Julio de 2024

NOMBRE DEL PROYECTO

CONTENIDO DEL PROYECTO (describir en

máximo 5 LÍNEAS de qué trata el proyecto)

NOMBRE DE LA ENTIDAD SOLICITANTE

UBICACIÓN DEL PROYECTO DEPARTAMENTO MUNICIPIO COMUNIDAD

DIRECCIÓN EXACTA Distancia desde la ciudad más cercana en Kilómetros y horas de viaje.

INFORMACION DEL RESPONSABLE DEL Nombre:

PROYECTO Teléfono/celular:
Correo electrónico:

CANTIDAD DE BENEFICIARIOS

1. _________
COMPONENTES DE CONSTRUCCIÓN 2. _________
(enlistar) 3. _________

1. _________
COMPONENTES DE EQUIPAMIENTO 2. _________
(enlistar) 3. _________

1. _________
COMPONENTE DE CAPACITACIÓN
2. _________
(enlistar)

PRESUPUESTO EN BS PARA TOTAL COOPERACIÓN APC CONTRAPARTE

CONSTRUCCIÓN O EQUIPAMIENTO. (87%) (13%)
(Cooperación APC máximo 445.900,00 BS
equivalente a 65,000.00 USD aprox.)
☝ En caso de solicitar un (1) solo equipo y este sobre pase el monto de 445.900 Bs, según las cotizaciones del mercado,
comunicarse con la embajada del Japón para conocer el procedimiento de solicitud.
TOTAL COOPERACIÓN APC CONTRAPARTE
PRESUPUESTO EN USD.
(87%) (13%)
(t.c. 1USD=6.86BS)

Contraparte del 13% y costos imprevistos.

Mantenimiento adecuado futuro.
PRESENTACIÓN DE COMPROMISOS
Equipamiento. (Si corresponde)
(marcar la casilla)
Dotación de personal. (Si corresponde)
Documento de propiedad de terreno
PRESENTACIÓN DE COTIZACIONES 3 cotizaciones
(marcar la casilla) Cuadro comparativo

PRESENTACIÓN DE ESTADOS SÍ
FINANCIEROS (marcar la casilla) NO

FICHA RESUMEN DEL PROYECTO

 FORMULARIO DE SOLICITUD 2024
A. PROYECTO
1. Título:
2. Ubicación del proyecto
2.1. Departamento:
2.2. Municipio:
2.3. Lugar/comunidad:
2.4. Dirección exacta:
2.5. Ruta (tiempo de viaje, distancia en kilómetros, medio de transporte y alguna referencia física para llegar al lugar del
proyecto desde la ciudad de La Paz).

Desde Hasta Medio de Características del Distancia en Tiempo de Coordenadas

transporte camino kilómetros viaje geográficas

2.6. ¿En qué época del año es difícil llegar lugar del proyecto? por favor especificar cuándo y por qué motivos:

3. Objetivo del proyecto:

4. Trasfondo y necesidad social

4.1. Contexto (EN MÁXIMO 3 PÁRRAFOS, describa la geografía y las principales características sociales, económicas,
políticas y culturales del municipio y/o de la comunidad objeto del proyecto).

4.2. Información estadística

Información necesaria, la información debe ser obtenida de los resultados oficiales más recientes (Censo 2012) del
Instituto Nacional de Estadística

I. Nº de habitantes del municipio: Fuente:

II. Nº de habitantes de la comunidad donde se pretende Fuente:

ejecutar el proyecto:
III. Nº de comunidades en el municipio: Fuente:
 IV. Porcentaje de pobreza en el municipio: Fuente:

V. Porcentaje de pobreza en el Departamento: Fuente:

VI. Porcentaje de emigración del municipio: Fuente:

VII. Nº de unidades educativas en el municipio: Fuente:

VIII. Nº de establecimientos de salud en el municipio: Fuente:

4.3. Situación objeto de intervención

Considere, entre otras, las siguientes preguntas ¿Cuál es la situación actual, sin proyecto? ¿Qué dificultades atraviesan
los beneficiarios? ¿Cuáles son las necesidades básicas que no pueden cubrir? Describa EN MÁXIMO 3 PÁRRAFOS.

4.4. Justificación y necesidad de apoyo

Considere, entre otras, las siguientes preguntas ¿Qué problema soluciona el proyecto? ¿De qué manera se aborda el
problema para solucionarlo? ¿Por qué no pueden solucionar el problema sin la ayuda externa? Favor apoyarse en
datos estadísticos (citando la fuente) para la explicación. Explique EN MÁXIMO 3 PÁRRAFOS.

4.5. Impacto y urgencia

Considere, entre otras, las siguientes preguntas ¿Qué pasa si el proyecto no se realiza? ¿De qué manera cambia la
situación descrita en el punto 4.3? ¿Cuáles de las necesidades más básicas de la población que se busca atender con
el proyecto? explique EN MÁXIMO 3 PÁRRAFOS.

5. Número de beneficiarios.

Descripción (¿quiénes serán Efecto (¿cómo serán beneficiados?) Cantidad

Tipos de beneficiarios
beneficiados?) (cuántos)

Directos (Solo incluir

aquellos que se benefician
de forma directa)

Indirectos

6. Presupuesto para infraestructura o equipo(s)

 6.1. El monto solicitado debe ser seleccionado entre, por lo menos, tres cotizaciones.

Cotizació Empresa
Monto en Bs
n
1

NOTA.- Cotizaciones de mercado, no precios referenciales

En caso de no presentar tres cotizaciones indique ¿por qué? (OBLIGATORIO)
________________________________________________________________________________________________
6.2. ¿Cuál cotización seleccionaron?

Cotizació Empresa
Monto en Bs
n

¿Por qué seleccionaron esa opción?

________________________________________________________________________________________________

6.3. Detalle el presupuesto en BOLIVIANOS, en base a la cotización seleccionada.

No. Ítems Precio unitario Cantidad Total

TOTAL GENERAL EN BS.

Cooperación APC (87%)
Contraparte (13%)

6.4. Indique el presupuesto global (defina el presupuesto total solo en base a los dos siguientes criterios), para
proyectos de construcciones.

Ítem Monto por ítem

Mano de obra
Materiales y transporte
Monto total de proyecto

6.5. Indique cuál es la marca y cuál el origen, en caso de adquisición de equipos.

Ítem Marca Origen de la marca (país)

7. Viabilidad y sostenibilidad
7.1. Terreno (¿Quién es el dueño del terreno? adjuntar documentos de propiedad emitidos por el INRA o Derechos
Reales).

7.2. Consensos con actores sociales (¿Los beneficiarios conocen del proyecto? ¿Cómo les informaron? ¿Están de
acuerdo con el contenido del proyecto? ¿Hay personas perjudicadas por el proyecto?).

7.3. Contraparte adicional (¿Son necesarios otros elementos que no son financiables por la cooperación? ¿Cuáles?
¿Cuántos? ¿Cómo serán financiados?).

7.4. Plan de uso (¿Cómo usarán los beneficiarios los componentes del proyecto? ¿Cómo apoyará la entidad solicitante
para su uso?).

7.5. Plan de mantenimiento (¿Cómo realizarán el mantenimiento preventivo, correctivo? ¿Quién será el responsable?
¿Cómo cubrirán los gastos de mantenimiento? ¿Cuándo lo harán?).

7.6. Medidas de conservación del medio ambiente (¿Cómo afecta el proyecto al medioambiente? ¿Cómo mitigarán
los efectos?).

7.7. Duración del proyecto

Considerar para la presentación que los proyectos APC deben ejecutarse en un plazo máximo de 6 meses para la
adquisición de equipamiento y un año para construcciones.

NOTA: Estimar tiempo total del proyecto, incluyendo no solo la ejecución del mismo, si no también trámites
preliminares, trámites administrativos, remisión de informes, proceso de auditoría, cierre de proyecto y otros.
B. DATOS DE LA INSTITUCIÓN SOLICITANTE
1. Contactos (REQUISITO INDISPENSABLE)
1.1. Nombre de la institución:
Naturaleza:
Dirección:
Ciudad:
Número de teléfono:
Número de celular:
Página web:
1.2. Representante legal (adjuntar copia de C.I. y copia del documento de acreditación del representante legal de la
entidad solicitante: resolución municipal, poder legal, etc.):
Nombre:
Cargo:
Teléfono:
Celular:
Correo electrónico*:

1.3. Responsable técnico del proyecto por parte de la entidad solicitante (adjuntar copia de C.I.):
Nombre:
Cargo:
Teléfono:
Celular:
Correo electrónico*:

1.4. Responsable financiero del proyecto por parte de la entidad solicitante (adjuntar copia de C.I.):
Nombre:
Cargo:
Teléfono:
Celular:
Correo electrónico*:
1.5. Representantes de la comunidad o de los beneficiarios (adjuntar copia de C.I.):
Nombre:
Cargo:
Teléfono:
Celular:
Correo electrónico*:
* Importante para ponernos en contacto con los representantes
2. Información de la entidad solicitante:
2.1. Fecha de fundación:

2.2. Principales actividades:

2.3. Resultados de las dos últimas gestiones (los cuadros deben ser completados por el personal del área
administrativa financiera de la institución solicitante)

a) En relación al balance de la última gestión:

En dólares
Activo fijo
Pasivo corriente

b) Resumen de estados financieros de la última gestión PARA GOBIERNOS AUTÓNOMOS MUNICIPALES /

DEPARTAMENTALES.
¿Qué tipo de cambio usó? 1 $us = Bs. _____
Última Gestión (2023)
Ingresos（$us.） Egresos（$us.）
Ingresos tributarios Sueldos y salarios
Transferencias Bienes y servicios
Otros ingresos (todos Otros egresos (todos
aquellos no detallados aquellos no detallados
anteriormente) anteriormente)
Total Total

Penúltima Gestión (2022)

Ingresos（$us.） Egresos（$us.）
Ingresos tributarios Sueldos y salarios
Transferencias Bienes y servicios
Otros ingresos (todos Otros egresos (todos
aquellos no detallados aquellos no detallados
anteriormente) anteriormente)
Total Total

¿Hay déficit? Sí Entonces, ¿Cuál es la razón del déficit? ¿Cómo cubrirán la contraparte?
 Entonces, ¿Por qué no se logra cubrir los gastos del proyecto? ¿Por qué necesitan
de la ayuda financiera externa?
No

c) Resumen de estados financieros de la última gestión PARA ONG/FUNDACIONES.

¿Qué tipo de cambio usó? 1 $us = Bs. _____
Ultima Gestión (2023)
Ingresos（$us.） Egresos（$us.）
Proyectos Inversión en proyectos
Donaciones, etc. Gastos corrientes,
administración.
Otros ingresos (todos Otros egresos (todos
aquellos no detallados aquellos no detallados
anteriormente) anteriormente)
Total Total

Penúltima Gestión (2022)

Ingresos（$us.） Egresos（$us.）
Proyectos Inversión en proyectos
Donaciones, etc. Gastos corrientes,
administración.
Otros ingresos (todos Otros egresos (todos
aquellos no detallados aquellos no detallados
anteriormente) anteriormente)
Total Total

¿Hay déficit? Entonces, ¿Cuál es la razón del déficit? ¿Cómo cubrirán la contraparte?

Sí

No Entonces, ¿Por qué no se logra cubrir los gastos del proyecto? ¿Por qué necesitan
de la ayuda financiera externa?
2.4. Número de empleados (total de la entidad solicitante)

Cargo Cantidad

TOTAL

2.5. Experiencia en proyectos similares al solicitado (tanto con recursos propios como con recursos externos).

2.6. Experiencias de cooperación internacional (¿recibieron la asistencia financiera o técnica de gobiernos

extranjeros, organizaciones no gubernamentales o agencias de cooperación internacional?).

Año Tipo de asistencia / Nombre del proyecto Cooperante País

C. FIRMA DEL FORMULARIO (por la máxima autoridad ejecutiva de la
entidad ejecutora).

Yo,…………………………………………………………………………………….. con C.I. ………………. expedido

en………………..……. en mi calidad (cargo) de…………………………………… de la entidad
solicitante…………………………………………………… hago entrega del presente formulario y firmo al pie en constancia
de la veracidad de lo expuesto en el mismo.

Firma

Fecha
D. DOCUMENTOS QUE ADJUNTAN AL FORMULARIO DE SOLICITUD APC
SITUACIÓN ACTUAL
Anexo Documento ¿Está en adjuntos?
1 Plano de localización del proyecto (croquis) Sí No
2 Copia de propiedad de terreno (INRA o Derechos Reales) Sí No
3 Plano de la infraestructura con la que cuentan Sí No
4 Cuadro de distribución de estudiantes (para unidades educativas) Sí No
5 Cuadro de atenciones en el establecimiento de salud Sí No
6 Copia de RUES (Registro Único de Establecimientos de Salud) Sí No
Clasificación del centro de salud (isócronas)

Indicar la red funcional de servicios a la que pertenece. ¿qué tipo de

7 Sí No
establecimiento de salud es? (primer nivel: centro de salud con internación,
ambulatorio, integral u otro)
8 Personal del centro de salud y lista de especialidades Sí No
9 Fotografías de las condiciones actuales Sí No

NOTA: Para proyectos de salud, todo el proyecto debe estar diseñado de acuerdo según la norma
nacional de caracterización de establecimientos de salud de primer, segundo y tercer nivel.

SOLICITUD
Anexo Documento ¿Está en adjuntos?
10 Distribución de ambientes, antes y después del proyecto Sí No
Diseño del proyecto (planos de construcción, eléctricos, sanitarios, de riego u
11 Sí No
otros. Incluir detalles constructivos)
12 Estudios de suelos y análisis de agua Sí No
Breve descripción de las características físicas y técnicas de los equipos
13 Sí No
solicitados
14 Plano de localización de los equipos solicitados Sí No
Copia simple de tres cotizaciones para la construcción o la adquisición
15 Sí No
(incluir NIT y SEPREC)
Actas de reunión de consenso y conformidad con los beneficiarios (junta
16 Sí No
escolar, comité de agua, comité de riego u otros)
17 Medidas de conservación del medio ambiente Sí No
Convenios con otras instituciones que apoyan o sustentan el proyecto
(convenio de dotación de nuevo personal, convenio de donación de terreno,
18 Sí No
infraestructuras y/o equipamiento, compromisos de financiamiento de otras
entidades o de cualquier tipo de apoyo.)
19 Compromiso de aporte del 13% del monto total y de costos imprevistos Sí No
20 Compromiso de futuro mantenimiento Sí No
 21 Compromiso de dotación de equipamiento adicional (indicar cantidad y costo). Sí No
22 Compromiso de dotación de nuevo personal (en caso de ser necesario) Sí No
23 Registro de estudiantes del Ministerio de Educación (ultimas 3 gestiones). Sí No
Autorización de ejecución de proyecto (Para entidades dependientes de
24 Gobernaciones como Institutos Tecnológicos, Hospitales de tercer nivel u otras Sí No
entidades).
Mapa georreferenciado con inclusión de coordenadas geográficas (puede ser
25 de google maps o google earth) e indicaciones de los puntos de interés para el Sí No
proyecto.

INFORMACIÓN DE LA ENTIDAD SOLICITANTE

Anexo Documento ¿Está en adjuntos?
26 Folleto informativo de la institución Sí No
27 Organigrama de la institución Sí No
Para Organizaciones de la sociedad civil, copia del certificado de registro
28 Sí No
ante el VIPFE
Estados financieros de la institución. (balance general, el estado de cuentas
29 Sí No
y gasto corriente comparativo, de las 2 últimas gestiones)
Fotocopia de la cédula de identidad del representante legal documento de
30 Sí No
acreditación del representante legal (resolución municipal, poder legal, etc.)
31 Fotocopia de la cédula de identidad de todos los contactos del proyecto Sí No
Nota: Si la solicitud pasa a la segunda etapa de evaluación (visita) será necesario incluir el costo por el
servicio de auditoría, para esto se solicitará la presentación de tres cotizaciones.
EJEMPLOS
 Anexo Nº 4
Ejemplo: Cuadro de distribución de estudiantes
(OBLIGATORIO PARA PROYECTOS DE EDUCACIÓN – para cada turno)

Nota: En caso de solicitud de equipamiento, completar sólo la situación actual

Situación actual Situación después del proyecto

Nº de Nº de
Curso/grado Estado Curso/grado Nº de alumnos
ambientes alumnos

Buen estado (utilizamos la vivienda

1 1º Inicial 14 Vivienda para 2 profesores -
de profesores como aula)
Buen estado (utilizamos la vivienda
2 2º Inicial 12 Vivienda para 2 profesores
de profesores como aula)
Regular estado (utilizamos la
3 1º Primaria 5 Vivienda para 2 profesores -
vivienda de profesores como aula)

4 2º Primaria 9 Regular 1º Inicial 14

5 3º Primaria 8 Mal estado Se demolerá －

6 4º Primaria 10 Mal estado Se demolerá －
7 5º Primaria 5 Mal estado Se demolerá －
8 6º Primaria 14 Regular 2º Inicial 12
9 1º Secundaria 15 Regular 1º Primaria 5
10 2º Secundaria 18 Regular 2º Primaria 9
11 3º Secundaria 16 Buen estado 3º Primaria 8
12 4º Secundaria 15 Buen estado 4º Primaria 10
Regular (Utilizamos la vivienda de
13 5º Secundaria A 11 Vivienda para 2 profesores -
profesores como aula)
14 5º Secundaria B 11 Buen estado 5º Primaria 5
15 6º Secundaria 11 Buen estado 6º Primaria 14
Vivienda para 2
16 Regular Vivienda para 2 profesores -
profesores
Vivienda para 2
17 - Regular Vivienda para 2 profesores -
profesores
Vivienda para 2
18 Regular Vivienda para 2 profesores -
profesores
19 A Construir 1º Secundaria 15
20 A Construir 2º Secundaria 18
21 A Construir 3º Secundaria 16
22 A Construir 4º Secundaria 15
23 A Construir 5º Secundaria* 22
24 A Construir 6º Secundaria 11
174 174
TOTAL TOTAL
(Profesores16) (Profesores16)

Anexo Nº 5

Ejemplo: Cuadro de atenciones en establecimiento de salud (obligatorio para proyectos de salud)

Situación actual
Nº de pacientes Nº de pacientes al año
Tipo de atención
diarios (promedio) (última gestión)
Partos 1 40

Consulta externa 10 300

Radiografías 5 150

Consulta SUMI 10 300

Emergencias 1 50

Enfermedades tropicales 1 30

Otros 5 60
Total 33 920

Anexo Nº 8
Ejemplo: Personal del centro de salud y lista de especialidades

Área / especialidad Personal

2 médicos especialistas
Ginecología
1 enfermera

1 odontólogo
Odontología
1 enfermera

1 médico general
Medicina general 1 residente
2 auxiliares de enfermería
 1 jefe de recursos humanos
Administración 1 recepcionista
1 portero
 Anexo Nº 6
Ejemplo: RUES (Registro Único de Establecimientos de Salud).
***OBLIGATORIO PARA PROYECTOS DE SALUD

Debe especificar el tipo

de establecimiento de salud
 Anexo Nº 10
Ejemplo: Distribución de ambientes, antes y después del proyecto
(Obligatorio para todos los proyectos)

Distribución de ambientes actuales: (antes del proyecto)

1 2 3 4
1º primaria 2º primaria 3º primaria 4º primaria

Patio

5 6
5º primaria y 6º Inicial y
primaria Dirección
Baños

Ambientes a demoler

A ser refaccionado por la alcaldía

Distribución de ambientes en caso de ejecutarse el proyecto (después del proyecto)

1º primaria 2º primaria Dirección Inicial

3º primaria 5º primaria

6º 4º
Patio primaria
primaria

Baños

Aulas a construir
 Anexo Nº 13
Ejemplo: Breve descripción de las características físicas y técnicas de los equipos solicitados (obligatorio en todos los proyectos de equipamiento)

Marca y procedencia de Costo

Equipo / año de Cantidad Cantidad
Nº Estado actual / uso la marca (del equipo Principales características Unitario Total
compra actual solicitada
solicitado) [Bs] [Bs]
Mal estado por el tiempo 12 cabezales, 12 agujas, corte de hilo
Máquina bordadora/ y uso. Necesidad de una automático, área de bordado 400x450
1 1 2 Richter, USA 2000 4000
(2007) nueva para dar mm, sistema de reducción de ruido,
continuidad al trabajo. monitor a color
Buen estado, pero Vapor, purificador y teflón, superficie de
Máquina planchadora/ insuficiente por el planchado 26x63, regulador de
2 1 1 Samchan, Corea del Sur 5000 5000
(2022) incremento de temperatura electrónico según tipo de
beneficiarios. tela
Es necesaria para Nº 8720. Recta industrial tanque,
3 Máquina recta pesada 0 realizar los talleres de 2 Richter, USA lubricación automática, atraque, puntada 7500 15000
capacitación. nº 8, crochet grande, 4800 PPM
Mal estado por el tiempo 1 pedal costura de botones de diferentes
Botonera/ y uso. Necesidad de una tamaños, mecanismo de levanta
4 1 1 Singer, Bangladesh 850 850
(2001) nueva para dar présatelas, corte de hilo automático, 500
continuidad al trabajo. RPM.
5 1 Es necesaria para 2 Singer, Bangladesh MD 516 M2 55. 5 hilos tanque, 3200 6400
Overlock/ realizar los talleres de lubricación automática, regulador largo
(2018) capacitación. de puntada por pulsador, enfriador de
agujas, siliconador de hilos, 5000 PPM
 Anexo Nº 14
Ejemplo: Plano de localización de los equipos solicitados (de la lista anterior)

Sala de costura Sala de acabados Overlock

n
o

o
t
Sala de maniquíes
Máquina bordadora

Pl

h
a

a
c
Sala de diseño y Sala de costura II
confección
Máquina recta