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Volumen.1 Número.1
Enero–Abril 2006

Avalado por

Carcinoma paratiroideo Tumor cervical Manejo de las complica- Fascitis necrosante

intratiroideo L. Perez-Ruiz, ciones postoperatorias: tras fractura-luxación
M. Echenique-Elizondo, S. Ros-López, un reto para el cirujano de cadera
C. Olalla, J. A. Amondarain A. Pelayo-Salas “decathleta” C. Martínez-Santos,
y C. Lirón de Robles y X. Maravall-Royo X. Guirao-Garriga, F. Rodríguez-González,
J. Sancho-Isenser C. Navarro-Zurita,
y E. Membrilla-Fernández y N. Gándara-Adán

2 6 9 15

■ Editorial
Director:
Mariano Moreno Azcoita
Redactor Jefe:
n la Reunión Nacional de Cirugía, celebrada en octubre del pasado año en Sevilla,
Francisco Angulo Moreles

Junta directiva de la AEC

Presidente:
E se anunció la próxima edición de una nueva revista de la Asociación Española de
Cirujanos con el nombre de CIRUGÍA. CASOS CLÍNICOS, y estas primeras líneas
quieren felicitar a todos aquellos que han colaborado en la reciente inclusión de nuestra revis-
Salvador Lledó Matoses ta Cirugía Española en el Index Medicus, como supongo que todos vosotros sabréis.
Vicepresidente 1º: Este es el primer número de CIRUGÍA. CASOS CLÍNICOS, y esperamos y deseamos que ten-
José Mir Pallardo ga la misma acogida que han tenido todas las publicaciones de la Asociación Española de Ci-
Vicepresidente 2º: rujanos.
José Ignacio Landa García
Con esta revista pretendemos que se puedan obtener créditos no presenciales para la “for-
Secretario General:
José Luis Ramos Rodríguez mación médica continuada”, para lo que ya hemos hecho la solicitud correspondiente a la
Vicesecretaria: Comisión Nacional (SEAFORMEC). Debido a este condicionamiento, todos los casos que
Elena Martín Pérez se remitan tendrán que llevar obligatoriamente 4 o 5 preguntas de respuesta múltiple tipo test.
Tesorero:
Las preguntas aparecerán con la revista en la página web de la Asociación Española de Ciruja-
Alberto Muñoz Calero
nos, con un tiempo límite para ser respondidas por todos aquellos que consideréis que os pue-
de ser útil. Las respuestas correctas, debidamente razonadas de acuerdo con la bibliografía, se
Comité científico de la AEC
publicarán en el siguiente número de la revista y en la página web.
Presidente:
Eduardo Jaurrieta Mas Dado que nuestra intención es que tenga un carácter formativo, como se dice en las bases,
Vocales: no es preciso que sean casos de especial relevancia, o poco frecuentes, sino que puede tratarse
Juan Manuel Bellón Caneiro también de casos de la práctica habitual y frecuentes, que por sus especiales características de
Marta Navarro Zorraquino
Arturo Soriano Benítez de Lugo dificultad para su diagnóstico y/o terapéutica, sea ésta quirúrgica o no, puedan ofrecer ense-
Manuel Trias Folch ñanzas útiles para la práctica diaria.
Emilio Ramos Rubio
Siempre que nos sea posible, intentaremos que en todos lo números puedan publicarse los
casos agrupados por patologías, para un mayor interés didáctico y un mejor enfoque del tema
a tratar.
En este primer número os presentamos 2 casos de hiperparatiroidismo y 2 de infección pos-
toperatoria. Todos los casos tienen una problemática diferente e incluyen peculiaridades y en-
Ediciones Doyma, S.L., señanzas para todos nosotros.
una compañía del grupo Elsevier.
Por último, pero no por ello menos importante, queremos hacer patente nuestro agradeci-
Travesera de Gracia, 17-21. miento a AstraZeneca por su patrocinio y ayuda a esta nueva revista de la Asociación Españo-
08021 Barcelona.
Tel.: 932 000 711. la de Cirujanos.
Fax: 932 091 136.
[Link]

© 2006 Ediciones Doyma S.L.

Reservados todos los derechos.

Ninguna parte de esta publicación
puede ser reproducida o transmitida
de ninguna forma sin el permiso
escrito del titular del copyright. M. Moreno-Azcoita
Depósito legal: B - 11.715 - 2006 Director de CIRUGÍA. CASOS CLÍNICOS.

ISSN: 0000-0000
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Carcinoma paratiroideo intratiroideo

M. Echenique-Elizondoa, C. Olallab, J.A. Amondarainb y C. Lirón de Roblesb
a
Departamento de Cirugía. U.D. de Medicina. Universidad del País Vasco. San Sebastián. Guipúzcoa. España.
b
Departamento de Cirugía. Hospital Donostia. San Sebastián. Guipúzcoa. España.

■ INTRODUCCIÓN
El carcinoma de paratiroides se presenta comúnmente en pacientes
con hiperparatiroidismo primario (HPTP). Su incidencia se estima
en un 1-5% de todos los casos de HPTP. Es habitualmente muy
funcional, con manifestaciones clínicas notorias y alteraciones bio-
químicas claras y evidentes, si bien se han descrito algunos casos de
baja secreción hormonal.
Es muy rara su descripción en pacientes con hiperparatiroidismo
secundario o terciario y sólo se recogen 18 casos en la literatura
médica1. Su diagnóstico histopatológico puede ser, en ocasiones,
difícil para poder diferenciarlos del adenoma, la hiperplasia o los
implantes de tejido paratiroideo —paratiromatosis—, si bien para
establecer el diagnóstico de carcinoma han de cumplir, como míni-
mo, los criterios morfológicos establecidos por Schantz y
Castleman2. Hay 2 recopilaciones: una realizada por el American
College of Surgeons (ACS) y otra llevada a cabo en nuestro país,
que han permitido orientar mejor su conocimiento. La distribu-
Figura 1. Ecografía cervical. Tumoración tiroidea.
ción por sexos es similar y se presentan más frecuentemente en la
cuarta década de la vida. La mayoría son casos esporádicos, aunque
se han descrito algunas formas familiares. En una revisión del ACS
realizada entre 1985 y 1995 se detectaron 286 casos tratados en
Estados Unidos3.
En la revisión efectuada en nuestro país, y en la que participa-
ron 193 servicios quirúrgicos, de 340 casos consultados se regis-
traron 2.657 intervenciones por enfermedad paratiroidea, de las
que 112 resultaron ser carcinomas paratiroideos (4,2%)4.

■ DESCRIPCIÓN DEL CASO

Mujer de 82 años de edad en tratamiento con ansiolíticos y anti-
depresivos. Desde hace un año nota la aparición de una tumora-
ción laterocervical izquierda, anorexia y adelgazamiento de 7 kg.
Ingresa por presentar un cuadro de desvanecimiento, con pérdi-
da de conocimiento, que recupera espontáneamente sin otros
síntomas acompañantes.
En la exploración se aprecia una paciente consciente y bien
orientada, con una tumoración palpable de 3 cm, adherida a pla-
nos profundos y de consistencia firme. La presión arterial es de
190/80 mmHg y la frecuencia del pulso de 72 ppm. Datos ana- Figura 2. TAC cervical. Tumoración de disposición intratiroidea.

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Echenique-Elizondo M et [Link] paratiroideo intratiroideo

Cirugía. Casos Clínicos .2006;1(1):2-5

líticos: glucosa, 138 mg/dl; Hb, 12 g/l; Hto, 39,9; VSG, 28; leu-
cocitos, 11.000/µl; la bilirrubina, creatinina, uratos, urea, sodio,
potasio y colesterol se encuentran dentro de límites normales. Se
observa calcemia de 14,4 mg/dl; potasemia, 3,4 mg/dl; fosfatasa
alcalina, 128 mU/ml; GOT, 34; GPT, 72; PTHi de 732 pg/nl;
calcitonina, T3, T4, TSH y tiroglobulina, dentro de límites nor-
males.
Se realiza un examen eco-Doppler de troncos supraórticos sin
detectar alteraciones significativas, salvo por el desplazamiento
lateral de la arteria carótida por un nódulo de localización tiroi-
dea izquierda.
La ultrasonografía cervical (fig. 1) muestra un lóbulo tiroideo
derecho normal. En el lóbulo izquierdo hay una masa quística
multiloculada de 4 × 5 cm de diámetro y parcialmente de dispo-
sición endotorácica. Se informa como nódulo tiorideo izquier-
do quístico. Los mismos hallazgos se detectan en la TAC (fig. 2).
La punción biopsia aspiración con aguja fina del nódulo
(PAAF) no contiene material suficiente para el estudio.
Desde un punto de vista clínico, parecía claro el diagnóstico y, al
ser una localización tan poco frecuente, se decidió completar el
estudio mediante una gammagrafía con sestamibi marcado con tec-
necio-99 para confirmar que se trataba de una lesión captante intra-
tiroidea y que no hubiese otra causa de HPTP. El estudio mostró
que era captante y lenta al lavado (fig. 3). Se estableció el diagnós-
tico de nódulo tiroideo izquierdo, compatible con carcinoma y se
programa para su intervención quirúrgica. En la intervención se
aprecia una masa tiroidea izquierda de características multilobuladas
en el interior del parénquima tiroideo. No hay adenomegalias per-
ceptibles. Se realiza hemitiroidectomía izquierda reglada.
El informe histopatológico es de adenoma quístico paratiroi-
deo de disposición intratiroidea con criterios de malignidad pre-
sentes (fig. 4).
Demostró macroscópicamente áreas de cambios degenerativos,
hemorragia extensa y necrosis. Existía encapsulación fibrosa gruesa,
invasión tumoral capsular, trabeculación y septos fibrosos, forma-
ción de rosetas epiteliales, pleomorfismo nuclear y mitosis visibles.
En el período postoperatorio, el nivel de calcio fue de 10,2
mg/dl y la parathormona intacta (PTHi) era de 45 pg/ml a las 24
h. El seguimiento de la paciente es normal hasta el momento
actual: un año.

■ COMENTARIOS Y DISCUSIÓN Figura 3. Gammagrafía con sestamibi marcado con tecnecio-99. Tiempo precoz
y tiempo tardío. Zona de hipercaptación retardada en la tumoración intratiroidea.
Anatómicamente, las glándulas paratiroides se caracterizan, sobre
todo, por la extrema variabilidad de su número, dimensiones,
forma y localización. Aunque en la mayor parte de la población venidos y su frecuencia se estima en el 1-5% de los casos de hiper-
—85-90% según las series— están presentes 4 glándulas —2 supe- paratiroidismo (HPP) como valor promedio. Existe riesgo de
riores y 2 inferiores—, este número está sujeto a variaciones. En hiper o hipovaloración de la frecuencia real del carcinoma parati-
el 3-6% de los casos sólo se encuentran 3 glándulas paratiroides y roideo, sobre todo en estadios iniciales, por la dificultad que hay a
en aproximadamente un 7-13% de los individuos pueden hallarse veces para diferenciarlo de un adenoma.
5 o más glándulas. Asimismo debe destacarse la existencia de loca- Probablemente, su incidencia real sea mayor de la estimada y,
lizaciones extremadamente atípicas: falta de descenso, inclusión además de los adenomas descritos, también pueden serlo algunos
tímica, inclusión mediastínica y localización intratiroidea5. carcinomas de bajo grado de diferenciación, aparte de aquellos en
El carcinoma de paratiroides es un proceso poco frecuente. Su los que hay realmente una metaplasia carcinomatosa sobre un ade-
incidencia se cifra en el 0,2-5,1% de los cuadros de HPTP inter- noma previo. Se ha descrito la aparición de un carcinoma años

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a b

c d

Figura 4. Histopatología. a) Atipias nucleares. b) Invasión tiroidea. c) Invasión tiroidea y necrosis central. d) Trabeculación fibrosa.

después de la intervención de un adenoma y en la misma localiza- 10/15 pacientes con carcinoma paratiroideo esporádico. Dichos
ción. cambios no se describen en los adenomas de naturaleza benigna7.
Dentro de la variabilidad existente, cada vez se va conociendo Así mismo, la aparición de un carcinoma en enfermos someti-
mejor el comportamiento biológico del tumor. En general, es de dos a hemodiálisis se ha registrado sobre una patología hiperplási-
lenta evolución, con tendencia a la invasión local y ganglionar ca diferente como es el hiperparatiroidismo secundario8. También
regional en fases avanzadas, así como a la producción de metásta- se ha descrito su presentación en el tejido trasplantado tras parati-
sis a distancia, fundamentalmente pulmonares, hepáticas y óseas. roidectomía total en el hiperparatiroidismo nefrogénico.
De acuerdo con Schantz y Castleman2, los criterios histopatoló- Debido al pequeño número de casos descritos en el hiperpartiroidis-
gicos clásicos que definen la existencia de un carcinoma paratiroi- mo renal, solamente podemos especular en cuanto a los factores de
deo son: a) invasión capsular; b) trabeculación fibrosa; c) invasión riesgo que puedan favorecer su desarrollo: la radiación externa previa,
vascular; d) mitosis visible, y e) disposición trabecular. En ocasiones, el estímulo continuado de la hipocalcemia o los factores genéticos pue-
para poder establecer un diagnóstico de certeza, hay que practicar den desempeñar un cierto papel. El cambio maligno de un adenoma
estudios inmunohistoquímicos. Asimismo se sabe la dificultad diag- o hiperplasia a adenocarcinoma secundario a la uremia puede ser asi-
nóstica existente, sobre todo en el diagnóstico histopatológico, mismo una posibilidad. Hay una asociación muy conocida, pero infre-
entre adenoma, hiperplasia y carcinoma paratiroideo de bajo grado cuente, entre el hiperparatiroidismo familiar, como la parte de neopla-
de malignidad, si bien recientes técnicas inmunohistoquímicas lo sia endocrina múltiple tipo 1 y el carcinoma de paratiroides.
facilitan. Concretamente, la pérdida de parafibromina ha demostra- Distinguir entre enfermedad benigna o maligna es difícil tanto
do ser un predictor del comportamiento biológico del carcinoma en el preoperatorio como intraoperatoriamente, incluso tras la
paratiroideo6. evaluación histopatológica. En una revisión amplia, el 86% de
Se han descrito anomalías genéticas tales como las del gen supre- los casos no fue diagnosticado de modo adecuado inicialmente
sor del retinoblastoma y mutación del gen HRPT2 asociado a por el cirujano3.

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Echenique-Elizondo M et [Link] paratiroideo intratiroideo

Se debe sospechar un cáncer de paratiroides en las siguientes de calcio. La mortalidad por cáncer de paratiroides ocurre rara-
circunstancias: a) edad menor de 50 años; b) valores muy eleva- mente debido a la metastatización tumoral en sí misma, y general-
dos de calcio y PTH —generalmente 10 veces por encima del mente es el resultado de la secreción excesiva de PTH, con produc-
límite normal—; c) síntomas óseos evidentes —presentes en el ción de grandes desajustes metabólicos, fundamentalmente hipercal-
40-70% de los pacientes— y litiasis renal —30-60%—; d) afec- cemia y sus consecuencias.
tación del nervio recurrente, y e) masa cervical palpable —30- Los regímenes actuales de quimioterapia y radiación no han ofre-
50% de los casos.
La aspiración con aguja fina y la simple biopsia incisional, así
cido resultados positivos. •
como la resección incompleta, pueden causar siembra local de
células tumorales. La exéresis en bloque con tejido adyacente, ■ Bibliografía
cuando sea posible, es el procedimiento de elección. 1. Khan MW, Worcester EM, Straus FH 2nd, Khan S, Staszak V, Kaplan EL.
El tratamiento quirúrgico radical en estadios locorregionales Parathyroid carcinoma in secondary and tertiary hyperparathyroidism. J Am Coll
proporciona supervivencias que han llegado a 81 y 180 meses. Surg. 2004;199:312-9.
Debe ser la actitud inicial única y correcta en cuanto sea posible. 2. Schantz A, Castleman B. Parathyroid carcinoma. A study of 70 cases. Cancer.
Se debe asociar una disección ganglionar funcional solamente en 1973;31:600-5.
casos de afectación macroscópica evidente. Los cirujanos que 3. Echenique Elizondo M. Carcinoma de paratiroides: resultados de una encues-
ta. Cir Esp. 2001;69:108-14.
realizan cirugía paratiroidea deben sospechar su existencia en las
4. Hundahl SA, Fleming ID, Fremgen AM, Menck HR. Two hundred eighty-six
siguientes circunstancias: a) tamaño glandular mayor de 3,3 cm; cases of parathyroid carcinoma treated in the [Link] 1985-1995: a National
b) color pálido y dureza de ésta; c) existencia de invasión de Cancer Data Base Report. The American College of Surgeons Commission on
estructuras vecinas, y d) presencia de afectación ganglionar linfá- Cancer and the American Cancer Society. Cancer. 1999;86:538-44.
tica, aunque observada solamente en el 15% de los casos. 5. Akerstrom G, Rudberg C, Grimelius L, Bergstrom R, Johansson H, Ljunghall
El índice de recidiva local del carcinoma paratiroideo se sitúa S, et al. Histologic parathyroid abnormalities in an autopsy series. Hum Pathol.
1986;17:520-7.
en el 30-65% y sobre este hecho se llega a establecer el diagnós-
6. Tan MH, Morrison C, Wang X, Haven CJ, Zhang C, ZhaoP, et al. Loss of
tico definitivo. Para ello son necesarios seguimientos prolonga- parafibromin immunorectivity is a distinguishing feature of parathyroid carcino-
dos debido a la habitual lenta evolución del proceso8. ma. Clin Cancer Res. 2004;10:6629-37.
La supervivencia general para el cáncer paratiroideo en enfer- 7. Shattuck TM, Valimaki S, Obara T, Gaz RD, Clark OH, Shoback D, et al.
mos no renales se ha estimado en el 69-85% a los 5 años y en un Somatic and germ-line mutation of the HRPT2 gene in sporadic parathyroid
56-70% a los 10 años. La supervivencia a los 5 y 10 años en el carcinoma. N Engl J Med. 2003;349:1722-9.
carcinoma recurrente es del 50 y 35%, respectivamente. En los 8. Cheah WK, Rauff A, Lee KO, Tan W. Parathyroid carcinoma: a case series.
Ann Acad Med (Singapore). 2005;34:443-6.
casos de enfermos renales en diálisis, la supervivencia registrada
más prolongada es de 9,5 años.
Si se demuestra enfermedad metastásica, el tratamiento debe
enfocarse a disminuir las cifras de calcio y PTH. En estos casos,
Correspondencia: M. Echenique-Elizondo.
la posibilidad de curación es, en general, limitada. La paliación Departamento de Cirugía. U.D. de [Link] del País Vasco.
más efectiva es la eliminación quirúrgica de cuanto tejido tumo- P. Dr. Begiristain, 105. 20014 San Sebastián. Guipúzcoa. España.
ral sea posible —cirugía citorreductora—, si bien el uso de bis- Correo electrónico: gepecelm@[Link]
fosfonatos puede conseguir una reducción temporal de las cifras

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Tumor cervical
L. Pérez-Ruiz, S. Ros-López, A. Pelayo-Salas y X. Maravall-Royo
Servicio de Cirugía General. Unidad de Cirugía Endocrina. Hospital Universitario Arnau de Vilanova. Lleida. España.

■ INTRODUCCIÓN
La presencia de una tumoración cervical es causa frecuente de
una consulta médica que obliga al facultativo a poner en marcha
una serie de pruebas que orienten el diagnóstico. La existencia
de una masa laterocervical, que se desplaza con los movimientos
de la deglución, con compromiso de vía respiratoria y digestiva
alta, nos obliga a pensar en un bocio, si además las pruebas com-
plementarias indican esta causa. Pero la presentación atípica de
otras patologías puede inducir un error diagnóstico preoperato-
rio. La anatomía patológica de la pieza nos dirá la realidad de la
entidad responsable del cuadro, con lo que tendremos que reo-
rientar el proceso para ver si el paciente ha resuelto el problema
por el que consultó. Asimismo tendremos que tener en cuenta
lo que se podría haber hecho para contar con un diagnóstico
preoperatorio incluso en el caso de tratarse de entidades poco
frecuentes.

■ DESCRIPCIÓN DEL CASO

Paciente de 75 años, sin antecedentes de interés, a la que 2 años
antes de la intervención se le detecta accidentalmente una tumo-
ración cervical correspondiente a un bocio. Estaba asintomática y
en la exploracion física se detectaba una tumoración laterocervical
derecha de unos 3 cm. En la ecografía, el lóbulo tiroideo derecho
estaba ocupado casi en su totalidad por una masa encapsulada de Figura 1. Vista del cuello de la paciente, donde se aprecia la tumoración.
contenido líquido. Se realizó punción aspirativa con aguja fina
(PAAF), obteniéndose líquido claro y trasparente, que fue infor-
mado de compatible con quiste y ausencia de celularidad. La fun- expensas de masa encapsulada de predominio líquido, de 7,5 × 6 ×
ción tiroidea era normal. Dada la edad de la paciente y las carac- 5 cm que se prolonga hasta mediastino superior. Desplazamiento de
terísticas de la tumoración se decidió control clínico. la tráquea hacia la izquierda, con disminución en un 50% de la luz
Continúa sintiéndose bien, asintomática hasta la última revisión aérea” (fig. 2). Cuando se visita para ver estos resultados ha aumen-
en la que dice tener discreta disnea y disfagia, con sensación subje- tado la disnea, con estridor. Se decide intervención con carácter
tiva de crecimiento de la tumoración. Se realiza nueva punción con preferente, dado el compromiso traqueal, con el diagnóstico de
extracción de unos 20 ml de líquido claro, con ausencia de coloide bocio compresivo.
y celularidad. Ante la recidiva de la tumoración, se le remite a ciru- Se interviene quirúrgicamente a través de incisión de Kocher.
gía para valoración. Encontramos una tumoración laterocervical Informe operatorio: “Gran bocio multinodular derecho con
derecha, visible a la inspección (fig. 1), que se desplaza con la deglu- importante componente quístico que desplaza tráquea a la
ción, elástica, sin palparse límite inferior. Solicitamos una TAC que izquierda. Identificación de paratiroides inferior, pero no de la
informa de “aumento de tamaño de lóbulo tiroideo derecho a superior. Recurrente detrás arteria y lateral a un gran quiste con

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Cirugía. Casos Clínicos.2006;1(1):6-8

Figura 2. TAC cervical

mediastínica que muestra
la masa con desplazamiento
y estenosis de la tráquea.

el que presenta adherencias importantes. Se practica tiroidecto- ■ COMENTARIO Y DISCUSIÓN

mía derecha”. Tal como acostumbramos a hacer, abrimos la
pieza en quirófano y sale abundante líquido claro al corte; la La patología tumoral cervical es una patología quirúrgica frecuen-
pieza tiene múltiples cavidades. El postoperatorio evolucionó te. La aparición de una tumoración laterocervical que se desplaza
satisfactoriamente y la paciente fue dada de alta a las 48 h, asin- con los movimientos de la deglución se considera clásicamente
tomática. como correspondiente a un bocio. Más aún cuando presenta clí-
Cinco días más tarde se recibe el informe de anatomía patoló- nica respiratoria y en pruebas complementarias de imagen despla-
gica: pieza de resección sin fijar y previamente seccionada que za la tráquea al lado contrario.
pesa 24,6 g y mide 5,5 × 4 × 2 cm. Tumor paratiroideo compa- El caso presentado según las pruebas de nuestro protocolo de
tible con adenoma de paratiroides. Se ha muestreado extensa- estudio diagnóstico —PFT, ECO, TAC— correspondía a un
mente la cápsula sin que se hayan observado imágenes sospecho- bocio nodular de prolongación mediastínica con compromiso
sas de invasión. traqueal. La PAAF mostró un contenido claro y transparente,
A la vista del inesperado diagnóstico, se cita a la paciente. Se que se interpretó como proveniente de un quiste tiroideo, y no
encuentra muy bien y no ha presentado parestesias, calambres… existen células malignas como correspondiente a un cáncer,
como exponentes de hipocalcemia. El signo de Trousseau es hecho no infrecuente en quistes tiroideos1. La obtención de
negativo. Calcemia, 8,59 mg/dl; PTHi, 21,2 pmol/l; radiografías líquido transparente puede ser orientativo de quiste paratiroideo,
de huesos largos, cráneo y falanges normales. Seis meses más tarde ya que los de origen tiroideo tienen un aspecto achocolatado,
la paciente sigue asintomática; la calcemia es de 9,07 y la PTHi de aunque esta afirmación sólo se da en un 60% de los casos2.
12,6 mg/dl; pruebas de función tiroidea (T4 y TSH) normales. Se Al no sospecharse que se trataba de un adenoma de paratiroi-
realiza ganmagrafía MIBI que no muestra zonas de hipercaptación. des, no se realizó estudio bioquímico preoperatorio en este sen-
Al año de la operación la calcemia es de 9,3 y la PTHi de 12. Seis tido, y cuando se recibió el resultado histológico ya no había
meses más tarde las cifras de PTH se normalizan (5,8 pmol/l), con sangre en el laboratorio para realizarlo retrospectivamente. Se ha
calcemia de 9 mg/dl. descrito correlación entre calcio sérico y PTH con el peso y

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Pérez–Ruiz L et [Link] cervical

Para algunos autores8 el gran volumen de una paratiroides

puede ser orientativo de malignidad, aunque en nuestro caso no
había signos de invasión capsular ni anomalías citonucleares.
Como reflexiones al caso presentado, podemos decir:

- Lo más frecuente no siempre coincide con el caso concreto

que tratamos.
- Descartar patología asociada en el área anatómica a interve-
nir, en este caso adenoma de paratiroides (calcemia…) con el
supuesto bocio.
- La punción de una tumoración laterocervical de la que se
obtiene líquido claro y transparente puede ser orientativa de
patología paratiroidea, y debe realizarse determinación de PTHi
en aquél y en la sangre.
- El no hallazgo intraoperatorio de una paratiroides en una
operación por bocio nos hará pensar en patología de la glándula
correspondiente.
- El peso de la glándula resecada debe determinarse antes de abrir
la pieza.
- En los casos insospechados de adenomas gigantes de parati-
roides deberemos descartar por clínica y biología una hipocalce-
Figura 3. Pieza operatoria abierta, con sus cavidades quísticas.
mia severa postoperatoria en relación con “hueso hambriento”.
- La persistencia de PTHi elevada durante un tiempo, después de
volumen de la glándula adenomatosa3, aunque puede haber resección de un gran adenoma paratiroideo, no es indicio de segu-
grandes adenomas sin hiperparatiroidismo4. ridad de persistencia de una patología paratiroidea, siempre que
Esta entidad corresponde al concepto de adenoma gigante de
paratiroides al pesar más de 3,5 g5. En algunos de estos casos refe-
descienda, aunque sea lentamente, hasta su normalización. •
ridos en la literatura médica, el diagnóstico preoperatorio fue tam-
bién de bocio4,6. ■ Bibliografía
El peso de la paratiroides resecada fue de 24,6 g, pero esto una 1. Pla-Martí V, Fernández-Martínez C, Pallas-Regueira A, Rodríguez-Carrillo
vez abierta la pieza en quirófano, tal como solemos hacer para R, Ibáñez-Aria A, Flores-Alandi C, et al. Actitud ante los quistes tiroideos reci-
inspección y fotografía de ella, para después remitirla a anatomía divantes con citología benigna. Cir Esp. 2005;77:267-70.
patológica, donde es pesada. Lógicamente, el peso total de la 2. Zafón C, Simó R, Baena JA, Mesa J. Hiperparatiroidismo por quiste gigante
pieza es menor al pesarse en este laboratorio sólo la parte sólida. de paratiroides. Med Clin (Barc). 1997;109:42.
En el curso de las tiroidectomías tratamos de identificar y preser- 3. Blindish V, Freeman JL, Witterick IJ, Asa SL. Correlation of biochemical parameters
with single parathyroid adenoma weight and volume. Head & Neck. 2002;24:1000-3.
var las glándulas paratiroides. En la intervención referida, identifica-
4. Sekine O, Hozumi Y, Takemoto N, Kiyozaki H, Yamada S, Konishi F. Parathyroid
mos la paratiroides inferior pero no la superior, a pesar de realizar adenoma without hyperparathyroidism. Japan J Clin Oncol. 2004;34:155-8.
una minuciosa disección de la encrucijada nervio recurrente/arteria 5. Lalanne-Mistrih ML, Ognois-Ausse P, Goudel P, Cougard P. Les lesions
tiroidea y ligamento de Berry. Entonces pensamos que se debía a la geants des glands pesant plus de 3,5 grammes. Ann Chirur. 2002;127:198-202.
gran distorsión anatómica existente y mantuvimos el plano de disec- 6. Davies ML, Middleton SB, Mellor SG. Mistaken identity: cystic parathyroid
ción muy cercano a la glándula. Al igual que otros autores4 también adenoma masquerading as a goitre. Int J Surg. 2002;3:1-3.
hallamos este hecho orientativo de patología paratiroidea de forma 7. Ruda JM, Hollenbeak CS, Stack BC. A systemic review of the diagnosis and
retrospectiva. treatment of primary hyperparathyroidism from 1995 to 2003. Otolaringol Head
Neck Surg. 2005;132:359-72.
En adenomas gigantes puede haber hipocalcemia severa pos-
8. Grimelius L, Akerstrom G, Bondeson L, Jhulin C, Johansson H, L-Junghall
quirúrgica por “hueso hambriento”4. El postoperatorio de la S, et al. The role of the pathologist in diagnosis and surgical decision making in
paciente fue rigurosamente normal, y tanto los datos clínicos hyperparathyroidism. World J Surg. 1991;15:698-705.
como los biológicos repetidos no mostraron alteraciones en este
sentido.
Llama la atención la persistencia durante más de un año de los
valores de PTHi elevados sin ninguna otra alteración. Ruda et
Correspondencia: L. Pérez-Ruiz.
al7 señalan este hecho, especialmente cuando los valores preope- Servicio de Cirugía General. Unidad de Cirugía Endocrina.
ratorios de PTHi son muy elevados. En cualquier caso, siempre Hospital Universitario Arnau de Vilanova.
hay que descartar un segundo adenoma3 y nosotros lo hicimos C/ Rovira Roure, 80. 25198 Lleida. España.
por la evolución hacia la normalización y gammagrafía MIBI Correo electrónico: lperez@[Link]
negativa.

8 Volumen.1 Número.1
Maqueta ccc V.1 Nº1 6/3/06 11:59 Página 9

Guirao–Garriga X et al. Manejo de las complicaciones postoperatorias:

un reto para el cirujano “decathleta”.
Cirugía. Casos Clínicos.2006;1(1):9-14

Manejo de las complicaciones

postoperatorias: un reto para el cirujano
“decathleta”
X. Guirao-Garrigaa, J. Sancho-Isenserb y E. Membrilla-Fernándezb
a
Hospital de Figueres. Figueres. Barcelona. España.
b
Hospital Universitari del Mar. Barcelona. España.

■ INTRODUCCIÓN

El presente caso quiere poner de relieve los problemas diagnósticos

y terapéuticos del paciente que presenta complicaciones postopera-
torias. La detección precoz de la complicación, el estudio de su
gravedad y extensión, y el uso a tiempo de las prácticas quirúrgicas
adecuadas son los ejes fundamentales del manejo de estos pacientes,
en los que tanto una actitud pasiva como el exceso terapéutico
pueden comprometer su vida. Además, estos pacientes se benefi-
cian de un manejo integrado, multidisciplinario, orientado hacia el
paciente y liderado por el cirujano habituado en el tratamiento de
la infección quirúrgica.

■ DESCRIPCIÓN DEL CASO

Varón de 72 años de edad, con un índice de masa corporal de

27,2 (25-29,9 = sobrepeso), sin hábitos tóxicos ni antecedentes
familiares de relevancia. Entre los antecedentes personales desta-
caba una neoplasia de próstata de la que estaba siendo tratado Figura 1. Tránsito esofagoyeyunal practicado al sexto día del postoperatorio.
con radioterapia, dislipemia y temblor esencial. Las flechas indican: 1: fuga de contraste en la región hipocondrio izquierdo;
El paciente consultó por un cuadro de epigastralgia de años de 2: nivel hidroaéreo, y 3: anastomosis esofagoyeyunal.

evolución que se había agravado en los últimos 3 meses y una dis-

creta dispepsia, sin pérdida de peso, astenia o anorexia. Con la
orientación diagnóstica de úlcera gastroduodenal se practicó una mium® 25 mm; cierre del muñón yeyunal. Roticulator® 50/3,5;
fibrogastroscopia y se observó la presencia de una úlcera en la cara yeyunoyeyunostomía terminolateral. Monocryl® 3-0).
posterior gástrica inmediatamente craneal a la incisura, de bordes La duración de la intervención quirúrgica fue de 3 horas y 30
sobreelevados y duros al paso de endoscopio, de unos 3 cm de minutos, sin que hubiera incidencias intraoperatorias de relevan-
diámetro. El examen histológico confirmó la presencia de un ade- cia, y se realizó profilaxis antibiótica intravenosa mediante amo-
nocarcinoma gástrico de tipo difuso con células en anillo de sello. xicilina-ácido clavulánico, 2 g durante la inducción anestésica
El estudio de extensión no demostró extensión torácica, hepática más 1 g a las 3 h del inicio de la intervención.
ni peritoneal. Al sexto día del postoperatorio, se llevó a cabo un tránsito
Dada la localización y el tipo histológico de la neoplasia gástrica, esofagoyeyunal mediante contraste hidrosoluble y se observó
se practicó una gastrectomía total (cierre del muñón duodenal me- una fuga de contraste localizada en el cuadrante superior izquier-
diante sutura mecánica tipo TA 50/3,5, refuerzo con Monocryl® do (fig. 1). Dada la presencia de estos hallazgos, se practicó una
3-0) con una linfadenectomía D2, y se practicó una reconstrucción TAC en la que se apreciaba una colección en el espacio subfré-
mediante una Y de Roux yeyunal (esofagoyeyunostomía, Pre- nico izquierdo (figs. 2a y b).

Enero–Abril 2006 9
Maqueta ccc V.1 Nº1 6/3/06 11:59 Página 10

b tema de irrigación-aspiración mediante tubos blandos en el espa-

cio subfrénico izquierdo y región hiatal. Durante la intervención
no se apreció la presencia de líquido intestinal o biliar. En el
mismo acto operatorio se colocó un drenaje pleural izquierdo
para evacuar un derrame pleural coexistente, así como un catéter
en la vena subclavia del tipo bi-lumen para nutrición parenteral
total (NPT). Se inició tratamiento antibiótico empírico median-
te piperacilina-tazobactam, 4 g/8 h i.v. y NPT.
Al décimo día del postoperatorio el paciente presentó fiebre
de 37,8 ºC. En la exploración física del enfermo, destacaba la
presencia de signos inflamatorios de la herida quirúrgica, practi-
cándose desbridamiento y cultivo de ella.
En este momento se recibieron los resultados del cultivo del
absceso subfrénico tomados el día de la reintervención y se confir-
mó la presencia de Staphylococcus aureus meticilín-resistente
(MRSA), Streptococcus milleri, Bacteroides fragilis y Peptostreptoccus
spp. Dados los resultados del cultivo, se decidió añadir a la pauta
Figura 2. a: serie de cortes de la TAC practicada el sexto día, donde se antibiótica inicial vancomicina, 500 mg/6 h i.v.
evidencia el absceso subfrénico izquierdo (flecha). b: corte coronal de
la misma exploración. A pesar de la cobertura antibiótica, el paciente presentó un episo-
dio de bacteriemia franca con fiebre de 39 ºC, escalofríos y taquicar-
En este momento el paciente presentaba un estado general con- dia el duodécimo día tras la intervención inicial. Se practicó una ra-
servado, con una temperatura axilar de 38,1 ºC, frecuencia cardia- diografía de tórax y un sedimento urinario que fueron normales. La
ca de 93 ppm y frecuencia respiratoria de 28 resp/min. En la analí- revisión de la herida quirúrgica demostró un correcto desbridamien-
tica sanguínea practicada destacaba un recuento de 13.400 leucoci- to. Dados estos hallazgos se sospechó bacteriemia grave secundaria al
tos/ml —85% de neutrófilos y 15% de linfocitos—, creatinina de catéter venoso central, por lo que se practicaron 2 hemocultivos pe-
1,6 mg/dl, sodio de 131 mEq/l e INR de 1,3. El equilibrio acido- riféricos y frotis de la conexión y de la zona de la piel de punción,
básico y los valores de amilasas en plasma y orina fueron normales. retirándose la vía central subclavia. El cultivo de la punta del catéter
Dados estos hallazgos y la situación clínica, se decidió reinter- fue positivo para MRSA y se prosiguió con el tratamiento mediante
venir al paciente. Se practicó una relaparotomía subcostal iz- vancomicina.
quierda y se confirmó la colección subfrénica izquierda, se tomó Dada la necesidad de soporte nutricional del paciente, se vol-
muestra para tinción de Gram y cultivo, drenaje, practicándose vió a colocar un nuevo catéter central por vía subclavia el deci-
lavado abundante mediante suero fisiológico y colocación de sis- moquinto día.

10 Volumen.1 Número.1
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Guirao–Garriga X et [Link] de las complicaciones postoperatorias:

un reto para el cirujano “decathleta”.

Sorprendentemente, a pesar de que el paciente había seguido

cerca de 8 días de tratamiento mediante vancomicina y piperaci-
lina-tazobactam, los cultivos del absceso subfrénico demostraron
la presencia de MRSA y Klebsiella pneumoniae productora de be-
talactamasas de espectro ampliado (BLEAS). Dados los resultados
de la bacteriología, se decidió cambiar el tratamiento antibiótico
a linezolid, 600 mg/12 h i.v., y ertapenem, 1 g/24 h i.v.
En el contexto de infección persistente, y dado el síndrome fe-
bril, se decidió la retirada de la vía central y realizar un nuevo
control mediante tránsito esofagoyeyunal del estado de la anasto-
mosis quirúrgica el vigésimo séptimo día después de la interven-
ción primaria (fig. 4). En este nuevo control se observó la anasto-
mosis esofagoyeyunal conservada, pero persistía una pequeña fuga
de contraste. Dado que el defecto anastomótico era mínimo y los
antecedentes del paciente de infección asociada a catéter central,
se optó por la colocación bajo control radiológico de una sonda
nasoyeyunal tipo Silk para realizar alimentación enteral.
La desaparición de la fiebre, la tolerancia de la nutrición ente-
ral y la buena evolución clínica y radiológica permitieron la reti-
rada progresiva de los drenajes de la región hiatal y del espacio
subfrénico.
Sin embargo, el paciente refirió la aparición odinofagia pro-
Figura 3. TAC practicada el decimonoveno día, donde se observa un gresiva. En la exploración física se apreció muget orofaríngeo,
absceso subfrénico izquierdo residual drenado mediante catéter percutáneo. por lo que se inició el tratamiento mediante fluconazol mejoran-
do el cuadro de forma satisfactoria.
El paciente mantuvo un estado general conservado pero con fie- Se realizó un último tránsito esofagoyeyunal y se observó la
bre de 38 ºC, y el decimonoveno día se practicó una nueva TAC completa desaparición del pequeño defecto anastomótico, por lo
de control, observándose la persistencia de una colección subfréni- que se procedió a la retirada de la sonda enteral y la instauración
ca izquierda (fig. 3). En estas circunstancias se decidió la colocación de nutrición oral con buena tolerancia por lo que fue dado de
de un drenaje percutáneo del absceso residual, tomándose nuevas alta en los días posteriores. La figura 5 muestra un resumen gráfi-
muestras del absceso para cultivo. co del caso clínico.

Figura 4. Tránsito
esofagoyeyunal realizado
el vigésimo séptimo día
del postoperatorio inicial
donde se observa la
integridad de la anastomosis
esofagoyeyunal (flechas
rojas), y en imágenes más
tardías una pequeña fuga
residual (flechas blancas).

Enero–Abril 2006 11
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Gastrectomía total NPT NPT NE

Sonda
de Silk
TE-YY Retirada
+ drenaje
TAC TAC
Retirada Retirada hiato
+ +
catéter Catéter catéter Retirada
reintervención drenaje
central central percutáneo central TE-YY drenaje subfrénico

6º 10º 12º 15º 19º 25º 27º 29º 31º

Infección Sepsis Absceso

herida catéter subfrénico
© © residual Fuga
© mínima
sin colección
Absceso Odinofagia
ºC subfrénico
39 ©
Figura 5. Resumen gráfico 38
del caso clínico.
NPT: nutrición parenteral 37
total; NE: nutrición enteral;
TE-YY: tránsito 36
esofagoyeyunal; 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41
C: cultivos microbiológicos

■ COMENTARIOS Y DISCUSIÓN Manejo de la dehiscencia de

la anastomosis esofagoyeyunal
El presente caso clínico pone de manifiesto el manejo de una in- El tratamiento de la IAP se basa en el control del foco de infec-
fección intrabdominal postoperatoria (IAP) en la que el diagnós- ción y el tratamiento antibiótico empírico.
tico a tiempo de la complicación, el enfoque sistemático de los El control del foco de infección en la IAP debe tener en cuen-
sucesivos problemas postoperatorios y la correcta aplicación de ta el tipo y origen de la infección intrabdominal y la gravedad de
decisiones en función del riesgo-beneficio y de la repercusión la repercusión sistémica de la infección en el paciente.
sistémica de la IAP permiten mejorar el pronóstico de esta grave En la figura 1 se observa en el tránsito esofagoyeyunal una co-
complicación. lección bien delimitada en el cuadrante superior izquierdo —
A continuación comentaremos de forma razonada los puntos flecha 1—, con nivel hidroaéreo —flecha 2— que tiene su ori-
más importantes del presente caso clínico. gen presumiblemente en la anastomosis esofagoyeyunal —flecha
3—. La TAC practicada delimita aún más la extensión de la
Detección precoz e importancia de la IAP IAP, confirmando la ausencia de líquido libre intrabdominal —
en la cirugía gástrica ausencia de peritonitis difusa— y en el corte coronal se observa
Se ha observado una incidencia de dehiscencia anastomótica con una colección subfrénica bien delimitada con contraste en su in-
repercusión clínica en la gastrectomía total en el 4,8-15% de los terior (figs. 2a y b). La ausencia de líquido libre intrabdominal y
casos, con una mortalidad asociada del 25%1,2. El pronóstico de la compartimentación de la fuga de contraste hacen pensar en un
esta complicación postoperatoria depende en gran medida de su defecto parcial de la anastomosis.
detección precoz. En una serie retrospectiva de peritonitis posto- La gravedad del paciente y la repercusión sistémica de la IAP
peratoria3 se observó que el intervalo ente la primera intervención son factores importantes en la decisión del tipo de control del
y la reintervención fue de alrededor de 10 días, y estos pacientes foco en este enfermo. En el momento del diagnóstico el pacien-
presentaron una mortalidad del 40%. En otro estudio, en el que se te presentaba 4 criterios —frecuencia cardíaca > 90 ppm, leuco-
incluyeron pacientes a los que se les practicó gastrectomía total, la citosis > 12.000 leucocitos, temperatura axilar > 38 ºC y fre-
media para el diagnóstico de la complicación fue de 7,2 días1. cuencia respiratoria > 20 resp/min— de Systemic Inflammatory
Gracias al estudio precoz del estado de la anastomosis, el pa- Response Syndrome (SIRS), con cifras de presión arterial conser-
ciente del presente caso clínico es diagnosticado y tratado al sex- vadas. Aunque este paciente no seguía los criterios estrictos de
to día del postoperatorio, por debajo del tiempo referido en los sepsis grave — ≥ 2 criterios de SIRS e hipotensión—, la presen-
estudios citados y, por lo tanto, presentaba a priori un mejor cia de 4 criterios de SIRS le confieren una gravedad importante.
pronóstico. Estudios observacionales han documentado un incremento de la

12 Volumen.1 Número.1
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Guirao–Garriga X et [Link] de las complicaciones postoperatorias:

un reto para el cirujano “decathleta”.

mortalidad en función de los criterios de SIRS, y los pacientes mediante amoxicilina-ácido clavulánico— y la inmunodepresión
con 4 criterios tienen una mortalidad del 17% (fig. 6)4. o inmunosupresión —sin estos factores de riesgo, en este caso.
Dado el tipo de IAP y la gravedad del paciente, se optó por la Además de E. coli y Bacteroides fragilis, patógenos “básicos” de
relaparotomía abreviada —control abierto del foco de infección la infección intrabdominal, gérmenes como Enterococcus spp.,
mediante la apertura del lado izquierdo de la laparotomía sub- Enterobacter spp. y Candida spp. se presentan con más frecuencia
costal bilateral—, drenaje de la colección y conservación de la en la IAP. Así pues, el tratamiento antibiótico debería cubrir los
anastomosis. A pesar de la falta de evidencia, la presencia de fuga patógenos básicos, el enterococo y las enterobacterias con un
de contraste y la repercusión sistémica de la infección aconsejan perfil de resistencias más elevado como Enterobacter spp., Citro-
realizar un control rápido y efectivo de la IAP. El drenaje percu- bacter spp., Morganella spp. o Pseudomonas spp. Siguiendo las re-
táneo hubiera sido una opción en el caso de un absceso residual comendaciones del Consenso Español, la cobertura mediante pi-
sin fuga de contraste en un paciente de gravedad moderada5. peracilina-tazobactam, imipenem o meropenem cumpliría el es-
La conservación de la anastomosis fue posible dados los signos pectro antibacteriano mencionado6.
indirectos de defecto parcial de aquélla. Otros gestos que com- Piperacilina-tazobactam es en la actualidad la combinación anti-
plementaron el tratamiento de la IAP fueron la colocación de un biótica de más espectro antibacteriano. Sin embargo, no cubre las
drenaje torácico para la evacuación de un derrame pleural im- BLEAS. En la actualidad, se observa un incremento en la prevalen-
portante y la colocación de un catéter venoso central para nutri- cia de estos patógenos tanto en la comunidad como en los hospita-
ción parenteral postoperatoria. les y el tratamiento antibiótico previo, principalmente con cefalos-
porinas de tercera generación, es uno de los principales factores de
Valor de la toma de muestra de la IAP riesgo. A pesar de que este paciente sólo había recibido amoxicili-
para tinción de Gram y cultivo na-ácido clavulánico, en el cultivo del absceso subfrénico del día de
Durante el tratamiento quirúrgico de la IAP, es obligado tomar la intervención creció Klebsiella pneumoniae. En la actualidad, E. coli
una muestra significativa —a partir de la colección purulenta— y K. pneumoniae son las principales enterobacterias que producen
y en cantidad suficiente —muestra en jeringa y en vial de trans- con más frecuencia BLEAS. En España se ha documentado que
porte, no en escobillón—. La tinción de Gram puede orientar hasta un 17% de los aislados de K. pneumoniae producen BLEAS.
hacia el tipo de flora predominante —flora mixta en este caso— El tratamiento de las infecciones por enterobacterias produc-
y a detectar formas filamentosas que orienten hacia la presencia toras de BLEAS se realiza mediante los carbapenémicos. El pa-
de infección fúngica. Estos hallazgos son de capital importancia ciente del caso clínico recibió ertapenem, pero otros tratamien-
en el diseño del tratamiento antibiótico empírico. tos válidos hubieran sido imipenem o meropenem. A diferencia
de ertapenem, imipenem y meropenem se han probado en pa-
Tratamiento antibiótico empírico cientes críticos con expansión de volumen extracelular y presen-
y sobre antibiograma de la infección tan un perfil farmacocinético más favorable —volumen de dis-
intrabdominal postoperatoria tribución (Vd), 0,2 frente a 0,12 l/kg de imipenem-meropenem
El diseño del tratamiento antibiótico empírico debe tener en frente a ertapenem, respectivamente.
cuenta el tipo de infección intrabdominal —nosocomial y del
tracto digestivo superior—, la gravedad del paciente —4 criterios Tratamiento antibiótico de Staphylococcus
de SIRS, a caballo entre la gravedad moderada y severa— y los aureus meticilín-resistente
factores de riesgo para la presencia de patógenos resistentes como La prevalencia de MRSA en España se sitúa alrededor del 24%,
son el tratamiento antibiótico previo —sólo profilaxis antibiótica aunque se detecta cierta variabilidad en función de la región sa-
nitaria y del nivel asistencial del hospital estudiado. Sin embargo,
dada la prevalencia actual, la presencia de cocos grampositivos
% en la tinción de Gram debe alertar acerca de la posible presencia
50
46%
de MRSA y agilizar el proceso de identificación. El paciente del
45 FC: 93 ppm presente caso clínico manifestaba como factores de riesgo de in-
FR: 28 esp/min
40 fección por MRSA la presencia de infección postoperatoria pro-
T: 38,1 ºC
35 longada y la aplicación de medidas invasivas. Ante el cultivo po-
Hemograma: 13.400 l (85N, 15L)
30 sitivo para MRSA, se añadió al tratamiento antibiótico vanco-
25
micina, 500 mg/6 h i.v. Sin embargo, a pesar la correcta
20% sensibilidad del MRSA para la vancomicina, se apreció persis-
20 17% 16% tencia de la infección con cultivos positivos para MRSA en la
15
10% herida quirúrgica y en el protocolo de sepsis por catéter.
10 7% Asumiendo la sensibilidad del MRSA a la vancomicina, el fracaso
5 3% del tratamiento antibiótico se debe casi siempre a la dificultad de la
0 vancomicina en conseguir valores terapéuticos —concentraciones
No SIRS 2 SIRS 3 SIRS 4 SIRS Sepsis Sepsis Shock
grave séptico terapéuticas por encima de la CMI durante el tiempo adecuado en-
Figura 6. Relación entre mortalidad (columna de ordenadas) y grado de
tre las dosis, T > AUC/CMI (AUC/CMI, área debajo de la curva
SIRS (abscisas) (tomada de Rangel-Fausto et al 4). de dosis y tiempo en relación con la CMI). Además, al igual que los

Enero–Abril 2006 13
Maqueta ccc V.1 Nº1 6/3/06 11:59 Página 14

Guirao–Garriga X et [Link] de las complicaciones postoperatorias:

un reto para el cirujano “decathleta”.

aminoglucósidos, presenta una baja fijación proteica y se distribuye serción de la sonda, peritonitis por vertido de solución enteral,
principalmente en el compartimiento extracelular. Este glucopépti- etc.—. Además, la frecuente presentación de íleo postoperatorio
do presenta un Vd de alrededor de 0,5 l/kg que en este paciente re- hace que la intolerancia a la nutrición enteral prolongue aún más
presenta unos 45 l. En condiciones de infección persistente, hipoal- la malnutrición de este tipo de enfermos.
buminemia y perfusiones i.v., se produce expansión del volumen Sin embargo, la NPT a través de un catéter central tampoco
extracelular y aumento del Vd del antibiótico y es necesario medir está exenta de complicaciones y la sepsis por catéter es la más
las concentraciones plasmáticas frecuentemente7. frecuente. En este paciente la NPT significó un soporte nutri-
Así pues, ante de la persistencia de infección por MRSA se cional inmediato y cuantificable inmediatamente después de la
optó por el cambio a linezolid, antibiótico del grupo de las oxa- reintervención. Sin embargo, en el contexto de infección persis-
zolidonas, bacteriostático de vida media larga, activo contra tente y que el tránsito esofagoyeyunal realizado el vigésimo sép-
otros cocos grampositivos multirresistentes y con propiedades timo día (fig. 4) demostró la integridad de la anastomosis y sólo
farmacocinéticas más favorables (Vd, 0,7 kg). se observó una mínima fuga de contraste, se decidió colocar una
sonda nasoyeyunal guiada por radioscopia para realizar nutrición
Conducta a seguir ante el síndrome febril enteral hasta el restablecimiento completo del paciente9.
postoperatorio
En este tipo de pacientes, a pesar de la amplia cobertura antibiótica, Candidiasis en el paciente quirúrgico:
es muy frecuente la aparición de fiebre. Es preciso realizar una eva- diagnóstico y tratamiento
luación sistemática para descartar infección urinaria, respiratoria y del Candida spp. se considera un patógeno emergente en el ámbito de la
sitio quirúrgico. En este paciente los cultivos de orina y la radiología infección quirúrgica. La candidiasis esofágica es muy frecuente en
de tórax no revelaron infección activa urinaria ni respiratoria, y se pacientes intervenidos que han recibido tratamiento antibiótico me-
observó un correcto desbridamiento de la herida quirúrgica, por lo diante betalactámicos de amplio espectro y soporte nutricional me-
que la sospecha se centró en la vía subclavia usada para la nutrición diante NPT. Este paciente presentaba disfagia y evidencia de candi-
parenteral. El protocolo más aceptado del manejo de la sospecha de diasis orofaríngea, síntomas presentes en un elevado porcentaje de
infección por catéter consiste en la toma de 2 hemocultivos periféri- pacientes afectados de candidiasis esofágica. En estas circunstancias,
cos, frotis de la conexión de la vía y del punto de entrada en la piel. no es preciso realizar una endoscopia digestiva y podemos iniciar el
Se procede a heparinizar el catéter y, si se confirma la sospecha, a re-
tirarlo, cultivando a su vez la punta del catéter8. Una vez instaurado
tratamiento mediante fluconazol, 200 mg/12 h (3-12 mg/kg). •
el correcto tratamiento antibiótico, y dada la necesidad de proseguir ■ Bibliografía
con la NPT, se volvió a colocar una nueva vía central. 1 Pickleman J, Watson W, Cunningham J, Fisher S, Gamelli R. The failed gastroin-
testinal anastomosis: an inevitable catastrophe? J Am Coll Surg. 1999;188:473-82.
Evaluación y tratamiento del absceso 2. Saario I, Schroder T, Tolppanen E, Lempinen M. Total gastrectomy with
intrabdominal residual esophagojejunostomy. Analysis of 100 consecutivepatients. Am J Surg. 1986;
Después de unos días de apirexia, el paciente presentó de nuevo fie- 151:244-6.
bre alta, con buena tolerancia hemodinámica y escasa repercusión 3. Montravers P, Gauitz R, Muller C, Marmuse J, Fichelle A, Desmons J.
Emergence of antibiotic-resistant bacteria in cases of peritonitis after intraabdo-
sistémica. Una nueva TAC demostró la presencia de una colección minal surgery affects the efficacy of empirical antimicrobial therapy. Clin Inf
residual en el espacio subfrénico izquierdo (fig. 3). En esta ocasión Dis. 1996;23:486-94.
se decidió realizar el control del foco de infección mediante el dre- 4. Rangel-Fausto M, Pittet D, Michele C, Hwang T. The natural history of the
naje percutáneo guiado por TAC. systemic inflammatory response syndrome (SIRS): a prospective study. JAMA.
El drenaje percutáneo de los abscesos intrabdominales requiere 1995;273:117-23.
que los abscesos sean únicos y que presenten una “ventana” ade- 5. Guirao X, Franch-Arcas G. Infección intraabdominal postoperatoria y fístulas in-
testinales. En: Guirao X, Arias-Díaz X, editores. Infecciones quirúrgicas. Guías clí-
cuada para su abordaje, condiciones que cumplía el absceso del nicas de la Asociación Española de Cirujanos. Madrid: Arán Ediciones; 2006.
paciente el decimonoveno día de la primera intervención. Cuan- 6. Tellado J, Sitges-Serra A, Barcenilla F, Palomar N, Serrano R, Barberán J, et
do el absceso es multilocular, presenta una comunicación con el al. Pautas de tratamiento antibiótico empírico de las infecciones intrabdominales.
intestino o es preciso atravesar parénquimas sólidos para acceder a Rev Esp Quimioterap. 2005;18:179-86.
la cavidad, la decisión de realizar el drenaje percutáneo dependerá 7. Mehrotra R, De Gaudio R, Palazzo M. Antibiotic pharmacokinetic and
de la experiencia del equipo y de la gravedad del paciente. pharmacodynamic considerations in critical illness. Intensive Care Med. 2004;
2004:2145-56.
8. Liñares J, Domínguez M, Martín R. Current laboratory techniques in the
Soporte nutricional en la IAP: nutrición diagnosis of catheter-related infections. Nutrition 1997;13 Suppl:10-4.
parenteral frente a enteral 9. Woodcock N, Zeigler D, Palmer D, Buckley P, Mitchell C. Enteral versus
El soporte nutricional ha sido fundamental en la buena evolu- parenteral nutrition: a pragmatic study. Nutrition. 2001;17:1-12.
ción de este paciente. En la reintervención, a pesar de que no se
evidenció una fuga grosera de la anastomosis esofagoyeyunal, se
Correspondencia: X. Guirao-Garriga.
decidió realizar NPT intravenosa dado que la colocación de una
Hospital de Figueres. C/ Rector Aroles, s/n.
sonda de yeyunostomía hubiera alargado la intervención y faltan 17600 Figueres. Girona. España.
evidencias que apoyen el empleo sistemático de esta técnica nu- Correo electrónico: xguirao@[Link]
tricional, dado que no está ausente de complicaciones —desin-

14 Volumen.1 Número.1
Maqueta ccc V.1 Nº1 6/3/06 11:59 Página 15

Martínez–Santos C et al. Fascitis necrosante tras fractura-luxación de cadera.

Cirugía, Casos Clínicos.2006;1(1):15-19

Fascitis necrosante tras fractura-luxación

de cadera
C. Martínez-Santosa, F. Rodríguez-Gonzáleza, C. Navarro-Zuritab y N. Gándara-Adána
a
Servicio de Cirugía General y Aparato Digestivo. Hospital Costa del Sol. Marbella. Málaga. España.
b
Servicio de Traumatología. Hospital Costa del Sol. Marbella. Málaga. España.

■ INTRODUCCIÓN inferior derecho. La región trocantérea derecha se encuentra tu-

mefacta y se observa una deformidad con angulación de vértice
Ciertas lesiones musculosqueléticas complejas, por su mecanis- ventral en muslo derecho, así como abrasiones y maceración de la
mo de producción, se asocian frecuentemente a otras lesiones piel que ascienden por el costado derecho hasta el sexto espacio
que no son aparentes inmediatamente o que pueden pasar des- intercostal. Los pulsos distales estan conservados y se objetiva un
apercibidas sin un alto índice de sospecha. Con este enfoque, defecto leve de la flexión dorsal del pie, probablemente por com-
una nueva valoración del paciente, así como de las pruebas com- presión del ciático. Tras comenzar a perfundir líquidos intrave-
plementarias obtenidas, pueden llevarnos a identificar lesiones nosos, sondaje vesical, cursar analítica y pruebas cruzadas, y admi-
asociadas con el traumatismo más obvio. nistrar analgesia, así como profilaxis antibiótica —cefazolina— y
Se describe el caso de un paciente que ingresa tras experimentar antitetánica, se traslada al paciente a la sala de rayos X. Se realizan
un accidente con un impacto directo en la ingle, fosa ilíaca derecha radiografías de columna y parrilla costal derecha —que son nor-
y región interna del muslo derecho, y después un aplastamiento la- males— y de pelvis y fémur derecho —en las que se visualiza una
teral en región glútea y costado derechos, así como las lesiones en- fractura diafisaria de fémur proximal con cabalgamiento y luxa-
contradas, las dificultades diagnósticas y las complicaciones que sur- ción posterosuperior de la cabeza femoral—, por lo que se coloca
gieron tras el tratamiento de dichas lesiones. una tracción blanda de 6 kg. Debido a la proximidad de la fractu-
ra al abdomen, se realiza una ecografía sin observarse líquido libre
ni otros hallazgos. Se reciben los resultados de la analítica con un
■ DESCRIPCIÓN DEL CASO hematocrito del 39% y una hemoglobina de 12,8 g/dl. El pacien-
te es valorado por la traumatóloga de guardia y se decide realizar
Varón de 45 años con antecedentes personales de litiasis renal en una tomografía computarizada (TC) de cadera preoperatoria. En
tratamiento con litotricia, sin cirugía previa, ni alergias medica- dicha prueba se objetiva una fractura múltiple de la articulación
mentosas conocidas, tratamientos habituales o hábitos tóxicos. coxofemoral derecha, luxación posterosuperior de la cabeza del
Acude al servicio de urgencias del hospital tras sufrir un accidente fémur con al menos 3 fragmentos intraarticulares y probable fisu-
en su jardín: se cae de una excavadora pequeña, recibe un impacto ra o fractura no desplazada del trocánter mayor. Además, se ob-
directo en la región inguinal y fosa ilíaca derechas con fuerza ab- serva un aumento de partes blandas musculares y de tejido celular
ductora sobre el muslo derecho y, finalmente, queda atrapado en- subcutáneo del hemiabdomen derecho compatibles con hemato-
tre dicha máquina y un árbol —lo que origina una compresión la- ma, sin encontrarse líquido libre a nivel pélvico. El paciente es
teral sobre la región glútea y el costado derechos. intervenido de urgencia, colocándose primero una tracción trans-
En la valoración inicial del ingreso, el paciente se encuentra condilar en el fémur derecho —para la reducción cerrada de la
consciente y colaborador. La vía aérea está permeable y no se de- fractura—, después un clavo intramedular UFN —diámetro 9 y
tectan problemas ventilatorios. A pesar de observarse una defor- longitud 380— no fresado con cerrojado proximal y distal —pa-
midad importante en región proximal femoral, se encuentra he- ra la fijación de aquélla— y, finalmente, se comprueba bajo esco-
modinámicamente estable —presión arterial mantenida en torno pia la reducción de la cadera. Durante la intervención se drena un
a 110/60 mmHg; frecuencia cardíaca de 90 ppm y pulso periféri- gran hematoma y se objetiva una anemización significativa hasta
co lleno y regular— y no se identifican otros posibles puntos de una hemoglobina de 5,3 g/dl y un hematocrito de 17% —que se
hemorragia. En la radiografía de tórax portátil no hay hallazgos estabiliza en unas cifras de 9,4 g/dl y 29,1%, respectivamente tras
significativos. Se exploran cabeza y región maxilofacial, columna la transfusión de 3 concentrados de hematíes—. En la analítica del
completa, tórax, abdomen y periné sin encontrar otras alteracio- postoperatorio inmediato destacan disminución significativa del
nes. La exploración neurológica es normal salvo en el miembro recuento plaquetario —81.000—, alteración de la coagulación

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—AP, 66%; TTP, 46”— y aumento de los valores de CPK —

9.593—. Permanece 48 horas en la sala de recuperación durante
las que la evolución es favorable. Cuando se le traslada a la planta
de traumatología se encuentra afebril, asintomático desde el pun-
to de vista respiratorio, hemodinámicamente estable —tras la
transfusión de 2 unidades más de concentrados de hematíes— y
sin deterioro de la función renal —con oliguria inicial que cede
con fluidos y furosemida, y cifras de CPK máximas de 14.933
que han comenzado a descender—. El dolor está controlado, tie-
ne movilidad en la pierna derecha sin afectación del ciático y los
drenajes son serosos.
Durante el tercer día del postoperatorio se registra un pico fe-
bril de 39 ºC, aunque la herida tiene buen aspecto con exudado
seroso abundante y movilidad y sensibilidad conservadas en el
miembro afectado. En una radiografía de tórax de urgencia se
Figura 1. TC realizada el cuarto día del postoperatorio.
objetiva un derrame pleural bibasal y un posible infiltrado en el
lóbulo inferior izquierdo, y en la analítica urgente una ligera
neutrofilia con función renal normal y hematocrito similar al trema que requirió maniobras de resucitación cardiopulmonar
previo. Se mandan muestras de orina y sangre para cultivo. El avanzada de corta duración, precisó transfusión de hemoderiva-
cuarto día se realizó la cura sin incidencias —se describe exudado dos —concentrados de hematíes, plasma fresco congelado, pla-
abundante seroso— y es valorado por el urólogo de guardia por quetas y factor VII recombinante— y una nueva revisión quirúr-
problemas con la sonda vesical, que se cambia con cierta dificul- gica —electrocoagulación y vendaje compresivo— para obser-
tad por lo que se pide una ecografía abdominal urgente. En dicha varse después una estabilización progresiva hematológica. Se
prueba, no se encuentra líquido libre intrabdominal y no parece inicia después tratamiento con hemofiltro por oligoanuria persis-
haber complicaciones urológicas ni cambios respecto a explora- tente y antibioterapia dirigida según los resultados del cultivo —
ciones radiológicas anteriores. Por la tarde se registra un nuevo Escherichia coli, Enterococcus faecalis y Bacteroides fragilis— observán-
pico febril con oliguria, y tendencia a la hipotensión y cifras de dose una discreta mejoría. Sin embargo, en la siguiente cura de la
creatinina en ascenso. En la exploración se encuentra taquicárdi- herida se observa salida de líquido de aspecto intestinal y, con la
co, taquipneico y precisa FiO2 al 50% para mantener saturaciones
adecuadas. Ante la sospecha de un posible tromboembolismo
pulmonar (TEP) o un embolismo graso, se realiza una TC torá-
cica con contraste, en la que no se identifican defectos de reple-
ción en ramas principales de arterias pulmonares que lo sugieran.
La condensación en lóbulo inferior izquierdo ya conocida parece
secundaria al componente compresivo del derrame pleural, y al
no hallarse alteraciones que justifiquen el empeoramiento clínico
se completa el estudio hasta la sínfisis del pubis y se identifica una
gran colección que afecta al glúteo mayor derecho y en menor
medida al menor, así como al tejido celular subcutáneo, además
de otra colección con gas, que se introduce entre los oblicuos
externo e interno y transverso del abdomen hacia el parietocóli-
co derecho y retroperitoneo (fig. 1).
El paciente es ingresado en la unidad de cuidados críticos con la
sospecha diagnóstica de sepsis de origen en fascitis o hematoma
infectado. Se inicia la estabilización hemodinámica y renal, así
como antibioterapia empírica con piperacilina-tazobactam y clin-
damicina y horas más tarde se reinterviene. Tras retirar las grapas
de la piel, se drena una colección de gran tamaño y con gas entre
glúteos que ha despegado el subcutáneo del costado derecho y
continúa hacia la pared abdominal, por lo que se requiere la pre-
sencia del cirujano de guardia —que diseca la pared lateral hasta
el transverso y la región inguinal—. A pesar de un desbridamien-
to y lavado abundantes, el paciente evoluciona hacia un shock
séptico con fracaso renal agudo. A las 24 horas se realiza una nue-
va cura agresiva en quirófano tras la que presentó una hemorragia
Figura 2. Pieza de hemicolectomía derecha con placa de necrosis y
importante con anemización severa y episodio de bradicardia ex- perforación central.

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Martínez–Santos C et al. Fascitis necrosante tras fractura-luxación de cadera.

sospecha de perforación de colon, se realiza una laparotomía ur- to casos asociados a abscesos perirrectales, tras la colocación de
gente. En dicha cirugía se encuentra abundante líquido libre in- bandas hemorroidales o en hernias incarceradas, perforación de
traabdominal serohemático y se evidencia la rotura traumática de divertículo de colon o del apéndice, entre muchos otros. En
la pared abdominal en costado derecho, con un orificio de unos 5 nuestro caso hubo una contusión con aplastamiento y abrasión
cm lateral y superior a la cresta ilíaca con desinserción de los obli- de la piel en un medio contaminado —un jardín— y después
cuos. Se reduce la herniación del colon ascendente y se observa una herida quirúrgica en el muslo para la fijación de la cadera.
una placa necrótica de unos 4 cm con perforación central (fig. 2). Esto era suficiente para explicar la aparición de dicha infección.
Se realizan hemicolectomía derecha con ileostomía terminal en Sin embargo, conociendo la evolución posterior del paciente, su
fosa ilíaca izquierda y fístula mucosa del colon transverso en hipo- origen más probable podría ser el colon herniado, que creemos
condrio izquierdo —por estimarse que la sepsis, la necesidad de pudo evolucionar progresivamente en los siguientes días hacia la
drogas vasoactivas, la politransfusión y la fascitis necrosante vecina incarceración, isquemia, necrosis y finalmente la perforación.
eran factores de riesgo para una anastomosis— y cierre simple del En cuanto al diagnóstico de la fascitis necrosante, puede ser
defecto de pared. difícil y requiere un alto índice de sospecha, dada la escasa afec-
Posteriormente, la evolución ha sido favorable. Tras 12 días de tación externa de la piel. En nuestro caso, los cambios de las le-
ventilación mecánica pudo ser extubado con buena tolerancia clí- siones cutáneas estaban además enmascaradas con la evolución
nica y oximétrica y se retiró el hemofiltro conservándose la fun- de las abrasiones y el hematoma secundarios al traumatismo. La
ción renal. Se han realizado curas diarias agresivas y 15 días des- evolución del paciente hacia un cuadro séptico, a pesar de que
pués de la hemicolectomía se colocó por vía anterior una malla las pruebas de imagen sugerían sólo la existencia de un hemato-
dual en el orificio de herniación inicial —por su nueva apertura y ma secundario a la fractura, hicieron sospechar una infección. El
evisceración de asas de delgado—. Un mes después del traumatis- que la herida exudara mucho contenido seroso y que hubiese
mo inicial, el paciente se encuentra en planta, afebril y tolerando gas eran más característicos de la fascitis necrosante; sin embargo,
dieta oral. Se ha retirado la tracción esquelética, está realizando el gas podía haber sido introducido al disecar planos durante la
ejercicios de rehabilitación y, dado el buen aspecto de los tejidos fijación de la cadera. El diagnóstico definitivo se realizó durante
de la herida, se ha comenzado con cierre asistido por vacío (VAC) la cirugía por la falta de resistencia de las fascias a la disección ro-
y se han aproximado los bordes distales según la técnica de “cor- ma y la observación de abundante gas y tejidos desvitalizados.
dón de zapato” con el fin de acelerar el proceso de cicatrización. El tratamiento precoz con antibióticos de amplio espectro y des-
A pesar de que serán necesarias al menos 3 intervenciones quirúr- bridamiento quirúrgico mejoran la supervivencia de dicha infec-
gicas más para la resolución de las lesiones —reconstrucción del ción. La tasa de mortalidad oscila en un 29-76% —y es mayor
tránsito intestinal, cirugía plástica y cirugía programada de cade- cuando se localiza en retroperitoneo— y suele deberse a sepsis o
ra— ya es posible analizar las características especiales del caso y su fallo multiorgánico1. En nuestro caso fue necesario además realizar
interés desde un punto de vista formativo. una hemicolectomía derecha por perforación, que influyó de for-
ma decisiva en la evolución del paciente.
Respecto a las lesiones de colon aisladas tras un traumatismo
■ COMENTARIOS Y DISCUSIÓN cerrado abdominal, hay que recordar que son lesiones muy raras
—incidencia del 0,3%, sólo del 0,15% como única lesión abdo-
La fascitis necrosante es una infección de partes blandas poco fre- minal y menor aún la hernia traumática de colon a través de la
cuente y muy grave, descrita sobre todo en pacientes inmunodepri- pared abdominal—. Éstas, además, son difíciles de diagnosticar y
midos, que se caracteriza por una necrosis extensa que afecta sobre muchas veces se detectan casualmente durante una cirugía urgen-
todo a fascias y, en menor medida, a tejido celular subcutáneo y te que ha sido indicada por la sospecha clínica o radiológica de
músculos. Su localización más frecuente es la pared abdominal o las otras lesiones asociadas. No disponemos actualmente de ninguna
extremidades, al igual que en este caso. prueba diagnóstica, ni una combinación de ellas, que sea específi-
El daño tisular y la toxicidad sistémica que se producen podrían ca y segura para descartarla2. Así, en casos como el publicado por
estar causados por la liberación de toxinas bacterianas y citocinas Devendra et al3 en el año 2002 —de herniación traumática de
endógenas. La bacteria responsable puede ser única de la flora de colon transverso a través del recto anterior abdominal—, pudo
la piel —un estreptococo betahemolítico tipo A— o más rara- observarse en una radiografía lateral de tórax, pero en casos como
mente un Vibrio patógeno. Pero lo más habitual es la infección el nuestro el diagnóstico puede ser más complejo. Desafortuna-
polimicrobiana y sobre todo la asociación sinérgica de bacterias damente, la existencia de dicha lesión es un factor independiente
aeróbicas grampositivas —como los enterococos—, gramnegati- predictor de un aumento de la morbilidad y de la estancia en
vas —como E. coli— y anaerobios —como bacteroides— cultiva- UCI2. Por todo eso es muy importante pensar en el mecanismo
dos en nuestro caso. de producción de las lesiones y sospecharlo. En nuestro caso, la
La entrada del patógeno puede darse a través de cualquier herniación del colon a través de la musculatura de la pared lateral
traumatismo —desde pequeñas abrasiones, cortes, contusiones, del abdomen pasó desapercibida en la valoración inicial. A pesar
mordeduras de animales o picaduras de insectos— y como com- de una exploración abdominal aparentemente normal al ingreso,
plicación de una herida quirúrgica o asociado a úlceras cutáneas, se realizó una ecografía en la que no se observó líquido libre y,
inyección de drogas por vía parenteral, de insulina subcutánea o probablemente, el hematoma de partes blandas secundario al he-
tras la simple canalización de un catéter. También se han descri- matoma dificultó la detección de la hernia. Si revisamos retros-

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pélvicos suelen extenderse hacia el parietocólico y normalmente

no es necesaria la cirugía a menos que se sospeche lesión del co-
lon5. Duruisseau et al6 publicó en 1997 un caso con rotura trau-
mática retroperitoneal de colon derecho, que simulaba en la TC
un hematoma, en el que tuvieron dificultades diagnósticas simila-
res y se indicó la laparotomía al noveno día ante la aparición de
melenas y signos de sepsis6.
Durante la cirugía de drenaje de la fascitis necrosante, el colon
se encontraba entre el músculo transverso y los oblicuos, y el ci-
rujano al que se avisó de forma urgente no detectó la situación
anormal del colon bajo la debilidad de pared —creemos que no
era fácil detectarlo en el contexto de una fascitis necrosante con
abundantes esfacelos y tejidos desvitalizados y sin evisceración—.
Finalmente, el colon acabó perforándose 48 horas mas tarde, ver-
tiendo contenido fecaloideo hacia el exterior durante la realiza-
Figura 3. Cortes superiores es de TC de cadera al ingresar. ción de una cura haciendo necesaria una hemicolectomía dere-
cha urgente. Esta vía de drenaje desde el retroperitoneo nos re-
cuerda casos descritos de perforación del apéndice, diverticulitis
pectivamente la TC pélvica realizada al ingreso a petición del ser-
vicio de traumatología para evaluar la cadera antes de la cirugía,
se puede observar en los cortes superiores una cierta desviación a
del colon hacia la pared lateral (fig. 3) que no se describe en el in-
forme radiológico. En la TC pélvica solicitada a las 48 horas de la
cirugía para valorar la fijación de la cadera, este hallazgo volvió a
pasar desapercibido —es probable que se examinara detenida-
mente la cadera, que era el motivo de la petición y no se detectó
dicha lesión asociada por falta de sospecha clínica—. En ninguna
de las 2 TC había signos de sufrimiento ni perforación de dicha
víscera. En la tercera TC, realizada el cuarto día del ingreso por la
mala evolución del paciente, se informa de la existencia de una
colección de pared con gas, que se introduce entre los oblicuos
externo e interno y transverso del abdomen y llega hasta parieto-
cólico derecho lateral al colon descendente y ciego (fig. 1). Esto
podría haber inducido a buscar la lesión y, sin embargo, se da más
importancia a la gran colección que afecta a los glúteos y el tejido
celular subcutáneo lumbar, que estaba más en relación con la
fractura de cadera. Podemos detenernos aquí para discutir si la
detección de líquido libre en parietocólico derecho es indicación b
absoluta o no de laparotomía. En el año 2002 Rodríguez et al4
publicaron una revisión sistemática acerca del valor de la apari-
ción de líquido libre en la TC de abdomen en los traumatismos
abdominales cerrados en ausencia de lesiones visibles de órganos
sólidos. Según este estudio, esta situación es poco frecuente —
2,8% de los casos—, las lesiones asociadas más comunes son me-
sentéricas e intestinales y la laparotomía sólo es terapéutica en el
27% de los pacientes. Creemos que en nuestro caso había factores
que deberían habernos inducido a pensar en una lesión de colon,
como el traumatismo grave de cadera o la aparición de gas en la
pared abdominal —que fue interpretado como secundario a so-
breinfección de hematoma de cadera—. Sin embargo, el hecho
de ser la lesión retroperitoneal, la ausencia de irritación peritone-
al y de líquido libre en las ecografías y la TC de los primeros días,
el hematoma de pared asociado a la fractura y la no detección de
la herniación del colon, contribuyeron a dicha interpretación.
Según Feliciano et al5, en un artículo de revisión acerca del trata- Figura 4. a: aspecto de la herida a los 15 días del ingreso con malla dual en
defecto de pared. b: cura aspirativa con VAC y aproximación a zona inferior con
miento del hematoma traumático retroperitoneal, los hematomas técnica de vessel loop.

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Martínez–Santos C et al. Fascitis necrosante tras fractura-luxación de cadera.

o cáncer de colon que, incluso, han llegado a salir a través del ■ Bibliografía
muslo y han debutado con enfisema subcutáneo en la extremi- 1. Green RJ, Dafoe DC, Raffin TA. Necrotizing fasciitis. Chest. 1996;110:219-29.
dad1. 2. Williams MD, Watts D, Fakhry S. Colon injury after blunt abdominal trau-
En cuanto a la utilización del VAC para las curas, diremos que ma: results of the EAST multi-institutional hollow viscus injury study. J Trau-
comenzamos a usar el sistema a partir de las 3 semanas, cuando ma. 2003;55:906-12.
las curas eran muy limpias (fig. 4) y vigilando el efecto de la aspi- 3. Devendra K, Mahajan JK, Rao K. Herniation of transverse colon into parietal
ración en la malla colocada en el defecto de pared, observándose wall alter blunt trauma. J Trauma. 2002;52:810.
la aparición rápida de tejido de granulación tal y como se descri- 4. Rodríguez C, Barone JE, Wilbanks TO, Rha C, Millar K. Isolated free fluid
on computed tomographic scan in blunt abdominal trauma: a systematic review
be en la literatura médica7. La técnica de “cordón de zapato” o of incidence and management. J Trauma. 2002;53:79-85.
del vessel loop, descrita por Harris en 1993, ha tenido buenos re- 5. Feliciano DV. Management of traumatic retroperitoneal hematoma. Ann
sultados en el cierre diferido de heridas con importante retrac- Surg. 1990;211:109-23.
ción de piel tras fasciotomías realizadas en síndromes comparti- 6. Duruisseau O, Msika S, Molassoko JM, Brochard M, Bedrici Y, Coblence JF.
mentales8. En nuestro caso está disminuyendo las dimensiones Postraumatic retroperitoneal rupture of the right colon simulating a retroperito-
del defecto de piel mientras granula tejido por encima de la ma- neal hematoma. J Trauma. 1997;42:741-2.
lla y llega el momento de la cirugía plástica. 7. Garner G, Ware DN, Cocanour CS, Duke JH, McKinley BA, Kozar RA, et
al. Vacuum-assisted wound closure provides early fascial reaproximation in trau-
En conclusión, la herniación de la porción retroperitoneal del ma patients with open abdomens. Am J Surg. 2001;182:630-8.
colon en el traumatismo abdominal cerrado es poco frecuente y 8. Zorrilla P, Marín A, Gómez LA, Salido JA. Shoelace technique for gradual
puede ser difícil de diagnosticar en un politraumatizado. Una closure of fasciotomy wounds. J Trauma. 2005;59:1515-7.
fractura de cadera compleja —producida por un traumatismo
con impacto directo en región inguinal, fosa ilíaca derecha y re-
Correspondencia: C. Martínez-Santos.
gión interna del muslo con posterior aplastamiento lateral sobre Servicio de Cirugía General y Aparato Digestivo.
glúteos y cistado derechos— debe hacernos pensar en la posibili- Hospital Costa del Sol.
dad de una lesión de colon asociada, sobre todo si evoluciona Ctra. Nacional 340, km 187. 29600 Marbella. Málaga. España.
hacia la aparición de una fascitis necrosante. • Correo electrónico: msantosc@[Link]

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Normas de publicación

L
os casos seleccionados para su publicación de- Se concluirá con un breve apartado, a modo de refle-
berán tener un interés relevante desde el punto xión y resumen, de las características más importantes
de vista formativo y/o docente por problemas con las principales consecuencias formativo-docentes, y
diagnósticos y/o terapéuticos que se plantean en la se incluirá un resumen de la situación actual del proble-
práctica clínica habitual, sin que para ello sea necesario ma planteado y sus diferentes opciones.
que se trate de casos raros o poco frecuentes.
Los casos se selecccionarán por su interés formativo/do- 4. Bibliografía. Se incluirán un máximo de 8 citas, de
cente, sin que en ello influya la escasa frecuencia del caso, acuerdo con las normas publicadas en Cirugía Española:
puesto que la intención primordial es el planteamiento y “Requisitos de uniformidad para manuscritos presenta-
solución de casos prácticos. dos para publicación en revistas biomédicas”, elabora-
Los trabajos deberán ser originales y no podrán haber sido dos por el Comité Internacional de Editores de Revis-
publicados en ningún otro medio. Se enviarán a CIRUGÍA. tas Médicas. Los nombres de las revistas deben abreviar-
CASOS CLÍNICOS por correo electrónico a la dirección: se de acuerdo con el estilo usado en el Index
casosclinicos@[Link]. Medicus/Medline:“List of Journals Indexed”.

En la primera hoja se incluirá el título del trabajo, el 5. La extensión del trabajo debe tener un máximo de 8-
nombre de los autores, cuyo número no debe ser supe- 10 páginas DIN A4, con letra arial de 12 puntos a 1,5
rior a 4, el servicio y el hospital de procedencia con di- espacios de interlineado.
rección, código postal, teléfono y la dirección de correo
electrónico para la comunicación con el primer autor o 6. Se recomienda que los casos sean muy gráficos, por lo
responsable del trabajo. que podrán incluirse las figuras y/o tablas que los auto-
Cada caso constará de los siguientes apartados: res consideren útiles. Se incluirán un mínimo de 2 figu-
ras y un máximo de 4. En cuanto a las tablas, deberá ha-
1. Introducción. Deberá ser lo más breve posible, pro- ber un máximo de 2. Las figuras (fotos) se enviarán en
porcionando la información necesaria sobre el interés soporte digital, intentando que sean de la máxima cali-
del caso que se presenta. Su extensión no debe sobrepa- dad posible (300 puntos por pulgada como mínimo) en
sar 15 líneas. cualquier formato.

2. Descripción del caso. Será lo más detallada posible, in- 7. El Comité Editorial se reserva el derecho a que el ca-
cluyendo las dudas y/o problemas planteados para su so pueda ser comentado por un experto.
diagnóstico y tratamiento, ya sea por las dificultades inhe-
rentes al caso o por las complicaciones que han surgido. 8. En hoja aparte se incluirán 4-5 preguntas tipo test de
respuesta múltiple (5 respuestas posibles), entre las que
3. Comentarios y Discusión. Deberán comentarse aque- sólo una será verdadera. Cada respuesta deberá acompa-
llos datos relevantes del caso que se presenta, indicando ñarse de una explicación que no debe superar 4 líneas de
las razones por las que se ha utilizado determinado pro- texto, y siempre que sea posible con la cita bibliográfica
cedimiento diagnóstico y terapéutico, tanto en el plante- que avale la respuesta. El Comité Editorial podrá incluir
amiento inicial como al abordar las complicaciones. alguna pregunta.

20 Volumen.1 Número.1
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Cuestionario de autoevaluación

CIRUGÍA. CASOS CLÍNICOS completa su enfoque pe-

dagógico con un cuestionario de autoevaluación acerca de
cada uno de los casos clínicos presentados en la revista, dispo-
nible únicamente en formato electrónico en la página web de
la Asociación Española de Cirujanos ([Link]),
apartado “Publicaciones”.

Las preguntas correspondientes a cada número de CIRUGÍA.

CASOS CLÍNICOS se publicarán de forma simultánea con
la versión electrónica de la revista. Para cada uno de los casos
clínicos se formularán entre cuatro y cinco preguntas tipo test
de respuesta múltiple con 5 opciones de respuesta posibles, de
las que solamente una es verdadera.

Las respuestas correctas se publicarán juntamente con el nú-

mero siguiente de CIRUGÍA. CASOS CLÍNICOS, acom-
pañadas de su razonamiento.

La evaluación es global, para los cuatro números anuales. Hay

que contestar correctamente como mínimo un 80% del total
de las preguntas publicadas en los cuatro fascículos.

Con el deseo de que aquellos que superen las preguntas de

evaluación obtengan créditos no presenciales de formación
médica continuada, se ha cursado una solicitud de acredita-
ción de la actividad. Oportunamente se informará del núme-
ro y tipo de créditos concedidos para CIRUGÍA. CASOS
CLÍNICOS.

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Ficha técnica anuncio

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