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Revista Mexicana de Ortodoncia

Vol. 6, Núm. 4 Octubre-Diciembre 2018
pp 240-245 CASO CLÍNICO

Retratamiento ortodóncico con cirugía ortognática

de una clase II esquelética combinada con crecimiento
vertical excesivo del maxilar
Orthodontic re-treatment with orthognatic surgery of a combined
skeletal class II with vertical maxillary excess
Ana Silvia Aguilar Bistrain,* Hugo Alberto Vásquez Estrada,§ José Ramón Hernández Carvallo||

RESUMEN ABSTRACT

Introducción: Los pacientes que requieren retratamientos de orto- Introduction: Skeletal class II is the most common dentofacial
doncia representan un alto porcentaje de la población de pacientes deformity in our country wich most of the times combines skeletal
que acuden a la consulta. La clase II esquelética es la más común and dental components and depending on its severity, if it is not
en México, siendo una anomalía dentofacial multifactorial que la detected at an early age, it can require treatments that combine
mayor parte de las veces combina componentes esqueléticos y orthodontics and orthognatic surgery. The success of this type
dentales y que si no es detectada a una edad temprana, y depen- of treatment depends on multiple factors, of which the most
diendo de su severidad, puede llegar a requerir de tratamientos que important are: to obtain an adequate diagnosis and treatment
combinen ortodoncia y cirugía ortognática. El éxito de este tipo de plan in interdiscipline with Maxillofacial Surgery and the patient
tratamientos depende de múltiples factores, de los cuales los más cooperation. Material and methods: A 20-year-old female patient,
importantes son: realizar un diagnóstico y plan de tratamiento ade- with combined skeletal class II malocclusion and vertical maxillary
cuados en interdisciplina con cirugía maxilofacial y la cooperación excess, dolichofacial biotype, convex profile, bilateral molar class II,
por parte del paciente. Material y métodos: Paciente de género bilateral canine class II, increased overjet and clinical absence of the
femenino de 20 años de edad, con maloclusión clase II esquelé- teeth #14, #24 and #44, which were extracted in previous orthodontic
tica combinada y crecimiento vertical del maxilar, biotipo dolicofa- treatments. Objective: To improve the maxilo-mandibular
cial, perfil convexo, clase II molar bilateral, clase II canina bilateral, relationship three-dimensionally, obtaining stability and occlusal
overjet aumentado y ausencia clínica de los o.d. 14, 24 y 44, los function and providing an improvement in the facial aesthetics of
cuales fueron extraídos en tratamientos ortodóncicos previos. Ob- the patient through an interdisciplinary treatment. Results: We
jetivo: Mejorar la relación maxilomandibular tridimensionalmente, obtained an adequate maxillo-mandibular relationship, improvement
obteniendo estabilidad y función oclusal y brindando una mejoría en in facial aesthetics, bilateral molar class I, bilateral canine class I,
la estética facial de la paciente mediante un tratamiento interdisci- occlusal stability and periodontal health. Conclusion: The case
plinario. Resultados: Se obtuvo una adecuada relación maxiloman- reported in this article fulfills the expected results in a patient with
dibular, mejoría en la estética facial, clases I molares bilaterales, this type of dentofacial deformity, which was achieved through an
clases I caninas bilaterales, estabilidad oclusal y salud periodontal. interdisciplinary treatment, and through treatment alternatives that
Conclusión: El caso reportado en el presente artículo cumple con would allow us to work with what has been done in the previous
los resultados esperados en un paciente con este tipo de anomalía orthodontic treatments.
dentofacial, lo cual se logró mediante un tratamiento interdisciplina-
rio y mediante alternativas de tratamiento que nos permitirían tra-
bajar con lo que se hizo en los tratamientos ortodóncicos previos.

Palabras clave: Retratamiento ortodóncico, clase II esquelética, crecimiento vertical del maxilar, tratamiento ortodóncico quirúrgico.
Key words: Orthodontic re-treatment, skeletal class II, vertical maxillary excess, orthodontic-surgical treatment.

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© 2018 Universidad Nacional Autónoma de México, [Facultad de * Residente de tercer año.

Odontología]. Este es un artículo Open Access bajo la licencia
§
Profesor.
CC BY-NC-ND ([Link]
||
Coordinador.

Este artículo puede ser consultado en versión completa en Posgrado de Ortodoncia y Ortopedia Dentofacial, Centro de Alta Es-
[Link] pecialidad «Dr. Rafael Lucio» CAE-UNAM.
Revista Mexicana de Ortodoncia 2018;6 (4): 240-245
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INTRODUCCIÓN Existen múltiples alternativas dependiendo de los

objetivos de cada retratamiento ortodóncico, para las
Los retratamientos ortodóncicos representan un cuales es de gran importancia establecer el factor
alto porcentaje de los pacientes que acuden a la etiológico y diagnóstico adecuado de la maloclusión
consulta y éstos, a diferencia de los casos conven- de cada paciente. En los casos en los cuales el factor
cionales, representan un verdadero reto para el Or- etiológico de la maloclusión sea esquelético, es nece-
todoncista, ya que es necesario trabajar con lo que sario un enfoque ortodóncico quirúrgico para abarcar
se hizo de manera inadecuada en los tratamientos todos los objetivos del tratamiento.5
anteriores y con las complicaciones que esto impli- Para la corrección de dichas deformidades dento-
ca, tales como pérdida de anclaje, movimientos in- faciales, es de igual importancia la participación tanto
deseables y menor cooperación del paciente debido del Ortodoncista como del cirujano maxilofacial, para
al factor tiempo y al gasto económico del o de los conseguir resultados óptimos, y es trabajo del prime-
tratamientos previos. ro, en la fase prequirúrgica, eliminar las compensacio-
Tras el nacimiento, el desarrollo del maxilar se lleva nes dentales preexistentes para marcar aún más la
a cabo por osificación intramembranosa. Dicho pro- deformidad esquelética y de esta manera dar al ciruja-
ceso se produce de dos formas: 1) por aposición de no un rango de trabajo más amplio y una oclusión más
hueso en las suturas que conectan el maxilar con la estable al momento del procedimiento quirúrgico.6
base de cráneo, y 2) por remodelación superficial.
El patrón de crecimiento facial consiste en un cre- MATERIAL Y MÉTODOS
cimiento hacia abajo y hacia afuera desde la base
del cráneo, mientras que las superficies frontales del Paciente de género femenino de 20 años de edad,
maxilar se remodelan al tiempo que este crece en la cual ingresa a la Clínica de Ortodoncia del Centro
sentido anteroinferior, y se va eliminando hueso de de Alta Especialidad «Dr. Rafael Lucio», en la ciudad
gran parte de su superficie anterior.1 de Xalapa de Enríquez en el estado de Veracruz. La
El exceso de crecimiento vertical del maxilar, es paciente refiere como motivo de consulta: «Ya tuve
una de las anomalías dentofaciales más comunes y tratamiento de ortodoncia pero no me quedaron bien
puede manifestarse clínicamente con ciertas caracte- mis dientes», de igual manera, manifiesta haber teni-
rísticas, como son: do tres tratamientos ortodóncicos previos. De acuerdo
con el análisis clínico, se diagnostica forma de cara
• Aumento de tercio facial inferior, el cual es más no- oval y simétrica, biotipo dolicofacial, incompetencia la-
torio en una vista lateral del paciente, ya que la re- bial, hipertonicidad del mentón, labios gruesos, perfil
trusión del mentón puede disimular el aumento del convexo y nariz recta (Figura 1).
tamaño de dicho tercio. A la exploración intraoral se observa segunda den-
• Aumento de exposición gingival. tición, higiene oral inadecuada, líneas medias den-
• Aumento de exposición de incisivos en reposo, ya tales no coincidentes, clases II molares y caninas
que estos generalmente se encuentran proinclina- bilaterales, biprotrusión, overjet de 8 mm, ausencia
dos y protruidos, dando como resultado una apa- de los o.d. 14, 24 y 44, múltiples restauraciones con
riencia de labio superior corto. amalgama y apiñamiento moderado inferior (Figura
• Incompetencia labial muy marcada. 2). Los análisis radiográficos y cefalométricos revelan
• Eversión del labio inferior.2 una clase II esquelética por retrognatismo, presencia
de 29 órganos dentarios, ausencia de terceros mo-
Se ha asociado al exceso de crecimiento vertical lares superiores, altura de cóndilos similar y ramas
[Link]
del maxilar con debilidad severa de los músculos
periorales. Dicha debilidad de los músculos eleva-
mandibulares simétricas, cuerpo mandibular corto y
postero-rotación mandibular, crecimiento vertical, án-
dores de la mandíbula en conjunto con la fuerza dis- gulo goniaco abierto, biprotrusión dental y ausencia
minuida de la mordida, permiten la sobreerupción de de datos patológicos aparentes en tejidos duros (Fi-
los dientes posteriores, dando como resultado una guras 3 y 4, Cuadro I).
postero-rotación mandibular.3,4
Cuando existen anomalías esqueléticas de los Plan de tratamiento
maxilares, los dientes tienden a compensarse natu-
ralmente para establecer una oclusión lo más estable Se realizó un tratamiento interdisciplinario, donde
posible dentro de las limitaciones dadas por la defor- intervinieron las especialidades de Cirugía Maxilo-
midad. facial y Ortodoncia. El tratamiento ortodóncico con-
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sistió en la colocación de aparatos fi jos superiores En la arcada inferior se realizó la fase de alineación
e inferiores con técnica MBT slot 0.022” × 0.028”, y nivelación, se cerró el espacio de la extracción y se
indicando la extracción del o.d. 34. Se canalizó a la mejoró inclinación de los incisivos con cadena elásti-
paciente al Servicio de Cirugía Maxilofacial para su ca de primer molar a primer molar; posteriormente se
valoración y plan de tratamiento inicial, en donde se colocó un arco 0.019” × 0.025” de acero y se mantuvo
determinó realizar impactación maxilar con osteoto- cadena elástica pasiva para contención.
mía segmentaria anterior, avance mandibular y men- Una vez terminada la fase de ortodoncia prequirúr-
toplastia de avance. gica, se vuelve a canalizar a la paciente al Servicio
En el arco superior, posterior a la alineación y nive- de Cirugía Maxilofacial para la predicción y planea-
lación, se colocó un arco 0.017” × 0.025” de NiTi y se ción quirúrgica, en donde se determinó: impactación
comenzaron a activar open coils para distalar desde maxilar de 7 mm con osteotomía segmentaria anterior,
segundos premolares hasta segundos molares supe- para realizar una rotación de 10o y corregir de esta
riores y, de esta manera, obtener espacio a distal de manera la inclinación del segmento anterosuperior,
los caninos para la osteotomía segmentaria anterior. avance mandibular de 8 mm con antero-rotación de 3o
y mentoplastia de avance de 5 mm.
La paciente asistió a tres citas posteriores al proce-
dimiento quirúrgico y dejó de asistir a consulta durante
30 meses, tras los cuales retomó el tratamiento.
En la fase de ortodoncia postquirúrgica, se llevó a
cabo la coordinación final de los arcos dentales con
elásticos intermaxilares, así como el asentamiento y
detallado de la oclusión. El tiempo total de tratamiento
efectivo fue de 36 meses.

RESULTADOS

Con este tratamiento se logró obtener una mejoría

en la relación maxilomandibular, mejorar la exposi-
ción dental y gingival en reposo, corregir la incompe-
tencia labial, dando así una adecuada proyección de
Figura 1. Fotografías extraorales de inicio en las cuales se los labios y el mentón mejorando el perfil facial de la
observa incompetencia labial, hipertonicidad del mentón, paciente; se obtuvieron clases I molares y caninas bi-
exposición dental superior en reposo, perfil convexo y creci- laterales, coincidencia de las líneas medias, así como
miento vertical.

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Figura 2.
Fotografías intraorales iniciales, nótese la no
coincidencia de las líneas medias dentales,
clases II molares y caninas bilaterales, bi-
protrusión, overjet de 8 mm, ausencia de los
o.d. 14, 24 y 44, múltiples restauraciones con
amalgama y apiñamiento moderado inferior.
Paciente con segunda dentición.
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también un overbite y overjet adecuados, dando así

mayor estabilidad oclusal (Figuras 5 a 9).

DISCUSIÓN

No existen planes de tratamiento fijos en cuanto a

los objetivos de la ortodoncia prequirúrgica. Algunos
profesionales prefieren obtener una oclusión lo más
Este documento
estable posiblees elaborado
desde por Medigraphic
la cirugía de modelos, mientras
que otros están de acuerdo en hacer movimientos y
detallados finales posteriores a la cirugía. El objetivo
real es lograr un movimiento suficiente en los dientes
que permita ubicar al maxilar y a la mandíbula en sus
Figura 3. Ortopantomografía inicial. Se observa la presencia posiciones adecuadas.7
de 29 órganos dentarios, relación corona raíz 2:1, altura si- De acuerdo con Gregoret, cuando la discrepancia
métrica de las ramas, terceros molares inferiores en proceso dentaria y la discrepancia cefalométrica de un pacien-
de erupción y ausencia de los órganos dentarios 14, 24 y 44. te se encuentran alteradas, dando como resultado una
discrepancia total negativa, se habla de la necesidad
de realizar extracciones para obtener el espacio nece-
sario.8 Sin embargo, en situaciones en las cuales no se
pueden realizar extracciones, una de las alternativas de
tratamiento es la distalización de molares para crear es-
pacio ya sea para la obtención de las relaciones molares
y caninas como para la corrección de proinclinaciones.
Desde de la década de los 80, se ha desarrollado el uso
de aparatos intraorales como alternativa a los aparatos
extraorales y removibles para dicha mecánica de trata-
miento.9-15 En el caso de nuestro paciente, optamos por
realizar distalización de los segmentos posterosuperio-
res como alternativa para la obtención de espacios a dis-
tal de los caninos, y de esta manera, en el tiempo quirúr-
gico, poder realizar la osteotomía segmentaria anterior
para la corrección de la proinclinación anterosuperior.
Se ha establecido que las osteotomías segmenta-
Figura 4. Radiografía lateral de cráneo inicial. rias anteriores sirven para corregir protrusiones maxi-

Cuadro I. Análisis cefalométricos de Ricketts y Jarabak.

Ricketts Norma Inicial Final

Overjet 2.5 ± 2.5 mm 9 mm 4.3 mm

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Ángulo interincisal 130o ± 6o 101o 121.3o
Protrusión incisivo inferior 1 ± 2.3 mm 6 mm 6.5 mm
Protrusión incisivo superior 3.5 ± 2.3 mm 16 mm 10.5 mm
Inclinación incisivo inferior 22o ± 4o 27o 31.3o
Inclinación incisivo superior 28o ± 4o 51o 27.4o
Protrusión labial -2 ± 2 mm 10 mm 0 mm
Cono facial 68o ± 3.5o 74o 56.7o
Plano mandibular 26o ± 4o 48o 35.2o
Steiner Norma
SNA 82o ± 2o 79o 80.9o
SNB 80o ± 2o 68o 76.1o
ANB 3o ± 2o 11o 4.8o
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lares, en sentido posterior, superior e inferior. De igual

manera, se ha demostrado que se obtiene una esta-
bilidad adecuada y poca recidiva. Sin embargo, las
complicaciones intra- y postoperatorias, tales como
mordidas profundas, necrosis de los segmentos óseos
y órganos dentarios involucrados, siguen siendo pre-
ocupantes.16 Aun teniendo dichos factores en contra,
existen situaciones en las cuales esta alternativa de
tratamiento es la más indicada para obtener resulta-
dos estables.
En muchas ocasiones, la corrección de un exceso
de crecimiento vertical del maxilar requiere de ciru-
gías bimaxilares: impactación del maxilar ya sea en
Figura 5. Fotografías frontales comparativas; prequirúrgica uno o múltiples segmentos, combinado con avance
(izquierda) y final (derecha). mandibular. Se ha demostrado que las impactacio-
nes maxilares con Le Fort I, con o sin mentoplastia y
aprovechando únicamente la autorrotación de la man-
díbula, generalmente brinda resultados oclusalmente
estables y estéticamente satisfactorios.6 Sin embargo,
es la posición anteroposterior del incisivo inferior, pos-
terior a la autorrotación mandibular, la que determina
si está o no indicado el procedimiento quirúrgico en
mandíbula.17

CONCLUSIÓN

Las clases II esqueléticas en adultos idealmente

deben ser tratadas ortodóncica y quirúrgicamente,
para lo cual es necesario establecer un correcto diag-
Figura 6. Fotografías de perfil comparativas; prequirúrgica nóstico y plan de tratamiento inicial en conjunto con la
(izquierda) y final (derecha). Especialidad de Cirugía Maxilofacial, o cualquier otra

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Figura 7.

Fotografías intraorales finales el

día del retiro de los aparatos.
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tipo de anomalía dentofacial, lo cual se logró mediante

un tratamiento interdisciplinario.

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planteados, que brinden al paciente los mejores resul-
tados estéticos y funcionales. Dirección para correspondencia:
El caso reportado en el presente artículo cumple Ana Silvia Aguilar Bistrain

[Link]
con los resultados esperados en un paciente con este E-mail: cdanabistrain@[Link]