UNIDAD EDUCATIVA FISCAL
“DR. TEODORO ALVARADO OLEA” FOTO
ESTUDIANTE
Distrito: 09D06 Parroquia: Tarqui
Dirección: Miraflores 8va y las brisas
Email:
[email protected] DEPARTAMENTO DE CONSEJERÍA ESTUDIANTIL
REGISTRO ACUMULATIVO GENERAL
1.- DATOS DE IDENTIFICACIÓN/ INFORMACIÓN DEL ESTUDIANTE
Apellidos y Nombres:
Lugar y Fecha de Nacimiento: (dd/mm/aa):
Domicilio (Detallar referencias):
Teléfonos: No. Cédula:
2.- DATOS FAMILIARES
Nombre de la Madre:
Fecha de Nacimiento.: Cédula:
Instrucción: Ocupación:
Dirección Domicilio:
Dirección Trabajo:
Teléfonos de Contacto:
Nombre del Padre:
Fecha de Nacimiento.: Cédula:
Instrucción: Ocupación:
Dirección Domicilio:
Dirección Trabajo:
Teléfonos de Contacto:
*Nombre representante legal /cuidador/tutor:
Parentesco: Edad: No. Cédula:
Instrucción: Ocupación:
Dirección:
Teléfonos de Contacto:
Contacto de Emergencia:
*Esta casilla se completa solamente si el estudiante se encuentra bajo el cuidado de otra persona que no sean sus progenitores.
3.- REFERENCIAS FAMILIARES DEL/LA ESTUDIANTE:
Personas con quien vive el estudiante:
Número de hermanos/as: Edades:
Nombre de hermanos/as que estudien en la institución:
Personas que cuida al estudiante cuando los padres trabajan indicar su parentesco:
Familiares con algún tipo de discapacidad: SI NO Determinar quién:
3.1 REFERENCIAS SOCIOECONÓMICAS GENERALES
Condiciones de vivienda Propia Arrendada Prestada Anticresis Con préstamo
Breve descripción de la vivienda: (casa, departamento, cuarto, etc)
Madera Cemento Mixta Sala Comedor Cocina N.Dormitorios Baños Patio
Servicios: Electricidad Agua potable SSHH Pozo séptico Teléfono Cable Celular Internet
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4.- DATOS DE SALUD:
El estudiante tiene alguna discapacidad: SI NO Determinar cuál:
Indicar si cuenta con carnet de discapacidad: N° de Carnet
El estudiante tiene alguna enfermedad: SI NO Determinar cuál:
Especificar si el estudiante consume medicamentos de manera permanente. Anotar el nombre del medicamento:
El estudiante recibe o ha recibido atención psicológica:
El estudiante recibe atención médica en: Centro/Subcentro de salud Médico/Hospital Privado IESS
5.- DATOS ACADÉMICOS/ RENDIMIENTO ESCOLAR
El estudiante ha repetido años (especificar cuál/es):
Institución educativa de la que procede:
Asignaturas de preferencia del estudiante:
Asignaturas en las que ha tenido dificultad:
6.- HISTORIA VITAL DEL ESTUDIANTE REGISTRADO
Embarazo y parto Edad de la madre cuando tuvo Tenía control prenatal
este hijo: durante el embarazo : SI NO A VECES
Accidentes en el embarazo: Medicamentos durante el embarazo:
Amenaza de Aborto SI NO Tipo de Parto Normal Cesárea A término Prematuro
Especificar cualquier otra dificultad en el embarazo (preclamsia, hipoxia, etc.):
Edad que empezó a caminar: Edad habló por primera vez: Período de lactancia:
Edad que controlo ir al baño:
6.1 Enfermedades (desde la infancia hasta la actualidad)
Enfermedades: Accidentes graves:
Alergias: Cirugías:
6.2 Antecedentes patológicos familiares:
Obesidad Hipertensión Diabetes Enf. Mentales Enf. Cardiacas Otros
6.3 Cómo describiría la relación del/ la estudiante con:
Padre:
Madre:
Hermanos/as y Familiares con los que vive:
6.4 Costumbres, hábitos: (En esta parte Ud. Puede describir libremente: hábitos de sueño, hábitos alimenticios,
actividades en el tiempo libre, cuantas tareas tiene diariamente y tiempo que les dedica)
Firma Representante Legal, Tutor o Cuidador: ______________________________________________
Fecha: ______________________________ Elaborado por: _______________________________
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