Clases de Residentes año 2024 Histerectomía radical

HISTERECTOMÍA RADICAL: EVOLUCIÓN DE LA TÉCNICA

Judit Serón Navas (MIR 4º año)
18 de Noviembre de 2024

ÍNDICE

1. Introducción
1.1. Concepto de histerectomía radical

2. Clasificaciones de la histerectomía radical

2.1. Clasificación de Piver-Rutledge-Smith
2.2. Clasificación de Querleu-Morrow
2.3. Nueva clasificación basada en la concepción tridimensional del
parametrio

3. Histerectomía simple vs. Histerectomía radical en estadios iniciales del

cáncer de cérvix

4. Bibliografía

Dra. Judit Serón Navas / Dra. Susana Ruiz Durán

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1. INTRODUCCIÓN

El tratamiento de elección del cáncer de cérvix en estadíos iniciales (IA1, IA2, IB1,
IB2 y IIA1) es quirúrgico.

En estadíos IA1, la conización puede ser diagnóstica y terapéutica, siempre que la

profundidad de invasión estromal sea menor de 3 mm, no haya invasión linfovascular y los
márgenes estén libres (así como el legrado endocervical post-conización).

Según la última actualización de las directrices europeas sobre el tratamiento del

cáncer de cérvix publicada en 2023, la histerectomía simple con ganglio centinela sería el
tratamiento adecuado para pacientes con enfermedad en estadio IA2, mientras que la
histerectomía radical con linfadenectomía pélvica (con o sin anexectomía bilateral) sería el
tratamiento quirúrgico primario para pacientes con cáncer de cérvix en el resto de estadios
iniciales (IB1-IB2-IIA1).

Algoritmo 1. Tratamiento de los estadios T1a1-T1a2 (FIGO IA1-IA2).

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Algoritmo 2. Tratamiento de los estadios T1b1 y T2a1 (FIGO IB1-IIA1).

Los resultados en términos oncológicos ofrecidos por las diferentes vías de

abordaje (vaginal, abdominal, laparoscópica) se consideran equiparables si son practicadas
por personal con suficiente experiencia (Evidencia moderada, Recomendación fuerte a
favor). Las vías de abordaje de mínima invasión demuestran la misma eficacia que la cirugía
laparotómica convencional, pero con menor morbilidad perioperatoria y mayor control de
la preservación nerviosa. Entre ellas, la cirugía robótica ofrece ventajas sobre la
laparoscopia como la reducción del tiempo operatorio y del sangrado con mejora en la
ergonomía del cirujano (menor fatiga). Actualmente se considera de elección la vía de
menor morbilidad asociada, tanto en el postoperatorio inmediato como para minimizar las
secuelas de posibles tratamientos adyuvantes.

Recientemente se han comunicado resultados de un estudio randomizado (LACC

study) que refiere mayor supervivencia mediante un abordaje laparotómico frente a
laparoscópico/robótico. Por el momento, no existe aún suficiente evidencia para modificar
la recomendación establecida sobre el uso de las técnicas endoscópicas.

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1.1. Concepto de histerectomía radical

La histerectomía radical implica la extirpación del útero y del cérvix, al igual que la
histerectomía simple, con la diferencia de que también requiere la resección de los
parametrios y una parte de la vagina superior, lo que explica su naturaleza “radical” y, con
ello, el aumento de morbilidad asociado. El concepto radical no incluye la exéresis de los
anejos (ovarios y trompas).

El tipo de histerectomía radical dependerá de los factores de riesgo pronósticos

identificados preoperatoriamente entre los que se encuentran la estadificación, el tamaño
del tumor, la afectación de ganglios linfáticos y parametriales, la profundidad de la invasión
estromal y la invasión del espacio linfovascular. Con respecto a la invasión parametrial,
menos del 1% de los cánceres de cuello uterino en etapa temprana muestran diseminación
parametrial, en particular si el tamaño del tumor es menor de 2 cm y no hay invasión
linfovascular ni afectación de ganglios linfáticos.

El objetivo de esta cirugía es proporcionar márgenes libres, por ello se debe

adaptar su radicalidad al tamaño y al tipo de tumor. Dicha adaptación ha llevado, por un
lado, al desarrollo de una cirugía ultrarradical; mientras que por otro lado, ha dado lugar a
una cirugía más limitada (radical modificada), basada en la idea del margen quirúrgico y en
el riesgo estimado de diseminación pericervical, teniendo en cuenta que el cáncer de cérvix
puede diseminarse en cualquier dirección.

El efecto curativo de la cirugía se correlaciona con la extensión anatómica de la

resección. La histerectomía radical a menudo se asocia con efectos adversos graves, como
disfunción vesical, trastornos de la motilidad colorrectal y disfunción sexual. Estos
problemas surgen como consecuencia del daño quirúrgico a la inervación autonómica de
los órganos pélvicos. La combinación con tratamientos como radioterapia o quimioterapia
puede agravar estos efectos, por lo que es crucial equilibrar los beneficios y riesgos de la
cirugía.

2. CLASIFICACIONES DE LA HISTERECTOMÍA RADICAL

El término histerectomía radical o ampliada abarca diferentes tipos de cirugía

utilizadas en el tratamiento del cáncer de cérvix. Desde finales del siglo XIX, varios cirujanos
como Wertheim, Okabayashi, Kobayashi y Meigs realizaron intervenciones radicales, cada
uno con distintas interpretaciones de la anatomía y grados de radicalidad. Para estandarizar

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la terminología, se han desarrollado clasificaciones, siendo dos de las más reconocidas la de

Piver-Rutledge-Smith, publicada en 1974, y la de Querleu-Morrow, publicada en 2008 y
posteriormente actualizada.

2.1. Clasificación de Piver-Rutledge-Smith

CLASIFICACIÓN DE PIVER-RUTLEDGE-SMITH DE LA HISTERECTOMÍA RADICAL

TIPO NOMENCLATURA DESCRIPCIÓN
I Histerectomía Exéresis de útero y cérvix sin margen vaginal. Resección de ligamentos
simple extrafascial cardinales y uterosacros a nivel de cérvix.

II Histerectomía Disección del uréter en el punto de entrada en la vejiga. Exéresis de

radical modificada tercio superior de vagina, tejido paracervical y mitad medial del
parametrio anterior, medial y posterior

III Histerectomía Exéresis de tercio superior de vagina, junto con exéresis del parametrio
radical anterior, lateral y posterior en su totalidad

IV Histerectomía Similar a la anterior, con exéresis de tres cuartas partes de la longitud

radical extendida de la vagina

V Exenteración parcial Exéresis de uréter terminal y/o resección parcial de vejiga o recto
Tabla 1. Clasificación de Piver-Rutledge-Smith.

Figura 1. Tipos de histerectomía radical según la clasificación de Piver-Rutledge-Smith.

Esta clasificación describe cinco tipos de histerectomía radical, como se muestra en la tabla
1. Sin embargo, presenta varios inconvenientes:

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- No hace alusión a puntos de referencia anatómicos claros ni a definiciones

anatómicas internacionales.
- La extensión de la resección vaginal se adjunta sistemáticamente a la extensión
pericervical y resulta excesiva, ya que avanza desde un tercio a tres cuartas partes
de la vagina.
- Incluye una categoría de clase I, que no es la histerectomía radical, y una categoría
de clase V, que ya se encuentra en desuso.
- Los fundamentos y la anatomía de la diferenciación entre las clases III y IV no están
claros.
- No tiene en cuenta la idea de preservación nerviosa.
- Se encuentra obsoleta en cuanto a nuevos tipos de procedimientos quirúrgicos
ultrarradicales y la cirugía de preservación de la fertilidad.
- Solo se aplica a la cirugía abierta y no tiene en cuenta el desarrollo de las técnicas
laparoscópicas ni la cirugía vaginal.

2.2. Clasificación de Querleu-Morrow

Ante la obsolescencia de la clasificación de Piver-Rutledge-Smith anteriormente

desarrollada, nace la clasificación de Querleu-Morrow, publicada en 2008, con una
concepción más sencilla y basada en la anatomía. Esta clasificación ha sido rápidamente
aceptada por la comunidad profesional internacional, ya que la descripción de los
diferentes tipos de histerectomía radical se adapta a los abordajes quirúrgicos actuales.

La clave de esta clasificación está en que reconoce la extensión de la resección

parametrial como el único parámetro clave para diferenciar los diferentes tipos de
histerectomía radical. Así, se definen cuatro tipos de histerectomía radical (A, B, C y D), y se
utiliza la orientación espacial en la pelvis, de acuerdo con la nomenclatura internacional,
para indicar la extensión de la resección de los parametrios. Además, incluye la
preservación de los nervios autónomos, lo cual se traduce en una menor morbilidad de
este tipo de cirugía.

Posteriormente, en el año 2011, se realizó un consenso para desarrollar más el

sistema de clasificación basada en estos cuatro tipos de histerectomía radical, pero con
algunas correcciones, ya que la clasificación previa no incluía la resección de parametrios
en tres dimensiones.

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CLASIFICACIÓN DE QUERLEU-MORROW DE LA HISTERECTOMÍA RADICAL

(ACTUALIZACIÓN DE 2011)
TIPO PARACÉRVIX O PARAMETRIO VENTRAL PARAMETRIO
DORSAL
PARAMETRIO LATERAL
A Resección del paracérvix Mínima escisión Mínima escisión
medial al uréter sin
(Histerectomía
movilización de este de su
radical limitada)
lecho, pero lateral al cérvix

B Resección del paracérvix a nivel del túnel del uréter

B1 Movilización lateral del uréter Escisión parcial del Resección parcial del
y resección del paracérvix a ligamento tabique recto-vaginal
nivel de su túnel vesicouterino y útero-sacro

B2 Idéntica a B1 con Resección parcial del Resección parcial del

linfadenectomía paracervical ligamento tabique recto-vaginal
sin resección de estructuras vesicouterino y útero-sacro
nerviosas o vasculares

C Sección del paracérvix en su unión con el sistema vascular de la ilíaca interna

C1 Movilización completa del Escisión del ligamento Exéresis hasta nivel
uréter y lateralización del vesicouterino en la del recto. Disección y
mismo, con sección del vejiga y parte proximal preservación del
paracérvix a nivel de vasos del ligamento nervio hipogástrico
ilíacos internos, respetando la vesicovaginal,
porción caudal preservando la
inervación vesical

C2 Movilización completa del Escisión hasta nivel Escisión hasta nivel

uréter y sección del vesical, sacrificando la del sacro, sacrificando
paracérvix a nivel de vasos inervación vesical el nervio hipogástrico
ilíacos internos, incluyendo la
porción caudal

D Resección hasta pared pélvica, Escisión hasta la vejiga. Escisión hasta el

incluyendo resección de vasos No aplicable en caso de sacro.
(Resección
ilíacos internos y/o exenteración
lateral No aplicable en caso
estructuras de la pared
extendida) de exenteración
Tabla 2. Clasificación de Querleu-Morrow de la histerectomía radical.

Haciendo uso de la nomenclatura anatómica internacional en la que se basa esta

clasificación, hemos de definir algunos conceptos.

La unión dorsolateral del cuello uterino se denomina paracérvix. Este término

debería sustituir a otros como “ligamento cardinal” o “ligamento de Mackenrodt” (ya que

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no es un ligamento). Sin embargo, el término “mesometrio”, que incluye el parametrio

anatómico y el paracérvix, es una correlación exacta con el término “mesorrecto”, porque
se refiere a la zona de riesgo de diseminación discontinua del cáncer de cérvix. Se ha
asociado a una visión funcional de la diseminación del cáncer basada en el desarrollo
embriológico, pero que sigue siendo hipotético. Según esta nomenclatura, se diferencia:

- El “parametrio ventral o anterior” (también denominado pilar vesical): se define

tras la apertura quirúrgica y desarrollo del espacio vesicouterino (espacios
vesicocervical y vesicovaginal) medialmente y los espacios paravesicales
lateralmente. El espacio paravesical medial se desarrolla medial al ligamento lateral
de la vejiga, que contiene las arterias umbilical y vesical superior; y el espacio
paravesical lateral se desarrolla entre el ligamento umbilical (arteria umbilical) y los
vasos ilíacos externos. Se reconocen dos partes del parametrio ventral en un plano
sagital, divididas por el recorrido del uréter: craneal (por encima del uréter) y
caudal (por debajo del uréter), por donde discurren los vasos y nervios vesicales
paralelos al uréter. A su vez, en el plano axial, puede dividirse en una porción
medial (formada por el ligamento vesicouterino, craneal al uréter, y el ligamento
vesicovaginal, caudal al uréter) y otra lateral (correspondiente al ligamento lateral
de la vejiga). Algunos autores japoneses denominan al ligamento vesicovaginal
“hoja posterior del ligamento vesicouterino”. Debido al recorrido tangencial del
uréter a través de los parametrios ventrales, una porción más grande de la hoja
medial de los parametrios ventrales se expone y se elimina en los tipos B o C1 de
histerectomías radicales.

Figura 2. Imagen que muestra las líneas de resección horizontal en el parametrio ventral. [A: espacio
paravesical medial. B: ligamento umbilical. C: uréter. C1, C2: líneas de resección en el parametrio
ventral en los tipos B, C1 y C2 de histerectomía radical.]

- El “parametrio dorsal o posterior” (también denominado pilar rectal): se define

tras la apertura quirúrgica del espacio rectovaginal medialmente y el espacio o fosa

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pararrectal lateralmente. El pilar rectal está formado por el ligamento uterosacro

junto con los ligamentos rectouterino y rectovaginal. Puede separarse
quirúrgicamente del nervio hipogástrico, que discurre lateral al mismo a través de
la creación del espacio pararrectal medial (o espacio de Okabayashi), que se crea
lateral al pilar rectal y al mesorrecto, medial al mesouréter y los nervios
autónomos. A su vez, el espacio pararrectal lateral (espacio de Latzko) se desarrolla
entre el mesouréter medialmente, el sacro dorsalmente y los vasos ilíacos internos
lateralmente.

Figura 3. Parametrios y espacios avasculares de la pelvis.

Figura 4. Imagen de los parametrios ventral, dorsal y lateral. [A: parametrio ventral. B: espacio
paravesical. C: parametrio lateral. D: uréter. E: fosa pararrectal (o espacio pararrectal lateral). F:
parametrio dorsal. G: espacio uterosacro (o espacio pararrectal medial). H: recto. I: cérvix.]
- El “parametrio lateral” se refiere al paracérvix. Cabe destacar que debería sustituir
a otros términos, como ligamento cardinal, ligamento de Mackenrodt o parametrio.

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Además, la estructura denominada empíricamente paracolpos o paracolpium se

incluye en el paracérvix en esta nomenclatura, dado que no existe ningún límite
entre las inserciones laterales del cuello uterino o la vagina. El paracérvix contiene
los principales vasos sanguíneos y linfáticos del cuello uterino, y consta de dos
partes: la parte medial, más condensada y fibrosa; y la parte lateral, compuesta por
tejido graso blando portador de ganglios linfáticos que rodea vasos y nervios. El
punto de referencia anatómico más estable que delimita las dos partes es el uréter
distal. En el plano longitudinal, la vena uterina profunda (o vena vaginal), que se
encuentra ubicada aproximadamente 1-2 cm por debajo de la arteria y vena
uterinas, es un punto de referencia entre las dos partes: craneal que contiene las
estructuras vasculares y el uréter, y la parte caudal, que contiene las fibras
nerviosas autónomas (nervio hipogástrico y nervios esplácnicos de la pelvis).

Figura 5. Parametrio lateral o paracérvix.

Figura 6. Líneas de resección del parametrio lateral. [A: espacio paravesical. B: vena uterina profunda
(o vena vaginal). C: vena ilíaca interna. C1, C2: líneas de resección en el parametrio lateral para los
tipos C1 y C2 de histerectomía radical. D: vena uterina. E: arteria uterina. F: fosa pararrectal.]

Histerectomía radical tipo A

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Este tipo corresponde a la histerectomía extrafascial, que garantiza la escisión completa

del tejido pericervical hasta la inserción de los fondos de saco vaginales. En cuanto a la
disección ureteral, no es necesario movilizar el uréter de su lecho. En lo que respecta a los
parametrios, se realiza una mínima escisión del ventral y del dorsal, por lo que el plexo
hipogástrico permanece totalmente preservado.

Histerectomía radical tipo B

Este tipo corresponde a la histerectomía radical modificada. No se requiere la

identificación de los nervios autónomos y el hipogástrico, ya que el plexo permanece
completamente preservado. El parametrio ventral solo admite la resección de una pequeña
parte inicial de su hoja medial, incluyendo el ligamento vesicouterino.

En cuanto al parametrio lateral, el uréter se moviliza y se diseca del cuello uterino, siendo
desplazado lateralmente. El margen de resección se encuentra en la cara medial del lecho
ureteral, permitiendo la resección horizontal de aproximadamente 1-1.5 cm de los
parametrios laterales. La arteria ureteral, que se ramifica desde la arteria uterina en su
cruce con el uréter, sirve como punto de referencia útil ya que, por lo general, se identifica
fácilmente y puede preservarse. El límite de resección longitudinal (parametrial profunda o
vertical) está formado por un plano tangencial de la resección del manguito vaginal.

El parametrio dorsal en el tipo B supone una resección horizontal de 1-2 cm desde el cuello
uterino hasta el manguito vaginal, incluyendo la resección parcial del tabique recto-vaginal
y utero-sacro. La línea de resección corresponde a la proporción de parametrio lateral
extirpado. Longitudinalmente, no se debe profundizar por debajo del curso del uréter
debido a la presencia de las ramas del plexo hipogástrico.

Figura 7. Líneas de resección del parametrio ventral para los tipos B, C1 y C2 de histerectomía
radical. [A: espacio paravesical. B: ligamento umbilical. C: uréter.]

Histerectomía radical tipo C

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Dentro de este grupo se distinguen a su vez el tipo C1, que corresponde a la

modificación que preserva los nervios autónomos, y el tipo C2, que tiene como objetivo
una resección parametrial completa. Los márgenes de resección son significativamente
distintos entre los dos tipos, particularmente en el plano longitudinal (parametrial
profundo o vertical), determinados por el curso de las ramas principales del plexo
hipogástrico inferior en el tipo C1.

El tipo C1 requiere la separación de dos partes de los parametrios dorsales: la parte

medial, que comprende los ligamentos recto-uterino y recto-vaginal; y la estructura laminar
lateral, también llamada mesouréter, que contiene el plexo hipogástrico. Además, el tipo C1
requiere sólo una disección parcial del uréter de los parametrios ventrales, que suele ser
asimétrica hacia una resección más extensa de la hoja medial de la parte craneal (por
encima del uréter) del parametrio ventral. En el tipo C2, el uréter está completamente
disecado desde los parametrios ventrales hasta la pared de la vejiga urinaria.

La definición de los límites de resección en el plano longitudinal (plano parametrial o

vertical) es crucial para distinguir entre los tipos C1 y C2. En cuanto a la disección ureteral,
en el tipo C1 el uréter se diseca del cuello uterino y de los parametrios laterales, pero solo
parcialmente de los parametrios ventrales (1-2 cm), mientras que en el tipo C2 se requiere
una disección completa del uréter desde los parametrios ventrales hasta la vejiga.

En cuanto a los parametrios laterales, hemos de distinguir diferentes márgenes de

resección entre los tipos C1 y C2.

- Márgenes de resección transversales (horizontales): el borde lateral es idéntico

para ambos tipos y está formado por la cara medial de la vena y arteria ilíacas
internas.
- Márgenes de resección longitudinal (parametrial profundo o vertical):
o C1: vena vaginal (vena uterina profunda): el margen está formado por la
vena vaginal, por lo que la parte caudal del parametrio lateral que contiene
los nervios esplácnicos es conservada.
o C2: suelo pélvico (hueso sacro): la línea de resección continúa a lo largo de
la cara medial de los vasos ilíacos internos y los vasos pudendos
caudalmente hasta el suelo pélvico. Los espacios pararrectal y paravesical
quedan completamente unificados sacrificando los nervios esplácnicos en
la parte caudal. Esta resección profunda permite una mayor movilidad del
parametrios laterales, facilitando su completa eliminación.

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En cuanto a los parametrios ventrales, del mismo modo hemos de distinguir diferentes
márgenes de resección entre los tipos C1 y C2.

- Márgenes de resección transversal:

o C1: la disección parcial del uréter desde los parametrios ventrales permite
la resección de 1 a 2 cm de los parametrios ventrales.
o C2: pared de la vejiga urinaria: requiere la disección completa del uréter
desde los parametrios ventrales, que permiten la resección completa de los
mismos hasta la pared de la vejiga urinaria; tanto la hoja medial como
lateral de los parametrios ventrales se resecan por igual.
- Márgenes de resección longitudinal:
o C1: la línea de resección está formada por ramas vesicales del plexo
hipogástrico, localizado debajo del curso del uréter.
o C2: la línea de resección está formada por la resección a nivel del
paracolpio y la vagina. Tanto la parte craneal como la caudal (debajo del
uréter) del parametrio ventral son resecadas. Las ramas vesicales del plexo
hipogástrico son sacrificadas, por lo que no se requiere su identificación.

En cuanto a los parametrios dorsales, se distinguen los siguientes márgenes de

resección:

- Márgenes de resección transversal: el borde dorsal es idéntico para ambos tipos y

está formado por la unión del ligamento recto-uterino al recto.
- Márgenes de resección longitudinal:
o C1: este tipo requiere disección sagital de los nervios hipogástricos de los
ligamentos rectouterinos y rectovaginales. Las ramas principales del plexo
hipogástrico deben conservarse en la parte lateral (mesouréter), mientras
que el límite caudal en los ligamentos recto-uterino y recto-vaginal está
formado por el plano tangencial de la resección del manguito vaginal.
o C2: este tipo tiene como objetivo una resección completa de los
parametrios dorsales profundamente por debajo de la inserción rectal, por
lo tanto, se sacrifican las ramas del plexo hipogástrico.

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Figura 8. Líneas de resección del parametrio dorsal para los tipos B, C1 y C2 de histerectomía radical.
[A: uréter. B: mesouréter. C: plexo hipogástrico. D: ramas del plexo hipogástrio. E: ligamento
recto-uterino. F: cérvix.]

Histerectomía radical tipo D

Este tipo difiere del tipo C2 sólo en la extensión de la resección de los parametrios
laterales. La disección ureteral, así como la resección de los parametrios dorsal y ventral es
idéntica al tipo C2. Sin embargo, requiere la ligadura y extirpación de los vasos ilíacos
internos, junto con sus ramas, incluida la glútea, pudenda interna, y los vasos obturadores.

La línea de resección lateral está formada por el plexo del nervio lumbosacro, músculo
piriforme y músculo obturador interno.

Este tipo de histerectomía radical rara vez se realiza para tumores localmente
avanzados.

2.3. Nueva clasificación basada en la concepción tridimensional del

parametrio

Las clasificaciones anteriormente desarrolladas tienen la ventaja de presentar una

mayor sencillez, pero sin embargo no reflejan de forma fidedigna la anatomía ni tampoco
tienen en cuenta la concepción quirúrgica de la histerectomía radical en relación con los
modelos tridimensionales de diseminación tumoral, además de que tampoco satisfacen la
necesidad de adaptación de la radicalidad de la cirugía según los diferentes estadíos de la
clasificación de la FIGO, que depende, al menos en las etapas iniciales, del volumen del
tumor y la infiltración vaginal, pero no de la extensión directa hacia el parametrio.

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Por estos motivos, resulta esencial el desarrollo de una clasificación de la

histerectomía radical más adecuada, teniendo en cuenta dos situaciones que afectan a la
radicalidad así como los desafíos que plantea la adaptación de la cirugía en los casos de
cáncer de cérvix en estadíos iniciales (resecable):

- Tumores de gran volumen pero sin infiltración macroscópica en la cúpula vaginal

o infiltración evidente en parametrio/paracolpio (FIGO Ib2, Ib3): estos tumores
requieren una resección de una cúpula vaginal más amplia para poder cerrar el
manguito vaginal caudal para evitar cualquier diseminación de células tumorales y
cualquier contaminación de la cavidad abdominal. En estos casos, debido a las
curvas y forma en anteflexión de la parte superior de la vagina, los tumores con
localización ventral exigen una resección más amplia del manguito vaginal en
comparación con tumores del mismo tamaño y estadio pero con localización
dorsal.
- Tumores que infiltran la pared vaginal sin infiltración evidente en el
parametrio/paracolpio (FIGO IIA1, IIA2): estos tumores exigen una resección
mayor de la cúpula vaginal con paracolpio (el flujo sanguíneo y el drenaje linfático
del tercio superior - mitad de la vagina) para poder confirmar o descartar cualquier
diseminación del tumor a través de los vasos sanguíneos y linfáticos vaginales.

En ambas situaciones, sería posible preservar el sistema nervioso autónomo pélvico

para reducir al mínimo las complicaciones postoperatorias.

Otro inconveniente de las clasificaciones populares de histerectomía radical es la

definición arbitraria, desde el punto de vista quirúrgico, anatómico y oncológico, del tipo B
(Querleu-Morrow) o clase II (Piver-Rutledge) como resección parcial del parametrio, lo que
no se correlaciona con la diseminación del tumor en el parametrio (infiltración tumoral
directa o afectación ganglionar en parametrio) y descuida los ganglios linfáticos y vías que
se encuentran en la parte distal del parametrio lateral. La invasión parametrial directa
ocurre raramente y la diseminación tumoral hacia el parametrio adyacente tiene lugar
principalmente a través de embolización de células tumorales y afectación de los ganglios
linfáticos. Además, la evaluación de la diseminación microscópica del tumor en el
parametrio/paracolpio exige la resección y el examen microscópico de estos tejidos.

Benedetti-Panici et al. demostró en el año 2000 que la diseminación parametrial

subclínica ocurre en aproximadamente el 30-60% de los estadíos aparentemente iniciales
del cáncer de cérvix (IB-IIA). Esta invasión tiene lugar principalmente mediante una

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infiltración del espacio linfovascular y metástasis en ganglios linfáticos, siendo menos

frecuente la invasión contigua de los parametrios.

Por estos motivos, es difícil aceptar la resección parcial del parametrio lateral como
herramienta suficiente para evaluar la infiltración microscópica parametrial. De este modo,
resulta difícil abogar por este tipo de resección, por el hecho de que puede reducir el riesgo
de lesiones ureterales, teniendo presente que puede no ser lo suficientemente radical
como para evaluar la invasión microscópica de los parametrios.

Esta nueva propuesta de clasificación de la histerectomía radical depende del concepto

tridimensional de parametrio de Cibula, del concepto tridimensional de paracolpio de
Muallem y de su descripción integral de la anatomía del parametrio, el paracolpio y el
sistema nervioso autónomo pélvico, así como de la nomenclatura anatómica internacional.

Esta clasificación ya no se basa únicamente en la extensión lateral de la resección, sino

también en la profundidad de la resección en la pelvis menor y en la extensión de la cúpula
vaginal resecada sin o con su paracolpio tridimensional. La longitud resecada de la cúpula
vaginal se debe ajustar al tamaño del tumor (cerrando la cúpula vaginal por debajo del
tumor a nivel cervical para evitar cualquier contaminación de la cavidad abdominal con
células tumorales durante la resección) y a la infiltración tumoral en la vagina (resecar
márgenes vaginales suficientes 1-2 cm por debajo de la infiltración tumoral en la vagina y
resecar el paracolpio tridimensional para la evaluación microscópica de la infiltración). Este
es el punto más crucial al ajustar y adaptar la radicalidad durante la cirugía para cánceres
cervicales de acuerdo con el volumen y la propagación del tumor.

La resección de toda la longitud del parametrio tridimensional, que no es otra cosa que
los ganglios linfáticos, los vasos linfáticos, y el suministro y drenaje sanguíneo de útero y
cérvix, es esencial realizarla en cada estadio FIGO (hasta IA2) que requiera una
estadificación de ganglios linfáticos (resección de ganglios linfáticos y/o centinela). En este
sentido, es de destacar la contribución de Girardi y Benedetti-Panici, quienes han
demostrado con claridad que entre el 78% y el 96% del parametrio contiene ganglios
linfáticos. Pallavi y Ungar, y Querleu et al. han esclarecido además que el límite entre la
disección parametrial y la linfadenectomía no es rígido y podría estar ubicado en diferentes
planos mientras se extirpa el mismo tejido conectivo.

Esta clasificación también tiene en cuenta la ubicación de la lesión en el cérvix, que

desempeña un papel importante en la decisión quirúrgica sobre la longitud resecada de la
cúpula vaginal durante la histerectomía radical. La clasificación distingue, por lo tanto, entre

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tumores ubicados en los labios cervicales ventrales (anteriores) y tumores ubicados en los
labios cervicales dorsales (posteriores) en el estadio FIGO IB. Esto se debe al hecho de que
la resección de una pared vaginal más larga ventralmente, que es el caso de los tumores
ubicados en el labio cervical ventral, es anatómicamente más desafiante y exige al menos la
preparación y aislamiento de los aspectos proximales del paracolpio para poder resecar una
cúpula vaginal más larga sin lesionar el plexo hipogástrico inferior y el flujo sanguíneo
vaginal. La histerectomía radical debe realizarse con preservación nerviosa en todos los
procedimientos siempre que no haya infiltración directa (contigua) en el paracolpio y/o el
arco tendinoso de la fascia pélvica (fascia endopélvica).

La referencia anatómica tridimensional para la resección del parametrio y

paracolpio depende de la anatomía precisa del parametrio y paracolpio publicada
anteriormente y se basa en la posición central del cérvix y la vagina superior en el concepto
de histerectomía radical y en el uréter como un punto de referencia anatómico estable, que
divide estos tejidos (paracérvix) en parametrio (arriba: craneal y craneomedial desde el
uréter) y paracolpio (abajo: caudal y caudolateral desde el uréter).

Figura 9. Resección tridimensional del parametrio por encima del uréter y del paracolpio por debajo
del uréter.
De esta manera, cada parte del parametrio y paracolpio tridimensional tiene un
aspecto proximal (en el cérvix en el caso del parametrio y en la pared vaginal en el caso del
paracolpio) y un aspecto distal (en el trígono vesical en el caso del parametrio ventral y
paracolpio ventral, en los vasos ilíacos internos en el caso del parametrio lateral y
paracolpio lateral, y en la pared lateral del recto y el sacro en el caso del parametrio dorsal
y paracolpio dorsal).

El parametrio dorsal en esta clasificación es el ligamento sacrouterino, y el

paracolpio dorsal es el ligamento sacrovaginal que ha sido descrito previamente como el
ligamento uterosacro profundo por Ramanah et al. y como el ligamento vaginorrectal por

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otros varios autores. Lateralmente, reconocemos el parametrio lateral por encima del
uréter, que contiene la arteria y la vena uterinas, y el paracolpio lateral por debajo del
uréter, que contiene la arteria y la vena vaginales (erróneamente conocida como vena
uterina profunda). El parametrio ventral (porciones craneal y medial del uréter distal) es el
ligamento vesicouterino, y el paracolpio ventral (porciones lateral y caudal del uréter distal)
es el ligamento vesicovaginal que contiene las anastomosis venosas entre la vena vaginal y
la vena vesical inferior (el plexo venoso vesical) que consiste en las venas vesicovaginales
lateral y medial (conocidas también como vena vesical media e inferior).

Figura 10. Representación gráfica de las referencias distales y proximales de los parametrios ventral,
lateral y dorsal en los tipos I y II de histerectomía radical.

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Figura 11. Representación gráfica de las referencias distales y proximales de los parametrios ventral,
lateral y dorsal en los tipos III y IV de histerectomía radical.

Figura 12. Representación gráfica de la anatomía del parametrio y paracolpio. [Línea negra
discontinua: parametrio dorsal. Línea azul discontinua: parametrio lateral. Línea amarilla
discontinua: parametrio ventral. Línea roja discontinua: paracolpio dorsal. Línea verde discontinua:
paracolpio lateral. Línea blanca discontinua: paracolpio ventral.]

La nueva clasificación de la histerectomía radical describe cuatro tipos de histerectomía

radical según las demandas clínicas y quirúrgicas. Cada tipo de esta clasificación se adapta
al estadio del tumor según la clasificación de la Federación Internacional de Ginecología y

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Obstetricia (FIGO) de 2018, teniendo en cuenta el tamaño del tumor, la localización y la

infiltración de la cúpula vaginal, y depende de la anatomía tridimensional precisa del
parametrio y el paracolpio y sus estrechas relaciones anatómicas con el sistema nervioso
autónomo pélvico. La exenteración pélvica o la resección extendida de los órganos pélvicos
(clase V en la clasificación de Piver o tipo D en la clasificación de Querleu-Morrow) ya no
forma parte de esta clasificación porque este tipo de resección radical rara vez está
indicada para casos primarios y no es compatible con el concepto de histerectomía radical.

TIPOS DE HISTERECTOMÍA RADICAL SEGÚN CONCEPCIÓN TRIDIMENSIONAL

(CLASIFICACIÓN DE MUALLEM)
TIPO I TIPO II TIPO III TIPO IV

Parametrio Estructuras Estructuras Estructuras distales Estructuras

ventral proximales distales distales

Parametrio Estructuras Estructuras Estructuras distales Estructuras

lateral proximales distales distales

Parametrio Estructuras Estructuras Estructuras distales Estructuras

dorsal proximales distales distales

Paracolpio - - Estructuras Estructuras

ventral proximales distales

Paracolpio - - Estructuras Estructuras

lateral proximales distales

Paracolpio - - Estructuras Estructuras

dorsal proximales distales

Resección Mínima 1-2 cm 2-4 cm 2 cm por debajo

cúpula vaginal del tumor

Indicación IA (sin ILV) IA (con ILV), IB1 IB1 con localización IB3 con
según estadio con localización ventral, IB2, IB3 localización
FIGO dorsal con localización ventral, IIA, IIB
dorsal
Tabla 3. Tipos de histerectomía radical según clasificación de Muallem con su indicación clínica y la
extensión de la resección vaginal indicada en cada tipo.

Tipo I (Histerectomía radical limitada)

Este procedimiento es equivalente a la denominada histerectomía extrafascial (clase A

en la clasificación de Querleu-Morrow) cuyo objetivo es extirpar todo el útero con
márgenes de parametrio (solo los aspectos proximales del parametrio tridimensional) y una
cúpula vaginal mínima. Este procedimiento personalizado es adecuado para cánceres de
cuello uterino microscópicos estadio IA de la FIGO sin invasión del espacio linfovascular.

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Figura 13. Representación gráfica de la histerectomía radical tipo I según la clasificación de Muallem.
[La línea amarilla discontinua muestra la línea de resección a nivel proximal de los parametrios
ventral, lateral y dorsal.]

Tipo II (Histerectomía radical típica)

Este procedimiento es equivalente a la operación de Wertheim-Meigs e incluye la

resección de las estructuras distales del parametrio ventral (en la unión ureteral con la
vejiga en el trígono vesical), lateral (en los vasos ilíacos internos) y dorsal (en la pared
lateral del recto), pero sin resección del paracolpio y con una cúpula vaginal mínima
(alrededor de 2 cm), que será la cirugía de elección para los estadios IA con invasión del
espacio linfovascular y IB1 (menos de 2 cm) con localización dorsal.

Figura 14. Representación gráfica de la histerectomía radical tipo II según la clasificación de

Muallem. [La línea azul discontinua muestra la línea de resección a nivel proximal de los parametrios
ventral, lateral y dorsal.]

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Tipo III (Histerectomía radical típica con resección del manguito vaginal
extendida)
Este procedimiento es similar a la histerectomía radical tipo C1 en la clasificación de
Querleu-Morrow con resección completa del parametrio ventral, lateral y dorsal superior
pero solo con resección de las estructuras proximales del paracolpio, lo que permite una
resección de la cúpula vaginal más amplia (alrededor de 2 a 4 cm). Esto demanda una
mayor preparación de la vagina y referenciar los vasos vaginales y las partes ventrales del
plexo hipogástrico inferior para poder disecarlos con cuidado, lateralizándolos y
preservándolos durante el procedimiento. Este tipo es la cirugía de elección para el estadio
IB1 con localización ventral, IB2 y IB3 con localización dorsal en el cérvix.

Este tipo de histerectomía radical tiene la ventaja de evitar la difícil preparación y

resección del plexo venoso vesical (venas vesicovaginales laterales y mediales) y los vasos
vaginales, lo que reduce el riesgo de lesionar los vasos vesicales inferiores y las posteriores
lesiones isquémicas del uréter distal y el trígono vesical. Además, ofrece la oportunidad de
resecar una longitud de cúpula vaginal adaptada en caso de grandes tumores cervicales.
Asimismo, cabe mencionar que este tipo no es lo suficientemente radical cuando existe
infiltración vaginal macroscópica, en cuyo caso se requiere la resección tridimensional del
paracolpio (tipo IV).

Figura 15. Representación gráfica de la histerectomía radical tipo III según la clasificación de
Muallem. [La línea blanca discontinua muestra la línea de resección a nivel proximal de los
parametrios y paracolpio ventral, lateral y dorsal.]

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Tipo IV (Histerectomía radical con colpectomía superior radical)

Este procedimiento es equivalente a la operación de Okabayashi con conservación de

los nervios (modificada de Fujii) e incluye la histerectomía radical con resección de las
estructuras distales del parametrio ventral (en la unión ureteral con la vejiga en el trígono
vesical), lateral (en los vasos ilíacos internos) y dorsal (en la pared lateral del recto) con la
resección de las estructuras distales del paracolpio ventral (en los vasos vesicales inferiores
con resección de los vasos vesicovaginales laterales y mediales), paracolpio lateral (en los
vasos ilíacos internos) y paracolpio dorsal (en el arco tendinoso de la fascia pélvica).

Este procedimiento debe realizarse con conservación de los nervios siempre que no
haya infiltración directa o contigua en el paracolpio y/o el arco tendinoso de la fascia
pélvica (fascia endopélvica).

Figura 16. Representación gráfica de la histerectomía radical tipo IV según la clasificación de

Muallem. [La línea verde discontinua muestra la línea de resección a nivel distal de los parametrios
ventral, lateral y dorsal, y a nivel proximal de los paracolpios ventral, lateral y dorsal.]

En la infiltración directa en paracolpio y/o en la fascia endopélvica será obligatoria

la resección ipsilateral del plexo hipogástrico inferior. Este procedimiento es la cirugía de
elección para el estadio IB3 con localización ventral o invasión estromal profunda, estadio
IIA y casos seleccionados de estadio IIB.

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Figura 17. Representación gráfica de todos los tipos de histerectomía radical según la clasificación de
Muallem.

3. HISTERECTOMÍA SIMPLE VS. HISTERECTOMÍA RADICAL EN ESTADÍOS

INICIALES DEL CÁNCER DE CÉRVIX

Debido al uso eficaz de las pruebas de detección recomendadas por la Organización

Mundial de la Salud, un número cada vez mayor de mujeres están siendo diagnosticadas de
cáncer de cérvix en una etapa temprana de la enfermedad con una supervivencia global a 5
años del 60 al 90 %.

En base a la evidencia de la literatura, recientemente se ha establecido una tendencia

hacia un abordaje quirúrgico menos radical en pacientes con cáncer de cérvix de bajo
riesgo para reducir la morbilidad asociada con la parametrectomía de la histerectomía
radical, asegurando así la seguridad oncológica. Uno de los principales y más prometedores
ensayos clínicos sobre este tema específico es el ensayo SHAPE. Este ensayo controlado
aleatorizado, en el que participaron 700 pacientes, comparó la tasa de recurrencia pélvica a
los 3 años y los resultados relacionados con la cirugía de histerectomía simple frente a
histerectomía radical en pacientes con estadio IA2-IB1 de FIGO.

Durante la conferencia anual de 2023 de la Sociedad Americana de Oncología Clínica

(ASCO), Plante et al. presentó los hallazgos del estudio que indican la no inferioridad de la
histerectomía simple frente a la histerectomía radical en términos de tasa de recurrencia y
supervivencia global en pacientes de bajo riesgo en estadios tempranos. Además, los
autores demostraron que la histerectomía radical está relacionada con más altas tasas de

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incidencia en relación con la cirugía de incontinencia urinaria y retención urinaria, lo que

tiene, por tanto, un impacto importante en la calidad de vida de las pacientes.

Otro meta análisis sugirió que no hubo diferencias estadísticamente significativas en la

tasa de recurrencia y en la supervivencia global a 5 años entre el grupo de histerectomía
simple y el grupo de histerectomía radical en pacientes con cáncer de cuello uterino de
bajo riesgo en etapa temprana. La prevalencia de invasión linfovascular positiva y
metástasis en ganglios linfáticos fue similar entre los dos grupos. Además, este estudio
encontró que el grupo de histerectomía radical tuvo una tasa más alta de lesión vesical
intraoperatoria y disfunción vesical postoperatoria en comparación con el grupo de
histerectomía simple.

Así pues, la evidencia disponible expone la posible no inferioridad de la histerectomía

simple en comparación con la histerectomía radical en pacientes con cáncer de cuello
uterino de bajo riesgo en etapa temprana.

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