenta previa parcial, está ubicada en el orificio cervical interno

pero deja un espacio que no está obstruido totalmente.

● Grado III es la placenta previa marginal, ésta se determina a través de

ecografía transvaginal que está ubicada aproximadamente a 2 cm del orificio
cervical interno sin embargo puede generar también hemorragia.

● Grado IV qué es la placenta de inserción baja y determinada también a través

de ecografía transvaginal es la que está ubicada a 2 o 3.5 cm del orificio cervical
interno aproximadamente.

Se puede ver una foto de una placenta con inserción normal entre el fondo uterino y lateralizada:

FACTORES DE RIESGO PARA PADECER UNA PLACENTA PREVIA:

● Qué la paciente refiera placenta previa en embarazos anteriores
● Cicatrices uterinas
 ● Tabaquismo
● HTA crónica
● Legrados uterinos a repetición
● Malformaciones uterinas, mulerianas específicamente
● Edad materna entre 35-40 años
● Pacientes que han tenido más de 5 embarazos y 5 partos (grandes multíparas)
● Embarazo múltiple
● la raza negra se describe como en todas las patologías qué hay más riesgo que las
pacientes de origen o con ascendencia caucásica.

MANIFESTACIONES CLINICAS
Dentro de las manifestaciones clínicas (hacer énfasis porque esto nos lleva a las conductas y a
hacer un diagnóstico preciso) la clínica tiene un 60-70% de los diagnósticos
● Sangrado uterino o hemorragia Indolora.
● No produce compromiso hemodinámico materno ni fetal
● Empieza sin aviso y sin dolor, pero se asocia en algunos casos a contracciones uterinas
● Cesa de manera espontánea, pero con recurrencia. Ejm: La paciente refiere sangrado el
martes y se le quitó y va a la consulta el viernes porque sangró de nuevo. Todo depende de
donde está ubicada la placenta.

DIAGNÓSTICO:
• Rara vez puede hacerse en un examen clínico, al menos que se haga un tacto y esto no es
para nada, bajo ningún consejo, permisible. Porque por más delicado que hagamos el tacto
podemos generar un sangrado abundante que incluso ponga en riesgo la vida de la madre y
el feto.
• Debemos tener sospecha clínica ante un sangrado que sea indoloro y sin contracciones.
• La ecografía transabdominal es el estudio más simple, pero la ecografía de preferencias es
la ecografía transvaginal, porque incluso se puede realizar el hallazgo en un estudio de
rutina, sin síntomas.
• Al evidenciar que tengo presencia en un eco transabdominal un puede estar la placenta
centro-oclusiva debo confirmarlo con una ecografía Transvaginal
• La resonancia magnética nuclear es otro estudio que se describe, sin embargo esto es más
para cuando hay sospecha o evidencia de un acretismo placentario. Sin embargo a futuro
difícilmente la resonancia magnética pueda suplantar a la ecografía transvaginal, la
ecografía transvaginal es el estudio de elección.

CONDUCTA:
• Factores de riesgo
• ¿Qué es?
• ¿Cuáles son los síntomas?
• Y qué voy a hacer en el momento que se me presenta la patología en la emergencia.

El manual de obstetricia y ginecología del doctor Carvajal y de la doctora Isabel Barriga, tienen en
su protocolo, este es un manual chileno que está actualizado desde el año pasado. Ellos sacaron
este algoritmo.
Si estamos ante la presencia de una placenta
previa oclusiva total sintomática, esto quiere
decir que la paciente llegó refiriendo sangrado y
ya está en el segundo trimestre o quizás cerca del
término. Debemos realizar una evaluación
hemodinámica materna y una evaluación del
bienestar fetal, si yo no tengo bienestar ni
materno ni fetal, de manera inmediata se sucede
a la estabilización materna, cirugía o cesárea de
emergencia en manejo de las probables
complicaciones que tengamos en ese momento.

Ahora, si tengo bienestar materno y fetal y la paciente tiene más de 36 o 38 semanas, entre 36 y
38, se sugiere de inmediato realizar la cesárea.

Ahora si tenemos menos de 36 semanas, debemos ser más conservadores, tenemos bienestar
materno, pero la paciente tiene menos de 36 semanas, debo hospitalizar con manejo expectante
para la colocación de maduración pulmonar con corticoides si tiene menos de 34 semanas, sin
embargo los últimos protocolos actualizados dicen que si la paciente tiene 36 semanas puedo
cumplir un esquema de maduración sin ningún problema, pero aquí hay un eso-algoritmo coloquial
si tiene 34 semanas o menos debemos colocar maduración pulmonar, volvemos a evaluar el
bienestar fetal y el materno, y si hay bienestar materno fetal se da de alta en 48 horas, si por el
contrario durante esta hospitalización no experimentamos bienestar ni materno ni fetal se mantiene
hospitalizada con igual vigilancia para decidir la interrupción del embarazo de acuerdo a la edad
gestacional y el compromiso materno fetal. Quiere decir que, si yo tengo la paciente hospitalizada y
no evoluciona de manera satisfactoria, sino que el sangrado aumenta o tengo alguna alteración por
lo menos en la frecuencia cardiaca fetal debo llevar a la paciente a una cesárea
independientemente de la edad gestacional que tenga.

Entonces, si estoy frente a una placenta previa

oclusiva asintomática, por supuesto que aquí
puedo ser mucho más conservadora y planificar
una cesárea de manera electiva entre la semana
36 a 38, lo ideal es que lleguemos por lo menos a
las 37 semanas. Puedo hospitalizar a la paciente
para cumplir maduración pulmonar porque como
sabemos la maduración pulmonar solo me permite
tener el avance con respecto al surfactante
pulmonar y yo estoy sospechando que la paciente
tendrá un parto prematuro en los próximos 7 días
por esta razón yo debo hospitalizarla con mi
maduración y si sigue con el bienestar materno
fetal conservado le damos de alta en 48 horas, la diferencia entre esta y la centro oclusiva total es
que, la centro oclusiva total que está sintomática y luego mejora puede en cualquier momento
desencadenar la emergencia nuevamente.

Obviamente a estas pacientes debemos darle las recomendaciones necesarias para que sepan
que tienen que estar de reposo absoluto, tanto físico como sexual, porque es importante ya que,
cualquier esfuerzo físico, incluso las relaciones sexuales desencadenan un trabajo de parto o
sangrado de placenta previa.
 DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA NORMOINCERTA .
Corresponde a la separación total o parcial de la placenta ubicada correctamente en el útero, desde
su inserción en la pared uterina antes de la salida del feto. Es la causa más frecuente de
hemorragia del segundo trimestre.

Corresponde al 30% de las hemorragias posteriores a las 20 semanas, ocurre en 1-2% de cada
embarazo, sin embargo esto ha ido aumentando, sobre todo en nuestro país por el alto índice de px
con Síndromes Hipertensivos del embarazo, que se ha asociado a px Post-Covid, que terminan en
CID e incluso en muerte materna. Aproximadamente el 50% de los DPP ocurren antes de las 36
semanas de gestación, esto por supuesto va a generar una mayor morbilidad producto de la
prematuridad.

TIPOS DE DPP
• TIPO 1, el que se presenta en el 80% de los casos, se caracteriza por presentar hematoma
retroplacentario, como una disrupción coriodesidual que es lo que permite el sangrado, y
por supuesto que tengamos la sospecha diagnóstica.

• TIPO 2, que afortunadamente es el 20%, sin embargo, es un porcentaje nada despreciable,

son hematomas centrales retroplacentarios pero que no presentan sangrado, por lo tanto
no lo vamos a sospechar. Este grupo concentra los vómitos fetales o las pacientes que
presentan coagulación intravascular diseminada.

FACTORES DE RIESGO
• Antecedente de un dpp en embarazo anterior,
• La ruptura prematura de placentas por descompresión brusca del útero
• El oligohidramnios
• Corioamnionitis
• Síndrome hipertensivo del embarazo (la primera causa)
• Pacientes se reportan mayores de 45 años, pero todas las pacientes en edades extremas,
mayores de 35 y menores de 18 tienen un riesgo elevado de desarrollar síntomas
hipertensivos, por lo tanto tienen un riesgo de hacer de dpp
• Sobredistensión uterina y descompresión brusca
• Malformaciones uterinas
• Alcoholismo y tabaquismo
• Cocaína y drogas
• Trombofilia hereditaria y adquirida.

FACTORES DE RIESGO DESENCADENANTES DE UN DPP

• Traumatismo de gran magnitud como un accidente de tránsito
• Pacientes que han llegado a la emergencia refiriendo que han sido partícipes o han estado
en una riña y han sido golpeadas en el abdomen esto pudiera desencadenar fácilmente un
desprendimiento de placenta.
• Disminución brusca del volumen uterino por ejemplo como la ruptura de membranas
ovulares asociadas a un polihidramnios por lo que les comentaba de la descompresión
brusca,
• Embarazo gemelar que sea monoamniótico después de la salida del primer gemelo, ya que
al salir el primer bebé hay una descompresión brusca por la salida del líquido aunque el otro
bebé se quede ahí igualmente puede generar un DPP.
MANIFESTACIONES CLINICAS
• Hemorragia de cuantía variable y a diferencia de la placenta previa aquí sí hay sensibilidad
uterina en un 70% de los casos.

• Contracciones uterinas en el 35% de los casos puede o no ser acompañado de alteraciones

en el monitoreo fetal. En los casos graves va a existir el compromiso materno aunque no se
relacione con la magnitud del sangrado externo, esto porque puede estar la paciente
sangrando de manera interna y al no verlo empieza todo el proceso que desencadena un
choque hipovolémico y por su puesto puede ser fatal.

• El signo semiológico característico que se puede decir que es patognomónico es la

contractura o hipertonía uterina, por ejemplo: una paciente que ustedes vean que tiene un
útero contraído, (con una contracción que no relaja) indica que podría estar presentándose
un desprendimiento de placenta y no se puede dejar pasar. ¿Cuál es el signo semiológico?
No necesito ni siquiera de una ecografía para saber que la paciente puede estar
presentando un DPP, y todo suma, si tengo una paciente menor de 18 años con un
síndrome hipertensivo y hace una hipertonía ¿En qué voy a pensar? ¿En qué estoy
manejando mal el oxitócico? No, tengo que pensar en un DPP, es mejor pecar demás en
estos casos y no de menos.

• La contracción sostenida y dolorosa asociada a alteración de la frecuencia cardíaca. Si

tengo una hipertonía uterina por su puesto el bebé va a entrar en una hipoxia y obviamente
eso se va a reflejar como una bradicardia fetal o una taquicardia fetal que al final termina en
bradicardia y posiblemente muerte fetal.

• Frecuentemente el DPP compromete el bienestar fetal, lo que se manifiesta por

desaceleración en la frecuencia cardíaca fetal o incluso la muerte fetal. Para esto tenemos
que tener a juro el tocodinamómetro; en el CHURP en ARO hay pero en el SSO no todavía.

• El compromiso fetal se relaciona con el porcentaje de la superficie de implantación

placentaria desprendida. A más superficie de placenta desprendida, mayor hipoxia y, por
supuesto, mayor riesgo de muerte fetal.

DIAGNÓSTICO
• Por sospecha clínica en base a los síntomas que ya hemos descrito.
• La ecografía solo va a servir exclusivamente para descartar placenta previa, NO es un
estudio que se pida de rutina para confirmar DPP, ya que es muy difícil que podamos
diagnosticar un DPP (desprendimiento prematuro de placenta) con ecografía. Si se
realiza el eco, es solo para descartar que no sea una placenta previa. Solo en algunos
casos, se puede observar en la ecografía una imagen econegativa retroplacentaria
sugerente de un coágulo de x localización, pero de igual forma podría ser una laguna
que tiene la placenta. entonces es muy difícil de diagnosticar por eco, por eso la clínica
prevalece

Es raro que la placenta se desprenda por completo y no exista una hemorragia interna, sin
embargo, el feto fallece como consecuencia directa; porque si no hay sangrado externo pero se
desprendió más del 60% de la placenta, la hipoxia que está sufriendo ese feto es altísima y por
supuesto será mucho más fácil que fallezca.
 COMPLICACIONES
En esta patología, vamos a tener serias complicaciones. No es tan leve como en el caso de la
placenta previa.

Complicaciones Maternas:
• Shock hipovolémico.
• Insuficiencia renal aguda.
• Síndrome de Sheeham que es una necrosis de la glándula pituitaria secundaria a una
hemorragia postparto y sobre todo en caso de DPP.
• Síndrome de dificultad respiratoria (SDR) como respuesta al shock hipovolémico.
• Coagulopatía de consumo, como la COAGULACIÓN VASCULAR DISEMINADA, estas
pacientes generalmente presentan
• Hemorragias postparto o postcesárea como hipotonía o hipertonía uterina.
• El Útero de Couvelaire que es una extravasación de la sangre a la pared endometrial,
la sangre infiltra la pared del útero y esto es complicación severa, siendo la peor de
todas
• La muerte materna. Hay pacientes donde el útero no se puede salvar y terminan en
histerectomía obstétrica.
UTERO DE COUVELAIRE

Complicaciones en el Plano Fetal:

• Es el estado fetal no tranquilizador, donde se debe utilizar un tocodinamómetro para
monitorizar el estado fetal con las contracciones y la frecuencia cardiaca.
• La prematurez
• Daño neuronal secundario a la prematurez
• Hipoxia fetal por el desprendimiento
• Falta de oxígeno lo que conlleva a la muerte fetal.

SINTOMATOLOGÍA CLÍNICA SEGÚN EL GRADO DE DPPNI

En el cuadro se evidencia claramente
que de acuerdo al grado de
desprendimiento tendremos mayor
morbimortalidad

Si estamos hablando de una

hemorragia:
 • Grado I: Por ejemplo, es poco, incluso se puede perder 500ml que es lo normal que se
pierde en un parto, pueden existir zonas con hipertonía, pero no todo el útero se encuentra
hipertónico, la perdida fetal es rara, si le hacemos estudios de coagulación como los
tiempos o fibrinógeno estarán normal y cuando se lleve a la px a mesa operatoria se le inicia
una pequeña zona roja o azulada en el aspecto del útero, afortunadamente esto ocurre en
el 60% de los casos y tenemos más probabilidad de salvar tanto a la madre como al feto,
pero si estamos en presencia de un:
• Grado III: La hemorragia es sumamente intensa, ya no existe hipertonía, si no tetania
uterina, el útero se palpa de manera clínica en colocar la mano nada más, de aspecto
leñoso, existe un shock grave, ya no se ausculta FCF debido a que ya ocurre la muerte
fetal y dependiendo el grado de la coagulopatía puede estar presente la coagulación
intravascular diseminada y en este caso si hay un útero de couvelaire, un 25% de las px
con DPP están incluidas acá, sin embargo a pesar de que es 25% no es para nada
despreciable ese porcentaje, significa que existe un alto riesgo de muerte materna y fetal.

MANEJO
La gente con su protocolo chileno, ellos
hacen un algoritmo parecido al de
placenta previa, pero yo les tengo aquí
unas acotaciones importantes, porque
si bien es cierto que la mayoría de
ustedes quizás quieran irse del país a
ejercer en otros lugares debemos
conocer que se hace en otros centros,
pero en nuestro medio, en nuestro país
la cosa cambia.

Si estamos en la presencia de un DPP

normoinserta bien sea diagnosticada
por clínica o porque por casualidad se haya realizado un eco y se haya evidenciado, confirmamos
que hay evaluación hemodinámica materna en la evaluación del bienestar fetal. Si no existe,
obviamente debemos llevar a la paciente, posterior a la estabilización materna a una cirugía de
urgencia con el manejo de las complicaciones. Ellos refieren que si hay bienestar fetal y está entre
las 36 y 38 al igual que la placenta previa, se realiza la cesárea. Si tiene menos de 36 semanas,
hospitalización y manejo expectante.

Nosotros jamás vamos a diagnosticar un desprendimiento de placenta y vamos a hospitalizar a la

paciente en sala para manejo expectante. Eso aquí no va a pasar o no debería pasar y menos si lo
vuelvo a evaluar y le doy de alta a la paciente en 48h. JAMÁS una paciente que se diagnostique un
DPP sea por clínica o por ecografía le vamos a dar de alta en 48h, esa paciente va a mesa
operatoria sí o sí porque después las complicaciones no las vamos a poder manejar.

Imagínese porque se han visto casos en que se diagnostica a la paciente y el residente le dice:
“Señora, tranquila que usted está en trabajo de parto” y la manda a su casa. Cuando regresa, la
paciente con shock hipovolémico, muerte fetal y, en algunos casos, muerte materna.

Entonces, en nuestro medio, en nuestro país, jamás vamos a hospitalizar a un DPP para conducta
expectante y menos le daremos de alta. Si evaluamos y diagnosticamos el DPP, esa paciente va
DE INMEDIATO a mesa operatoria, independientemente de la edad gestacional, la conducta es
ultra-agresiva.
RUPTURA UTERINA
Es una de las menos frecuentes y más relacionadas a riesgos
obstétricos, corresponde a la solución de continuidad de la pared
uterina de magnitud variable en un embarazo mayor a las 20
semanas. La rotura uterina generalmente ocurre en lugar de una
cicatriz uterina; como una cesárea previa, miomectomía o cirugía
de útero.

CLASIFICACIÓN SEGÚN EL CONVENIO NEDA GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA

Rotura Uterina Propiamente Dicha
● Cuando la rotura ocurre en cualquier lugar del músculo uterino, no está asociada a
cicatrices previas.
● Se presentan etapas y signos clásicos de una Rotura Uterina.
● El sangrado es importante y hay mayor compromiso materno y fetal.

Estos casos terminan de manera fatal, tanto en muerte materna como fetal. Porque la rotura es
completa, no había una cicatriz, sino que generalmente se rompe el fondo uterino y ahí no hay
nada que hacer por muy rápido que la llevemos a mesa operatoria.

La Dehiscencia de la Cicatriz Anterior

● Cuando ocurre en defectos cicatriciales previos, como por ejemplo, cesáreas anteriores,
miomectomías, entre otros.

Esos otros casos son cuando una paciente ha sido sometida a un legrado uterino, y por alguna
razón ocurre una complicación con una perforación uterina, esa paciente debe ser llevada a mesa
operatoria para corregir la perforación. En esas perforaciones, o en esas cicatrices de perforación
también puede ocurrir una rotura uterina.

Según su extensión se pueden clasificar en: Rotura Completa o Incompleta.

• Completa, cuando la lesión abarca todo el espesor de la pared uterina e involucra el
peritoneo visceral.
• Incompleta, cuando se extiende solo al músculo uterino quedando el peritoneo intacto.

Se han visto muchas veces pacientes con dos cesáreas anteriores o una cesárea anterior, que
cuando es llevada a mesa operatoria de manera electiva, al abrir la cavidad.

Según la forma de presentación se pueden clasificar en: Espontánea y Traumática:

• Espontánea: Es cuando ocurre con útero indemne por distensión sostenida del segmento
inferior y entre las causas se encuentran pelvis estrecha, hidrocefalia, situación transversa y
tumores pelvianos.
• Traumática: Se origina por efecto de una violencia externa, o por procedimientos
obstétricos tales como lesiones internas, grandes tracciones podálicas, la colocación, o
mala colocación de los fórceps, la maniobra de Kristeller, etc.

Aquí esto es una ruptura uterina completa, se evidencia que había cicatriz
previa, es un fondo uterino que se rompió por completo.
 FACTORES DE RIESGO
Maternos
● Cirugías previas en el útero.
● Una miomectomía: estos son pacientes en busca de fertilidad que por busca de miomas
uterinos no retienen el embarazo, algunas tienen pérdidas gestacionales recurrentes, otras
no pueden quedar embarazadas y son sometidas a miomectomías para el embarazo, lo
cual conlleva un riesgo de ruptura uterina, estas pacientes deben ser llevadas a mesa
operatoria a las 37 semanas de manera electiva, antes de que arranque el trabajo de parto.
● Cesáreas anteriores.
● Cirugías uterinas anteriores (perforaciones).
● Que la paciente tenga un periodo intergenésico corto menor de 2 años de la cesárea
anterior.
● Ruptura uterina previa o antecedentes de embarazos anteriores

● Una cesárea segmento-corporal: Estas se suelen realizar en

embarazos con presentación transversa dorso-anterior, la
única forma que tenemos para sacar al feto es haciendo una
cesárea segmento corporal porque de otra manera no
podemos sacarlo.

● Uso incorrecto de las prostaglandinas u oxitócicos. Es una de las causas principales de

ruptura uterina. Al igual que el uso de las prostaglandinas como el misoprostol que se utiliza
de manera ligera en pacientes con cirugías previas y eso genera mucho más rápido que el
oxitócico la ruptura uterina.
● Paciente con 2 o más cesáreas anteriores (es un factor de riesgo importante).
● La maniobra de Kristeller, que se dice que es mala obstetricia, sin embargo por experiencia
propia existen casos donde realmente es necesario, estamos tratando de que ya no se haga
más pero por si acaso lo llegan a ver, en algunos casos es necesario. Es una presión
ejercida por el médico simultáneamente a la contracción, es decir, en el momento que la
paciente tiene la contracción (tiene el dolor) se le ayuda, pero tienen que saber hacerlo, en
el fondo uterino tratando de empujar la presentación. En algunos casos donde la paciente
tiene todo el día en trabajo de parto y ya cuando está completa pero sigue en 2do o 3er
plano y está agotada, ya no puede pujar más, entonces hay indicación de colocación de un
fórceps o de hacer Kristeller, pero esto en ningún libro van a ver que se deba utilizar, hablo
de mi propia experiencia y de lo que aun sigo viendo. Es necesario en algunos casos para
poder salvar al bebe o para evitar una cesárea que incluso implica más complicaciones que
hacer un Kristeller.
● Legrados uterinos repetidos o a repetición.
● Uso incorrecto de los fórceps.
● Trabajo de parto prolongado.

● Pacientes con gran multiparidad, más de 5 partos son candidatas como factor de riesgo
para una ruptura uterina porque dicho útero se ha distendido muchas veces.

Fetales:
● Presencia de macrosomías o malformaciones como la hidrocefalia.
● Desproporciones feto pélvicas (pacientes que tienen diagnóstico de una desproporción, sin
embargo, están en una conducción de trabajo de parto que nunca va a suceder).
● Hipoplasias y malformaciones en el útero.
● El espectro de acretismo placentario.
● Sobre distensión uterina por embarazos múltiples lo cual conlleva a polihidramnios.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
● Distocia anterior que va a tender a estacionarse o agravarse ¿Qué quiere decir eso?
Cuando tengan una paciente que está en una conducción a un trabajo de parto y se vea que no
existe un descenso adecuado de la presentación, donde no baja ni a primer plano ni a segundo
plano sino que se mantiene móvil, el parto se prolonga y la dinámica uterina va a ser intensa,
hay una elevación del tono del útero y por último la paciente se torna ansiosa, intranquila y
no descansa entre las contracciones.

● Período de inminencia de ruptura uterina

Característicamente uno lo identifica como que está a punto de romperse ese útero y esto es una
gran ventaja para nosotros como médicos, se va a manifestar la intensa agitación de la paciente,
que se manifiesta con dolor, casi constante y deseos frecuentes orinar. Se agrega
taquicardia e hipertermia leve, el útero presenta una hiperdinámia (hipertonía con
hipersistólia), casi no hay períodos de reposo, y una prolongación del tiempo del trabajo de
parto.

SIGNOS CARACTERÍSTICOS DE LA RUPTURA UTERINA

Signo de Bandl: Distensión y estiramiento del segmento inferior por acción de la
hipercontractilidad del cuerpo uterino, lo que produce que el anillo limitante entre ambos se palpe
en la proximidad del ombligo, es también llamado ‘’ÚTERO EN RELOJ DE ARENA’’ y ese anillo se
evidencia claramente con la hipertonía de la paciente y cuando ustedes vean esto señores es una
ruptura inminente de útero

Signo de Frommel: Es el estiramiento exagerado de los ligamentos redondos y se palpan como

dos cuerdas laterales tensas y engrosadas (Señalando la diapositiva) AQUÍ se van a ver los
ligamentos redondos y se van a palpar.

Si estamos a la presencia de un SIGNO DE BANDL-FROMMEL

suspenda el oxitócico de manera inmediata y lleve a esa
paciente a mesa operatoria porque ese útero está a punto
de romperse.

● Ruptura uterina propiamente dicha

Cuando ya estamos en la presencia de una ruptura uterina ya no hay mucho que hacer y si
hacemos caso a las manifestaciones anteriores, a la paciente le sigue un agudo y violento dolor
sobre la región del útero y la paciente refiere posteriormente alivio del mismo, con una entrada
rápida a un estado de shock, puede afirmarse que se ha producido la ruptura uterina, esto se
acompaña de evidencia clínica de hemorragia interna, se observa el signo de Pinard donde hay
estasis sanguínea en el cuello acompañado de edema y puede producirse una pequeña pérdida
sanguínea oscura a través de los genitales, además se va a sumar la presencia de taquicardia,
pulso filiforme, palidez y enfriamiento de las extremidades.
 SIGNOS CLÍNICOS Y SÍNTOMAS DE QUE EL FETO SALIÓ DE LA CAVIDAD ABDOMINAL
● Signo de Pinard.
● Shock con cuadro grave o de hemorragia interna.
● Cese de las contracciones uterinas.
● Ausencia de latido cardiaco fetal.
● Dolor intenso a la palpación sobre el sitio de la ruptura. Usted toca a esa paciente y tiene
irritación peritoneal.
● Fácil palpación de partes fetales por debajo de la piel.
● Presencia de una tumoración que corresponde al útero involucionado
● Irritación peritoneal.
● Signo de Laffont: (Paciente refiere dolor en banda que se va hacia el hombro y agarra la
región supraclavicular; indica una ruptura uterina donde el feto está en la cavidad).

CONDUCTA
Manejo de la ruptura uterina
● Ante el diagnóstico de la inminencia de ruptura uterina, se interrumpe lo más rápido posible
el parto por vía abdominal, realizando una cesárea de emergencia y asociando medidas e
inhibidores de la contractilidad uterina mientras se logra realizar la cesárea: quitar oxitócico,
colocar hidratación, oxígeno y esperar que se canalice el quirófano lo más rápido posible.

● Si ya tenemos el diagnóstico de una ruptura ya consumada por cualquier causa, se debe

realizar:
○ Una laparotomía inmediata con extracción del feto y la placenta, y revisar la cavidad
abdominal, vejiga, recto y por supuesto vísceras. Esto para salvar la vida de la
paciente porque en este caso el bebé ya falleció.
○ Se realiza una histerorrafia si la ruptura es pequeña susceptible a una rafia y
hemostasia y si no hay infecciones.
○ Se debe considerar la realización de una esterilización quirúrgica si la paciente ya
tiene hijos, si no tiene hijos es la controversia.
○ Histerectomía en aquellos casos de ruptura anfractuosas o infectadas y en los casos
de espectro de acretismo placentario después de verificar el grado del mismo.

Dehiscencia de cicatriz de cesárea

● Cuando estamos ante la dehiscencia de una cicatriz de una cesárea, que esto es muy
frecuente, pero no se diagnostica, en esta situación el útero se rompe en la cicatriz de
cesárea pero la ruptura es pequeña y no causa síntomas antes del parto.
● En el postparto inmediato va a haber una hemorragia que es asintomática y se detecta al
revisar manualmente la cicatriz, lamentablemente esta práctica se ha dejado de lado, ya
nadie revisa el segmento, pero hay muchísimas pacientes con 1 o 2 cesáreas anteriores
que terminan en trabajo de parto y paren. Una cesárea anterior no es una indicación
absoluta de cesárea siempre y cuando no se mantenga la causa por la que fue la
primera cesárea. Es decir, si se tiene una paciente a la que se le hizo cesárea por una
desproporción feto-pélvica, evidentemente en el siguiente embarazo eso no va a cambiar, la
paciente va a seguir teniendo su desproporción y todos sus embarazos deben terminar en
cesárea, pero si se tiene una paciente a la que se le realizó una cesárea porque el bebé
estaba podálico, pero en el siguiente embarazo el bebé está sentado y ya pasaron 2 años
de la primera cesárea, puede parir. Aquí tenemos la mala concepción porque somos
cesareólogos y no clínicos, de que en una paciente con una cesárea anterior, el segundo
embarazo tiene que ser cesárea y lo peor es que ese chip se le siembra a la paciente y
 cuando llega a consulta lo primero que dice es “yo soy cesárea” entonces uno mismo es
quien educa a la paciente en la consulta. Todavía hay pacientes que no saben, sobretodo
las multíparas, que pueden parir y el mismo día se le hace la
esterilización quirúrgica puerperal por el ombligo, entonces es el
desconocimiento, la ignorancia y el no educar a nuestras
pacientes.

● Después que sale la placenta se realiza el alumbramiento,

vamos a hacer la limpieza con los 2 dedos, se introducen los dos
dedos a través del orifico cervical y verifican haciendo este
movimiento en el segmento uterino que es fácilmente de ubicar
porque en el momento que estas metiendo el dedo sientes una
depresión como un hundimiento, este hundimiento es la cicatriz
anterior y si eso está indemne maravilloso, si no, debemos tomar
control.

● Si la dehiscencia es menor de 4 cm y está cubierto por peritoneo y después que se está

haciendo la evaluación se siente un huequito allí pero el peritoneo te impide pasar los dedos
y calculas, al ojo porciento, que las dehiscencia es menor a 4cm y está cubierta de
peritoneo, no hay compromiso hemodinámico ni sagrado o el sangrado que eta presentando
la paciente son loquios, hay sangrado moderado sumado a los loquios, el manejo es
expectante con indicación de retractos uterinos y antibióticos, además tengo que hacer cada
4 h un hematología completa para verificar que no hay un descenso de la hemoglobina ni el
hematocrito porque eso me va a llevar a pensar que la px está sangrando por la ruptura,
los loquios generalmente no bajan los niveles de hematología-hematocrito en un intervalo
de 4h.

● Ahora si la dehiscencia es mayor a 4cm, está abierta incluso a la cavidad ahí si se va a

presentarse un compromiso hemodinámico materno, va a haber un sangrado vaginal que no
se está correspondiendo con los loquios y por supuesto debe ser llevado a laparotomía
exploratoria para determinar el defecto, pero con sencillamente meter los dedos y verificar el
segmento podemos tomar conducta.

Ya estamos entrando en las menos frecuentes y más accidentes obstétricos.

VASA PREVIA:
Se define como los vasos fetales que corren a través de las membranas fetales, sobre o cerca del
orificio endocervical sin la protección de la placenta o el cordón umbilical, la fisiopatología es
incierta pero de alguna manera se superpone a placenta previa, generalmente esto se presenta en
placenta previa, difícilmente lo podemos diagnosticar porque si estamos sospechando o tenemos
un diagnóstico de placenta previa jamás vamos a pensar que hay una vasa previa ahí, lo debemos
sospechar pero de igual manera la conducta debería ser la misma en caso de placenta previa.

Aquí se ven los vasos fetales, ¿cuáles son los factores de riesgo?, están incluidos aquí:

• La placenta succenturiada, una placenta bilobulada.

• Inserción velamentosa del cordón umbilical.
• Placenta previa o placenta de inserción baja en el segundo trimestre.
• Es frecuente en gestaciones múltiples, porque si yo tengo una paciente con un embarazo
gemelar bicorial, es decir, hay dos placentas el riesgo aumenta.
MANIFESTACIONES CLINICAS
• La ruptura de vasa previa se manifiesta como todas las anteriores como una hemorragia en
relación con una ruptura espontánea o artificial de las membranas durante el trabajo de
parto, ósea, la paciente generalmente está a término o por lo menos tiene 36 semanas, ¿y
cuándo vamos a ver el sangrado?, cuando se rompen las membranas bien sea de manera
espontánea o cuando lo hacemos de manera artificial, si estamos haciendo una amniorrexis
de manera artificial para conducir el trabajo de parto de la paciente, ¿qué es lo que
esperamos que salga?, líquido amniótico claro con grumos, en algunos casos sale meconial
el fluido y seguimos con la conducción, si sale meconial espeso obviamente no puedo
continuar con una conducción de trabajo de parto y menos con una inducción, no
esperamos nunca que salga sangre pero si yo veo que sale sangre y hay una hemorragia y
sale sangre entonces o es placenta previa o es una vasa previa.
• A diferencia del resto de las causas que son generalmente anteparto, esta es generalmente
cuando se desencadena ya el trabajo de parto.
• La hemorragia es sangre fetal, por lo que el sangrado produce un rápido compromiso del
bienestar fetal,
• El feto puede exanguinarse rápidamente, pues, el volumen de sangre en un feto a término
es tan solo 250 ml, hay una literatura que describe que hasta 100 ml dependiendo del peso
del feto también, pero es muy poca cantidad.
• Afortunadamente la incidencia es de 1 por cada 2.500 embarazo.

LAS IMPLICACIONES CLÍNICAS

• La vasa previa no diagnosticada se asocia con una tasa de hasta un 60% de morbilidad
perinatal, es decir, de cada 10 diagnósticos de vasa previa 6 se van a morir.
• Existe una hemorragia fetal
• Exanguinación del feto
• Riesgo teórico de compromiso del flujo sanguíneo para el feto por compresión y oclusión de
los vasos fetales por parte de la presentación del mismo feto, si tengo una presentación
cefálica y el feto presiona estos vasos, por supuesto la hipoxia será mayor, aunque no
ocurra exanguinación va a haber una hipoxia y por supuesto el fallecimiento.
• La vasa previa también de asocia con un aumento de la incidencia de parto pretérmino y
complicaciones asociadas con la prematuridad.

CLÍNICA DE LA ROTURA DE VASA PREVIA

• Hemorragia leve a moderada
• Compromiso severo del bienestar fetal (bradicardia o muerte)
• Sin alteración de la dinámica uterina (no hay contractura)
• Requiere rotura de las membranas ovulares, es decir si yo no rompo membranas y están
esos vasos allí, ella no va a sangrar, el hecho que se rompan membranas sea espontánea o
artificial va ocurrir la ruptura de vasa anterior

DIAGNÓSTICO
La condición se diagnostica con frecuencia, por ultrasonografía prenatal, repito si nosotros
sospechamos de una placenta previa debemos sospechar una vas anterior también, por eso debe
de ser una norma evaluar la ubicación de la placenta, la inserción del cordón y el número de
lóbulos placentarios, como parte del ultrasonido obstétrico a mitad del embarazo o en el control
prenatal
 Esto requiere muchachos muchísima habilidad porque es operador dependiente, si yo no sé ubicar
donde está insertado el cordón entonces lamentablemente yo no voy a saber si hay una inserción
velamentosa del mismo.

CONDUCTA
✓ El manejo óptimo de vasa previa sigue siendo controvertido. Porque si yo no lo puedo
diagnosticar cómo lo voy a tratar, tengo que esperar que la mujer entre en trabajo de parto,

✓ En general se acepta, que el parto debe ocurrir por cesárea antes del inicio del trabajo de
parto o de la ruptura de membranas.

✓ Se debe realizar una cesárea urgente, en casos de sangrado vaginal con sospecha de vasa
previa. Por lo que les mencionaba anteriormente el feto puede examinarse y fallecer muy
rápido.

ROPTURA DEL SENO MARGINAL

Es otra de las causas de hemorragias del tercer trimestre. El síntoma principal es la hemorragia
vaginal de moderada intensidad.

Sangre roja sin coágulos que ocurre durante el reposo o el sueño, la paciente refiere que se
despertó llena de sangre y que se puede detener en forma espontánea al formarse el coágulo que
obtura el desgarro. Este es un grupo de venas dilatadas y lagos venosos, en la periferia de la
placenta que secuestran sangre venosa aunque no exista evidencia anatómica de esta, es decir,
hemos evaluado placenta y nunca vimos el seno marginal roto, entonces decimos que era un
glóbulo que estaba mal ubicado en la placenta, una vasaprevia, un seno marginal.

El mecanismo se relaciona a un exceso de tensión vascular

por estancamiento del aparato venoso uterino y a una
degeneración prematura de la placa decidual que al menor
estiramiento de las membranas ovulares ocasionan la ruptura
del seno marginal.

¿Cuál es la función del seno marginal?

Conectar la sangre venosa de los espacios intervellosos para

llevarlo a las membranas uterinas

CONDUCTA
Como en la mayoría va a ser expectante dependiendo.

• Se basa en reposo absoluto tanto físico como sexual y manteniendo el estado general de la
px y del feto; sin embargo, si yo veo una alteración tanto materna como fetal, voy a llevar a
la px de inmediato a una cesárea de emergencia.
• En el momento del Parto se realiza la amniorrexis y la transfusión como hemoderivados en
caso de ser necesario, pero si yo tengo una px que le estoy rompiendo membrana y
evidencio una hemorragia, yo no la voy a pedir hemoderivados ni nada, yo la pediré para
Quirófano de una vez, porque no se si estoy ante la presencia de un DPP o ante la
presencia de un vasa previa o una ruptura del seno marginal porque la placenta previa no
es más fácil de diagnósticar.
 ESPECTRO DE ACRETISMO PLACENTARIO
Se define como un defecto de la interfase del endometrio decidual comúnmente en el sitio de una
histerotomía anterior, que significa eso: que la px debe tener como factor de riesgo o como
antecedente cesáreas previas y además de tener cesáreas previas, debe de tener el antecedente
de placenta previa y sobretodo centro-oclusiva.

Promueve una falla en el proceso de decidualización normal en esa área de la pared uterina,
normalmente el segmento tiene poca decidualización pero bastante irrigación, hay muchos vasos
allí pero no hay mucha decidua, la placenta se siembra en ese lugar y se genera el espectro de
acretismo placentario.

Tipos:
Hay 3 tipos principalmente y van aumentando en gravedad a medida que aumenta en volumen,
esto es una placentación normal, aquí tenemos la placenta, el endometrio, el miometrio y la serosa
uterina. Esta capa que divide a la placenta del endometrio, se llama capa de Nitabuch, por alguna
razón hay una placentación anómala en el acretismo o el espectro de acretismo, donde se pierde
esta capa de Nitabuch y genera la Placenta Acreta que es el tipo 1, donde llega el tejido
trofoblástico hasta el endometrio pero no lo atraviesa.

En la tipo 2, la Placenta Increta, el tejido trofoblástico ya atravesó el miometrio, pero no llegó a la

serosa.

El caso más grave y afortunadamente los menos frecuentes, es la tipo 3 Placenta Percreta, donde
atravesó completamente el miometrio e incluso la serosa, en estos casos hay siembras de tejido
trofoblástico en vejiga, recto, colon e incluso hígado. Estas pacientes además de ser llevadas a un
protocolo donde implique la colocación de transfusiones masivas de hemoderivados, tanto de
plasma fresco, plaquetas, crioprecipitados o sangre completa, debe ser evaluada por un equipo
multidisciplinario tanto por cirugía como por urología porque puede haber incluso ruptura de vejiga
o de vísceras.