Colitis Ulcerosa

La colitis ulcerosa (CU) es una enfermedad inflamatoria crónica del intestino

grueso, caracterizada por inflamación continua de la mucosa que comienza en
el recto y se extiende proximalmente de manera continua a través del colon.
La inflamación suele causar la formación de úlceras en la superficie interna
del colon y el recto.
La epidemiología de la colitis ulcerosa (CU) muestra una variabilidad
significativa a nivel mundial, con una incidencia y prevalencia que han
aumentado con el tiempo. En Europa, la incidencia anual más alta reportada es
de 24.3 por 100,000 personas-año, mientras que en América del Norte es de
19.2 por 100,000 personas-año.
La prevalencia también varía considerablemente: en Europa, la prevalencia
más alta reportada es de 505 por 100,000 personas, y en América del Norte es
de 249 por 100,000 personas.
En los Estados Unidos, la colitis ulcerosa afecta aproximadamente a 500,000
personas, con una incidencia de 8-12 por 100,000 personas por año. La
American College of Gastroenterology (ACG) señala que la CU es una
enfermedad crónica que afecta predominantemente a adultos jóvenes, con un
pico de incidencia entre los 15 y 30 años.
La etiología es multifactorial y aún no se comprende completamente. Sin
embargo, se ha identificado que la enfermedad resulta de una interacción
compleja entre factores genéticos, ambientales, disbiosis microbiana y
respuestas inmunitarias desreguladas.
1. Predisposición genética: Estudios de asociación del genoma completo
(GWAS) han identificado variantes genéticas que predisponen a la CU, como
el gen FCGR2A, que afecta la afinidad de los receptores de anticuerpos para
la inmunoglobulina G (IgG).
2. Factores ambientales: Diversos factores ambientales, como la dieta, el uso
de antibióticos y el tabaquismo, pueden influir en el desarrollo de la CU. El
tabaquismo, por ejemplo, se ha identificado como un factor protector para la
CU, a diferencia de su efecto en la enfermedad de Crohn.
3. Disbiosis microbiana: La alteración en la composición de la microbiota
intestinal, con una reducción de la biodiversidad y un desequilibrio en las
poblaciones de Bacteroidetes y Firmicutes, juega un papel crucial en la
patogénesis de la CU. La disbiosis puede llevar a una respuesta inmunitaria
inapropiada contra la flora intestinal normal.
4. Defectos en la barrera epitelial: La disfunción de la barrera epitelial
intestinal permite la translocación de bacterias y toxinas al tejido submucoso,
desencadenando una respuesta inmunitaria inflamatoria.
5. Respuesta inmunitaria desregulada: La CU se caracteriza por una
respuesta inmunitaria desregulada, con una activación inapropiada de células
inmunitarias innatas y adaptativas. La producción de citocinas
proinflamatorias como IL-1β y TNF-α, mediada por complejos inmunes IgG y
receptores Fcγ, contribuye a la inflamación colónica.
La anatomía patológica de la colitis ulcerosa (CU) se caracteriza por una
serie de cambios histológicos y estructurales en la mucosa del colon. Estos
cambios incluyen:
1. Inflamación crónica de la mucosa: La CU se caracteriza por una
inflamación crónica que afecta principalmente la mucosa y submucosa del
colon. La inflamación es continua y difusa, comenzando en el recto y
extendiéndose proximalmente de manera continua.
2. Distorsión arquitectónica de las criptas: Las criptas colónicas muestran
distorsiones arquitectónicas significativas, como ramificaciones asimétricas,
criptas dilatadas y acortadas, y desigualdad en la distancia intercríptica. Estas
distorsiones son esenciales para el diagnóstico histológico de la CU.
3. Abscesos crípticos: La presencia de abscesos crípticos, que son
acumulaciones de neutrófilos dentro de las criptas, es una característica común
pero no específica de la CU.
4. Atrofia y separación de criptas: Las criptas pueden mostrar atrofia,
separación y distorsión, con un aumento de células inflamatorias crónicas en
la lámina propia.
5. Agregados linfoides basales: La inflamación crónica a menudo se asocia
con la presencia de agregados linfoides en la base de las criptas.
6. Metaplasia de células de Paneth: En algunos casos, se observa metaplasia
de células de Paneth en el recto, lo cual es un hallazgo característico de la CU.
7. Fibrosis: Aunque la fibrosis transmural es menos común en la CU en
comparación con la enfermedad de Crohn, puede ocurrir en etapas avanzadas
de la enfermedad, afectando la mucosa, submucosa y, en algunos casos, la
muscularis propia.
8. Ulceraciones: En casos severos, se observan ulceraciones de la mucosa,
que pueden estar rodeadas por criptas colónicas corruptas con distorsiones
arquitectónicas severas.
Estos hallazgos histológicos son fundamentales para el diagnóstico y manejo
de la colitis ulcerosa, y ayudan a diferenciarla de otras enfermedades
inflamatorias del intestino.
Patogenia de la colitis ulcerosa
La colitis ulcerosa (CU) es una enfermedad inflamatoria crónica del colon
cuya patogenia es compleja y multifactorial.
Los factores genéticos juegan un papel importante, con variantes en genes
como IL23R, IL10, y HLA que han sido asociados con un mayor riesgo de
CU. Además, variantes en el gen FCGR2A también han sido identificadas
como relevantes en la susceptibilidad a la CU.
La disbiosis microbiana, caracterizada por una reducción en la biodiversidad
de la microbiota intestinal, es otro factor clave en la patogenia de la CU. Se ha
observado una disminución de Bacteroidetes y Firmicutes en pacientes con
CU, lo que contribuye a una respuesta inmunitaria inapropiada.
La respuesta inmunitaria desregulada es central en la patogenia de la CU.
Tanto las células del sistema inmunitario innato como las del adaptativo están
involucradas. Las células inmunitarias innatas, como neutrófilos, células
dendríticas y macrófagos, juegan un papel crucial en el desarrollo de la
enfermedad. Las células inmunitarias adaptativas, incluyendo linfocitos T
citotóxicos, linfocitos T reguladores (Treg) y linfocitos T colaboradores (Th2,
Th9, Th17, Th22), también están implicadas.
La inflamación crónica en la CU se caracteriza por la infiltración de células
plasmáticas productoras de IgG en la mucosa colónica, que activan
macrófagos CD14 a través de la señalización del receptor Fcγ, induciendo la
producción de citocinas proinflamatorias como TNF e IL-1β.[2] Además, la
activación de la vía JAK/STAT en células T y la producción de mediadores
inflamatorios como IL-2 e IFN-γ también contribuyen a la inflamación.
Finalmente, la alteración de la barrera mucosa colónica, con una reducción en
la composición y grosor del moco, facilita la penetración de bacterias y
antígenos, exacerbando la respuesta inflamatoria.
Cuadro clínico de la colitis ulcerosa
Los síntomas típicos de presentación incluyen diarrea sanguinolenta, dolor
abdominal, urgencia fecal y tenesmo. Estos síntomas deben hacer considerar
un diagnóstico de CU, especialmente en ausencia de una causa alternativa.
La historia clínica completa debe incluir una evaluación de la gravedad de la
enfermedad, los desencadenantes que precipitaron el inicio y las posibles
etiologías alternativas. Los síntomas evaluados deben incluir la frecuencia de
las deposiciones, incluyendo el número de deposiciones nocturnas. La
evaluación del sangrado debe incluir la proporción de deposiciones mezcladas
con sangre. Otros síntomas importantes a evaluar incluyen la urgencia, el
dolor abdominal, los calambres y la pérdida de peso, que es un marcador de la
gravedad de la enfermedad.
Además, es fundamental evaluar la presencia de manifestaciones
extraintestinales, que pueden incluir manifestaciones articulares, cutáneas,
oculares y orales, así como síntomas que sugieran afectación hepatobiliar.
Las manifestaciones extraintestinales pueden preceder a los síntomas
gastrointestinales en algunos pacientes.
La American Gastroenterological Association (AGA) recomienda que se
sospeche y se excluya una etiología infecciosa en el momento del diagnóstico
en el contexto clínico adecuado. Las infecciones entéricas que podrían imitar
la CU incluyen infecciones por Clostridium difficile, Escherichia coli,
Salmonella, Shigella, Yersinia, y Campylobacter, así como infecciones
parasitarias como la amebiasis.
Las complicaciones asociadas con la colitis ulcerosa (CU) pueden ser
tanto intestinales como extraintestinales, y varían en gravedad.
Complicaciones intestinales:
1. Colitis fulminante: Una forma grave de CU que puede llevar a megacolon
tóxico, perforación colónica y hemorragia masiva. Estas condiciones requieren
intervención quirúrgica urgente.
2. Riesgo aumentado de cáncer colorrectal: Los pacientes con CU tienen un
riesgo 1.7 veces mayor de desarrollar cáncer colorrectal en comparación con
la población general, con un riesgo acumulado del 4.5% a los 20 años de
enfermedad.
3. Pouchitis: Inflamación del reservorio ileal en pacientes que han sido
sometidos a una proctocolectomía con anastomosis ileoanal (IPAA). La
incidencia de pouchitis es del 29%.
4. Obstrucción intestinal: Puede ocurrir debido a estenosis o adherencias
postquirúrgicas.
Complicaciones extraintestinales:
1. Manifestaciones articulares: Incluyen artritis periférica y espondilitis
anquilosante.
2. Manifestaciones cutáneas: Eritema nodoso y pioderma gangrenoso.
3. Manifestaciones oculares: Uveítis y epiescleritis.
4. Manifestaciones hepatobiliares: La colangitis esclerosante primaria ocurre
en aproximadamente el 27% de los pacientes con CU.
5. Trombosis venosa: Los pacientes con CU tienen un riesgo aumentado de
tromboembolismo venoso, especialmente durante los brotes severos y
hospitalizaciones.
Complicaciones postquirúrgicas:
1. Infecciones: Las infecciones postoperatorias son comunes, con una
incidencia del 20%.
2. Fallo del reservorio: Puede ocurrir en el 2-13% de los pacientes sometidos
a IPAA.
3. Enteritis severa: Una complicación rara pero grave después de la
colectomía, que puede incluir sangrado masivo, perforación intestinal y shock
hipovolémico.
Estas complicaciones subrayan la importancia de un manejo adecuado y
seguimiento continuo de los pacientes con CU para minimizar los riesgos y
mejorar los resultados a largo plazo.
Enfermedad de Crohn:

La enfermedad de Crohn es una afectacion inflamatoria transmural de tipo cronico y

autoinmune del tubo digestivo que evoluciona de modo recurrente con brotes. Puede
afectar desde la boca hasta el ano. La localizacion mas frecuente es el ileon terminal
(porcion mas distal del intestino delgado).

Suele presentarse en gente joven entre la segunda y la tercera decada de la vida, aunque
puede manifestarse a cualquier edad.

Etiología:

1. Factores genéticos:
* Existe una predisposición genética a la enfermedad de Crohn. Se han identificado más de
200 genes asociados con un mayor riesgo de desarrollar la enfermedad.
* Tener un familiar de primer grado (padre, hermano o hijo) con la enfermedad de Crohn
aumenta significativamente el riesgo de padecerla.
* Aunque la genética juega un papel importante, no es el único factor determinante. Muchas
personas con predisposición genética nunca desarrollan la enfermedad.
2. Factores ambientales:
* Tabaquismo: El tabaquismo es un factor de riesgo importante para el desarrollo de la
enfermedad de Crohn y también se asocia con un curso más grave de la enfermedad.
* Dieta: Algunos estudios sugieren que ciertos componentes de la dieta, como las grasas
saturadas y los alimentos procesados, pueden aumentar el riesgo de desarrollar la
enfermedad.
* Microbioma intestinal: Un desequilibrio en la microbiota intestinal (las bacterias que viven
en el intestino) puede desencadenar una respuesta inmunitaria anormal en personas
susceptibles.
* Infecciones: Algunas infecciones bacterianas o virales pueden desencadenar la
enfermedad de Crohn en personas con predisposición genética.
* Estrés: Aunque el estrés no causa directamente la enfermedad de Crohn, puede
exacerbar los síntomas en personas que ya la padecen.
3. Disfunción del sistema inmunitario:
* La enfermedad de Crohn se considera una enfermedad mediada por el sistema
inmunitario.
* Se cree que el sistema inmunitario reacciona de forma exagerada a las bacterias
intestinales u otros desencadenantes, lo que provoca inflamación crónica en el tracto
digestivo.
* Esta respuesta inmunitaria anormal puede dañar la pared intestinal y provocar los
síntomas característicos de la enfermedad de Crohn.

Anatomía Patológica:
La enfermedad de Crohn daña el intestino, causando inflamación masiva y y cambios en su
estructura anatómica, lo que nos arroja como resultado los signos y síntomas predispuestos
a dicha enfermedad. Podemos ver cambios macroscópicos y microscópicos.

A simple vista (macroscópico):

* La inflamación aparece "en parches", alternando áreas enfermas con sanas.
* Toda la pared del intestino se inflama, no solo la superficie.
* La pared del intestino se engrosa y puede estrecharse (estenosis).
* Se pueden formar conexiones anormales (fístulas) entre partes del intestino o con otros
órganos.
Bajo el microscopio:
* Se ve la inflamación extendiéndose por todas las capas del intestino.
* A veces, se encuentran pequeños grupos de células inmunitarias llamados granulomas.
* Hay un aumento de células inflamatorias en el tejido intestinal.

Patogenia:
La inflamación intestinal aparece como consecuencia
de una respuesta inmunitaria anormal a componentes de la luz intes-
tinal en individuos genéticamente predispuestos.

Cuadro clínico:
Cuando la enfermedad está activa, entre los síntomas, normalmente se incluyen los
siguientes:
* Diarrea
* Fiebre
* Fatiga
* Dolor y cólicos abdominales
* Presencia de sangre en las heces
* Aftas
* Disminución del apetito y pérdida de peso
* Dolor o secreción cerca o alrededor del ano debido a la inflamación de un conducto en la
piel (fístula)
Otros signos y síntomas
Las personas con enfermedad de Crohn grave también pueden presentar síntomas fuera
del tracto intestinal, que incluyen:
* Inflamación de la piel, los ojos y las articulaciones
* Inflamación del hígado o de los conductos biliares
* Cálculos renales
* Anemia
* Retraso en el crecimiento o el desarrollo sexual, en el caso de los niños.

Complicaciones:

* La enfermedad de Crohn puede aumentar el riesgo de coágulos de sangre y cáncer de

colon.

* Obstrucción intestinal: La inflamación puede engrosar las paredes intestinales,

estrechándolas y bloqueando el tránsito.
* Fístulas: La inflamación puede crear túneles anormales entre órganos o entre un órgano y
el exterior del cuerpo.
* Abscesos: La inflamación puede atravesar la pared intestinal y formar abscesos.
* Fisuras anales: Pequeños desgarros en el ano que pueden causar picazón, dolor o
sangrado.
* Úlceras: La inflamación puede generar úlceras o llagas abiertas en el tubo digestivo.
* Desnutrición: El cuerpo no recibe la cantidad correcta de vitaminas, minerales y
nutrientes.
* Anemia: Falta de glóbulos rojos.
* Hemorragia considerable: Puede haber sangrado abundante.
* Estenosis: Estrechamiento de las paredes intestinales.
* Inflamación en otras áreas del cuerpo: Puede haber inflamación en los ojos, articulaciones,
piel e hígado.
* Deshidratación: Pérdida excesiva de agua corporal.
* Función inmune reducida: El sistema inmunitario puede estar debilitado.
* Mala cicatrización: Los tejidos pueden cicatrizar de forma deficiente.
* Fatiga y dolor generalizados: El paciente puede sentirse cansado y experimentar dolor
generalizado.
* Músculos y huesos débiles: Los músculos y los huesos pueden estar debilitados.
 Colitis ulcerosa
Diagnóstico: El diagnóstico de la colitis ulcerosa (CU) requiere una
combinación de evaluación clínica, endoscópica e histológica. Según la
American Gastroenterological Association, se debe realizar una colonoscopia
completa, incluyendo el examen del íleon terminal, para evaluar la extensión
total de la enfermedad y descartar la afectación ileal distal, que puede
observarse en la enfermedad de Crohn.
Durante la colonoscopia, la CU típicamente se presenta como un segmento
inflamado de manera continua que involucra el recto distal y se extiende
proximalmente. Las características endoscópicas de la inflamación incluyen
pérdida de las marcas vasculares, granularidad y friabilidad de la
mucosa, erosiones y, en casos de inflamación severa, ulceraciones
profundas y sangrado espontáneo. Es crucial obtener biopsias tanto del
colon proximal con apariencia normal como del recto, incluso si parecen
normales endoscópicamente, ya que la extensión histológica proximal puede
tener implicaciones para la definición de la extensión de la enfermedad y los
intervalos de vigilancia subsecuentes.
En pacientes con enfermedad severa, donde una colonoscopia completa puede
asociarse con un mayor riesgo de perforación, una sigmoidoscopia con
biopsias puede ser suficiente para el diagnóstico. Además, es esencial excluir
una etiología infecciosa mediante pruebas de patógenos intestinales,
especialmente para Clostridium difficile, que es un determinante
predominante de resultados adversos en pacientes con enfermedad
inflamatoria intestinal.
La inflamación en la CU es continua y difusa, comenzando en el recto y
extendiéndose de manera proximal sin áreas de mucosa sana intercaladas, lo
que ayuda a diferenciarla de la enfermedad de Crohn, que puede presentar un
patrón de inflamación parcheada. Además, la presencia de agregados linfoides
basales y la metaplasia de células de Paneth en la biopsia rectal son
características que favorecen el diagnóstico de CU.
Es importante también considerar la evaluación de manifestaciones
extraintestinales, que pueden preceder a los síntomas gastrointestinales en
algunos pacientes. Estas manifestaciones incluyen artritis, eritema nodoso, y
colangitis esclerosante primaria.
Finalmente, la colaboración entre gastroenterólogos y patólogos es esencial
para una correcta interpretación de los hallazgos histológicos y la exclusión de
otras causas de colitis, asegurando así un diagnóstico preciso y una adecuada
planificación del tratamiento.
Tratamiento: El tratamiento para la colitis ulcerosa depende de la gravedad
de la enfermedad. Para la colitis ulcerosa moderada a severa, la American
Gastroenterological Association (AGA) recomienda el uso de infliximab,
adalimumab, golimumab, vedolizumab y tofacitinib para la inducción y el
mantenimiento de la remisión.
En pacientes que no han recibido previamente tratamiento biológico,
infliximab y vedolizumab pueden ser preferidos como terapia de primera
línea en lugar de adalimumab o golimumab en dosis estándar. En aquellos
con exposición previa a infliximab, especialmente con una respuesta primaria
no satisfactoria, vedolizumab o tofacitinib pueden ser preferidos sobre
adalimumab o golimumab.
La combinación de un agente biológico con un inmunomodulador es más
efectiva que la monoterapia con cualquiera de los agentes. Sin embargo, los
pacientes con enfermedad menos severa o aquellos que prefieren evitar efectos
secundarios pueden optar por la monoterapia.
En pacientes hospitalizados con colitis ulcerosa aguda severa (ASUC),
después de excluir etiologías alternativas, se recomienda el uso de
metilprednisolona intravenosa a dosis de 40-60 mg/día o su equivalente
como tratamiento principal. En pacientes refractarios a 3-5 días de
corticosteroides intravenosos, se puede considerar el tratamiento con
infliximab o ciclosporina.
Estas recomendaciones están basadas en la evidencia actual y buscan
proporcionar un cuidado de alta calidad y valor para los pacientes con colitis
ulcerosa moderada a severa.
Además de las recomendaciones de la American Gastroenterological
Association (AGA), el tratamiento de la colitis ulcerosa también se basa en la
severidad y extensión de la enfermedad. Para la colitis ulcerosa leve a
moderada, los compuestos de 5-aminosalicílico (5-ASA) son la primera línea
de tratamiento, tanto en formulaciones orales como rectales, para inducir y
mantener la remisión.
En casos de colitis moderada a severa, los corticosteroides como la
prednisolona se utilizan para inducir la remisión, pero su uso a largo plazo
está limitado por los efectos secundarios. Los tiopurinas, como la azatioprina
y la 6-mercaptopurina, son opciones para el mantenimiento de la remisión,
aunque no se prefieren como monoterapia durante la inducción debido a su
inicio de acción lento.
Para pacientes con colitis severa que no responden a corticosteroides
intravenosos, se pueden considerar los inhibidores de la calcineurina, como la
ciclosporina y el tacrolimus, debido a su rápido inicio de acción. Los agentes
biológicos, incluyendo los anticuerpos monoclonales anti-TNF (infliximab,
adalimumab, golimumab) y los inhibidores de moléculas de adhesión
(vedolizumab), son opciones terapéuticas importantes antes de considerar la
cirugía.
En pacientes con colitis ulcerosa refractaria a la terapia médica o con
complicaciones como megacolon tóxico o displasia/cáncer de colon, la
colectomía puede ser necesaria. La colaboración estrecha entre
gastroenterólogos y cirujanos es esencial para optimizar el manejo y evitar
retrasos en la intervención quirúrgica cuando sea necesario.
Finalmente, es crucial monitorear y manejar las complicaciones asociadas
tanto con la enfermedad como con los tratamientos, incluyendo la
optimización de las vacunas y la detección de cáncer de colon, cáncer de piel,
pérdida ósea y depresión.

Enfermedad de Crohn
Diagnóstico: El diagnóstico de la enfermedad de Crohn se basa en una
combinación de criterios clínicos, endoscópicos, histológicos y radiológicos.
Criterios clínicos: Los síntomas cardinales incluyen dolor abdominal, diarrea y
fatiga. Otros síntomas pueden incluir pérdida de peso, fiebre, anemia, fístulas
recurrentes y manifestaciones extraintestinales como artritis y uveítis.
Métodos diagnósticos:
1. Endoscopia: La ileocolonoscopia con biopsias es fundamental para evaluar
a los pacientes con sospecha de enfermedad de Crohn. Se recomienda
documentar la distribución y severidad de la enfermedad en el momento del
diagnóstico. Las características endoscópicas incluyen nodularidad mucosa,
edema, ulceraciones, friabilidad y estenosis.
2. Histología: Las biopsias pueden mostrar inflamación granulomatosa
transmural, aunque los granulomas solo están presentes en una minoría de los
pacientes. La inflamación crónica y la distorsión arquitectónica son
características histológicas importantes.
3. Imágenes: La enterografía por resonancia magnética (MRE) y la
tomografía computarizada (CTE) son útiles para evaluar la extensión y
complicaciones de la enfermedad transmural. La cápsula endoscópica y la
enteroscopia asistida por balón pueden ser necesarias para evaluar el intestino
delgado cuando la colonoscopia no es concluyente.
4. Biomarcadores: La proteína C reactiva (CRP) y la calprotectina fecal son
útiles para detectar inflamación activa. La calprotectina fecal es
particularmente valiosa para diferenciar la enfermedad inflamatoria intestinal
de otras causas de síntomas gastrointestinales.
La combinación de estos métodos permite un diagnóstico preciso y una
evaluación integral de la enfermedad de Crohn, facilitando la toma de
decisiones terapéuticas adecuadas.
Tratamiento: El tratamiento de la enfermedad de Crohn se basa en la
severidad de la enfermedad y en los hallazgos diagnósticos obtenidos a través
de criterios clínicos, endoscopia, histología, imágenes y biomarcadores.
Para la inducción de la remisión en pacientes con enfermedad de Crohn
moderada a severa, los corticosteroides como la prednisolona son
frecuentemente utilizados. Sin embargo, debido a los efectos secundarios a
largo plazo, se prefiere el uso de terapias biológicas en pacientes con alto
riesgo de complicaciones. Los agentes biológicos incluyen inhibidores del
TNF (infliximab, adalimumab, certolizumab pegol) y vedolizumab, un
inhibidor de la integrina.
Para el mantenimiento de la remisión, se utilizan inmunomoduladores como la
azatioprina y la 6-mercaptopurina, así como metotrexato. Los agentes
biológicos también se emplean para el mantenimiento, especialmente en
pacientes que han respondido bien a estos durante la inducción.
En pacientes con enfermedad refractaria o que no responden adecuadamente a
los tratamientos convencionales, se pueden considerar terapias emergentes
como los inhibidores de JAK (tofacitinib) y otros moduladores de la
señalización de citocinas.
El uso de biomarcadores como la proteína C reactiva (CRP) y la calprotectina
fecal es crucial para monitorear la actividad de la enfermedad y ajustar el
tratamiento según sea necesario. La American Gastroenterological Association
(AGA) recomienda el uso de estos biomarcadores para guiar las decisiones
terapéuticas y evaluar la respuesta al tratamiento.
En casos de enfermedad severa o complicaciones como fístulas o estenosis, la
cirugía puede ser necesaria. Sin embargo, la cirugía no es curativa y los
pacientes generalmente requieren terapia médica continua para prevenir la
recurrencia.
Finalmente, es esencial el manejo integral de las complicaciones asociadas,
incluyendo la prevención de deficiencias nutricionales, osteoporosis, y el
monitoreo regular para la detección de cáncer.