UNIVERSIDAD DE PUEBLA
PLANTEL ZACATLÁN
21MSU1102F
LICENCIATURA EN ENFERMERÍA Y OBSTETRICIA
5°to SEMESTRE “A”
GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA I
FORMATO DE HISTORIA CLINICA
DRA. VALERIA IRAZEMY DOMINGO VAZQUEZ
ALUMNAS:
PATRICIA RINCON CARMONA
ANA PAOLA ROMERO ISLAS
KAREN JANET TELLEZ MUÑOZ.
19 DE SEPTIEMBRE DEL 2024
NOMBRE: __________________________________
HISTORIA CLINICA
NSS: ______________________________________
CLINICA DE ADSCRIPCIÓN: ___________________
TIPO DE INTERROGATORIO: CURP:
FICHA DE IDENTIFICACIÓN:
Nombre: ____________________________________ Edad: ________ Edo. Civil: _________ Religión: _______
Escolaridad: _________________ Ocupación: ____________________________________________________
Fecha de Nacimiento: ___________________ Lugar de Nacimiento: ______________ Grupo y RH: _________
ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES:
Parentesco Tipo de Familia
Nuclear ( ) Extensa ( ) Compuesta ( )
Diabetes Mellitus SI ( ) NO ( ) _____________
Hipertensión Arterial SI ( ) NO ( ) _____________
Cardiopatía Isquémica SI ( ) NO ( ) _____________
Cáncer SI ( ) NO ( ) _____________
Otros
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS:
Tipo de Vivienda: ____________ Materiales: Piso: ___________ Paredes: __________ Techo: ____________
Servicios: Agua Potable: _______ Electricidad: ______ Drenaje: ______ Gas: _______ Tipo de Baño:
_________ Nº de Habitaciones: _________________________________________.
Número de personas que viven en la casa: _____________ Zoonosis: _________ Actividad Física: __________
Dieta: Sana: _____ Regular: _____ Mala: _____ Comidas al día: _____ Higiene Bucal: ______ Baño: _______.
Número de veces a la semana (0 o 7) que consume los siguientes alimentos: Verduras: _____ Fruta: _____
Leguminosas: _____ Cereales: _____Carne Blanca: _____ Carne Roja: _____ Pescado: ______
Mariscos: _______ Chocolate/ Dulces: ______.
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS:
Enfermedades propias de la Infancia: __________________________________________________________.
Tabaquismo: SI: ___ NO: ___ Ocasional: ___ Cigarrillos al día: ___ Años Fumando: ____ Índice tabáquico: ___.
Alcoholismo: SI: ___ NO: ___ Ocasional: ___ Numero de copas a la semana: ______ Años Tomando: _______.
Otras toxicomanías: _______________________________ Alergias: ________________________________.
Traumáticos: _____________________________________ Cirugías: ________________________________.
Transfusiones: _____________________________ Exposición a la Biomasa: __________________________.
Hospitalizaciones previas: ___________________________________________________________________
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Enfermedades Crónicas degenerativas (como se diagnosticó, años de evolución, control, tratamiento,
exacerbaciones): __________________________________________________________________________
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ANTECEDENTES GINECO- OBSTÉTRICOS:
NOMBRE: __________________________________
HISTORIA CLINICA
NSS:
G: ____ P: ____ A: ____ C: ____ FUM: ______________________________________
________ MENARCA: _______________________
CLINICA
RITMO: ____________ SANGRADO: DE ADSCRIPCIÓN:
____________ ___________________
IVSA: ________________________
Nº P: ____________ PAPANICOLAO: ___________________________________
AUTOEXPLORACION MAMARIA: ______________________ MPF: ________________________
OTROS: ________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
PADECIMIENTO ACTUAL:
Inicio de padecimiento, como empezó, se exacerba o remite con alguna actividad, se asocia con otra
sintomatología, se relaciona su padecimiento con alguna acción o actividad del pasado, es la primera vez que
lo padece, etc.: ___________________________________________________________________________
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INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS:
SINTOMAS GENERALES: Fiebre: _________ Astenia: _________ Adinamia: _________ Nausea: _________
Vomito: ________ Cefalea: ________ Pérdida de peso: ___________ Otros: ___________________________
APARATO DIGESTIVO: Mareo: _____ Nausea: ______ Vomito: ______ Halitosis: ______ Boca seca: _______
Disfagia: ____ Odinofagia: _____ Pirosis: _____ Melena: ______ Hematemesis: ______ Flatulencias: ________
Diarrea: ______ Rectorragia: _____Tenesmo: ______ Estreñimiento: ________ Acolia: ____ Meteorismo: ____
APARATO RESPIRATORIO: Disnea: _____ Tos: _____ Disfonía: _______ Afonía: ______ Cianosis: ________
Apnea del sueño: ______ Odinofagia: ______ Rinorrea: ________Ronquera: _____ Congestión nasal: _____
APARATO CARDIOVASCULAR: Disnea: _____ Dolor torácico: ______ Sincope: _____ Palpitaciones: ______
Cianosis: _____ Diaforesis: _____ Fatiga: _______ Edema: ______ Ansiedad: _______ Desmayos: _________
APARATO URINARIO: Incontinencia Urinaria: ______ Disuria: _____ Tenesmo: ______ Hematuria: ________
Coluria: _____ Quiluria: ______ Poliuria: ______ Anuria: ______ Nicturia: ______ Polaquiuria: _____________
Intermitencia del chorro: ________ Urgencia urinaria: _________ Chorro débil: _________Otros: ___________
SISTEMA NERVIOSO: Vértigo: __________ Paresia: _______ Parálisis: __________ Disestesias: _________
Movimientos anormales: _____ Visión borrosa: _____ Amaurosis: ______ Dolor ocular: _____ Anestesia: _____
Hipoestesia: ______ Hiperestesia: _______ Hipoacusia: ________ Anosmia: ________ Otros: _____________
NOMBRE: __________________________________
HISTORIA CLINICA
NSS: ______________________________________
CLINICA DE ADSCRIPCIÓN: ___________________
SISTEMA ENDOCRINOLÓGICO: Intolerancia al frio: ______ Intolerancia al calor: ________ Letargia: _______
Polidipsia: _____ Polifagia: ______ Pérdida de peso: _______ Diaforesis: _______ Bradilalia: ______________
Taquilalia: _______ Bradipsiquia: __________
SISTEMA OSTEOMUSCULAR: Mialgias: _______ Artralgias: _______ Crepitación: ______ Cianosis: _______
Debilidad muscular: _______ Deformidad: ________ Disminución de los arcos de movilidad: _______________
Dificultad a la deambulación: ____________________________ Otros: _______________________________
SISTEMA HEMATOLÓGICO Y LINFÁTICO: Petequias: ________ Equimosis: _________ Hemorragias: _____
Epistaxis: _______ Parestesias: _________ Fatiga: ________ Sincope: ________ Lipotimia: ______________
APARATO PSICOSOMÁTICO: Delirio: ______ Alucinaciones: _____ Insomnio: _______ Hipersomnia: ______
Ansiedad: _______ Depresión: _______ Fobias: ________ Toc: _______ Pensamiento suicida: ____________
Alteraciones del Pasamiento: ________________________________ Otros: ___________________________
SIGNOS VITALES:
TENSIÓN ARTERIAL: ______ / _______ mmHg FRECUENCIA CARDIACA: ____________ lpm.
FRECUENCIA RESPIRATORIA: _________ rmp. TEMPERATURA: ___________________ º C.
SATURACIÓN DE O2: _________________ %. PESO: _______ kg. TALLA: ________ m.
EXPLORACIÓN FISICA
Estado neurológico,
piel y tegumentos.
Cabeza y Cuello.
Tórax (precordial y
campos pulmonares).
Abdomen.
Genitales Externos.
Extremidades
torácicas y pélvicas.
NOMBRE: __________________________________
HISTORIA CLINICA
NSS: ______________________________________
CLINICA DE ADSCRIPCIÓN: ___________________
ESTUDIOS PARACLINICOS:
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ESTUDIOS DE
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LABORATORIO
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ESTUDIOS DE GABINETE: _________________________________________________________________
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IMPRESÓN DIAGNOSTICA: ________________________________________________________________
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ANALISIS Y PLAN: _______________________________________________________________________
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FECHA DE ELABORACIÓN NOMBRE Y FIRMA DEL ENFERMERO (A)
DIA MES AÑO
