Caso clínico:

I.-DATOS DE IDENTIFICACIÓN:

NOMBRE Y APELLIDO:

FN: Bnas 10/10/2015

EDAD CRONOLOGICA: 07 años y 05 meses

ESCOLARIDAD: 2do grado

COLEGIO:

FECHA DE EVALUACION: 29/03/23, 31/03/23, 03/04/23

FECHA DE SESIONES DE INTERVENCION: 19/05/23,26/05/23, 02/06/23, 26/06/23,16/06/23 y 23/06/23

FECHA DEL INFORME: 26/06/2023

REFERIDA POR: por cuenta propia de la madre.

II.-MOTIVO DE CONSULTA:

Paciente femenina de 07 años y 05 meses de edad cronológica es traída por su madre por presentar
Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad tipo combinado. Trastorno sensorial. Recibe
tratamiento farmacológico. Actualmente presenta en el colegio quejas de su conducta: es intranquila,
copia y se levanta, le toma algunos útiles a sus compañeros sin pedir permiso.

III.-ACTIVIDADES REALIZADAS

-Entrevista psicológica a la madre

-Entrevista psicológica a la niña

-Test d e inteligencia por medio del dibujo de la figura humana de F Goodenough

-Test de la Familia de L Corman

-Test Gestáltico visomotor de Bender

-EDAH Escala para la evaluación del trastorno por déficit de atención con hiperactividad.

-Criterios diagnósticos del DSM-5 (APA 2013)

IV. ANTECEDENTES RELEVANTES:

es producto de I gesta, embarazo controlado, amerito reposo en el primer trimestre, presentó

oligoamnios leve, a término obtenida por cesárea electiva. A las 37 semanas. Lloró y respiro al nacer.
Tuvo un desarrollo psicomotor y del lenguaje normal. Controló esfínteres a los 3 años. Es
independiente en las actividades de la vida diaria

Actualmente sin alteración en el sueño ni en la alimentación.

Antecedentes médicos:

-Electroencefalograma (Julio 2020): paroxístico parietal derecho

-Electroencefalograma (2022): normal.

Se mantiene en control neurológico y recibe tratamiento farmacológico.( Tileptal)

Antecedentes académicos:

-Cursó los tres niveles de educación inicial, las quejas eran por su intranquilidad. Se adapta
adecuadamente al sistema escolar. En el tercer nivel de educación inicial al final del tercer lapso fue
valorada por la psicopedagoga del colegio y le informa a la madre de la presencia de varias conductas
dentro del Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad. Inicia atención psicopedagógica de
manera privada y atención psicológica durante 2 años. Actualmente asiste a tareas dirigidas para la
estimulación de la lectoescritura.

Antecedentes familiares

Pertenece a un núcleo familiar nuclear con la presencia de ambos padres, es hija única. Relaciones
familiares adecuadas. La madre la describe: “ es cariñosa, espontanea, dulce y buena amiga”

V.-EXAMEN MENTAL

se presentó a la entrevista con vestimenta acorde a edad, sexo y ocasión, desarrollo pondo estatural
normal, de aspecto armónico. Hace contacto visual con la entrevistadora. Consciente, orientada en
persona, lugar y medianamente en tiempo, lenguaje de contenido y tono normal. Pensamiento y
memoria dentro los límites normales. Afectividad normal. Impresiona nivel de funcionamiento
intelectual dentro del promedio normal. Inquietud psicomotriz.

VI.-INTEGRACION DE LOS RESULTADOS y resumen de las sesiones

En las sesiones de evaluación y en las sesiones de intervención se muestra: espontánea, comunicativa,
presenta intranquilidad, dispersión, negatividad a cumplir actividades que requiera atención sostenida y
esfuerzo mental, como leer, escribir y calculo. Expresa “no se dibujar” sin embargo lo hace, se
autoevalúa: “no me está quedando tan bien, pero tampoco tan mal”. “ leer me frustra porque me
equivoco “ “por eso no quiero leer”

Realiza conductas disruptivas para llamar la atención: como levantarse y hacer volteretas, mirar por la
ventana, meterse bajo la mesa, expresa: “no te importa que los niños se distraigan” estas conductas
solo las realiza en las dos sesiones de evaluación. En las sesiones de intervención sigue el encuadre
psicológico de la estructura de las sesiones, no presenta conductas disruptivas para llamar la atención,
cumple con las actividades, en ocasiones se resiste sin embargo cumple con terminar las actividades,
habla constantemente, eventualmente se levanta (lo cual es una necesidad de estar en movimiento). Se
le permite levantarse al pasar de una actividad a otra.

JUEGO LIBRE: realiza un juego organizado, funcional y simbólico, muestra creatividad y originalidad en
los juegos, siendo alegre y espontánea. Interaccion cómoda y sostenida con la evaluadora.

-TEST DE INTELIGENCIA POR MEDIO DE LA FIGURA HUMANA DE F GOODENOUGH: Realiza rasgos

gráficos que le dan al dibujo el carácter de una figura humana reconocible, presencia de ítems por
encima a su edad, trazado fuerte, líneas entrecortadas. Análisis cuantitativo: El puntaje obtenido: 20 EC:
07a, 05m EM: 08a, 03m CI: 111 la ubica en un nivel de funcionamiento intelectual dentro del promedio
superior.

TEST GESTALTICO VISOMOTOR BENDER: en el desempeño grafomotor presenta algunas fallas en el

visomotor tales como rotación, distorsión de la forma, integración. No hay evidencia de elementos
significativos que sugieran organicidad. Presenta una edad grafomotora y visomotora equivalente de
7a ,6m / 7a, 11m es decir que la maduración de Amaia en la percepción visomotora corresponde
aproximadamente a un nivel promedio para los 07 años y 11 meses; siendo su edad cronológica de
07años 05 meses, se encuentra por encima a su edad cronológica (6 meses) . Percentil 60. La
maduración perceptiva viso-motora corresponde a escolares de segundo grado.

TEST DE LA FAMILIA DE L CORMAN: prevalece el principio de realidad ya que realiza el dibujo de su

familia: en primer lugar dibuja a su madre, luego la figura que la representa y de último su padre, se
dibuja en el medio de sus padres todos agarrados de la mano comiendo helados. Se proyectan
relaciones adecuadas. Se percibe como la menos buena porque se porta mal. Se identifica con la madre
porque quiere regañar a la hija.

EXPLORACION DE LAS HABILIDADES ACADEMICAS: lectura: lee oraciones, ritmo lento, realiza inversiones
de letras por ejemplo “buerde por duerme “. En la escritura espontanea aglutina, agrega letras a una
palabra, sin embargo es entendible la idea que quiere transmitir. En el dictado se observa lo siguiente:
aglutina, invierte letras, omite letras y silabas. En calculo: realiza sumas y restas sencillas, comete
errores por la distracción.
EDAH: Escala para la evaluación del trastorno por déficit de atención con hiperactividad.Resultados:
H:95, DA:60, H+DA:85, TC: 25 H+DA+TC (global):80 encontrándose solo la sub escala de hiperactividad
por encima al Punto de corte lo cual indica un alto riesgo para presentar el trastorno por Déficit de
Atención con Hiperactividad.

Presenta la sintomatología y cumple con los criterios según el DSM-5 (APA 2013) para el diagnóstico de
Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad de presentación combinada (desatención,
hiperactividad-impulsividad) ya que presenta un patrón persistente de desatención y/o hiperactividad-
impulsividad que interfiere con el funcionamiento o desarrollo en diferentes ambientes como en la
escuela y en el hogar. De gravedad leve. Cumple con los siguientes criterios:

Inatención:

-Con frecuencia falla a prestar la debida atención a detalles o por descuido comete errores en las tareas
escolares.

-Con frecuencia tiene dificultades para mantener la atención en tareas

-Con frecuencia parece no escuchar cuando se le habla directamente.

-Con frecuencia no sigue las instrucciones y no termina las tareas escolares

-Con frecuencia tiene dificultades para organizar tareas y actividades.

-Con frecuencia evita, le disgusta o se muestra poco entusiasta en iniciar tareas que requieren un
esfuerzo mental sostenido.

-Con frecuencia pierde cosas necesarias para tareas o actividades

-Con frecuencia se distrae con facilidad por estímulos externos.

Hiperactividad e impulsividad:

-Con frecuencia juguetea con o golpea las manos o los pies o se retuerce en el asiento.

-Con frecuencia se levanta en situaciones que se espera que permanezca sentada.

-Con frecuencia corretea o trepa en situaciones en las que no resulta apropiado.

-Con frecuencia “actúa como si la impulsara un motor”

-Con frecuencia habla excesivamente.

-Con frecuencia responde inesperadamente o antes que se haya concluido una pregunta.

-Con frecuencia le es difícil esperar su turno.

Posee un estilo cognitivo impulsivo se refiere a la rapidez y en ocasiones cometiendo errores,

superficialidad en los procesos de percepción y análisis de la información. Dificultades para mantener la
motivación en la actividad propuesta. Dificultades para organizar la información. Por todo lo antes
expuesto se evidencia que amerita un acompañamiento y apoyo de la docente del aula regular tanto en
el aspecto académico como conductual.

VII.-DIAGNOSTICO (DSM-5)

314.01 (F90.2) Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad presentación combinada
(desatención, hiperactividad-impulsividad) de gravedad leve, con afectación en el funcionamiento en
varios ámbitos como en el hogar y la escuela.

-Nivel de funcionamiento intelectual nivel superior.

VIII.- CONCLUSION

Se trata de escolar femenina de 07 años y 05 meses de edad cronológica quien cursa segundo grado,
es traída por la madre para recibir terapia cognitivo conductual por cursar con el Trastorno por Déficit
de Atención con Hiperactividad tipo combinado y la docente del aula regular le ha presentado quejas de
su comportamiento por su hiperactividad.

Al evaluar se aprecia con antecedentes de control neurológico recibe tratamiento farmacológico,

psicológico y atención por psicopedagogía. Con alteración al examen mental: atención dispersa e
inquietud pricomotriz, el resto dentro de lo normal. Con un nivel de funcionamiento intelectual dentro
del nivel superior. Presenta déficit en la atención selectiva y sostenida. Déficit en el control inhibitorio
(de la conducta y pensamiento), resistencia a las tareas o actividades que requieran un esfuerzo
sostenido, falta de persistencia, dificultad para mantener la atención, con actividad motora excesiva,
locuacidad excesiva, acciones apresuradas sin reflexión.

Presenta signos conductuales compatible con el Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad
tipo combinado de gravedad leve con afectación en el funcionamiento académico y en el hogar.

Posee un estilo cognitivo impulsivo se refiere a la rapidez y en ocasiones cometiendo errores,

superficialidad en los procesos de percepción y análisis de la información. Dificultades para mantener la
motivación en la actividad propuesta. Dificultades para organizar la información. Amerita mucho
incentivo verbal y refuerzo positivo para lograr culminar las actividades.

Por todo lo antes expuesto se evidencia que amerita un acompañamiento y apoyo de la docente del
aula regular tanto en el aspecto académico como conductual.

IX.-RECOMENDACIONES

-Continuar en control con Neurólogo Pediatra.

-Continuar en atención psicológica (terapia cognitivo conductual: inhibir impulsos, regular conductas,
ejercicios de atención y concentración, auto instrucciones, habilidades sociales, relajación y respiración
entre otras)

-Mantener la actividad deportiva/ o de su interés como la gimnasia. (Favorece la estructura, seguir

instrucciones, respetar las normas y la socialización).

-Continuar recibiendo apoyo de Docente Especialista del colegio.

-Recibir apoyo psicopedagógico

RECOMENDACIONES PARA LA FAMILIA

-Aplique la disciplina con objetivos y con cariño, evite gritos, agresividad y explosiones emocionales.
Procure que haya una sola línea de autoridad (evitar todos corregir a la niña)

-Supervisar el contenido que su hija está consumiendo en las pantallas ya que puede ser inapropiado
para su edad y limite el tiempo de uso de pantallas.

-Establezca unas expectativas claras. Antes de ir a un lugar, hable con su hija cómo quiere que se
comporte allí. Céntrese en enseñar a su hija qué hacer, en vez de reaccionar ante lo que no debe hacer.

-Pasen un tiempo especial para estar juntos cada día. Resérvese un rato para conversar y disfrutar con
actividades relajantes o entretenidas con su hija; aunque solo sean unos minutos al día. La disciplina no
es controlar a tu hija ni que haga lo que tú digas; si tienes una buena relación (intima, afectiva y
cercana) con tu hija, puedes influir en su conducta orientando y acompañando su comportamiento.

RECOMENDACIONES PARA EL DOCENTE PARA APOYAR AL NIÑO CON TDAH

-Conozca de cerca a la niña (crear un vínculo) para comprender su conducta, leer o informarse sobre el
diagnóstico: Trastorno por déficit de atención con hiperactividad. Esto puede garantizar su inclusión y
apoyo en las actividades dentro del salón de clases.

-Para asegurar y mantener la estructura del aula no vacile en proporcionar listados de las reglas básicas
y/o colocar recordatorios a la vista de todos.

-Controle el nivel de distractores y/o estímulos presentes en el aula. (En la medida de lo posible).

-Proporcione instrucciones breves, simples y claras. No vacile en repetirlas.

-Frecuentemente verifique el desempeño de la niña.

-Efectúe evaluaciones más cortas y más frecuentes. (orales)

- Las actividades se sugiere que vayan de lo sencillo a lo más complejo, sean cortas o fraccionadas, es
importante estimular y felicitar a la niña por su esfuerzo más que por el resultado para incentivar su
autoestima y seguridad en sí misma.

-Siente a la niña en una posición próxima a la suya y mantenga frecuente contacto visual. (Para reforzar
positivamente)

- Llegue a un consenso con la familia para que éstos proporcionen un ambiente hogareño tranquilo
(motivarla incentivarla) cuando la niña deba abordar sus tareas.

-Seleccione compañeros de trabajo y/o mesa que sean tranquilos y asertivos.

-Acorte los períodos de instrucción y/o fraccione la hora de trabajo en dos o tres partes.

-Las tareas y proyectos deben ser fraccionados o con entregas parciales.

-Facilite tiempo extra para la realización de sus trabajos.

-Brinde asesoramiento en organización y planificación de actividades en el salón de clases.

-Brinde retroalimentación frecuente e inmediata a la niña sobre su comportamiento y su desempeño.

Preferentemente en forma positiva. (Para incentivar su autoestima y seguridad en el aprendizaje)

-Premie, aliente, apruebe y asista más que corregir y castigar. (Favorece su autoestima)

-Luche contra la impulsividad cognitiva exigiendo que revise sus trabajos. (aplicar la técnica de las
autoinstrucciones)

-Tolere los movimientos ociosos que no perturben el trabajo propio y/o ajeno. (la inquietud psicomotriz
no es su culpa le cuesta mantenerse quieta).

-Facilite el despliegue físico y salidas del aula como forma habitual de “descompresión”. Por ejemplo
solicítele que le busque algo, o que sea su auxiliar por un día.
-Manténgase atento a los indicadores de tensión, stress, excitación y/o aburrimiento del niño(a) para
actuar en forma preventiva. (Alternar una actividad de copiar con una actividad más gratificante como
incentivo para que termine de copiar por ejemplo colorear, sopa de letras, o conocer sus intereses y
planificar actividades más atractivas con un objetivo educativo)

-Otorgue cierta estructura a los momentos sin instrucción.

-Ante las situaciones de disconducta intervenga más bien rápido que tarde.

-Evite reprenderlo sin un plan. Seleccione claramente sus objetivos.

-Proceda con desatención selectiva. Ignore los comportamientos que juzgue innecesario o
contraproducente corregir o sancionar por el momento.

-Modestas y consistentes actitudes disciplinarias producen una impresión y efecto superior que grandes
castigos pero menos frecuentes.

-Asegúrese que el niño conoce las consecuencias posibles de su disconducta.