Clínica quirúrgica | Clara Calfacante
Pancreatitis aguda
Definición:
Es la inflamación aguda de la glándula y/o atmosfera peripancreatica con
distintos grados de repercusión clínica abdominal y sistémica.
Interrogantes dentro de esta enfermedad:
Siempre dentro de estas patologías inflamatorias la pregunta es porque hay
tantas etiologías, quiere decir que hay algo en comun de todas ellas que
tenemos o no tenemos tan claro, pero lo que hoy si sabemos es que hay una vía
final comun. Esto conlleva a que indefectiblemente diferentes magnitud
inflamatoria, que puede ser local o sistémica (sirs o mods), si observamos la
definición de sirs es bastante inespecífica de hecho si pensamos en los criterios de la misma pueden estar
presentes en cualquier tipo de patología , pero debemos tenerlo presente sobre todo como vía final comun
desencadenante ante una pancreatitis aguda.
Además por la nomenclacion del sirs que es
universalizada y que puede adaptarse a otras
patologías decimos que el sirs se convierte en sepsis
cuando tiene una infección documentada, sepsis
severa cuando la infección documentada la
asociamos a disfunción orgánica y en el caso de
mods FALLA MULTIORGANICA o multiorganic disease
es la falla de 2 o más órganos de manera persistente.
Es por esto que cuando hablamos de pancreatitis
aguda podemos decir que estamos frente a un
paradigma de enfermedad aguda inflamatoria .
Clasificación.
• Leves o edematosas o intersticiales: leves
clínicamente que morfológicamente eran
edematosas o intersticiales es decir
parenquimatosas.
• Graves o necrohemorragicas: aquellas pancreatitis
graves, severas clínicamente que requieren
internación en cuidado críticos eran las
necrohemorragicas, en la que aparecen signos como
el de Cullen o gray tunner que son signos clínicos
específicos de sangrado retroperitoneal.
• Fulminantes: pacientes que mueren en horas o días, producto del SIRS , que a pesar del tratamiento
médico instaurado no puede revertirse.
La gravedad de la pancreatitis aguda tiene que ver con el grado de necrosis pancreática, eso quiere decir que a
mayor grado de necrosis mayor mortalidad. La atmosfera pancreática en el contexto de necrosis pancreática,
hay mayor posibilidad de infección. Cuando la necrosis pancreática se infecta la mortalidad del paciente se
incrementa a un 4º-60%
Diagnostico
A. Es clínico + laboratorio + par RX + ECO : el diagnóstico es clínico , laboratorio(amilasa es sensible) e
imagenológico y ecográfico
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B. De etiología : 1° eco , la causa más frecuente es la litiasis vesicular. Si tenemos eco podemos hacer un
diagnostico temprano de etiología .
C. De gravedad: modalidad bifásica temprana – tardía , clínicamente podemos evaluarla con diferentes
scores. La temprana generalmente la evalúo con score de Marshall, Rawson . la gravedad tardía
evaluamos el potencial riesgo de necrosis o/ y infección de la necrosis, no el score ese lo haces a las 48
hs o cuando el paciente ingresa para ver ese paciente que ingreso con una PA donde y como lo voy a
tratar .
D. De tiempo de evolución
Todas las pancreatitis son iguales, o se comportan iguales ? no.
A. DIAGNOSTICO RIGUROSO DE PA
Clínica:
- Dolor relacionado con colecistoquineticos, urente en epigastrio.
Laboratorio
- Amilasa
Morfología:
Es importante sobre todo en pancreatitis severas, más que nada para la que no son leves.
B. DIAGNOSTICO ETIOLOGICO
- Toxico metabólica
- Mecánicas
- Genéticas
90 a 80 % de casos se los llevan las litiasis y el alcohol : biliar primero y luego alcohólica. ESTO SE INVIERTE EN
PAISES NORDICOS con alto consumo de bebidas blancas Dinamarca Suecia, Escocia etc.
Luego hay algunas importantes como:
- Hiperlipidemia
- Hipertrigliceridemia: los consensos evalúan
que cuando hay 500 mg/dl, hay un altísimo
riesgo de desarrollar pancreatitis aguda.
(sangre aspecto lechoso)
- Malformaciones congénitas: páncreas
divisum (en la formación embriológica del
páncreas dorsal con ventral no hay una
unificación del conducto excretor por lo
tanto queda una vía diferenciada , no queda
un canal común de desembocadura sino
que quedan dos vias y esto genera mayor
hipertensión ductal por lo tanto cuando uno
sospecha , debe pedir una
colangiorresonancia con wirsungrafia ) y
anular
- Drogas: indagar sobre todo en pacientes añosos.
- Idiopáticas: causadas muchas veces las Patologías autoinmunes, aquellas que expresan
Inmunoglobulinas, en el caso de la pancreatitis aguda la sobreexpresión de IgG4 se ha demostrado que
tiene relación con la pancreatitis aguda. cuando no hay etiología clara muchas veces son denominadas
autoinmunes.
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- Iatrogénicas: el las llamaría: pos-procedimientos post cpre , esto sucede cuando un paciente es
sometido es a una colangio pancreatografia retrograda endoscópica (CPRE) en patología de vía biliar,
es un procedimiento donde se dilata y manipula la papila y luego se introduce instrumentos en vía
biliar, extraer cálculos, colocar stent , estos procedimientos tienen como complicación el sangrado y la
pancreatitis aguda por la manipulación cercana al páncreas y al wirsung.
c. DE GRAVEDAD
Temprana:
cuando hablamos de gravedad temprana, esto tiene que ver con las citoquinas inflamatorias y el sirs , muchos
de ellos entre ellos el Rawson (preguntan mucho) el
Glasgow, reúne diferentes criterios y evalúa diferentes
parámetros si vemos, son sencillos y fácil de tenerlos,
todo esto en el afán de ver qué grado de repercusión por
esas citoquinas inflamatorias tuvieron los diferentes
órganos, entonces ranson por ejemplo evalúa al ingreso y
a las 48 horas como esta el paciente y con base en eso me
puede dar la información sobre qué tipo de atención
necesita el paciente en este momento. Después está el
apache II, que es engorroso para pacientes en coma. Él
recomienda el ranson que es el de la catedra y el Marshall.
ante esta sobreexpresión de citoquinas inflamatorias, hay
algunos centros que utilizan reactantes de fase aguda como expresores de ese grado de respuesta inflamatoria
entre ellos la proteína c reactiva, cuando esta es mayor a 150 mg/dl dentro de 72 hs debemos prestar atención
porque puede ser que la respuesta lleve a una falla multiorgánica
grupos de consensos y trabajos científicos:
determinan cuales son los avances hay conductas
nuevas que debemos tomar , en el último se tomaron
determinadas determinaciones, trataron de
homogeneizar criterios para que todos evaluemos del
mismo modo la pancreatitis y usemos el mismo
lenguaje:
Este score es sencillo: score de Marshall
evalúa 3 cosas: son los 3 órganos principales donde
puede verse un órgano diana en un contexto de un
proceso inflamatorio pancreático afectado órgano
respiratorio, renal y cardiovascular.
• Respiratorio: hacemos una ecuación con los valores de presión inspirada de oxígeno y presión arterial
de oxígeno PaO2/FIO2 , nos da un valor. (esto lo hacemos porque el paciente puede tener una
mascarilla que le otorgue diferentes grados de concentración de oxígeno) y ese valor lo ubicamos en la
tabla, y vemos como se encuentra el aparato respiratorio.
• Función renal: pedimos creatinina sérica , y con eso evaluamos función renal aguda.
• Cardiovascular: tensión arterial sistólica.
Un score de 2 o más en cualquier órgano define la presencia de falla orgánica en cada uno de los órganos.
Con este score podemos evaluar los grados de severidad:
- Pancreatitis aguda leve: son el 80% de los casos, es aquel sin falla orgánica y sin complicaciones
locales ni sistémicas evaluadas por métodos de diagnóstico por imágenes, en este caso puede ser una
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ecografía. Un ejemplo es un paciente con litiasis conocida, llega
a la guardia con una pancreatitis aguda de origen litiásico, el
cuadro clínico retrotrae en un lapso de 24-48 hs ese paciente
cede el dolor, sede el laboratorio, en la ecografía nos habla solo
de inflamación de esfera pancreática, este paciente no necesita
tac, se opera de vesícula en 48-72 hs y a los 3-4 días está en su
casa , con su pancreatitis y etiología resuelta.
- Pancreatitis aguda moderadamente severa: paciente con una
pancreatitis con una falla orgánica menor a 48 hs (falla orgánica transitoria) y / o complicaciones
locales y sistémicas sin falla orgánica persistente , se diferencia de la severa que la falla orgánica va
más allá de esos días. Este paciente no va a estar a los 3 días en la casa porque tiene falla orgánica,
deberemos controlarla, porque vamos a dilatar la cirugía, porque el paciente no va a revertir la falla
orgánica y la pancreatitis de forma rápida como lo hace el paciente de PA leve
- Pancreatitis aguda severa : la falla orgánica es mayor a 48 hs
De gravedad tardía (sepsis)
Hay diferentes scores que evalúan la esfera pancreática, generalmente en estos casos si se necesita una TAC.
Y son pacientes que van a estar generalmente en el grupo de PA moderadamente severa y severa . la tacs e
pide para evaluar el mapa de ruta, de este paciente que viene con una gravedad no tan simple , cuadro no tan
fácil que va a requerir mayor grado de internación y tenemos duda en la consulta de que tenga una pancreatitis
con necrosis, porque tenemos dudas diagnosticas, en la que puede ser una PA u otra patología ej. neumonía.
a mayor monto de necrosis mayor posibilidad de infección mayor mortalidad.
en este caso tenemos el score de Baltazar :
siempre en PA hay factores independientes
que complejizan el paciente. Sobre todos los
dbts tienen neuropatías, los cuadros son
menos floridas etc.
MANJEO TERAPEUTICO
PA LEVES
Se interna en sala de internación comun , se instaura un TTO médico que es : Reposo en cama y dieta cero,
hidratación parenteral, analgesia (escala OMS).
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Cirugía biliar: una vez sometido el cuadro pancreático siempre y cuando la etiología hay sido una litiasis, se
indica CX, no es lo mismo para las litiasis coledociana donde el TTO es otro. Realizamos una colecistectomía
vilaparoscopia con una colangiografía intraoperatoria, transcistica. Buscamos el cálculo.
PA GRAVES:
Se internan en unidad de terapia intensiva (UTI),
pacientes con sirs de difícil manejo o tengan falla
orgánica , el objetivo es mejorar la hemodinamia y
homeóstasis y evitar la falla orgánica si ya no las
tuviera. Se administra analgesia fuerte (opioides )etc.
4. la nutrición enteral precoz, el paciente que se
alimenta de forma natural y temprana tienen
beneficios, dilatar o retrasar la alimentación, no es
buena para pacientes. Hay pacientes que muchas
veces también tiene íleo regional y por más que
pongamos sonda y hagamos un goteo de
alimentación enteral lenta, posiblemente haga
regurgitación o vómitos y demás, ósea que hay que
entender que los pacientes son complejos y no siempre lo que queremos es lo que podemos,
5. antibioticoterapia : es otro dilema, no toda fiebre o aumento de leucocitos en pancreatitis es infección
puede ser un sinónimo de sirs por lo que tratamos de objetivar al paciente y solo dar atb al paciente solamente
cuando estamos frente a una infección de necrosis pancreática, y no de forma profiláctica. Obviamente en un
paciente que tiene una neumonía, Itu, flebitis a pesar de pancreatitis vamos a poder dar atb específicos para
su infección y no de forma profiláctica para la necrosis pancreáticas.
CLASIFICACION DE COLECCIONES EN PA.
El consenso de Atlanta también ordeno, la nomenclacion de las colecciones aguda pancreáticas.
Colecciones agudas: son menores a 4 semanas (1
mes),son colecciones liquidas, que generalmente no
tienen necrosis y no se deben tocar. Se observan se
espectan y se ven como evolucionan. Son colecciones
liquidas en la esfera peripancreatica a causa de su
proceso inflamatorio.
Pseudoquiste agudo: Cuando las colecciones agudas
superan las 4 semanas se denominan pseudoquistes
agudos, a excepción , generalmente es liquido el
contenido pero puede tener necrosis.
Colecciones necróticas agudas: menor a 4 semanas,
tienen densidad de necrosis
Won:( Wall of necrosis) es una colección de más de 4 semanas , es un tejido con paredes bien demarcadas y
necrosis en su interior.
Tomografía
Tomografía de PA intersticial edematosa:
Es importante que si la función renal del paciente es adecuada debamos administrarle contraste endovenoso,
sino el redito va a ser menor, porque debemos observar la captación del contraste por el parénquima
pancreático lo que nos va a permitir distinguir si hay o no necrosis. En la imagen observamos el páncreas
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rarefaccionado, en este caso el tejido del páncreas y la arteria esplénica captan bien, no se observan
colecciones.
PA intersticial edematosa + colección aguda
Observamos colecciones con color característica y densidad distinta de la del páncreas, el parénquima
páncreas capta normal.
PA necrotizante + colecciones necróticas agudas
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la necrosis la definimos porque hay islotes que captan contraste (asteriscos) y otros que no. Y también
colecciones peripancreatica.
PA necrotizante + necrosis pancreática infectada
Es muy fácil detectar que hay infección porque observamos aire dentro de la atmosfera dentro del páncreas.
Pancreatitis aguda necrotizante + posterior WON
Tienen colecciones necróticas con paredes bien definidas y bien circunscriptas , algunas de ellas pueden tener
aire en su interior.
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PA intersticial + posterior pseudoquiste
las PA intersticiales con colecciones agudas liquidas pueden
superar las 4 semanas, y desarrollar paredes bien definidas y
conformas un pseudoquiste pancreático. Se observan como si
fueran colecciones y que en algunos lados toman el tamaño de 12
cm o más.
Pseudoquiste: la pared no es propia es prestada, es de los órganos
que lo rodean, que tratan de contener la colección
Score de Baltazar para tac.
CONTROL – COMPLICACIONES LOCALES
NECROSIS INFECTADA
Cuando estamos ante pacientes moderadamente severo o severos, con necrosis pancreática diagnosticada
con tac , estamos obligados a semanalmente a hacer un mapeo, desde el día 0 hacemos una tac y a partir de
ahí empezamos un camino donde trazamos un mapa de ruta y vamos evaluando cómo evoluciona.
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De los pacientes que se infectan 4 de 10 mueren. La estadística es clara. Cuando desde que hacemos la
primera tac cuando nos debemos preocupar que se infecte? Notaron que hacia la 3° semana es cuando mayor
porcentaje o grado de infección tiene esa necrosis, por lo cual si el paciente viene bien y la tercer semana
empieza a empeorar , y ya pasaron 3 semanas o más determinar si hay una infección.
Diagnostico
multidisciplinario, generalmente por la clínica, tac, cultivos (urocultivos ,
hemocultivos ), PAF punción aspirativa con aguja fina: hacer punción y
aspiración de líquido de la colección y cultivo, si el paciente tiene necrosis
pancreática no infectada la mortalidad es nula, si en cambio el paciente
esta colonizado le metemos bacteria en la necrosis se infecta y el paciente
muere.
MANEJO DE ESTOS PACIENTES CRITICOS
Hay que hacer lo que se denomina STREPA- APA-PROUCH ,
es un trabajo que hicieron médicos pioneros en pancreatitis
agudas.
En estos trabajos determinaron que la forma progresiva y
mínimamente invasiva es lo que daba mayor redito al
paciente en su tratamiento.
- Es decir, cuando tenemos necrosis infectada además
del tratamiento antibiótico, debemos colocar
drenajes percutáneos (1 o más 6 o 7 etc. )de forma
progresiva para tratar que el paciente no sufra el
estrés operatorio
- A la 3°-4° semana hay una curación, y si hay continua
desmejora podemos continuar a una cirugía mas invasiva.
3° - 4° semana Necrosis infectada
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3°-4° semana debemos poner atención al paciente, necesitamos imágenes para determinar el mapa de ruta
del paciente , observamos estado clínico del paciente y
observar densidades , imágenes de aire y cartografía.
El step apa prouch es lo que se usa hoy en día , hacer
drenaje percutáneos ante las necrosis pancreáticas
infectadas sumar lavado si esto no mejora o si la
imagenología nos muestra que sigue habiendo infección y
necrosis y por ultimo se pueden hacer 2 cosas que son
- El desbridamiento laparoscópico retroperitoneal
asistido
- Necrosectomía quirúrgica: tiene muchas
complicaciones.
PSEUDOQUISTES AGUDOS
Por definición es en mas de cuatro semanas, se lo considera maduro a las 6 semanas uno trata de llevarlo al
drenaje. El pseudoquiste puede remitir solo en un porcentaje de casos, uno lo va controlando no genera
sintomatología y se va achicando lenta y progresivamente hasta que desaparece o a veces toma tal volumen
que produce síntomas compresivos como intolerancia gástrica, vómitos y hay que drenarlos.
Tratamiento
Se diferencia en :
- Complicado : en estos casos puede haber infección o
hemorragia.
- No complicado : lo que hay que sacar es el efecto en masa
El Gold standard es endoscópico. Y se hace una
enteroquistoanastomosis. Se drena por intestino.
Abscesos :
Podemos estar frente a abscesos también , si supera 4 semanas, generalmente se hace drenaje y el abordaje
percutáneo.
Otros temas: en el contexto de una pancreatitis aguda solo hay
dos indicaciones para una intervención quirúrgica endoscópica
que es, cuando se asocia a una colangitis o hay un calculo
enclavado en un paciente que produce aumento de hepatograma
permanente y no cede, en estos casos hay indicación precisa de
pancreotomia.
Cuando hacer la colecistectomía vilaparoscopica: la idea es
hacerla lo más rápida posible, hacerla en un paciente estable ,
que no tengas complicaciones ni colecciones derechas y obviamente lograr la alimentación enteral y precoz.
Imágenes:
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El drenaje es al estomago para que no drene a la cavidad peritoneal.
